THESEtheses.univ-oran1.dz/document/1012014014t.pdf · De Doctorat en Sciences Médicales ... Chef...

Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique

Faculté de Médecine d’Oran

Département de Médecine

THESE

De Doctorat en Sciences Médicales

« VALVULOPATHIES MITRALES ET GROSSESSE »

Par le Docteur BENATTA NADIA – FAIZA

Maitre Assistante en Cardiologie

Soutenue publiquement le 04 Février 2014

Président du jury : Pr. T.MERZOUK Faculté de Médecine d’Oran

Membres du jury : Pr. A.M.BELGACEM Faculté de Médecine d’Oran Pr. B.CHOUICHA Faculté de Médecine d’Oran Pr. F.ABOUBAKR MCA Faculté de Médecine de Sidi Bel Abbes Pr. A.MEZIANE TANI MCA Faculté de Médecine de Tlemcen

Directrice de Thèse : Pr. L.HAMMOU Faculté de Médecine d’Oran

Je dédie cette thèse

A Mon père Larbi

Celui qui est et a été le père idéal, avec toute mon affection et mon éternelle

reconnaissance pour tout ce qu’il a fait, pour ses conseils et son indéfectible soutien, lui

l’enseignant qui a toujours cru en cette voie de reconnaissance.

A Ma mère Cherifa

Pour sa présence et pour tous les sacrifices consentis avec tendresse et abnégation

A Mes enfants

Lina et Farah pour tout le bonheur qu’elles m’apportent.

A mes frères et mes sœurs

Amine, Mahmoud, Souad, Dalila, Ouahiba et Kamel, pour leurs encouragements et leur

aide.

Remerciements

A Madame Le Professeur HAMMOU Leila

Chef de service de Cardiologie CHUO, et Directrice de Thèse Je vous exprime, à travers ce travail, ma profonde reconnaissance pour avoir inspiré ce travail original et pour tous les efforts que vous avez fourni tout au long de ce travail de recherche scientifique, pour votre disponibilité, vos judicieux conseils et encouragement à chaque étape de ce travail afin qu’il puisse être mené à son terme. Qu’il me soit permis de vous témoigner, l’expression de mon éternelle reconnaissance et de mon profond respect.

A Monsieur Le Professeur MERZOUK TAHAR

Chef de service de la Maternité CHUO Vous nous avez fait l’honneur d’accepter de présider ce jury de thèse, vous avez toujours répondu à nos multiples sollicitations, soyez en remercier. Je tiens à vous remercier d’avoir accepté de juger ce travail. Veuillez trouver ici le témoignage de ma profonde estime.

A Madame le professeur CHOUICHA BADRA:

Chef de service d’Anesthésie Réanimation Vous nous avez fait l’honneur d’accepter de juger ce travail. Nous vous remercions vivement pour l’intérêt que vous avez porté à notre travail et les nombreux éclairages que vous y avez apportés. Veuillez trouver ici, le témoignage de ma sincère gratitude et ma profonde estime.

A Monsieur Le Professeur BELGACEM MOHAMMED ABDELKRIM

Chef de service de Cardiologie HMRUO Vous nous avez fait l’honneur d’accepter de juger ce travail. Nous vous remercions vivement pour l’intérêt que vous avez porté à notre travail. Vous avez toujours répondu à nos multiples sollicitations. Merci pour vos judicieux conseils. Soyez assuré de ma profonde estime, et de ma sincère reconnaissance.

A Monsieur Le Professeur MEZIANE TANI ABDERAHIM :

Chef de service de Cardiologie d’hôpital de Tlemcen, Vous avez accepté de juger ce travail avec beaucoup d’enthousiasme et d’amabilité, soyez assuré, monsieur le Professeur, de ma sincère reconnaissance pour l’intérêt que vous avez porté à ce travail.

A Monsieur Le Professeur ABOUBAKR FADELALLAH :

Chef de service de Maternité d’hôpital de Sidi Bel Abbes, Vous avez accepté de juger ce travail avec beaucoup d’enthousiasme et d’amabilité, soyez assuré, monsieur le Professeur, de ma sincère reconnaissance pour l’intérêt que vous avez porté à ce travail.

Je tiens à remercier également tous ceux qui ont contribué de près ou de loin, à la

réalisation de ce travail.

- Le personnel médical du service de cardiologie et de la maternité.

- Le personnel paramédical du service de cardiologie particulièrement à Mme M’RAH

ZAHRA pour les efforts qu’elle a contribué.

- Le Docteur DJAZOULI MOHAMED AMINE du service de médecine de travail du

C.H.U. Oran qui nous a aidé à réaliser l’étude statistique.

Sommaire Liste des abréviations Liste des tableaux Liste des figures

Table des matières

Chapitre I) Introduction .......................................................................................................... 1

Chapitre II) Etat de la question ........................................................................................... 3

A) Modifications physiologiques du système cardiovasculaire pendant

la grossesse .......................................................................................................................... 4

1- Fréquence cardiaque ................................................................................................................ 4 2- Pression artérielle ...................................................................................................................... 4 3- Résistances ............................................................................................................................... 4 4- Débit cardiaque .......................................................................................................................... 5 5- Modifications de l’hémostase ..................................................................................................... 5 6- Modifications cardiovasculaires au péripartum ........................................................................... 5

B) Modifications physiologiques, cliniques, paracliniques pendant la

grossesse ......................................................................................................................... 8

1- Clinique ..................................................................................................................................... 8

2- Examens complémentaires ........................................................................................................ 9

a- Radiographie thoracique ....................................................................................................... 9

b- Electrocardiogramme .......................................................................................................... 9

c- Echographie transthoracique ................................................................................................ 9

d- Cathétérisme ....................................................................................................................... 9

C) Conséquences des valvulopathies mitrales sur la grossesse ....... 10

1- Rétrécissement mitral ............................................................................................................ 10

a- Risque maternel ............................................................................................................... 10

b- Risque foetal .................................................................................................................... 12

2- Insuffisance mitrale ................................................................................................................ 12

D) Prise en charge des valvulopathies mitrales pendant la grossesse ..13

1- Evaluation préconceptionnelle ............................................................................................... 13

2- Prise en charge pendant la grossesse ................................................................................... 16

a- Rétrécissement mitral ...................................................................................................... 16

b- Insuffisance mitrale .......................................................................................................... 18

3- Prise en charge pendant la délivrance ................................................................................... 19

a- Rétrécissement mitral ...................................................................................................... 19

b- Insuffisance mitrale .......................................................................................................... 19

E) Traitement .......................................................................................................................................21

Rétrécissement mitral ................................................................................................. 21

1- Dilatation mitrale percutanée ................................................................................ 21

2- Traitement pharmacologique au cours de la grossesse ........................................ 22

a) Traitement médical ......................................................................................... 22

1- Diurétiques ................................................................................................ 22

2- Bétabloquants ........................................................................................... 22

3- Cardioversion ............................................................................................ 22

4- Anticoagulants .......................................................................................... 22

b) Traitement chirurgical ..................................................................................... 23

Insuffisance mitrale .................................................................................................... 27 a- Traitement médical ............................................................................................... 27

b- Traitement chirurgical ........................................................................................... 27

F) Prévention de l’endocardite infectieuse .................................................. 27

G) Conclusion ...................................................................................................... 29

Chapitre III) Protocole de l’étude ............................................................... 30

- Note étude ............................................................................................................................. 31

- Hypothèse de travail .............................................................................................................. 31

- Objectif ................................................................................................................................. 33

- Matériel et méthode ............................................................................................................... 34

1- Type et durée de l’étude .................................................................................................. 34

2- Population d’étude ........................................................................................................... 34

Chapitre IV) Technique d’exploitation des résultats .......................................... 36

- Recueil des données ............................................................................................................. 37

- Fiche d’enquête ..................................................................................................................... 37

- Saisie des données................................................................................................................ 37

- Analyse des données ............................................................................................................. 37

Chapitre V) Résultats et analyses ............................................................... 38

1) Caractéristiques générales de la population d’étude ................................................ 39

1-1) Population d’étude ...................................................................................................... 39

1-2) Répartition de la population d’étude selon l’âge .......................................................... 40

1-3) Répartition de la population d’étude selon le niveau socio-économique ...................... 41

1-4) Répartition de la population d’étude selon le niveau intellectuel.................................. 42

1-5) Répartition de la population d’étude selon la wilaya d’origine ..................................... 43

1-6) Antécédents médicaux des patientes.......................................................................... 44

1-7) Antécédents de chirurgie à cœur ouvert et de dilatation mitrale percutanée ............... 45

1-8) Antécédents gynéco-obstétricaux selon la parité ........................................................ 46

1-9) Répartition de la population d’étude selon l’orientation ............................................... 47

1) Résultats de l’étude clinique du rétrécissement mitral ..................................................... 48

2-1) Répartition des patientes selon les circonstances de découverte ................................... 48

2-2) Répartition des patientes selon al sévérité de la surface mitrale du rétrécissement mitral

.............................................................................................................................................. 50

2-3) Modification de la classe fonctionnelle de la NYHA pendant la grossesse et

rétrécissement mitral ...................................................................................................... 51

2-3-1) Modification globale de la classe fonctionnelle de la NYHA pendant la grossesse ...... 51

2-3-2) Modification de la classe fonctionnelle de la NYHA pendant la grossesse selon la

sévérité du rétrécissement mitral .................................................................................. 52

2-4) Répartition de la population d’étude selon les complications maternelles ....................... 53

2-4-1) Répartition de la population d’étude selon les complications maternelles globales ...... 53

2-4-2) Répartition de la population d’étude selon les complications maternelles du groupe 1 54



2-4-5) Interaction entre complications maternelles globales et la sévérité du RM .................. 57

a) Interaction entre l’aggravation du stade de la NYHA et la sévérité ................................... 57

b) Interaction entre l’hospitalisation et la sévérité du RM ...................................................... 58

c) Interaction entre l’insuffisance cardiaque et la sévérité du RM ......................................... 58

d) Interaction entre les troubles du rythme et la sévérité du RM ........................................... 59

e) Interaction entre les recours au traitement médical et la sévérité du RM .......................... 59

2-5) Accouchement et postpartum ....................................................................................... 60

2-5-1) Accouchement et postpartum de la population globaled’étude du RM ...................... 60

2-5-2) Accouchement et postpartum de la population d’étude dans le groupe 1 .................. 61



2-5-5) Interaction entre mode d’accouchement et la sévérité du rétrécissement mitral ........ 64

a) Interaction entre la césarienne et la sévérité du RM ................................................... 64

b) Interaction entre la voie basse et la sévérité du RM .................................................... 65

2-6) Indication à la césarienne ............................................................................................. 66

2-6-1) Indication à la césarienne groupe 1 ........................................................................... 66



2-6-4) Interactions entre indication cardiologique de la césarienne et la sévérité du RM ..... 69

2-7) Complications cardiaque au cours de la délivrance ...................................................... 70

2-7-1) Répartition de la population d’étude selon les complications globales de

la délivrance .............................................................................................................................70

2-7-2) Répartition de la population d’étude selon les complications de la délivrance groupe 1

(20 patientes) ............................................................................................................ 71


(25 patientes) ............................................................................................................. 72


............................................................................................................................................ 73

2-7-5) Interaction des complications cardiaques de la délivrance et la sévérité du RM ........ 73

a) Interaction entre l’œdème aigu du poumon et la sévérité du RM ................................. 73 b) Interaction entre les troubles du rythme durant la délivrance et la sévérité du RM ....... 74 2-8) Retentissement sur le fœtus et le nouveau-né dans le rétrécissement mitral ............. 75 2-8-1) Retentissement global sur le fœtus et le nouveau-né dans le rétrécissement mitral 75 2-8-2) Retentissement global sur le fœtus et le nouveau-né dans le groupe 1 ................... 76 2-8-3) Retentissement global sur le fœtus et le nouveau-né dans le groupe 2 .................. 77 2-8-4) Retentissement global sur le fœtus et le nouveau-né dans le groupe 3 ................... 78 2-8-5) Interaction entre les complications du fœtus et du nouveau-né avec la sévérité du Rétrécissement mitral .............................................................................................. 79 a) Interaction entre la prématurité du nouveau-né et lé sévérité du RM ........................... 79 b) Interaction entre l’hypotrophie du nouveau-né et la sévérité du RM ............................. 80 c) Interaction entre le retard de croissance intra-utérine et la sévérité du RM .................. 80 d) Interaction entre l’hospitalisation en unité de néonatale et la sévérité du RM ............... 81 e) Interaction entre l’avortement et la sévérité du RM ...................................................... 81

2) Evolution échographique selon la sévérité du rétrécissement mitral .............................. 82

3-1) Gradient moyen .......................................................................................................... 82 3-2) Pressions artérielles pulmonaires systolique .............................................................. 93 3-3) Fraction d’éjection .................................................................................................... 103 3-4) Diamètre de l’oreillette gauche ................................................................................. 113

3) Contraception .................................................................................................................... 123

4) Traitement chirurgical du RM............................................................................................ 124

