Lorganisation du système de santé en France Dr Jacques NINEY Président.

L’organisation du système de santé en

FranceDr Jacques NINEY

Président

Les dépenses de santé

Comparaison budget Etat et Sécurité sociale 2011 – Milliards €


Deux définitions:

1° - La Consommation de soins et biens médicaux (CSBM) : Ensemble des soins (hospitaliers - hors soins de longue durée -, ambulatoires), des services (transports de malades) et des biens médicaux (médicaments et autres biens médicaux) sur l’ensemble du territoire national (y.c. les Dom) par les résidents et les non-résidents pour la satisfaction de leurs besoins de santé individuels et qui concourent au traitement provisoire de l’état de santé.

L’ajout du poste de la prévention individualisable, c’est-à-dire dont les personnes bénéficient individuellement aboutit à la notion de Consommation médicale totale ou CMT.


2° - La Dépense courante de santé (DCS) décrit l’ensemble de toutes les dépenses engagées par les financeurs publics et privés pour la fonction santé. Elle est donc l’agrégat global des Comptes de la Santé et regroupe :

La CSBM qui, lorsqu’elle est étudiée sous l’angle des dépenses des financeurs s’appelle Dépense de soins et biens médicaux ou DSBM

•Les dépenses de prévention individuelle et collective •Les autres dépenses pour les malades •Les dépenses en faveur du système de soins.


La structure des dépenses de santéStructure des dépenses de santé en 2009


fds


Le financement des postes de la santé en %


La dépense courante de santé dans le PIB


Le mouvement est similaire dans les autres pays

Les dépenses d’imagerie(ville et soins externes)

Honoraires exprimés en K€

Activité des médecins radiologues

Part des différentes techniques d’imagerie dans le total2007 – 2008 - 2009

Activité des médecins radiologues

Réduction lente mais constante de l’activité en radiologie conventionnelle

Croissance de l’imagerie en coupes en raison de:

La hausse du parc d’équipements La substitution qui s’accélère mais

reste insuffisante

Les équipements lourds

Croissance du parc installé 2009 (DHOS)


Croissance FT < Croissance parc


Forte hausse du nombre d’équipements ces dernières années

Induit la hausse de l’activité d’imagerie en coupe –Mais hausse FT < Hausse du parc

Equipements majoritairement détenus dans le secteur public mais souvent exploités en GIE (collaboration avec le privé). Comptabilisés en CCAM

Retard d’équipement par rapport à nos voisins européens

Délais d’attente pour les patients en IRM

Démographie des médecins radiologues

Effectif quasi stable sur la période

Vrai pour les libéraux ET les hospitaliers

Mais problèmes méthodologiques

Différentes sources = résultats très différents (ADELI – CNOM) = recensement différents (en

activité, en inscrits…) Confusion des spécialités selon les sources :

radiologues, radiothérapeutes, médecins nucléaires.


Des effectifs en légère hausse à court terme – (Source CNOM)


Mais le choix d’installation s’inverse depuis 2004 (CNOM)


S’agit-il d’une nouvelle tendance? D’une tendance lourde?

Liée :

A la féminisation de la profession

A la recherche d’une maîtrise du temps de travail

Aux conditions d’installation en libéral Nécessité d’investir Evolution tarifaire sujette à variations brutales

Aux difficultés de fonctionnement à l’hôpital général


Projection démographique 2025 (ONDPS)


2025 Baisse nombre médecins & radiologues inscrits à l’ordre


2025 : Baisse densité radiologues dans ttes régions – Inégalités régionales maintenues

Les rémunérations

Libéraux

CCAM : tarifs opposables Paiement à l’acte mais aussi contrats individuels

spécifiques comme pour le dépistage Dépassements limités – Secteur 1 pour 90%

des libéraux

Les rémunérations

Le calcul des revenus des libéraux est complexe

Il faut partir des honoraires, ce qui pose plusieurs problèmes méthodologiques comme, par ex:

La confusion avec honoraires des radiothérapeutes et des médecins nucléaires…)

