Anne Laurence Le Faou Introduction : organisation des systèmes de santé fortement dépendante du...

Anne Laurence Le Faou

Introduction : organisation des systmes de sant fortement dpendante du mode dorganisation Lorganisation du systme de sant est fortement dpendante du mode dorganisation de la protection sociale pas de modle universel Il nexiste pas de modle universel influencs histoireculture Les modes dorganisation de la protection sociale et donc des systmes de sant sont fortement influencs par lhistoire et la culture pays riches Seuls les pays riches peuvent offrir un systme de sant leur population (sans financement, pas de systme de sant). Un pays pauvre propose juste la vaccination. 06/10/20082Proprit de Hermann Lumbu

Une protection sociale : pourquoi? scurit du lendemain travaillent famille activit conomique, Pour assurer la scurit du lendemain pour les personnes qui travaillent et leur famille (sans travail ou activit conomique, pas de financement possible). Contre les risques lis maladies, Aux maladies, accidents professionnels, Aux accidents professionnels, invalidit, linvalidit, vieillesse, (retraites) la vieillesse, (retraites) chmage, (cas de crise conomique) Au chmage, (cas de crise conomique) maternitfamille. la maternit et la famille. 06/10/20083Proprit de Hermann Lumbu

Comment assurer cette protection? favorisant lpargne individuelle, familiale ou collective En favorisant lpargne individuelle, familiale ou collective (les professionnels dun mme secteur se regroupent) individuelle sant pargne individuelle : conomiser pour sa sant (exemple des soins dentaires en France) mcanismes dassurance prive. En favorisant le recours aux mcanismes dassurance prive. exclu poids autres facteurs de risques Risque dtre exclu de lassurance sant : en fonction du poids (obsit), de la prsence dautres facteurs de risques comme le tabagisme assurance publique obligatoire En mettant en place une assurance publique obligatoire Tout le monde Tout le monde paie (les non-malades pour les malades). 06/10/20084Proprit de Hermann Lumbu

Quest quun systme de sant? Dfinition : moyens raliser les objectifs Dfinition : ensemble des moyens (organisationnels, humains, structurels ou financiers), destins raliser les objectifs dune politique de sant Objectif : Amliorer la sant Objectif : Amliorer la sant de la population (sant publique). 06/10/20085Proprit de Hermann Lumbu

Une histoire relativement rcente mais trs progressive 1880 nos jours De 1880 nos jours obligatoires en Allemagne, 1880-1890: assurances sociales obligatoires en Allemagne, chmage vieillesse Etats Unis, 1930-1940 : assurances chmage et vieillesse aux Etats Unis, obligatoires en France, 1945-50 : assurances sociales obligatoires en France, Assurance contre les accidents du travail fin 19 me (France), maladieEtats Unis 1965-70 : assurance maladie aux Etats Unis (pour certaines populations), France, 2000 : Couverture Maladie Universelle en France, Allemagne, 2007 : Couverture Maladie Universelle en Allemagne, couverture maladie de la population 2008-2009: dbat sur la couverture maladie de la population aux Etats Unis. 06/10/20086Proprit de Hermann Lumbu

Le systme de sant idal? Global : aucun secteur ou objectif Global : ne nglige aucun secteur ou objectif (prvention / soins trs spcialiss) Accessible : gographique conomique Accessible : accessibilit gographique (proximit) et conomique (cot acceptable) Efficace : techniquement conomiquement Efficace : techniquement et conomiquement Acceptable : population Acceptable : accord de la population (exemple des fermetures de maternits, surtout en France (celles faisant moins de 300 accouchements par an)) Planifiable et valuable : prvoirmesurer Planifiable et valuable : prvoir et mesurer (indicateurs de sant) Souple et modifiable : pidmie bronchiolitecirconstances particulire : Souple et modifiable : (adaptable une pidmie par exemple de la bronchiolite ou des circonstances particulire : la canicule). 06/10/20087Proprit de Hermann Lumbu

06/10/20088Proprit de Hermann Lumbu

I. Description dun systme de sant 06/10/20089Proprit de Hermann Lumbu

Les lments contextuels Dmographieaccroissement ge). Dmographie (taux daccroissement de la population, rpartition par ge). Indicateurs sanitaires Indicateurs sanitaires (mortalit infantile, esprance de vie). Offre de soins : densit Offre de soins : densit mdicale, densit en lits hospitaliers. conomie (PIB global, Indicateurs synthtiques de lconomie (PIB global, par habitant). Dpenses de sant : alloues Dpenses de sant : ressources alloues la sant (exprim en % de PIB). 06/10/200810Proprit de Hermann Lumbu