Chapitre VI) Insuffisance mitrale......................................................... 125 1) Insuffisance mitrale ....................................................................................................... 126 1-1) Population d’étude ........................................................................................................ 126 1-2) Répartition des patientes selon les circonstances de découverte ................................. 127 1-3) Répartition de la population d’étude selon les complications maternelles globales ....... 128 1-4) Interaction entre l’insuffisance mitrale et les complications maternelle .......................... 129 a) Interaction entre l’insuffisance mitrale et l’aggravation du stade de la NYHA.................. 129 b) Interaction entre l’insuffisance mitrale et l’insuffisance cardiaque congestive ................. 130 c) Interaction entre l’insuffisance mitrale et les troubles du rythme AC/FA ......................... 131 d) Interaction entre l’insuffisance mitrale et l’hospitalisation ............................................... 131 e) Interaction entre l’insuffisance mitrale et le recours au traitement médical ..................... 132 1-5) Accouchement et le postpartum ................................................................................... 133 1-5-1) Modalités d’accouchement ........................................................................................ 133 1-5-2) Indication à la césarienne .......................................................................................... 134 1-5-3) Relation entre le grade de l’insuffisance mitrale et l’accouchement par césarienne ... 135 1-5-4) Relation entre le grade de l’insuffisance mitrale et l’indication cardiologique à la Césarienne ................................................................................................................. 136 a) Relation entre le grade de l’insuffisance mitrale et l’indication cardiologique à la césarienne

....................................................................................................................................... 136 b) Relation entre l’insuffisance mitrale et l’indication à la césarienne obstétricale .............. 137 1-6) Complications de la délivrance ..................................................................................... 138 1-7) Retentissement sur le fœtus ......................................................................................... 139 1-7-1) complications néonatales .......................................................................................... 139 1-7-2) Interaction entre le grade de l’insuffisance mitrale et le prématuré ............................. 140 1-7-3) Interaction entre le grade de l’insuffisance mitrale et l’hypotrophie ............................ 140

1-7-4) Interaction entre le grade de l’insuffisance mitrale et le retard de croissance en intra-utérine. ......................................................................................................... 141

2) Echocardiographie .............................................................................................................. 142

2-1) Evolution des PAPS et IM ............................................................................................. 142 2-2) Evolution DTD et IM ..................................................................................................... 144 2-3) Evolution DTS et IM ...................................................................................................... 146 2-4) Evolution FE et IM ........................................................................................................ 148 2-5) Evolution du diamètre de l’oreillette gauche et IM ......................................................... 150 2-6) Evolution SOR et IM ..................................................................................................... 152 2-7) Evolution VR et IM ........................................................................................................ 154

3) Contraception ...................................................................................................................... 156

Chapitre VII) Commentaire et Discussion ..................................................... 157

Chapitre VIII) Conclusion..................................................................... 179

Chapitre IX) Références bibliographiques………………………………………182

Chapitre X) Annexes ………………..……………………………………………….188

ABREVIATION

1-ACFA : arythmie complète par fibrillation auriculaire 2-DMPC : dilatation mitrale percutanée 3-DTS : diamètre télésystolique 4-DTD : diamètre télédiastolique 5-FE : fraction d’éjection 6-FR : fraction de raccourcissement 7-HBPM : héparine de bas poids moléculaire 8-HNF : héparine non fractionnée 9- IC : insuffisance cardiaque 10-IM : insuffisance mitrale 11-IP :insuffisance pulmonaire 12-IT :insuffisance tricuspide 13-MM : maladie mitrale 14-NYHA : New York Heart association 15-OAP : œdème aigu du poumon 16-OG : oreillette gauche- 17- PAPS : pressions artérielles pulmonaires systoliques 18-RAA : rhumatisme articulaire aigu 19- RCIU : retard de croissance intra utérin 20- SOR : surface de l’orifice 21- SMA : surface mitrale anatomique 22- TIH : thrombopénie induite par l’héparine 23-VR : volume de régurgitation

SOMMAIRE DES TABLEAUX : - Tableau n°1: Adaptation physiologique du système cardiovasculaire pendant la

Grossesse - Tableau n°2: Examen cardiovasculaire au cours d’une grossesse normale - Tableau n°3: Prise en charge dune valvulopathie mitrale le rétrécissement

Mitral - Tableau n°4: Classe de recommandation - Tableau n°5: Niveau de preuve - Tableau n°6: Evaluation et planning de la préconception - Tableau n°7: Traitement initial des anticoagulants pendant la grossesse - Tableau n°8 : Doses préventives d’HBPM et d’HNF - Tableau n°9: Fréquence des complications fœtales liées au traitement

anticoagulant - Tableau n°10: Effets secondaires chez la mère et le fœtus des médicaments

Cardiovasculaires - Tableau n°11: La population d’études globales - Tableau n°12: Répartition des patientes selon l’âge - Tableau n°13: Répartition des patientes selon le niveau socio-économique - Tableau n°14: Répartition des patientes selon leurs wilayas - Tableau n°15: Répartition des patientes selon leurs antécédents médicaux - Tableau n°16: Répartition des patientes selon les antécédents d’intervention de

Chirurgie à cœur ouvert et de dilatation percutanée - Tableau n°17: Répartition des patientes selon leur parité - Tableau n°18: Répartition des patientes selon le service d’orientation - Tableau n°:19 Répartition des patientes selon les circonstances de découverte - Tableau n°20: Répartition des patientes selon les circonstances de découverte

Par trimestre - Tableau n°21: Répartition des patientes selon la sévérité de la surface mitrale

Anatomique - Tableau n°22: Répartition globale des patientes selon les complications –

maternelles - Tableau n°23: Répartition des patientes du groupe 1 selon les complications

maternelle Cardiaques - Tableau n°24: Répartition des patientes du groupe2 selon les complications

maternelles Cardiaques - Tableau n°25: Répartition des patientes du groupe 3 selon les complications

Maternelles Cardiaques - Tableau n°26: Interaction entre complications maternelles globales et la

Sévérité du RM interaction entre l’aggravation du stade de la NYHA et la sévérité

- Tableau n°27: Interaction entre l’aggravation du stade de la NYHA et la Sévérité du RM

- Tableau n°28: Interaction entre l’hospitalisation et la sévérité du RM - Tableau n°29: Interaction entre l’insuffisance cardiaque et la sévérité du RM - Tableau n°30: Interaction entre les troubles du rythme et la sévérité du RM - Tableau n°31: Interaction entre le recours au traitement médical et la

Sévérité du RM - Tableau n°32: Répartition globale des patientes selon le mode d’accouchement

- Tableau n°33: Répartition des patientes du groupe 1 selon le mode d’accouchement



- Tableau n°36: Interaction entre le mode d’accouchement et la sévérité du RM

- Tableau n°37 Interaction entre le l’accouchement par césarienne et la Sévérité du RM

- Tableau n°38: Interaction entre le l’accouchement par voie basse et la Sévérité du RM

- Tableau n°39: Répartition des patientes du groupe1 selon l’indication à la césarienne

- Tableau n°40: Répartition des patientes du groupe 2 selon l’indication à la Césarienne

- Tableau n°41: Répartition des patientes du groupe 3 selon l’indication à la césarienne

- Tableau n°42: Interaction entre l’indication cardiologique a la césarienne et la Sévérité du RM

- Tableau n°43: Complications globales de la délivrance - Tableau n°44: Complications de la délivrance du groupe 1 - Tableau n°45: Complications de la délivrance du groupe 2 - Tableau n°46: Interaction entre les complications de la délivrance et la

Sévérité du RM - Tableau n°47: Interaction entre l’OAP et la sévérité du RM - Tableau n°48: Interaction entre les trouble du rythme de la délivrance et la

Sévérité du RM - Tableau n°49: Répartition des complications globales selon le retentissement

Sur le fœtus et le nouveau né - Tableau n°50: Répartition des complications du groupe 1 selon le

retentissement sur le fœtus et le nouveau né - Tableau n°51: Répartition des complications du groupe 2 selon le retentissement

sur le fœtus et le nouveau né - Tableau n°52: Répartition des complications du groupe 3 selon le retentissement

sur le fœtus et le nouveau né - Tableau n°53: Interaction entre les complications globales du fœtus et du

Nouveau né et la sévérité du RM - Tableau n°54: Interaction entre la prématurité du fœtus et du nouveau né et

La sévérité du RM - Tableau n°55: Interaction entre hypotrophie du fœtus et du nouveau né et

La sévérité du RM - Tableau n°56: Interaction entre RCIU du fœtus et du nouveau né et la

Sévérité du RM - Tableau n°57: Interaction entre hospitalisation en unité de néonatologie du

Fœtus et du nouveau né et la sévérité du RM - Tableau n°58: Interaction entre l avortement du fœtus et la sévérité du RM - Tableau n°59: Répartition des patientes selon leur gradient moyen et la

Sévérité de la SMA au cours du 1er trimestre

- Tableau n°60: Répartition des patientes selon leur gradient moyen et la Sévérité de la SMA au cours du 2eme trimestre

- Tableau n°61: Répartition des patientes selon leur gradient moyen et la Sévérité de la SMA au cours du 3éme trimestre

- Tableau n°62: Répartition des patientes selon leur gradient moyen et la Sévérité de la SMA au postpartum

- Tableau n°63: Interaction entre le gradient moyen et la sévérité de la SMA au Cours du 1er trimestre

- Tableau n°64 : Interaction entre le gradient moyen et la sévérité de la SMA au Cours du 2éme trimestre

- Tableau n°65: Interaction entre le gradient moyen et la sévérité de la SMA au Cours du 3éme trimestre

- Tableau n°66: Interaction entre le gradient moyen et la sévérité de la SMA au Cours du post-partum

- Tableau n°67: Répartition des patientes selon PAPS et la sévérité de la SMA Au cours du 1er trimestre

- Tableau n°68 : Répartition des patientes selon PAPS et la sévérité de la SMA Au cours du 2er trimestre

- Tableau n°69: Répartition des patientes selon PAPS et la sévérité de la SMA Au cours du 3er trimestre

- Tableau n°70: Répartition des patientes selon PAPS et la sévérité de la SMA Au cours du postpartum

- Tableau n°:71 Interaction entre la PAPS et la sévérité de la SMA au cours du 1er trimestre

- Tableau n°72: Interaction entre la PAPS et la sévérité de la SMA au cours du 2éme trimestre

- Tableau n°73: Interaction entre la PAPS et la sévérité de la SMA au cours du 3éme trimestre

- Tableau n°74: Interaction entre la PAPS et la sévérité de la SMA au cours du Post-partum

- Tableau n°75: Répartition des patientes selon FE et la sévérité de la SMA au Cours du 1er trimestre



- Tableau n°78: Répartition des patientes selon FE et la sévérité de la SMA au Cours du postpartum

- Tableau n°79: Interaction entre la FE et la sévérité de la SMA au cours du 1er Trimestre

- Tableau n°80 : Interaction entre la FE et la sévérité de la SMA au cours du 2éme Trimestre

- Tableau n81: Interaction entre la FE et la sévérité de la SMA au cours du 3éme Trimestre

- Tableau n°82: Interaction entre la FE et la sévérité de la SMA au cours du Post-partum

- Tableau n°83: Répartition des patientes selon l’oreillette gauche et la sévérité De la SMA au cours du 1er trimestre

- Tableau n°84: Répartition des patientes selon l’oreillette gauche et la sévérité De la SMA au cours du 2éme trimestre

- Tableau n°85: Répartition des patientes selon l’oreillette gauche et la sévérité De la SMA au cours du 3éme trimestre

- Tableau n°86: Répartition des patientes selon l’oreillette gauche et la sévérité De la SMA au cours du postpartum

- Tableau n°87: Interaction entre l’OG et la sévérité de la SMA au cours du 1er Trimestre

- Tableau n°88: Interaction entre l’OG et la sévérité de la SMA au cours du 2éme Trimestre

- Tableau n°89 : Interaction entre l’OG et la sévérité de la SMA au cours du 3éme Trimestre

- Tableau n°90: Interaction entre l’OG et la sévérité de la SMA au cours du Post-partum

- Tableau n°91: Type de contraception chez les patientes atteinte d’un Rétrécissement mitral

- Tableau n°92: Population d insuffisance mitrale - Tableau n°93: Répartition des patientes selon les complications maternelles

Cardiaques - Tableau n°94: Interaction entre le stade de la NYHA et le grade de L’IM - Tableau n°95: Interaction entre l’IC et le grade de L’IM - Tableau n°96 : Interaction entre les troubles du rythme et le grade de L’IM - Tableau n°97: Interaction entre l’hospitalisation et le grade de L’IM - Tableau n°98: Interaction entre le recours au traitement médical et le grade De L’IM - Tableau n°99 : Répartition des patientes selon les modalités d’accouchement:

- Tableau n°100 : Relation entre le grade de l’IM et l’accouchement par Césarienne - Tableau n°101: Répartition des patientes selon l’indication a la césarienne - Tableau n°102: Relation entre le grade de l’IM et l’indication cardiologique à La césarienne

- Tableau n°103:Relation entre le grade de l’IM et l’indication obstétricale à La césarienne

- Tableau n°104:Répartition des patientes selon les complications maternelles Cardiaques de la délivrance

- Tableau n°105:Interaction entre le grade de l’IM et les trouble du rythme Dans la délivrance

- Tableau n°106:Complications globales néonatales et IM - Tableau n°107:Interaction entre le grade de l’IM et la prématurité - Tableau n°108:Interaction entre le grade de l’IM et l’hypotrophie - Tableau n°109:Interaction entre le grade de l’IM et RCIU - Tableau n°110:Interaction entre les PAPS au cours du 3éme trimestre et le

Grade de l’IM - Tableau n°111:Interaction entre les PAPS au cours du postpartum et le grade

De l’IM - Tableau n°112:Interaction entre les DTD au cours du 3éme trimestre et le

Grade de l’IM - Tableau n°113:Interaction entre les DTD au cours du postpartum et le grade