Ensuite déterminer le taux de charges supporté par les radiologues

En utilisant les données de la CARMF…

Les rémunérations

Les revenus de libéraux (90% radiologues en secteur I) ( CARMF)

Les rémunérations

Les différences de revenus sont dues à :

Des modes d’activité différentsDe l’investissement initial à rembourser

Par ailleurs,

L’activité privée des salariés n’est pas comptabiliséeLa formation des hospitaliers est prise en charge mais, le plus souvent, il n’y a pas de budget

En définitive

La comparaison n’a pas beaucoup de sens

Les rémunérations

Le médecin radiologue est aussi un chef d’entreprise. Chaque médecin radiologue emploie en moyenne :

2 ETP de personnels administratifs qui l’assistent dans des tâches administratives quotidiennes d’accueil et de suivi des patients.

3 ETP de manipulateurs qui l’aident dans la réalisation des examens et la prise en charge des patients.

0.5 ETP de personnel d’entretien.

Les médecins radiologues représentent 25 000 emplois directs en France.

Chaque médecin radiologue investit sur ses fonds propres 40.000 euros par an dans le développement

de son outil de travail. paye un montant équivalent en maintenance des matériels.

Un médecin radiologue gagne en moyenne 126.946 euros par an avant charges personnelles.

Il est au 5ème rang des professions médicales. (source CARMF 2010, sur l’ensemble des médecins radiologues libéraux)

Les rémunérations

Un acteur reconnu de l’accès aux soins, de la PdS et du maillage territorial, Les médecins radiologues participent à la prise en charge

du patient par le maillage territorial:

70 % exercent en cabinet de ville Ce maillage est apprécié par les médecins traitants

(sondage Imago, juillet 2009) 30 % d’entre eux exercent en établissement et assurent la

permanence des soins dans les établissements privés

92 % des médecins radiologues exercent en tarifs opposables (secteur 1)

Le médecin radiologue est ainsi au cœur de la continuité des soins.

Le système de santé en France

ARS

Le système conventionnel

En droit, une convention est un accord de volonté conclu entre des personnes (physiques ou morales) pour créer, modifier, éteindre des obligations ou transférer ou éteindre des droits (Wikipedia).

La convention médicale du 3 février 2005 remplace

une convention avec les médecins généralistes

un règlement minimal avec les médecins spécialistes


Ordonnance du 19 octobre 1945 : régime des assurances sociales applicables aux assurés des professions non agricoles

Quelques principes:Libre choix du médecin par la maladePaiement direct des honoraires et remboursement par les caissesPrincipe de convention (départementales en 1945)Tarifs « négociés »

1ère vraie convention en 1971 :soins, tarifs, commission médico-sociale paritaire, engagement de réviser la nomenclature des actes.Tous les médecins sont liés par la convention sauf dénonciation individuelle


La convention de 2005 : UNCAM etSyndicats médicaux représentatifs et signataires (Alliance, CSMF, SML)

Le contenu: réforme de l’assurance maladierelations entre les caisses et les médecins

Les objectifs : Améliorer la coordination et la qualité des soinsPréserver et améliorer l’accès aux soinsRespecter le libre choix du patientAssurer une perspective d’avenir aux médecins libéraux


Parcours de soins autour du médecin traitant et coordination

Tarifs conventionnels & modalités de remboursement des assurés

dont différente majorations possibles

comme « option de coordination »

DMP

Objectifs de maîtrise médicalisée des dépenses

Formation professionnelle

Nouvelles instances conventionnelles ( Commissions paritaires)


• Parcours de soins et dépassements,

• CCAM,

• PDS,

• Démographie,

• Formation professionnelle conventionnelle,

• Archivage• …

31 avenants à la convention médicale


5 mai 2010 - Règlement arbitral

en attente renégociation nouvelle convention

Reconduction conventionAugmentation du tarif de la consultation généraliste 23€ au 1er janvierIncitation financière à la télétransmissionObjectif de maîtrise médicalisée pour 2010

Loi de financement de la sécurité sociale

Loi annuelle qui définit les équilibres financiers de la sécurité sociale et de ses branches dont la branche maladie

Fixe les objectifs de dépenses en fonction des prévisions de recettes.Fixe l’ONDAMPrécise certaines mesures (de dépenses ou d’économies)

La LFSS est votée par le Parlement tous les ans, à l’automne, en même temps que la loi de finances déterminant le budget de l’État (LF).