A. Les indicateurs de sant bonne esprance de vie Europe Une bonne esprance de vie la naissance en Europe (France et Allemagne). longvit importante Europe de lOuest Une longvit importante en Europe de lOuest (France et Allemagne). 06/10/200811Proprit de Hermann Lumbu

Mortalit infantile 2005 (Dcs /1000 naissances vivantes) 06/10/200812Proprit de Hermann Lumbu

Esprance de vie Femmes et Hommes la naissance (annes 2005) 06/10/200813Proprit de Hermann Lumbu

Esprance de vie lge de 65 ans(2004) 06/10/200814Proprit de Hermann Lumbu

B. Les dpenses de sant 11% du PIB 15% Autour de 11% du PIB pour la France (11,1%) et lAllemagne (10,7%) versus 15% aux Etats Unis. part prpondrante publicsocialis Une part prpondrante des dpenses financement public et socialis en France et en Allemagne. 06/10/200815Proprit de Hermann Lumbu

Dpenses totales de sant en % du PIB 06/10/200816Proprit de Hermann Lumbu

Part publique du total des dpenses de sant (%) 2005 06/10/200817Proprit de Hermann Lumbu

Part des dpenses publiques alloues la prvention en sant publique (2005) 06/10/200818Proprit de Hermann Lumbu

C. La production de soins densit mdicale leve Une densit mdicale leve en France et en Allemagne. densit paramdicale insuffisante Une densit paramdicale insuffisante en France et en Allemagne par rapport la situation amricaine. densit hospitalire leve Une densit hospitalire leve en France (et en Allemagne) par rapport la situation des Etats Unis. densit technologique trs leve Une densit technologique trs leve aux Etats Unis. 06/10/200819Proprit de Hermann Lumbu

Mdecins en activit pour 1000 habitants 2005 06/10/200820Proprit de Hermann Lumbu

Lits pour soins aigus (technicit) dans les hpitaux pour 1000 personnes 2003 2005 06/10/200821Proprit de Hermann Lumbu

II. Exemple de systme de sant 06/10/200822Proprit de Hermann Lumbu

1. La France 06/10/200823Proprit de Hermann Lumbu

A. Le financement suprieures aux recettes (dficit). Des dpenses du systme de sant suprieures aux recettes (dficit). fonction de la croissance conomique Des recettes de la scurit sociale fonction de la croissance conomique nouveau risque le risque dpendance Allemagne). Un projet de nouveau risque financer : le risque dpendance (comme en Allemagne). dpasses. Des prvisions de dpense dassurance maladies annuelles toujours dpasses. 06/10/200824Proprit de Hermann Lumbu

Dficits annuels de la scurit sociale 06/10/200825Proprit de Hermann Lumbu

A. Le financement en premire ligne coteuses : 100%). Lassurance maladie en premire ligne pour les dpenses coteuses : hospitalisation et maladies chroniques (prises en charge 100%). assurances complmentaires 85% non lucratif,mutuelles). Un systme dassurances complmentaires qui couvre 85% de la population (majoritairement but non lucratif, les mutuelles). participation croissante Une participation croissante des assurances complmentaires aux dpenses de sant. 06/10/200826Proprit de Hermann Lumbu

Dpenses de soins et biens mdicaux par mode de financement en 2006 06/10/200827Proprit de Hermann Lumbu

B. La consommation mdicale en 2006 (%) 06/10/200828Proprit de Hermann Lumbu

C. Evolution Part prpondrante de lhpital dpenses rformes annonces (rgionalisation restructuration communauts hospitalires 4 10 hpitaux 200 000 400 000 spcialisations Part prpondrante de lhpital dans les dpenses do de nombreuses rformes annonces (rgionalisation poursuivie, restructuration des hpitaux en fonction de leur activit, communauts hospitalires de territoire : 4 10 hpitaux pour 200 000 400 000 avec des spcialisations pour chacun dentre eux) dpenses mdicamenteuses importantes second rang mondial Des dpenses mdicamenteuses importantes (cancers, maladies cardio-vasculaires) : second rang mondial pour la consommation des mdicaments. soins ambulatoires professionnels Des soins ambulatoires faisant lobjet de rformes : installation des professionnels de sant. 06/10/200829Proprit de Hermann Lumbu

Densit des mdecins omnipraticiens pour 100 000 habitants(gnralistes et mdecins exercice particulier) 06/10/200830Proprit de Hermann Lumbu Chiffres & repres dition 2006