De l’IM - Tableau n°114:Interaction entre les DTS au cours du 3éme trimestre et le grade

De l’IM

- Tableau n°115:Interaction entre les DTS au cours du postpartum et le grade De l’IM

- Tableau n°116:Interaction entre les FE au cours du 3éme trimestre et le grade De l’IM

- Tableau n°117:Interaction entre les FE au cours du postpartum et le grade de L’IM

- Tableau n°118:Interaction entre l’OG au cours du 3éme trimestre et le grade de L’IM

- Tableau n°119:Interaction entre l OG au cours du postpartum et le grade de L’IM

- Tableau n°120:Interaction entre SOR au cours du 3éme trimestre et le grade de L’IM

- Tableau n°121:Interaction entre SOR au cours du postpartum et le grade de L’IM

- Tableau n°122:Interaction entre VR au cours du 3éme trimestre et le grade de L’IM

- Tableau n°123:Interaction entre VR au cours du postpartum et le grade de l’IM - Tableau n°124:Type de contraception chez les patientes atteinte d’IM

SOMMAIRE DES FIGURES :

- Figure n°1:Modifications physiologiques du système cardiovasculaire pendant la Grossesse - Figure n°2:Risque maternel et fœtal des valvulopathies pendant la grossesse - Figure n°3:Rétrécissement mitral serré echocardiographie coupe parasternale Petit axe

- Figure n°4 :Rétrécissement mitral serre : échocardiographie en coupe apicale 4 cavités, a gauche RM serre au doppler continu

- Figure n°5:Algorithme de prise en charge rétrécissement Mitral - Figure n°6:La population d’étude globale - Figure n°7:Répartition des patientes selon l’âge - Figure n°8:Répartition des patientes selon le niveau socio-économique - Figure n°9:Répartition des patientes selon niveau scolaire - Figure n°10:Répartition des patientes selon leurs antécédents médicaux - Figure n°11:Répartition des patientes selon les antécédents d’intervention de Chirurgie à cœur ouvert et de dilatation percutanée - Figure n°12:Répartition des patientes selon leur parité - Figure n°13:Répartition des patientes selon le service d’orientation - Figure n°14:Répartition des patientes selon les circonstances de découverte - Figure n°15:Répartition des patientes selon les circonstances de découverte par Trimestre - Figure n°16:Répartition des patientes selon la sévérité de la surface mitrale Anatomique - Figure n°17:Modification globales de la classe, fonctionnelle de la NYHA durant La grossesse - Figure n°18:Modification de la classe, fonctionnelle de la NYHA durant la Grossesse et selon la sévérité du RM - Figure n°19:Répartition des patientes selon les complications maternelles Cardiaques globales - Figure n°20:Répartition des patientes selon les complications maternelles Cardiaques groupe1 - Figure n°21:Répartition des patientes selon les complications maternelles Cardiaques groupe 2 - Figure n°22:Répartition des patientes selon les complications maternelles Cardiaques groupe 3 - Figure n°23:Répartition globales des patientes selon le mode d’accouchement - Figure n°24:Répartition des patientes selon le mode d’accouchement groupe 1 - Figure n°25:Répartition des patientes selon le mode d’accouchement groupe 2 - Figure n°26:Répartition des patientes selon le mode d’accouchement groupe 3 - Figure n°27:Répartition des patientes selon l’indication à la césarienne groupe1 - Figure n°28:Répartition des patientes selon l’indication à la césarienne groupe 2 - Figure n°29:Répartition des patientes selon l’indication à la césarienne groupe 3 - Figure n°30:Répartition globales des patientes selon les complications de la Délivrance - Figure n°31:Répartition des patientes selon les complications de la délivrance Groupe1 - Figure n°32: Répartition des patientes selon les complications de la délivrance groupe2

- Figure n°33: Répartition des complications globales selon le retentissement sur Le fœtus et le nouveau né - Figure n°34: Répartition des complications selon le retentissement sur le et le

Nouveau né groupe 1 - Figure n°35: Répartition des complications selon le retentissement sur le fœtus Et le nouveau né groupe 2 - Figure n°36: Répartition des complications selon le retentissement sur le fœtus Et le nouveau né groupe 3 - Figure n°37: Répartition des patientes selon leur gradient moyen et la sévérité De la SMA au cours du 1er trimestre - Figure n°38: Répartition des patientes du groupe 1 selon leur gradient moyen et

La sévérité de la SMA au cours du 1er trimestre - Figure n°39: Répartition des patientes du groupe 2 selon leur gradient moyen et La sévérité de la SMA au cours du 1er trimestre - Figure n°40: Répartition des patientes du groupe 3 selon leur gradient moyen et

La sévérité de la SMA au cours du 1er trimestre - Figure n°41: Répartition des patientes selon leur gradient moyen et la sévérité De la SMA au cours du 2 trimestre - Figure n°42: Répartition des patientes du groupe 1 selon leur gradient moyen et La sévérité de la SMA au cours du 2trimestre - Figure n°43: Répartition des patientes du groupe 2 selon leur gradient moyen et La sévérité de la SMA cours du 2 trimestre - Figure n°44: Répartition des patientes du groupe 3 selon leur gradient moyen et La sévérité de la SMA au cours du 2trimestre - Figure n°45: Répartition des patientes selon leur gradient moyen et la sévérité De la SMA au cours du 3 trimestre - Figure n°46: Répartition des patientes du groupe 1 selon leur gradient moyen et La sévérité de la SMA au cours du 3trimestre - Figure n°47: Répartition des patientes du groupe 2 selon leur gradient moyen et La sévérité de la SMA au cours du 3trimestre - Figure n°48: Répartition des patientes du groupe 3selon leur gradient moyen et la Sévérité de la SMA au cours du 3trimestre - Figure n°49 : Répartition des patientes selon leur gradient moyen et la sévérité De la SMA au cours du postpartum - Figure n°50: Répartition des patientes du groupe 1selon leur gradient moyen et la Sévérité de la SMA au cours du postpartum - Figure n°51: Répartition des patientes du groupe 2selon leur gradient moyen et la

Sévérité de la SMA au cours du postpartum - Figure n°52: Répartition des patientes du groupe 3selon leur gradient moyen et la

Sévérité de la SMA au cours du postpartum - Figure n°53: Répartition des patientes selon PAPS et la sévérité de la SMA au

Cours du 1er trimestre - Figure n°54: Répartition des patientes du groupe1 selon PAPS et la sévérité de la SMA au cours du 1er trimestre - Figure n°55: Répartition des patientes du group 2 selon PAPS et la sévérité de la SMA au cours du 1er trimestre - Figure n°56: Répartition des patientes du group 3 selon PAPS et la sévérité de la SMA au cours du 1er trimestre

- Figure n°57: Répartition des patientes selon PAPS et la sévérité de la SMA au Cours du 2 trimestre

- Figure n°58: Répartition des patientes du groupe 1selon PAPS et la sévérité de la SMA au cours du 2 trimestre - Figure n°59: Répartition des patientes du groupe 2 selon PAPS et la sévérité de La SMA au cours du 2 trimestre - Figure n°60: Répartition des patientes du groupe 3 selon PAPS et la sévérité de La SMA au cours du 2 trimestre - Figure n°61: Répartition des patientes selon PAPS et la sévérité de la SMA au Cours du 3 trimestre - Figure n°62: Répartition des patientes du groupe 1 selon PAPS et la sévérité de La SMA au cours du 3 trimestre - Figure n°63: Répartition des patientes du groupe 2 selon PAPS et la sévérité de La SMA au cours du 3 trimestre - Figure n°64: Répartition des patientes du groupe3 selon PAPS et la sévérité de La SMA au cours du 3 trimestre - Figure n°65: Répartition des patientes selon PAPS et la sévérité de la SMA au Cours du postpartum - Figure n°66: Répartition des patientes du groupe 1 selon PAPS et la sévérité de La SMA au cours du postpartum - Figure n°67: Répartition des patientes du groupe 2 selon PAPS et la sévérité de La SMA au cours du postpartum - Figure n°68: Répartition des patientes du groupe 3 selon PAPS et la sévérité de La SMA au cours du postpartum - Figure n°69:Répartition des patientes selon FE et la sévérité de la SMA au Cours du 1er trimestre - Figure n°70:Répartition des patientes du groupe1 selon FE et la sévérité de la

SMA au cours du 1er trimestre - Figure n°71:Répartition des patientes du groupe2 selon FE et la sévérité de la

SMA au cours du 1er trimestre - Figure n°72:Répartition des patientes du groupe3 selon FE et la sévérité de la

SMA au cours du 1er trimestre - Figure n°73:Répartition des patientes selon FE et la sévérité de la SMA au

Cours du 2er trimestre - Figure n°74: Répartition des patientes du groupe 1selon FE et la sévérité de la

SMA au cours du 2er trimestre - Figure n°75: Répartition des patientes du groupe 2 selon FE et la sévérité de la SMA au cours du 2er trimestre - Figure n°76: Répartition des patientes du groupe 3 selon FE et la sévérité de la SMA au cours du 2er trimestre - Figure n°77: Répartition des patientes selon FE et la sévérité de la SMA au

Cours du 3er trimestre - Figure n°78: Répartition des patientes du groupe 1 selon FE et la sévérité de la

SMA au cours du 3er trimestre - Figure n°79: Répartition des patientes du groupe 2 selon FE et la sévérité de la

SMA au cours du 3er trimestre - Figure n°80: Répartition des patientes du groupe 3 selon FE et la sévérité de

La SMA au cours du 3er trimestre - Figure n°81:Répartition des patientes selon FE et la sévérité de la SMA au Cours du postpartum

- Figure n°82 : Répartition des patientes du groupe 1 selon FE et la sévérité de la SMA au cours du postpartum

- Figure n°83: Répartition des patientes du groupe 2 selon FE et la sévérité de la SMA au cours du postpartum

- Figure n°84: Répartition des patientes du groupe 3 selon FE et la sévérité de la SMA au cours du postpartum

- Figure n°85: Répartition des patientes selon l’oreillette gauche et la sévérité de La SMA au cours du 1er trimestre - Figure n°86: Répartition des patientes du groupe1 selon l’oreillette gauche et la Sévérité de la SMA au cours du 1er trimestre - Figure n°87: Répartition des patientes du groupe2 selon l’oreillette gauche et la Sévérité de la SMA au cours du 1er trimestre - Figure n°88: Répartition des patientes du groupe 3 selon l’oreillette gauche et la

Sévérité de la SMA au cours du 1er trimestre - Figure n°89: Répartition des patientes selon l’oreillette gauche et la sévérité de La SMA au cours du 2er trimestre - Figure n°90: Répartition des patientes du groupe 1 selon l’oreillette gauche et la Sévérité de la SMA au cours du 2er trimestre - Figure n°91: Répartition des patientes du groupe2 selon l’oreillette gauche et la

Sévérité de la SMA au cours du 2er trimestre - Figure n°92: Répartition des patientes du groupe3 selon l’oreillette gauche et la

Sévérité de la SMA au cours du 2er trimestre - Figure n°93: Répartition des patientes selon l’oreillette gauche et la sévérité de La SMA au cours du 3er trimestre - Figure n°94: Répartition des patientes du groupe 1 selon l’oreillette gauche et la Sévérité de la SMA au cours du 3er trimestre - Figure n°95: Répartition des patientes du groupe 2 selon l’oreillette gauche et la Sévérité de la SMA au cours du 3er trimestre - Figure n°96: Répartition des patientes du groupe 3 selon l’oreillette gauche et la Sévérité de la SMA au cours du 3er trimestre - Figure n°97: Répartition des patientes selon l’oreillette gauche et la sévérité de La SMA au cours du postpartum - Figure n°98: Répartition des patientes du groupe 1selon l’oreillette gauche et la

Sévérité de la SMA au cours du postpartum - Figure n°99: Répartition des patientes du groupe 2 selon l’oreillette gauche et la

Sévérité de la SMA au cours du postpartum - Figure n°100: Répartition des patientes du groupe3 selon l’oreillette gauche et la

Sévérité de la SMA au cours du postpartum - Figure n°101: Type de contraception chez les patientes atteinte d’un Rétrécissement mitral - Figure n°102: La population d’IM - Figure n°103: Circonstances de découverte - Figure n°104: Répartition des patientes selon le mode d’accouchement - Figure n°105: Répartition des patientes selon l’indication à la césarienne - Figure n°106: Répartition des complications selon le retentissement sur le fœtus Et le nouveau né - Figure n°107: Répartition des patientes selon les PAPS au cours du 3éme Trimestre - Figure n°108: Répartition des patientes selon les PAPS au cours du postpartum - Figure n°109: Répartition des patientes selon DTD au cours du 3éme trimestre

- Figure n°110: Répartition des patientes selon DTD au cours du postpartum - Figure n°111: Répartition des patientes selon DTS au cours du 3éme trimestre - Figure n°112: Répartition des patientes selon DTS au cours du postpartum - Figure n°113: Répartition des patientes selon FE au cours du 3éme trimestre - Figure n°114: Répartition des patientes selon FE au cours du postpartum - Figure n°115: Répartition des patientes selon l’oreillette gauche au cours du 3éme trimestre - Figure n°116: Répartition des patientes selon l’oreillette gauche au cours du Postpartum - Figure n°117: Répartition des patientes selon SOR au cours du 3éme trimestre - Figure n°118: Répartition des patientes selon SOR au cours du postpartum - Figure n°119: Répartition des patientes selon VOR au cours du 3éme trimestre - Figure n°120: Répartition des patientes selon VOR au cours du postpartum - Figure n°121: Type de contraception chez les patientes atteinte d’IM