Le contrôle du Parlement est limité. Il ne fixe pas les recettes.

ONDAM 2011 (Milliards €)

Prévision exécution 2010

Sous-Objectifs 2011 Taux d'évolution

Soins de ville 75,2 77,3 2,80%

Total ONDAM hospitalier 70,9 72,9 2,80%

Total ONDAM Médico-social 15,2 15,8 3,80%

ONDAM Total 162,4 167,1 2,90%


ONDAM 2011 (Milliards €)Prévision exécution

2010

Sous-Objectifs

2011Taux

d'évolution

Soins de ville 75,2 77,3 2,80%

Total ONDAM hospitalier 70,9 72,9 2,80%

Total ONDAM Médico-social 15,2 15,8 3,80%

ONDAM Total 162,4 167,1 2,90%


Economies prévues dans la LFSS 2011 :2 390 millions

Quelques mesures d’économies :

Baisse de prix des produits de santé (500 millions)Génériques (70 millions)Baisse de certains tarifs des PS (200 millions)Réforme ALD sur hypertension artérielle (20 millions)…

La loi HPST réorganise l’offre de soins

Réorganisation de l’offre de soins hospitalière Fermeture des sites MCO (Médecine Chirurgie Obstétrique)

avec transformation en SSR ( Soins de Suite et de Réadaptation) ou Ehpad (Etablissement Hospitalier pour Personnes Agées Dépendantes)

Participation des cliniques et des libéraux à la Permanence des Soins hospitalière

Création des Communautés Hospitalières de Territoire (CHT) Qui pourront être imposées par les ARS

Elaboration de Schémas Régionaux d’Organisation Sanitaire (SROS) « ambulatoires » à caractère indicatif

Création des Agences Régionales de Santé Elles engloberont les actuelles ARH, les services de l’état

(DRASS, DDASS) et le contrôle médical des CRAM

Pilotage commun des secteurs hospitalier, ambulatoire et médico-social

Implication forte de l’Etat, notamment sur le suivi financier des dépenses de santé

La loi HPST réorganise l’offre de soins

Aspects ordinaux

Ordre National des Médecins

Il veille au maintien des principes de moralité, de probité, de compétence et de dévouement indispensables à l’exercice de la médecine, et à l’observation, par tous ses membres, des devoirs professionnels, ainsi que des règles édictées par le code de déontologie.

Il a en charge la rédaction du code de déontologie médicale. Il veille à son application et à son respect.

Il dispose d’un pouvoir réglementaire.

Aspects ordinaux

Il tient à jour un tableau des docteurs en médecine remplissant les conditions légales de moralité et de compétences requises. (Obligation d’inscription pour effectuer des actes médicaux).

Il intervient dans le processus de qualification des spécialistes, dans la surveillance des contrats, dans les autorisations d’exercice en lieux multiples…

Il a un rôle juridictionnel par le biais des Chambres disciplinaires de première instance et en appel par la Chambre disciplinaire nationale d’appel.

Il a un rôle consultatif auprès des pouvoirs publics.

Aspects ordinaux

Le code de déontologie définit:

Les devoirs généraux des médecins Respect de la vie et de la dignité de la personne, secret

professionnel, non discrimination, liberté de prescription…

Les devoirs envers les patients Qualité des soins, diagnostic, information et consentement

du patient, …

Les rapports des médecins entre eux et avec les autres professions de santé

Confraternité, appel à un consultant ou spécialiste…

L’exercice de la profession Règles communes, clientèle privée, salariat, expertise,…

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