Densit des mdecins spcialistes pour 100 000 habitants 06/10/2008Proprit de Hermann Lumbu31 De manire gnrale, la densit de mdecins spcialistes est plus importante dans le sud de la France, avec de fortes disparits au niveau national : 35 spcialistes pour 100 000 habitants en Haute-Sane contre 246 Paris, par exemple Chiffres & repres dition 2006

C. Evolution conomies 2009 et 2010 : Plans dconomies 2009 et 2010 : nombreuses mesures annoncs pour lhpital Contractualisation incitation prventionprescription Contractualisation avec les mdecins de ville: incitation financire la prvention et la prescription de gnriques quilibre des comptes : Objectif de retour lquilibre des comptes : 2011 06/10/200832Proprit de Hermann Lumbu

2. Allemagne 06/10/200833Proprit de Hermann Lumbu

Introduction : contexte historique 1883 : systme Bismarckien : 1883 : systme Bismarckien : qui travaille est assur. Runification transition(rformes Runification (ex RFA et ex RDA) : Systme en transition (rformes depuis 1990). 2,7 milliards deuros Dficit de 2,7 milliards deuros en 2001. Excdentdepuis 2004 grves Excdent financier depuis 2004 malgr des grves des professionnels de sant. 06/10/200834Proprit de Hermann Lumbu

A. Le financement protection sociale : assurances sociales. Type de protection sociale : systme fond sur les assurances sociales. assurance maladie : 92%. Caisses dassurance maladie : 92%. 1200 en 1993 450 en 1999, 303 en 2007 rgionscorps professionnels rgionales, entreprises, agricoles, mineurs). Regroups par rgions ou par corps professionnels (caisses rgionales, caisses dentreprises, caisses agricoles, caisses des mineurs). auto-gouvernement membres). Principe dauto-gouvernement (lections des dirigeants par les membres). Gestion paritaire Gestion paritaire par les employs et les employeurs. prives : 8% Assurances prives : 8% Concurrence Concurrence entre les caisses dassurance maladie. 06/10/200835Proprit de Hermann Lumbu

B. Organisation Ngociation des tarifs Ngociation des tarifs entre associations de mdecins de ville et caisses. Mdecine de ville adhrents Mdecine de ville pour les adhrents des caisses. Libre choix obligatoire depuis 2006. Libre choix dun mdecin mais mdecin traitant obligatoire depuis 2006. tiers payant. Pas de paiement direct du mdecin : tiers payant. Ticket modrateur modrer Ticket modrateur (pour modrer la consommation des soins): 10 trimestre accder Abonnement 10 trimestre pour accder au systme de sant 5 10 charge du patient 5 10 par visite mdicale la charge du patient Pharmacie : financire lachat de chaque bote Pharmacie : participation financire du patient pour lachat de chaque bote de mdicaments. Soins dentaires (arrt du remboursement Soins dentaires (arrt du remboursement des couronnes sauf

B. Organisation Secteur hospitalier restructuration Secteur hospitalier trs important, en cours de restructuration (vente dhpitaux). Grves Grves des mdecins hospitaliers. 06/10/200837Proprit de Hermann Lumbu

C. Evolution Matrise des cots contrle des dficits. Matrise des cots et contrle des dficits. Augmentation Augmentation de la part la charge de lassur. Suppression de certaines prestations prives. Suppression de certaines prestations des caisses publiques assurances prives. Concurrence activit. Concurrence entre les hpitaux financs en fonction de leur activit. Concurrence Concurrence entre les caisses. 06/10/200838Proprit de Hermann Lumbu

3. Etats Unis 06/10/200839Proprit de Hermann Lumbu

A. Financement Pas de couverture gnralise Pas de couverture gnralise de la population Pas de financement public Pas de financement public gnralis 60% des amricains lie lemploi 2005 60% des amricains sont couverts par une assurance prive lie lemploi en 2005 (versus 64% en 2000). couvrir le risque maladie Difficults des petites entreprises couvrir le risque maladie de leurs employs. primes dassurance sant (10% Hausse constante des primes dassurance sant (10% par an entre 2000 et 2005). pargne sant 2003Bush dductions fiscales Comptes pargne sant (health saving accounts) cres en 2003 par ladministration Bush incitent les personnes payer leurs dpenses en change de dductions fiscales (paiement de moins dimpts). 06/10/200840Proprit de Hermann Lumbu