1

CHAPITRE

I

INTRODUCTION

2

VALVULOPATHIES MITRALES ET GROSSESSE

I) INTRODUCTION Parmi les valvulopathies mitrales, le rétrécissement mitral rhumatismal continue a être la valvulopathie organique la plus fréquente dans les pays en voie de développement. [1][2][3] La grossesse normale est associée à une augmentation du débit cardiaque, par hyper volémie, de la fréquence cardiaque et du volume d’éjection systolique, ainsi qu’a une diminution des résistances vasculaires périphérique[4][5][6] .Cette augmentation du débit cardiaque d’environ 50% est source de décompensation du rétrécissement mitral jusque la asymptomatique et chez les parturientes ayant un rétrécissement mitral serré. L’augmentation du volume sanguin, la tachycardie, l’obstacle au remplissage ventriculaire engendrent une hypertension artérielle pulmonaire post capillaire. Le stress hémodynamique associé à d’autres conditions telles qu’une anémie, une fibrillation auriculaire, ou un accident thromboembolique peut précipiter la survenue d’un œdème aigu des poumons. L’insuffisance mitrale est moins fréquente que le rétrécissement mitral et mieux tolérée pendant la grossesse. [7][8] Les causes cardiovasculaires représentent la 1ére cause non obstétricale (indirecte) de mortalité maternelle. [4] Dans les pays en voie de développement le rétrécissement mitral cause 10% de mortalité atteignant 50 % chez les patientes au stade III et IV de la NYHA [7] [9]. La mortalité fœtale atteint 30% quand la mère arrive au stade III et IV de la NYHA, la morbidité fœtale atteint 30% si la mère est au stade I et II de la NYHA avant la conception[10] Les complications fœtales comportent : le retard de croissance intra –utérine, l’hypotrophie, la détresse respiratoire, l’accouchement prématuré. Il s’agit donc d’un problème majeur de santé publique, nécessitant une prise en charge de la grossesse, l’accouchement et le péripartum ,comportant une évaluation et un suivi en collaboration étroite entre cardiologue, gynécologue obstétricien et réanimateur.[11][12]

3

CHAPITRE

II

ETAT DE LA QUESTION

4

A) LES MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES DU SYSTEME CARDIO-VASCULAIRE PENDANT LA GROSSESSE

Au cours de la grossesse et du péripartum se produisent d’importantes modifications cardiovasculaires qui sont susceptibles d’entrainer une détérioration notable de l’état d’une femme ayant une cardiopathie.

1) La fréquence cardiaque :

Une tachycardie survient suite à une augmentation du tonus catecholergique, mécanisme principal à l’origine de l’augmentation du débit cardiaque et ceci depuis la 7éme semaine de grossesse, l’augmentation moyenne de la fréquence atteint 20 % au 3éme trimestre [13], et varie entre 10 – 20 bat/mn cet accroissement est encore plus important en cas de grossesse multiple, la tachycardie réduit le remplissage diastolique ainsi que le remplissage auriculaire gauche d’où le risque d’OAP particulièrement dans le rétrécissement mitral.

2) La pression artérielle : PA = Q c x R

PA = pression artérielle, Q c = débit cardiaque, R = résistances

La pression artérielle diminue de 10 % vers la 7 – 8éme semaine [14]

secondairement à la vasodilatation périphérique due à la baisse des résistances [15]. Sous l’effet de l’imprégnation hormonale mais également de la circulation placentaire, cette baisse de la pression artérielle continue jusqu’à 24 semaines [16] [17] avec un retour à la normale prés du terme de l’accouchement.

3) Les résistances :

Des études ont démontré que la baisse des résistances commence tôt pendant la grossesse avec un maximum entre 14 – 24 semaines, le retour aux valeurs normales se fait à terme de la grossesse.

Cette baisse des résistances systémiques est la conséquence d’un shunt lié à la

circulation utéro placentaire, ainsi qu’à la baisse du tonus vasculaire secondaire à l’imprégnation hormonale (sécrétion des prostaglandines, facteur natriurétique atrial, l’oxyde nitrique) responsable de l’augmentation de la compliance artérielle afin d’augmenter le débit cardiaque [18] [19].

La baisse de la post charge pendant la grossesse entraine une tolérance des

insuffisances mitrales.

5

4) Le débit cardiaque

Il augmente au 1ére trimestre, le maximum est atteint au 2éme trimestre 30 à 50%

[20] [21], s’élevant selon un plateau à partir de 32 semaines, le volume sanguin

plasmatique s’accroit à partir de la 8éme semaine atteignant un plateau entre 16 – 20

semaines.

5) Les modifications de l’hémostase : Il y a une augmentation des facteurs de la coagulation et du complexe thrombine

– antithrombine.

Il y a une diminution de la protéine S et une altération de la fibrinolyse [22].

6) Les modifications cardiovasculaires en péripartum : Pendant le travail, chaque contraction expulse 300-500ml de sang dans la

circulation maternelle augmentant le débit cardiaque de 30%.

La douleur, l’anxiété influent sur le travail, l’anesthésie péridurale stabilise la fréquence,

la décompression de la veine cave inférieure permet la récupération de 500ml de sang,

ceci entraine une décompensation de certaines cardiopathies préexistantes. Durant

les 10 premières minutes de la délivrance, il y a une augmentation du débit cardiaque

(plus de 59%) de la fréquence cardiaque et du volume plasmatique de (71%). Cette

élévation des paramètres hémodynamiques (le débit cardiaque, la fréquence cardiaque

et le volume plasmatique) persiste une heure après la délivrance, elle disparait dans

les semaines prochaines en diminuant de 28 % à 02 semaines et de 33 % à 6 mois

[23].

6

TABLEAU N°1: ADAPTATION PHYSIOLOGIQUE DU SYSTEME CARDIOVASCULAIRE PENDANT LA GROSSESSE

Paramètres Moyen des modifications pendant la grossesse

Volume sanguin - 35%

Débit cardiaque - 40 Ŕ 43%

Volume sanguin - 30%

Fréquence cardiaque - 15 Ŕ 17%

Résistances vasculaires systémique

- 15 Ŕ 21%

Pression artérielle moyenne

- Modification non significative

Pression artérielle systolique

- 3 Ŕ 5 mmhg

Pression artérielle diastolique

- 5 Ŕ 10 mmhg

Pression veineuse centrale

- Modification significative

Pression osmotique - 14%

Hémoglobine - 2,1g/dl -

Reference: AmrE Abbas, Steven J, Heidi Connolly, Pregnant and the cardiovascular

system, International Journal of cardiology 98 (2005) 179 Ŕ 189 [25]

7

FIGURE N°1: MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES DU SYSTEME CARDIOVASCULAIRE PENDANT LA GROSSESSE

Patrich T O’ Gera, MD Facc, Albert E, Raizner MD Facc, published 17/08/2007 , from the américan college of cardiology cardio source.26

8

B) LES MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES CLINIQUES ET PARACLINIQUES PENDANT LA GROSSESSE.

1) Clinique : L’auscultation révèle souvent un 1ére bruit augmenté et dédoublé qui peut être pris a tort pour un B4. Le 2éme bruit est souvent augmenté et dédoublé en fin de grossesse. Un 3éme bruit est parfois entendu, un souffle systolique innocent est très fréquent au bord gauche du sternum irradiant vers le cou, de temps méso systolique et de timbre doux. Il est lié à l’hypercinésie circulatoire [26] [27] .Un souffle systolique ou continu, lié à l’augmentation du flux dans les vaisseaux mammaires, peut être perçu en fin de grossesse ou chez la femme allaitante [27]. L’examen peut également mettre en évidence une augmentation des pulsations jugulaires due à l’augmentation du volume sanguin, des battements artériels amples et un choc apexien ou un ventricule droit bien palpables [27] [28].

TABLEAU N°2 : EXAMEN CARDIOVASCULAIRE AU COURS D’UNE GROSSESSE NORMALE

Signes fonctionnels et histoire de la maladie normale

Examen physique normal

Palpitation Fatigue Baisse de la tolérance à l’effort Légers œdèmes des extrémités Orthopnée

Souffle systolique de faible intensité à la base du cœur. Souffle continu (souffle mammaire). Légère distension des veines jugulaires Léger œdème des extrémités

- Sujethra Vasu, valvular heart disease in pregnancy, Hellenic j cardiol 2009

J:50:498-510[ 29]

9

2) Examens complémentaires :

a) Radiographie Thoracique:

Peut montrer un arc moyen aligné en raison de la dilatation de l’infundibulum

pulmonaire. Le cœur peut sembler élargir en raison de sa position horizontale secondaire à la surélévation du diaphragme. La vascularisation pulmonaire peut paraître parfois un peu accentuée. Un discret épanchement pleural n’est pas exceptionnel dans le postpartum précoce [29].

b) Electrocardiogramme :

L’axe du QRS peut être modifié, mais il reste généralement dans les limites de la

normale. Une petite onde Q est parfois observée en DIII de même qu’une onde P négative souvent corrigée par l’inspiration une tachycardie sinusale est très fréquente, des extrasystoles atriales sont enregistrées dans plus de 50% des cas, les tachycardies ventriculaires isolées sont observées avec la même fréquence. Ces arythmies sont le plus souvent asymptomatiques [31].

c) Echographie transthoracique:

Il existe une augmentation progressive des dimensions des cavités cardiaques,

le retour aux dimensions normales se fait progressivement dans le postpartum [32]. Des anneaux valvulaires surtout tricuspidiens et pulmonaires et aussi mitraux, sont

également dilatés pouvant entrainer des discrètes régurgitations. La fonction systolique est souvent inchangée quelque fois discrètement augmentée. Les parois et masses ventriculaires sont augmentées au 2éme et 3éme trimestres [31].

Un discret épanchement péricardique peut être observé enfin de grossesse [33].

d) Cathétérisme : Il est pratiqué En cas de surveillance hémodynamique de l’accouchement, ou en cas de nécessité d’une intervention ou de valvuloplastie, malgré l’augmentation du volume circulant, la pression veineuse centrale et les pressions pulmonaires n’augmentent pas au cours de la grossesse du fait vraisemblablement de la baisse des résistances systémiques et pulmonaires [33].

10

C) LES CONSEQUENCES DES VALVULOPATHIES

MITRALES SUR LA GROSSESSE

1° Rétrécissement mitral :

a) Risque maternel

L’augmentation du volume plasmatique, du débit cardiaque entraine une augmentation du volume et de la pression auriculaire gauche avec la survenue d’hypertension artérielle pulmonaire et apparition de la dyspnée [34] [35]. L’augmentation de la fréquence cardiaque et le raccourcissement de la diastole augmentent la pression auriculaire gauche et l’hypertension artérielle pulmonaire, créent des conditions favorables à la décompensation [4](24) aggravée par la perte de la systole auriculaire en cas de passage en arythmie complète par fibrillation auriculaire [36]. Le rétrécissement mitral est modérément serré si la surface mitrale anatomique est compris entre 1,6 cm² et 2 cm², il est serré quand la surface mitrale anatomique est inférieure ou égale à 1,5 cm² (SMA ≤ 1,5 cm²). Le risque de morbimortalité apparait, la mortalité atteint 50 % en Afrique sub saharienne [38] [39] avec aggravation du stade de la NYHA et atteinte d’un stade III et IV de la dyspnée. Si le rétrécissement mitral est modérément serré chez des patientes peu symptomatiques, la mortalité est faible inférieure à 1%. Par contre dans les pays occidentaux, la mortalité maternelle est beaucoup plus faible à cause de la prise en charge de ses patientes notamment par un diagnostic précoce de la maladie et l’utilisation thérapeutique médicamenteuse avant l’apparition des complications tel que les bétabloquants avec ou sans diurétiques et la technique cardiologique interventionnelle : dilatation mitrale percutanée. Les autres complications qui peuvent survenir suite aux modifications hémodynamique sont graves comme : l’insuffisance cardiaque, le besoin d’une DMPC au cours de la grossesse, les accidents thromboemboliques, les troubles du rythme particulièrement l’ACFA et les troubles du rythme supraventriculaires, l’accouchement prématuré, ces complications liées à la grossesse sont corrélées à la sévérité du rétrécissement mitral.

Les recommandations ESC Guidelines sorties en décembre 2011 L’évaluation du rétrécissement mitral est basée sur la mesure de la SMA. Risque maternel : Le risque de décompensation dépend de la sévérité de la SMA. Il survient lorsque la surface mitrale anatomique (SMA < 1,5 cm²) avec le risque à partir du 2éme trimestre et au cours du 3éme trimestre ainsi que chez les femmes non connues porteuses de rétrécissement mitral. Dans les pays développés la mortalité est comprise entre 0-3 % [35][36] [38] car le diagnostic est précoce la surveillance est étroite et un traitement de la valvulopathie stabilisées au stade III et IV de la NYHA. Le rétrécissement mitral SMA > 1,5 cm² est en général bien toléré.

11

FIGURE N° 2 : RISQUE MATERNEL ET FŒTAL DES VALVUPATHIES

PENDANT LA GROSSESSE

A Hameed, the effect of valvular heart disease on maternal and fetal outcome of

pregnancy, journal of the American college of cardiology 2001[35]

12

b) Risque fœtal :

La morbidité fœtale était évaluée à 30% [40] ;en cas de rétrécissement mitral serré et symptomatologie avant la grossesse, les complications fœtales surviennent tel que :la prématurité, retard de croissance intra-utérine, l hypotrophie, la détresse respiratoire. La mortalité fœtale atteint 30% quand la mère arrive su stade III et IV NYHA pendant la grossesse.

Les recommandations ESC Guidelines sorties en décembre 2011. Le risque fœtal et néonatal est la prématurité, le retard de croissance intra-utérine, l’hypotrophie. Ce risque est élevé chez les femmes en classe III et IV de la NYHA durant la grossesse.

2°) L’insuffisance mitrale : Dans les pays en voie de développement, l’insuffisance mitrale est d’origine rhumatismale dans la majorité des cas et rarement due à la maladie de Barlow. Cette dernière se complique souvent de troubles du rythme pendant la grossesse. L’insuffisance mitrale peut se compliquer d’endocardite infectieuse, d’accidents thromboemboliques. La décompensation d’une insuffisance mitrale chronique est rare durant la grossesse en raison de la baisse de la post charge par diminution des résistances systémiques et de l’addition de la circulation placentaire [35] [36]. Ce n’est que dans les cas d’insuffisances mitrales volumineuses responsables d’une dyspnée classe III et IV de la NYHA qu’il faut recourir au traitement.

L’insuffisance mitrale est bien tolérée pendant la grossesse, sauf les insuffisances mitrales importantes avec dysfonction ventriculaire gauche.

13

D) PRISE EN CHARGE DES VALVULOPATHIES MITRALES PENDANT LA GROSSESSE.

1°) Evaluation préconceptionnelle : L’idéal dans la prise en charge des valvulopathies mitrales et grossesse est le suivi avant la conception. Un examen cardiovasculaire minutieux, la recherche de symptomatologie fonctionnelle afin de déterminer la probabilité de décompensation pendant la grossesse (mauvaise tolérance, survenue de complications dues aux modifications hémodynamiques liées à la grossesse [29][40]. Cette évaluation préconception doit inclure : 1- L’interrogatoire et l’histoire de la maladie

2- L’examen clinique

3- L’ECG 12 dérivations

4- L évaluation écho doppler [39][41]

Les risques encourus durant la grossesse devraient être discutés avec les parents, le cardiologue et le gynécologue obstétricien, si la grossesse est acceptée les médicaments fœto-toxiques devraient être arrêtés. [42]

Les recommandations [35] EHS 2003

Une échocardiographie détaillée doit être pratiquée chez une femme présentant

une valvulopathie même asymptomatique avant la conception. Un rétrécissement mitral avec une surface mitral < 1,5cm² nécessite une

dilatation mitrale percutanée avant la conception.

Les recommandations ESC Guidelines sorties en décembre 2011 : La prise en charge de ces patientes de façon idéale est la dilatation mitrale percutanée avant la grossesse ou le traitement chirurgical. Le suivi est nécessaire tous les mois et tous les 15 jours pour les cas non tolérés sur le plan hémodynamique jusqu’à l’accouchement.

14

TABLEAU N°3 : PRISE EN CHARGE DU RETRECISSEMENT MITRAL

D’après Les recommandations ESC Guidelines sorties en décembre 2011

TABLEAU N°4 : CLASSE DE RECOMMANDATION

TABLEAU N°5 : NIVEAU DE PREUVE

D’après Les recommandations ESC Guidelines sorties en décembre 2011

15

TABLEAU N°6: EVALUATION ET PLANNING DE LA PRECONCEPTION

- Interrogatoire minutieux à la recherche de symptômes fonctionnels, d’arythmies et un examen physique

- Enregistrement d’un ECG 12 dérivations

- Tolérance fonctionnelle (classe fonctionnelle) si besoin test d’effort

Echodoppler de base :

Etiologie

Evaluation de la valvulopathie

Evaluation des PAP

Evaluation de la fonction ventriculaire

- Stabilité de la valvulopathie

- Contraception efficace avant de programmer la grossesse

- Remplacement valvulaire ou chirurgie conservatrice si la patiente est

symptomatique avant la grossesse

- Ajustement de la thérapeutique médicamenteuse pour éviter des

toxicités chez le fœtus

- Conseil génétique pour les cardiopathies héréditaires

Sujethra Vasu, valvular heart disease in pregnancy, Hellenic j cardiol 2009

J:50:498-510[29]

16

2°) Prise en charge pendant la grossesse :

a) Rétrécissement mitral : La prise en charge d’un rétrécissement mitral serré durant la grossesse doit être multidisciplinaire et faire intervenir le gynécologue obstétricien, l’anesthésiste et le cardiologue qui va évaluer la sévérité du rétrécissement mitral [44].

Un suivi régulier chaque mois si rétrécissement mitral peu serré et chaque 2 semaines si rétrécissement mitral serré jusqu’à 28 à 30 semaines. Un suivi hebdomadaire sera programmé jusqu’à l’accouchement [28]. Une hospitalisation sera faite au cours des décompensations cardiaques.

Le suivi comportera un examen clinique détaillé, un électrocardiogramme 12 dérivations et un écho doppler. L’échocardiographie – Doppler est l’examen clé du diagnostic positif, de la quantification de la sévérité et du retentissement du rétrécissement mitral (Fig1). La mesure de la surface valvulaire est la planimétrie bidimensionnelle. La sténose mitrale est considérée serrée si la surface est < 1,5cm² ou 0,9 à 1 cm²/cm² de surface corporelle. Le gradient mitral moyen estimé par le Doppler dépend de la surface mitrale mais aussi du débit cardiaque. C’est donc un marqueur de la tolérance du rétrécissement mitral, mais pas directement de sa sévérité. La tolérance est également évaluée par l’estimation Doppler de la pression artérielle pulmonaire systolique. L’analyse morphologique de la valve mitrale par l’échocardiographie bidimensionnelle est un déterminant important de la faisabilité d’une commissurotomie mitrale percutanée. Le degré d’épaississement et de calcification des feuillets valvulaires, leur mobilité et l’importance du remaniement de l’appareil sous valvulaire sont combinés dans des scores anatomiques. L’analyse échographique de l’anatomie mitrale permet d’identifier les rares cas de sténoses congénitales qui ne se prêtent pas à un geste de commissurotomie. La principale indication de l’échographie transoesophagienne est de dépister un thrombus de l’oreillette gauche qui contre-indique une commissurotomie percutanée (Fig. 4). Cet examen doit être évité en première intention chez la femme enceinte et il est préférable de le pratiquer sous anesthésie générale juste avant la procédure de la dilatation mitrale percutanée.

17

FIGURE N°3 : Rétrécissement mitral serre : échocardiographie en coupe parasternale petit axe SMA =0,74cm2

FIGURE N°3 : Rétrécissement mitral serre : échocardiographie en coupe apicale 4 cavités, à gauche RM serre au doppler continu avec un gradient moyen a 23 ,5 mm hg.

18

b) Insuffisance mitrale : Les grossesses sur insuffisances mitrales sévères avec FE < 40% seront

déconseillées. Une interruption thérapeutique de la grossesse au 1ére trimestre sera indiquée. Le suivi comportera un examen clinique détaillé, un électrocardiogramme 12 dérivations et un écho-Doppler.

En cas d’insuffisance mitrale, la quantification de l’insuffisance mitrale par l’échographie Doppler se fait par la mesure du volume régurgité et surtout de la surface effective de l’orifice régurgitant ceci évite de surestimer la sévérité de la régurgitation mitrale, ce qui est fréquent avec les mesures semi quantitatives en raison de l’augmentation du débit cardiaque. Elle permet l’analyse du retentissement ventriculaire gauche, c'est-à-dire la dilatation et la fonction contractile, sont particulièrement importantes car le pronostic des valvulopathies régurgitantes en cours de grossesse n’est compromis que lorsqu’il existe une dysfonction ventriculaire gauche. L’analyse de l’anatomie mitrale permet d’évaluer les possibilités de conservation de l’appareil valvulaire et sous valvulaire, lorsqu’une indication chirurgicale est envisagée, généralement après l’accouchement.

Les insuffisances mitrales bien tolérées seront suivies régulièrement chaque mois jusqu’à l’accouchement [45] [46].

Les recommandations ESC Guidelines sorties en décembre 2011 : L’idéal est d’opérer ces patientes avant la conception, leur suivi doit se faire chaque trimestre et plus fréquemment en cas d’insuffisance mitrale sévère avec dysfonction ventriculaire gauche.

19

3°) Prise en charge pendant la délivrance :

a) Rétrécissement mitral :

L’accouchement par voie basse représente un stress hémodynamique supplémentaire car le débit cardiaque augmente jusqu’à 10 à 11l/mn lors des contractions utérines [43].

Après l’accouchement les conditions hémodynamiques se normalisent

en 3 à 5 jours et la levée de la compression de la veine cave inférieure avec le transfert du sang du placenta et l’utérus concourent à une augmentation de la precharge.

Néanmoins, l’accouchement par voie basse a été réalisé chez les patientes

hémodynamiquement stable [45]. Dans une série brésilienne, l’accouchement par voie basse a été réalisé, chez 67% des 29 patientes, présentant un rétrécissement mitral serré et s’est déroulé sans complications.

Les recommandations actuelles privilégient l’accouchement par voie

basse [48] [49] au cours du travail, l’objectif principal est d’éviter les modifications brusques des conditions de charge pouvant conduire à une décompensation aigue chez ces patientes.

L’analgésie péridurale est recommandée en cas d’accouchement par voie

basse pour atténuer la décharge adrénergique secondaire aux contractions utérines et l’expulsion peut être facilitée par une extraction instrumentale pour diminuer les efforts de poussée [04].

En cas de césarienne, la rachianesthésie est le plus souvent contre indiquée du fait des modifications hémodynamiques brutales qu’elle induit, tandis que la péridurale avec un monitorage hémodynamique adapté reste la technique de choix [45].

La périrachie anesthésie combinée semble être une solution intermédiaire

associant les avantages des deux techniques grâce à une aiguille spécifique permettant une injection à la fois dans l’espace péridural et le liquide céphalorachidien.

L’indication de la césarienne reste d’ordre obstétrical, ou dans les cas d’instabilité hémodynamique [43].

b) Insuffisance mitrale :

L’accouchement par voie basse peut se faire dans les insuffisances mitrales

bien tolérées.

20

FIGURE N°5 : ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE DU RETRECISSEMENT MITRAL

Rétrécissement mitral serré symptomatique découvert pendant la grossesse

Terme <34 semaines Corticoïdes > 34 semaines RHD, diurétiques, bétabloquants Symptômes sous TRT hémodynamique NYHA III NYHA III IV stable Instable ou PAPS > 55mmhg Surveillance valvuloplastie AVB spontané Césarienne Programmée Si ATCD de décompensation cardiaque Avant la grossesse ou RM très serré SMA< 1cm discuter la valvuloplastie prophylactique [40] *En l’absence de contre indication (IM, thrombus de l’auricule gauche et si le score de Wilkins favorable (8-10) si non chirurgie commissurotomie ou remplacement valvulaire.

DScarlatti, E badia rétrécissement mitral et grossesse mise au point sur une prise en

charge difficile AC Saint Michel CHU Pasteur, Nice Cardiologie pratique [43]

21

E) LE TRAITEMENT :

Rétrécissement mitral :

1- Dilatation mitrale percutanée :(DMPC) Les patientes qui restent symptomatiques malgré un traitement médical optimal

nécessitent une DMPC [52] [53] [54]. Cette technique est pratiquée au cours du 2éme trimestre, elle doit être évitée au cours du 1er trimestre à cause du risque d’avortement et aussi au cours du 3éme trimestre car il y a un risque d’accouchement prématuré. [55] [56] [57]. Plusieurs études ont démontré la faisabilité de cette technique. Dans la série de Bennis [57] qui comporte 80 parturientes, on compte 98,6% de réussite de la procédure (surface mitrale qui augmente de 50% par rapport à sa surface de départ et une surface post dilatation supérieure à 1,5 cm² en l’absence d’insuffisance mitrale significative. On dénombre également dans 1,4 % cas, une insuffisance mitrale massive chirurgicale, tamponnade et accident ischémique transitoire [57] [58].

Si la valvuloplastie est réalisée sans scopie, un tablier de plomb est

Indispensable. En effet la femme enceinte ne doit pas recevoir, plus de 5 à 10 rad (risque majeur au-delà de 25rad. L’âge gestationnel est important. En effet dans les 9 premiers jours le risque principal est la mort de l’embryon pendant l’organogenèse, le risque est principalement malformatif. Enfin durant le 2éme et 3éme trimestre le risque de leucémie et autres hémopathies prédomine [43], le risque d’hypothyroïdie néonatale est à évoquer.

Indication de la dilatation mitrale percutanée selon les recommandations : Les patientes présentant un rétrécissement mitral serré doivent être

traitées avant la grossesse, si possible par dilatation percutanée sinon par chirurgie. Les recommandations de la société européenne de cardiologie attestent sa faisabilité après 20 semaines d’aménorrhée.

Une dilatation percutanée pendant la grossesse doit être réalisée si la patiente reste symptomatique avec PAP> 55mmhg malgré un traitement médical (grade II aC).