A. Financement Deux programmes Deux programmes publics Medicare : 65 ans et plus handicapes Medicare : pour les personnes de 65 ans et plus et les personnes handicapes Medicaid : pauvres Medicaid : familles pauvres SCHIP: State Childrens Health Insurance Program SCHIP: ne relevant pas de Medicaid infrieurs 200% du seuil de pauvret 33 200 $ par an pour trois personnes). Assurance destine aux enfants vivant dans des mnages ne relevant pas de Medicaid et disposant de revenus infrieurs 200% du seuil de pauvret fdral (USS 33 200 $ par an pour trois personnes). tat fdral tats fdrs. Financ en grande partie par ltat fdral mais aussi par les tats fdrs. 06/10/200841Proprit de Hermann Lumbu

A. Financement 15% de la population non couverte : 47 millions Plus de 15% de la population non couverte : prs de 47 millions de personnes trs variable 10,4 % Iowa, 24% Floride27% Texas Part des adultes non assurs trs variable selon les Etats : 10,4 % dans lIowa, 24% en Floride et 27% au Texas 9 millions denfants non assurs Medicaid ou SCHIP) 46% hispanique. varie 20,4% Texas5,6 9 millions denfants non assurs (les trois quarts sont ligibles Medicaid ou SCHIP) : 46% sont dorigine hispanique. La part des enfants non assurs varie selon les Etats : 20,4% des enfants au Texas versus 5,6 aux Massachussetts. immigrsdepuis moins de 5 ans ne sont pas ligibles Les immigrs et leurs enfants entrs depuis moins de 5 ans aux Etats Unis ne sont pas ligibles aux programmes Medicaid et SCHIP 06/10/200842Proprit de Hermann Lumbu

B. Organisation : les managed care organizations (MCO) Soins cls en main : villes et hpitaux assurance. Soins cls en main : mdecins de villes et hpitaux sur des listes fixes par lassurance. Patients interrogs : conomies (rduction accder au spcialiste) Patients interrogs : MCO orientes vers les conomies (rduction du temps pass avec le mdecin, difficults pour accder au spcialiste) positifs : Points positifs : Politiques de prvention Politiques de prvention mises en place, ducation la sant obsessurpoids), Services dducation la sant (programmes dexercice physique pour les personnes obses et en surpoids), disease management(coordination coteuses Programme de disease management (coordination de lensemble des soins pour des pathologies chroniques coteuses comme le diabte ou le cancer). 06/10/200843Proprit de Hermann Lumbu

C. Evolution initiativescouverture plus importante Des initiatives des Etats en faveur dune couverture plus importante de la population Massachussetts Massachussetts tendue la trs grande majorit des non assurs Couverture maladie tendue la trs grande majorit des non assurs en 2006 quasi publique, Insurance Connector, rduire les cots faciliter lachat Structure de gestion dassurance quasi publique, the Insurance Connector, qui permet de rduire les cots dassurance pour les petites entreprises et les individus ou den faciliter lachat 11 Etats Vermont, Maine, Californie. 11 Etats envisagent des rformes similaires : Vermont, Maine, Californie. 06/10/200844Proprit de Hermann Lumbu

C. Evolution Augmentation croissante Augmentation croissante des dpenses de sant et des prix Augmentation progressive tickets modrateurs Augmentation progressive des tickets modrateurs par les assurances prives difficults Do difficults pour la population. 06/10/200845Proprit de Hermann Lumbu

Conclusion atout considrable pour la France et lAllemagne : quasi gnralise Un atout considrable pour la France et lAllemagne : une couverture quasi gnralise de la population mthodes intressantes aux Etats Unis : Des mthodes intressantes aux Etats Unis : prvention Les programmes de prvention maladies chroniques La prise en charge des maladies chroniques (Disease management). 06/10/200846Proprit de Hermann Lumbu

Remarque : cohrence cours 2/cours 3 Question sur les diffrences observes entre les cours 2 et 3 Ceci provient du fait que assurances prives et instituts de prvoyance n'ont pas t intgres aux mutuelles dans le cours 3, contrairement au cours 2. Si on ajoute la part de financement des assurances prives et instituts de prvoyance, les chiffres des 2 cours sont cohrents. Voici un tableau rcapitulant la part de chaque financeurs pour l'ambulatoire et les mdicaments dans la CSMB de 2007 (avec en rouge ce qui est figur dans les diapos du cours 3 (et qui est retenir) 06/10/2008Proprit de Hermann Lumbu47

Remarque : cohrence cours 2/cours 3 FinanceursSoins ambulatoiresMdicaments Scurit sociale de base 65,50%67,60% CMU-C AME1,70%1,40% Mutuelle11,50%11,40% Socits dassurance5,10%3,80% Instituts de prvoyance3,90%2,40% Mnages12,30%13,50% Total100%100% Soit mutuelles + assurances + instituts 20,50%17,60% 06/10/2008Proprit de Hermann Lumbu48

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