22

2-Traitement pharmacologique au cours de la grossesse :

a) Le traitement médical :

a) Ŕ 1 Les diurétiques :

Le but du traitement est de lutter contre la congestion pulmonaire ; les diurétiques doivent être prescrits avec prudence car il existe un risque d’hypoperfusion utéro placentaire [26] lors de la prescription. Après le 1er trimestre, ils peuvent diminuer l’expansion normale du volume plasmatique [58]. Ils peuvent entrainer des troubles électrolytiques responsables de la baisse du volume après un traitement prolongé avec diurétiques et un retentissement sur le développement du système neurologique du fœtus [43].

a) Ŕ 2 Les bétabloquants :

Le but du traitement est de diminuer la tachycardie due à l’augmentation de

la fréquence cardiaque. Pendant la grossesse leur utilisation prolonge la durée de la diastole et donc du remplissage avec des effets bénéfiques aussi sur la symptomatologie fonctionnelle [59] [60]. Ils peuvent être utilisés en rythme sinusal, en arythmie complète par fibrillation auriculaire. Le bétabloquant le plus utilisé est le métoprolol, car il a été décrit des bradycardies, retard de croissance intra-utérine et décès avec l’aténolol [59].

a) Ŕ 3 Les digitaliques : Sont administrés pour diminuer la fréquence cardiaque surtout en cas

d’arythmie complète par fibrillation auriculaire [8].

a) Ŕ 4 Cardioversion :

En cas de FA récente le meilleur traitement est la cardioversion

électrique [10].

a) Ŕ 5 Anticoagulation :

Les valvulopathies compliquées d’arythmie complète par fibrillation

auriculaire nécessitent une anti coagulation efficace afin d’éviter les accidents thromboemboliques [61] [63). En cas de rétrécissement mitral serré et d’oreillette gauche dilatée, on peut donner les anticoagulants malgré un rythme sinusal [35].

Les antithrombotiques actuellement utilisés dans la prévention et le traitement

des thromboses artérielles sont : l’héparine non fractionnée (HNF), les héparines de bas

poids moléculaire (HBPM), la pentasaccharide (fondaparinux), les héparinoides

(danaparoide) [64]. Les anti vitamines K (AVK), les inhibiteurs directs de la thrombine

(Hirudine), les antiagrégants plaquettaires, sont aussi prescrit

23

Risque fœtal :

Les complications du traitement anticoagulant maternel incluent les foetopathies, le risque hémorragique et le risque de perte fœtale[64] [65]. L’HNF, les HBPM, le danoparoide ne traversent pas le placenta et sont donc les anticoagulants utilisés pendant la grossesse sans risque pour le fœtus. En revanche les antivitamines K traversent le placenta et peuvent causer des fœtopathies : malformations des os propres du nez, des ponctuations épiphysaires peuvent être observées lorsque, les anti-vitamines K sont pris entre la 6éme et 12éme semaine de grossesse pendant l’embryogénèse. Un relais par HNF ou HBPM est donc recommandé avant la 6éme semaine de grossesse [65] [66).

Risque maternel :

Les complications des anticoagulants chez la femme enceinte sont les mêmes qu’en dehors de la grossesse : saignements, TIH, ostéoporose dans les traitements prolongés par les héparines, douleurs aux points d’injection de certaines HBPM. Elles sont maintenant préférées aux HNF, du fait d’une meilleure biodisponibilité, d’une plus longue demi – vie et d’une diminution du risque de TIH et d’ostéoporose, utilisation pratique des anticoagulants pendant la grossesse (Tableaux 7- 8-.9).

b) Le traitement chirurgical : Toutes les études ont démontré la supériorité de la dilatation mitrale

percutanée par rapport à la commissurotomie à cœur ouvert. La mortalité fœtale peut atteindre 35% [6] la mortalité maternelle 9 % [8].

24

TABLEAU N° 7: TRAITEMENT INITIAL DES ANTICOAGULANTS PENDANT LA GROSSESSE

Anticoagulant Doses Héparine de bas Dose adaptée au poids : 1 à 2 injections par 24h Poids moléculaire

-Dalteparine : 100 UI/kg x 2/j -Enoxaparine : 100 UI/kg x 2/j -Nadroparine : Fraxiparine 85 UI/kg 1/j Ou Fraxodi 171 UI/kg 1/j -Tinzaparine : 175 UI/kg 1/j

Héparine non Injection continue avec une seringue électrique Fractionnée Un bolus de 50 UI/kg par voie intraveineuse puis dose initiale de 20 UI/kg/h La dose d’héparine sera ensuite adaptée en fonction des Résultats du contrôle biologique

MH.Horellou, traitement anticoagulant et grossesse, propos cardiologie

janvier 2009 :20[64]

25

TABLEAU N°8 : DOSES PREVENTIVES D’HBPM ET D’HNF

Anticoagulant Doses

Héparine de bas 1 injection par 24h Poids moléculaire - Dalteparine : 5 000 UI (0,2ml) - Enoxaparine :4 000 UI (0,4ml) - Nadroparine : 3 800 UI (0,4ml)

Héparine non 2 injections par 24h

Fractionnée - Calciparine 5000 UI ( 0,2ml)

MH.Horellou, traitement anticoagulant et grossesse, propos cardiologie

janvier 2009 :20[64]

26

TABLEAU N°9 : FREQUENCE DES COMPLICATIONS FŒTALES LIEES

AU TRAITEMENT ANTICOAGULANT

Traitement Avortements Fœtopathies Perte fœtale Anticoagulant spontanés %n/N %n/N % n/N

AVK toute 24,8(197/792) 6,4(35/549) 33,6(266/792) La grossesse Avec ou sans Héparine à terme Héparine au 1er trimestre puis AVK Héparine 14,7(19/219) 0(0/108) 16,3(21/129)

≤ 6sem

Héparine 33,9 (19/56) 11,1(4/36) 35,7(20/56)

>6 sem Héparine seule 23,8 (5/21) 0(0/17) 42,9 (9/21)

Pas 5/7 (2/35) 6,1(2/33) 20(7/35) D’anticoagulant

MH.Horellou, traitement anticoagulant et grossesse,propos cardiologie

janvier 2009 :20[64]

27

Insuffisance mitrale : a- Traitement médical

On peut prescrire les diurétiques, les digitaliques, mais les inhibiteurs de l’enzyme de conversion sont contre indiqués car ils sont foetotoxiques [67], il existe un risque thromboembolique ; parfois on a recours aux anticoagulants.

b- Traitement chirurgical :

Le traitement chirurgical de l’insuffisance mitrale est à éviter pendant

la grossesse car il y a un grand risque de mortalité fœtale sauf si la patiente est très symptomatique malgré le traitement médical [68].

F) Prévention de l’endocardite :

Les recommandations américaines suggèrent le prophylaxie anti- oslérienne en cas d’accouchement par voie naturelle ou rupture prématurée des membranes [69] 2g d’ampicilline 30mn avant la césarienne (en IV ou IM ) ou au début du travail, 1g par voie oral, IV ou IM 6 heures après la délivrance En cas d’allergie à l’ampicilline on donne la vancomicyne en IV1g 30mn avant l’accouchement avec gentamicine 1,5mg /kg/j sans dépasser 120mg, 30mn avant l’accouchement [70]

28

TABLEAU N°10 : EFFETS SECONDAIRES DES MEDICAMENTS CHEZ LA MERE ET LE FŒTUS

Produits Effets secondaires

Digoxine Hypotrophie fœtale

Quinine Aux doses toxiques, déclenchement du travail, atteint de la VII° paire crânienne thrombopénie

Amiodarone Dysthyroîde, accouchement prématuré, hypotonie, bradycardie, élargissement des fontanelles.

Bêta - bloquants Hypotrophie fœtale, détresse respiratoire à la naissance, bradycardie, hypoglycémie, contractions utérines, sauf pour les cardio-sélectifs.

Dérivés nitrés Bradycardie fœtale

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion

Accouchement prématuré, hypotrophie fœtale, oligo-amnios, insuffisance rénale.

Diurétiques

Réduction du débit sanguin utérin, thrombopénie fœtale, ictére, hyponatrémie, bradycardie.

Héparines Accidents hémorragiques, thrombopénies précoces ou tardives, ostéoporose, allergies cutanées, thrombose de prothèse, accouchement prématuré.

Antivitamines K Chez la mère : accidents hémorragiques. Chez le fœtus : accouchement prématuré, embryopathies, lésions cérébrales.

Fibrinolytiques Accidents allergiques avec la première génération (Streptokinase). Accouchement prématuré.

Guidelines for the management of patients with valvular heart disease, journal of the American college of cardiology 2008 by ACC AHA[41].

29

G) CONCLUSION

Les valvulopathies mitrales pendant la grossesse sont fréquentes dans les pays en voie de développement, elles posent en défi pour le médecin. Les patientes porteuses de valvulopathies mitrales doivent être soigneusement suivies et hospitalisées pour les complications cardiaques qui peuvent survenir et leur accouchement. Les lésions dues à une régurgitation sont mieux tolérées que les lésions dues à un rétrécissement. Les patientes atteintes de sténoses mitrales qui prévoient devenir enceintes doivent être évaluées avec soin avant la conception et donc une DMPC doit être pratiquée avant la conception pour les rétrécissements mitraux avec SMA ≤ 1,5 cm². Les patientes qui présentent une symptomatologie fonctionnelle ne répondant pas au traitement médical optimal, la DMPC durant la grossesse est le traitement de choix. L’indication de la césarienne est d’ordre obstétrical. Une collaboration multidisciplinaire entre le cardiologue, l’obstétricien le réanimateur et le néonatologiste à tous les stades est nécessaire.

30

CHAPITRE

III

PROTOCOLE DE L’ETUDE

31

Notre étude :

- Hypothèse de travail :

Dans les pays en voie de développement, les cardiopathies rhumatismales représentent la 1éme cause de cardiopathies décompensées pendant la grossesse. Le rhumatisme articulaire aigu est la principale cause de valvulopathie chez la femme jeune. Le rétrécissement mitral qui est la valvulopathie rhumatismale la plus fréquente est particulièrement mal toléré pendant la grossesse, l’insuffisance mitrale est bien tolérée pendant la grossesse et le pronostic n’est compromis que lorsqu’il existe une dysfonction ventriculaire gauche.

A) Rétrécissement mitral :

a) Le risque maternel :

Les modifications physiologiques liées à la grossesse portent sur le débit cardiaque, la fréquence cardiaque qui augmentent le gradient transmitral surtout sur un rétrécissement mitral serré qui élève les pressions auriculaires et pulmonaires d’où la survenue d’OAP et d’insuffisance cardiaque droite. Elle cause 10% de mortalité maternelle atteignant 50% chez les femmes qui sont au stade III et IV de la NYHA. Cette mortalité s’accroit de 14 à 17% en présence d’une ACFA. Des publications récentes au Brésil, Californie, l’Inde, l’Afrique du sud et l’Egypte ont confirmé qu’à moins de 1,5 cm² de surface mitrale le risque de mortalité et de morbidité maternelle devient élevé [21] [22] [33] [34].

b) Le risque fœtal :

Il devient important en cas de rétrécissement mitral serré. Il comporte le retard de croissance intra-utérine, l’hypotrophie, la détresse respiratoire, l’accouchement prématuré sachant que la morbidité fœtale atteint 30% chez la femme qui était au stade I et II de la NYHA avant la conception et que la mortalité fœtale atteint 30% quand la mère arrive au stade III et IV de la NYHA pendant la grossesse.

32

c) La prise en charge du rétrécissement mitral :

1) Avant la conception : La meilleure prise en charge des patientes souffrant d’un rétrécissement mitral

serait une évaluation préconceptionelle avec planification de la grossesse. Une dilatation prophylactique sera envisagée en cas de rétrécissement mitral

serré surface mitrale < 1,5 cm².

2) Après la conception :

La prise en charge pendant la grossesse doit être multidisciplinaire et doit faire intervenir le gynécologue obstétricien, l’anesthésiste et le cardiologue qui va évaluer la sévérité du rétrécissement mitral. Un suivi régulier serait nécessaire qui comporte un examen clinique détaillé, un électrocardiogramme 12 dérivations et un échodoppler. Des hospitalisations seront indispensables en cas de décompensations

Les médicaments :

Utilisés au cours du rétrécissement mitral et grossesse sont : Les bétabloquants cardio sélectifs type métoprolol en 1ére intention, la digoxine en cas d’arythmie complète par fibrillation auriculaire, le vérapamil peut être utilisé.

La dilatation mitrale percutanée (DMPC) :

Des études récentes portant sur 300 cas de dilatation mitrale pratiquée pendant la grossesse dans plusieurs pays : Brésil, Canada, Californie, l’Inde, l’Afrique du sud chez des patientes en classe III IV de la NYHA ne répondant pas au traitement pharmacologique optimal vers la fin de 2éme trimestre et le début du 3éme trimestre sur une surface mitrale comprise entre 0,75 et 1,2 cm² ont démontré l’effet bénéfique de la DMPC sur la mère et le fœtus. La mortalité fœtale liée à la DMPC peut atteindre dans certaines séries 10 à 30% pour cela elle est à envisager en cas de rétrécissement mitral serré restant symptomatique sous traitement médical optimal mais pas à titre systématique.

Le traitement chirurgical : Le remplacement valvulaire mitral est indiqué au cas où la DMPC n’est pas techniquement réalisable (valves mitrales calcifiées). La mortalité fœtale atteint 20 – 30% en cas de traitement chirurgical.

Le mode de délivrance :

L’accouchement au cours du rétrécissement mitral doit se faire par voie basse dans les situations stables soit de façon spontanée soit sous anesthésie péridurale si elle est réalisable car elle attenue la décharge adrénergique secondaire aux contractions. La césarienne est réalisée pour des raisons obstétricales ou dans les cas d’instabilité hémodynamique.

33

B) Insuffisance mitrale :

- De cause rhumatismale, parfois liée à la maladie de Barlow, sur le plan

physiologique, la grossesse entraine une vasodilatation systémique par baisse des résistances d’où la bonne tolérance de l’insuffisance mitrale pendant la grossesse.

- Les patientes asymptomatiques ne sont pas traitées - En cas d’apparition de symptômes d’insuffisance cardiaque et de dysfonction du

ventricule gauche, on utilise des médicaments tels que la digoxine, les diurétiques et les dérivés nitres.

- Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et antagonistes de l’angiotensine II sont contre indiques.

- Dans certains cas l’insuffisance mitrale peut se compliquer de troubles du rythme, d’endocardite infectieuse et d’accident vasculaire cérébral.

- Le traitement chirurgical de l’insuffisance mitrale est à éviter, il doit être fait avant la conception. Il n’est indiqué pendant la grossesse que si les patientes ne sont pas contrôlées par le traitement médical, car il y a un grand risque de mortalité fœtale.

C) La maladie mitrale : Comporte les signes du rétrécissement mitral et de l’insuffisance mitrale, le suivi

rejoint celui du rétrécissement mitral ajouté à l’insuffisance mitrale.

- Objectifs : Le thème représente un problème de santé publique materno-fœtal majeur méritant de faire l’objet d’étude dans notre pays car :

1- Il n’y a pas eu d’étude concernant ce sujet 2- Dans les pays en voie de développement comme l’Algérie les valvulopathie

rhumatismales sont responsables d’une mortalité maternelle de 13% d’après le bureau des statistiques d’Alger.

Objectif principal : Le suivi clinique et echocardiographique des valvulopathies mitrales pendant la grossesse et l’étude du retentissement sur la mère et le fœtus, pour une meilleure prise en charge depuis la conception jusqu'à l’accouchement et le postpartum, ce modeste travail nous permettra de déterminer une stratification du risque des patientes présentant une valvulopathie mitrale. .

Les objectifs secondaires

a) Traitement des patientes atteintes des valvulopathies mitrales pendant la grossesse b) Créer une équipe multidisciplinaire pour prendre en charge les valvulopathies au

cours de la grossesse.

34

- Matériels et méthodes

1- Type et durée de l’étude :

Il s’agit d’une étude prospective descriptive qui s’est déroulée de septembre 2009 à janvier 2012 (28 mois).et portant sur 100 patientes présentant une valvulopathie mitrale.

2- Population d’étude :

Toutes les patientes qui ont des valvulopathies mitrales pendant la grossesse (rétrécissement mitral, insuffisance mitrale, maladie mitrale) et qui ont bénéficié d’un suivi clinique et échocardiographie pendant leur grossesse avec une prise en charge thérapeutique jusqu’à l’accouchement et le postpartum, au CHU Oran, dans les services de cardiologie et de maternité.

Phase de recrutement des patientes selon les critères de sélection : 1) Critères de sélection

1-1- Les critères d’inclusion

- Consentement éclairé des patientes

- Toutes les patientes enceintes chez qui on a posé le diagnostic de

valvulopathie mitrale clinique électrique et échocardiographique (RM-IM-MM)

- L’insuffisance mitrale doit être supérieure au grade I

- Resténose après commissurotomie à cœur ouvert ou dilatation mitrale Percutanée

- Insuffisance mitrale et maladie mitrale après chirurgie conservatrice mitrale (plastie ou commissuroplastie)

- Valvulopathie mitrale associée à une insuffisance aortique grade I

35

1-2- Les critères d’exclusion :

- Insuffisance mitrale grade I fonctionnelle.

- Valvulopathies aortiques isolées valvulopathies mitro-aortiques,

prothèses mécaniques ou biologiques.

L’étude s’est déroulée au service de cardiologie du centre hospitalo-universitaire d’Oran. Les patientes étaient orientées principalement par la maternité du C.H.U. Oran puis par les cardiologues libéraux, gynécologues libéraux et les centres de santé. Dans notre série toutes les valvulopathies mitrales (rétrécissement mitral, insuffisance mitrale à partir du grade II et les maladies mitrales) ont été inclues. Certaines patientes étaient connues et suivies pendant la grossesse. Chez d’autres patientes, la grossesse était responsable de la décompensation de leur valvulopathie d’où la découverte et le suivi ultérieur. Des hospitalisations en unité des soins intensifs de cardiologie ont été nécessaires chez certaines patientes qui ont compliqué pendant la grossesse particulièrement par des OAP et des insuffisances cardiaques globales.

36

CHAPITRE

IV

TechniquE D’ExPLOiTaTiOn

des résultats

37

- Recueil des données :

1- Fiche d’enquête :

Le recueil de l’information commençait des que le diagnostic de valvulopathie mitrale pendant la grossesse a été posé, la transcription des données et l’archivage se faisait au fur et à mesure sur des fiches préétablies. Une fiche technique, était disponible permettant de recueillir méthodiquement, le maximum d’informations. Ces fiches étaient remplies sous contrôle de l’investigateur. Toutes les données cliniquement pertinentes les valeurs écho cardiographiques ont été consignées (feuilles d’observation informatique) dans des fiches préétablies depuis l’inclusion et durant toutes les consultations régulières jusqu’à l’accouchement et dans le post partum. L’échocardiographie nous a permis la collecte de l’ensemble des images échodopplers diagnostiques et de suivi qui figurent dans notre travail.

Anamnèse : L’interrogatoire du patient doit comporter systématiquement : le recueil des données sociodémographiques.

Examen clinique : détaillé comporte les signes fonctionnels et l’examen physique

Un électrocardiogramme à 12 dérivations est réalisé Une échodoppler : permettant de confirmer le diagnostic de la valvulopathie et

de la quantifier, les paramètres mesures sont : le ventricule gauche et ses diamètres (DTD diamètre télédiastolique et le DTS diamètre télésystolique), fraction d’éjection, diamètre de l’oreillette gauche, surface mitrale anatomique, les gradients transmitraux. Les cavités droites, PAP systoliques (pression artérielle pulmonaire systolique).

Le grade de l’insuffisance mitrale par méthode semi quantitative, pisa avec le SOR et Volume de régurgitation.

Un avis gynéco-obstétrique : est effectué régulièrement Un avis d’anesthésie réanimation est demandé chez toutes les patientes.

Les examens précédents seront répétés à chaque consultation, en pratique ces patientes seront vues tous les mois puis tous les 15 jours à partir de 28 semaines d’aménorrhée. Le traitement sera fonction de la valvulopathie et de son retentissement.

2- La saisie des données :

Elle a été faite par le logiciel SPSS 17, avec l’utilisation du test Khi deux avec un P significatif (< 0,05), ainsi que le test d’ANOVA pour la comparaison de l’évolution des variables dans le temps.

3- Analyse des données :

Elle a été faite par le logiciel SPSS 17 au niveau du service de cardiologie du

C.H.U. Oran. Cette analyse a été réalisée grâce aux données qui ont été collectées à partir de la fiche technique d’enquête établie dans la phase de recueil des données.

38

CHAPITRE

V

résultats ET

ANALYSES

39

RESULTATS

1) Caractéristiques générales de la population d’étude :

1-1) La population d’étude

Lors de notre étude, on a vu 100 patientes dont 83 atteintes d’un rétrécissement mitral et 17 insuffisances mitrales dont 14 insuffisances mitrales pures isolées et 03 insuffisances mitrales associées à un rétrécissement mitral.

TABLEAU N°11: Population d’étude globale

Type de valvulopathie mitrale Effectif Pourcentage

Rétrécissement mitral 83 83 %

Insuffisance mitrale 17 17 %

Total 100 100%

FIGURE N°6 : Population d’étude globale

On constate que le rétrécissement mitral pur est plus fréquent. Il représente 83 % de la population d’étude. L’insuffisance mitrale est moins fréquente avec un pourcentage de 17 %.

83

17

Effectif

Rétrécissement mitral

Insuffisance mitrale

40

1-2) Répartition de la population d’étude selon l’âge - L’âge moyen des patientes était de 33 ans, l’âge minimum était de 19 ans et l’âge

maximum de 46 ans avec un écart type de 6,21. - 74% des patientes atteintes de valvulopathie mitrale avaient un âge entre 25 et

39 ans.

TABLEAU N°12: Répartition de la population d’étude selon l’âge

Age (ans) Effectif Pourcentage

[15-19] 1 1%

[20-24] 5 5%

[25-29] 23 23%

[30-34] 24 24%

[35-39] 27 27%

[40-44] 19 19%

[45-49] 1 1%

FIGURE N°7: Répartition de la population d’étude selon l’âge

1%

5%

23%

24%

27%

19%

1%

Pourcentage

41

1-3) Répartition de la population d’étude selon le Niveau socio-économique :

- Le revenu bas est estimé à moins de 30 000DA - Le revenu moyen est entre 30 000 DA et 40 000DA - Le revenu bon est estimé à plus de 40 000DA - 43 % avaient un revenu inférieur à 30000DA, 36 % entre 30 000 DA et 40 000 DA et 21 % supérieur à 40 000DA. - 79% des patientes avaient un niveau socio-économique insuffisant avec un revenu

Inférieur à 40 000DA. TABLEAU N°13 : Répartition de la population d’étude selon leur niveau socio

économique

Niveau

Effectifs Fréquence(%)

Bas

43 43%

Moyen

36 36 %

Bon

21 21%

Total 100 100%

FIGURE N°8: Répartition de la population d’étude selon leur niveau socio- économique

43%

36%

21%

Fréquence

Bas

Moyen

Bon

42

1-4) Répartition de la population d’étude selon le Niveau intellectuel

- Le niveau intellectuel n’était correct que chez 28 % des patientes, 40% étaient entre

un niveau primaire et moyen et 32% étaient analphabète.

FIGURE N°9 : Répartition de la population d’étude selon leurs niveaux intellectuels.

32

17

23

14 14

0

5

10

15

20

25

30

35

Analphabéte Primaire Moyen Secondaire Universitaire

Fréquence %

43

1-5) Répartition de la population d’étude selon la wilaya d’origine Deux tiers (63%) de la population d’étude provenait de la wilaya d’Oran et de ses environs et un tiers (37%) des wilayas éloignées d’Oran.

TABLEAU N° 14: Répartition de la population d’étude selon leurs wilayas d’origine

WILAYA EFFECTIF FREQUENCE (%)

ORAN 34 34%

Wilaya hémitrope d’Oran: - MASCARA - SIDI BELABBES - AIN TEMOUCHENT - MOSTAGHANEM

29

29%

Wilaya éloignée d’Oran : - RELIZANE - SAIDA - TIARET

37 37%

Total 100 100%

44

1-6) Antécédents médicaux des patientes:

2% des patientes avaient une origine dégénérative de la valvulopathie (insuffisance mitrale par prolapsus) et en majorité 98% avaient des antécédents soit de rhumatisme articulaire aigu évident dans 48 % des cas soient des angines à répétition non traitées et non suivies dans 50 % des cas. TABLEAU N°15: Répartition de la population d’étude selon leurs antécédents médicaux

Antécédents Effectif Fréquence(%)

Angine

50 50%

RAA

48 48%

Valvulopathie dégénérative

02 2%

Total 100 100%

FIGURE N°10 : Répartition de la population d’étude selon leurs antécédents Médicaux

50% 48% 2%

Fréquence(%)

45

1-7) Antécédents de chirurgie à cœur ouvert et de dilatation mitrale percutanée

- Parmi les 100 patientes atteintes de valvulopathies mitrales : 18 patientes avaient eu

un geste sur la valve mitrale dont 10 ont bénéficié d’une dilatation mitrale percutanée

et 08 ont eu une chirurgie à cœur ouvert à type de commissurotomie 7 cas et

commissuroplastie 1cas.

TABLEAU N°16: Répartition de la population d’étude selon les antécédents d’intervention de chirurgie à cœur ouvert et de dilatation mitrale percutanée

Effectif

Fréquence (%)

Commissurotomie à cœur ouvert

7 7%

Commissuroplastie mitrale 1 1%

Dilatation mitrale percutanée 10 10%

FIGURE N°11 : Répartition de la population d’étude selon les antécédents d’intervention de chirurgie à cœur ouvert et de dilatation mitrale percutanée

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

8%

9%

10%

Commissurotomie àcœur ouvert

Commissuroplastiemitrale

Dilatation mitralepercutanée

7%

1%

10%

Fréquence(%)

46

1-8) Antécédents gynéco-obstétricaux selon la parité

- 18% des patientes étaient des primipares ( il s’agissait de leur première grossesse) et 42% étaient paucipares, (elles avaient eu entre deux et trois grossesses) et 40% étaient multipares ( elles avaient plus de trois grossesses).

TABLEAU N°17: Répartition de la population d’étude selon leurs parités

FIGURE N°12 : Répartition de la population d’étude selon leurs nombre de parités

Parité Effectif Fréquence(%)

Primipare 18 18%

Paucipare 42 42%

Multipare 40 40%

Total 100 100%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Primipare Paucipare Multipare

18%

42% 40%

Fréquence(%)

47

1-9) Répartition de la population d’étude selon l’orientation:

- La majorité des patientes était orientée par les services de maternité (77% soit 68%

par le service de maternité C.H.U. Oran et 9% par les services de maternité des EPH et EHU Oran, 10% ont été orientées par nos urgences cardiologiques et 13% par le secteur privé (cardiologues et gynécologues privés).

TABLEAU N°18: Répartition de la population d’étude selon le service d’orientation

Orientation

Effectif Pourcentage

Maternité C.H.U.O

68 68%

Autres maternités EHU Oran EPH

09 09%

Cardiologie C.H.U. Oran

10 10%

Secteur privé

13 13%

Total 100 100%

FIGURE N°13 : Répartition de la population d’étude selon le service d’orientation

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%68%

9% 10% 13%

Fréquence(%)

48

2) Résultats de l’étude clinique et échographique du rétrécissement mitral chez 83 patientes

2-1 ) La répartition des patientes selon les circonstances de découverte

- 50 patientes étaient connues porteuses d’un rétrécissement mitral, vu les modifications liées à la grossesse et la survenue de complications gravido cardiaques. Le diagnostic du rétrécissement mitral a été révélé chez 33 patientes, dont 10 ont été découvertes au 2éme trimestre, 21 au cours du 3éme trimestre et 2 au 1er trimestre

TABLEAU N°19: Répartition de la population d’étude selon les circonstances de

découverte

Circonstance de découverte Effectif Fréquence(%)

En dehors de la grossesse 50 60,25%

Au cours de la grossesse 33 39,75%

Total 83 100%

FIGURE N°13 : Répartition de la population d’étude selon les circonstances de

découverte

60,25%

39,75%

circonstances de découverte

en dehors de la grossesse

au cours de la grossesse

49

- Parmi les 33 patientes où le rétrécissement mitral a été découvert durant la grossesse, 31 patientes soit 94% ont présenté une décompensation cardiaque au cours de 2éme et 3éme trimestres, 2 malades seulement ont révélé le rétrécissement mitral durant le 1er trimestre lors d’une consultation systématique.

TABLEAU N°20 : Répartition de la population d’étude selon les Circonstances de découvertes par trimestre

Circonstance de découverte

Effectif Fréquence(%)

1er Trimestre 2 6,06%

2éme Trimestre 10 30,30%

3éme Trimestre 21 63,63%

Total 33 100%

FIGURE N°15 : Répartition de la population d’étude selon les Circonstances de

découverte par trimestre de rétrécissement mitral

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

1 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre

6%

30,30%

63,63%

Fréquence(%)

50

2-2) Répartition de la population d’étude selon la sévérité de la surface mitrale

anatomique du rétrécissement mitral

On a individualisé 3 groupes de patientes selon la sévérité du rétrécissement mitral

1er groupe : surface mitrale anatomique ≤ 1 cm², rétrécissement mitral très serré

2éme

groupe : 1< surface mitrale anatomique ≤ 1,5 cm², rétrécissement serré

3éme groupe : 1,6 ≤ surface mitrale anatomique ≤ 2 cm², i rétrécissement modéré

TABLEAU N°21 : Répartition de la population d’étude selon la sévérité de la surface

mitrale anatomique

Surface mitrale anatomique Effectif Fréquence(%)

Groupe 1 20 24,1%

Groupe 2 27 32,5% 56,6 %

Groupe 3 36 43,4%

Total 83 100%

- 56, 6% des patientes avaient un rétrécissement mitral serré ou très serré, le

rétrécissement mitral était lâche dans 43,4%.

FIGURE N°16: Répartition de la population d’étude selon la sévérité de la surface

mitrale anatomique

24,10%

32,50%

43,40%

Fréquence(%)

Groupe 1

Groupe 2

Groupe 3

51

2-3) Modification de la classe fonctionnelle de la NYHA pendant la grossesse et

rétrécissement mitral

- Au cours de la première consultation, les deux tiers soient 61,44%(51patientes) étaient au stade I de la NYHA et un tiers 38,55% aux stades II et III.

- A la fin de la grossesse, un tiers des patientes (31patientes) sont restées au stade I et deux tiers soient 62,54% ont eu des modifications de la classe fonctionnelle de la NYHA dont 33,73%, (28 patientes) sont arrivées aux stades III et IV de la NYHA.

2-3-1) FIGURE N°17 Modification globale de la classe fonctionnelle de la NYHA durant la grossesse

NYHA I NYHA I 51 31 NYHA II NYHA II 30 9 15 NYHA III NYHA III 2 7 11 NYHA IV NYHA IV 4 4 2

52

2-3-2) FIGURE N°18: modification de la classe fonctionnelle de la NYHA pendant la grossesse et selon la sévérité du rétrécissement mitral. Modifications de la classe fonctionnelle de la NYHA entre la 1ere visite et le suivi pendant la grossesse chez les patientes souffrant d’une sténose mitrale. La légende Les cercles : sténose mitrale groupe 1 Les carrés : sténose mitrale groupe 2 Le losange sténose mitrale groupe 3

NYHA I 25 22

21 9 5

11 10 2

NYHA II 6 5 6

13 1

1 1 NYHA III 1 4

2 9 2

NYHA IV 2

2 4 2 1ER Trimestre Suivi

L’aggravation du stade fonctionnel de la NYHA a été constatée chez toutes les patientes

du groupe 1 (20), chez presque la moitié (13) du groupe 2 et (4) du groupe3

53

2-4) Répartition de la population d’étude selon les complications maternelles

2-4-1) : Répartition de la population d’étude selon les complications maternelles globales Sur 83 patientes on avait eu les complications suivantes : - 44,57% ont eu une aggravation du stade fonctionnel de la NYHA, 27,71 % ont

présenté un œdème aigu du poumon et 16 % un trouble du rythme. - ainsi 32,53% ont été hospitalisées pour aggravation du stade de la NYHA III et IV et

œdème aigu du poumon. - 53,75% qui n’avaient aucun traitement de la valvulopathie avant la conception ont fait

des décompensations cardiaques durant la grossesse pour lesquelles, un traitement médical a été indiqué

TABLEAU N°22 : Répartition de la population d’étude selon les complications maternelles globales SMA≤1cm² Aggravation

du stade de la NYHA

Hospitalisation IC congestive (œdème aigu du poumon)

Palpitation

/trouble

Du rythme

Traitement Médical

Au cours grossesse

Effectif 37 27 23 13 43

% 44,57% 32,53% 27,71% 16 % 53,75%

FIGURE N°19 : répartition de la population d’étude selon les complications maternelles globales

44,57%

32,53% 27,71%

16%

53,75%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

aggravation dustade de la

NYHA

hospitalisation IC congestive palpitation/trouble du

rythme

traitementmédical aucours de lagrossesse

54

2-4-2) Répartition des patientes selon les complications maternelles cardiaques et selon la sévérité du rétrécissement mitral.

Groupe 1 : 20 patientes (SMA≤1cm²).

TABLEAU N°23: Répartition des patientes selon les complications maternelles

cardiaques groupe 1

SMA≤1cm² Aggravation du stade de

la NYHA

Hospitalisation IC congestive (œdème aigu du poumon)

Palpitation

/trouble

Du rythme

Traitement Médical

Au cours grossesse

Effectif 20 17 12 5 20

% 100% 85% 60% 25% 100%

Les 20 patientes du groupe 1 ont fait une aggravation du stade fonctionnel de la NYHA au cours de la grossesse, 60% (12patientes) ont développé un œdème aigu du poumon et 25%(5patientes) ont compliqué de troubles du rythme à type d’arythmie complète par fibrillation auriculaire, 85% ont été hospitalisées à partir du 2éme trimestre et 3éme trimestre en raison de complications gravido cardiaques. Toutes les patientes ont reçu un traitement médical spécifique du rétrécissement mitral et 15% ont bénéficié d’une dilatation mitrale percutanée entre la 28éme et 38éme semaine.

FIGURE N° 20: Répartition de la population d’étude selon les complications maternelles cardiaques groupe 1

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

aggravation dustade de la NYHA

Hopsitalisationeffectif

IC congestive(OAP)

Palpitationtrouble du

rythme

Traitement aucours de lagrossesse

100%

85%

60%

25%

100% Fréquence(%)

55

2-4-3) Répartition de la population d’étude selon les complications maternelles cardiaques groupe 2 et selon la sévérité du rétrécissement mitral. Groupe 2 : 27 patientes 1<SMA≤ 1,5cm² TABLEAU N°24 : Répartition de la population d’étude selon les complications maternelles cardiaques groupe 2 1<SMA≤ 1,5cm²

Aggravation du stade de la NYHA

Hospitalisation IC congestive

Palpitation et troubles du rythme

Traitement médical au cours de la grossesse

Effectif 13 9 10 5 14

% 48,14% 33% 37% 18,51% 51,85%

- 48,14% du groupe 2 ont fait une aggravation du stade fonctionnel de la NYHA, 51,85% ont eu

recours à un traitement médical spécifique pendant la grossesse et 33 % ont été hospitalisées pendant la grossesse à partir du 2éme et 3éme trimestre.

- 37 % ont fait un œdème aigu du poumon et 18,51% ont eu des troubles du rythme (arythmie complète par fibrillation auriculaire et extrasystoles supraventriculaires.

FIGURE N°21: Répartition de la population d’étude selon les complications cardiaques groupe 2

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

aggravat° dustade de la

NYHA

Hospitalit° IC congestive Palpitat°ettroubles du

rythme

Recour auTRT médicalau cours de

la grosssesse

48,14%

33% 37%

18,51%

51,85%

Fréquence(%)

56

2-4-4) Répartition de la population d’étude selon les complications maternelles cardiaques groupe 3 et selon la sévérité du rétrécissement mitral. Groupe 3 : 36 patientes 1,6 ≤ SMA ≤ 2 cm² TABLEAU N° 25 : Répartition de la population d’étude selon les complications maternelles cardiaques groupe 3 1,5<SMA<1,5cm² Aggravation

du stade de la NYHA

Hospitalisation IC congestive Œdème aigu du poumon

Palpitation et troubles du rythme

Traitement médical au cours de la grossesse

Effectif 4 1

1 3 9

% 11,11 2,77%

2,77% 8,33 25%

11,11 % des patientes du groupe 3 ont fait une aggravation du stade fonctionnel de la NYHA ,25% ont eu recours à un traitement médical spécifique, 2,77% ont été hospitalisés à partir du 2éme trimestre, 2,77% ont fait un œdème aigu du poumon et 8,33% des troubles du rythme.

FIGURE N°22: Répartition de la population d’étude selon les complications maternelles cardiaques groupe 3

11,11%

2,77% 2,77%

8%

25,00%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

aggravt°stadeNYHA

hospitalisaion IC congest° OAP Palpitation TRT médical aucours GR

Fréquence(%)

57

2-4-5) Interaction entre complications cardiaques maternelles et la sévérité du rétrécissement mitral

TABLEAU N°26: Interaction entre complication maternelle globales et la sévérité du RM

Groupes Aggravation stade de la NYHA

Hospitalisation

Insuffisance cardiaque

Troubles du rythme

Traitement médical

Groupe 1 20

17 12 5 20

Groupe 2 13

9 10 5 14

Groupe 3 4

1 1 3 9

P 0,0001

0,0001 0,0001 0,05 0,009

a) Interaction entre l’aggravation du stade de la NYHA et la sévérité du RM TABLEAU N° 27: Interaction entre l’aggravation du stade de la NYHA et la sévérité du RM


Groupes

OUI

NON

P

0,0001

83

Groupe 1

20 54,1%

0

Groupe 2

13 35,1%

14 30,4%

Groupe 3

4 10,8%

32 69,6%

TOTAL

37 46

p=0,0001

Le test de ²met en évidence, une liaison très significative entre la sévérité du RM (SMA)

et l’aggravation du stade de la NYHA avec un P = 0,0001.

58

b) Interaction entre l’hospitalisation et la sévérité du RM TABLEAU N°28: Interaction entre l’hospitalisation et la sévérité du RM

Hospitalisation

Groupes

OUI

NON

P

0,0001

83

Groupe 1

17 63 ,0%

3 5,4%

Groupe 2

9 33,3%

18 32,1%

Groupe 3

1 3,7%

35 62,5%

TOTAL

27 56

p=0,0001


et l’hospitalisation avec un P = 0,0001.

c) Interaction entre l’insuffisance cardiaque et la sévérité du RM

TABLEAU N°29: Interaction entre l’insuffisance cardiaque et la sévérité du RM

insuffisance cardiaque

Groupes

OUI

NON

P

0,0001

83

Groupe 1

12 52,2%

8 13 ,3%

Groupe 2

10 43,5%

17 28,3%

Groupe 3

1 4,3%

35 58,4%

TOTAL

23 60

p=0,0001


et l’insuffisance cardiaque avec un P = 0,0001.

59

d) Interaction entre palpitation et troubles du rythme et la sévérité du RM

TABLEAU N°30 : Interaction entre palpitation et troubles du rythme et la sévérité du RM

palpitation et troubles du rythme

Groupes

OUI

NON

P

0,05

83

Groupe 1

5 38,5%

15 21,4%

Groupe 2

5 38,5%

22 31,4%

Groupe 3

3 23,1%

33 47,1%

TOTAL

13 70

p=0,05 Il y a une liaison entre la sévérité du RM (SMA) et la survenue des troubles du rythme pendant la grossesse avec un P à la limite de signification à 0,05.

e)Interaction entre le traitement médical au cours grossesse et la sévérité du RM

TABLEAU N°31: Interaction entre le traitement médical au cours grossesse et la sévérité du RM

le traitement médical au cours grossesse

Groupes

OUI

NON

P

0,0001

83

Groupe 1

20 46,5%

0

Groupe 2

14 32,6%

13 32,5%

Groupe 3

9 20,9%

27 67,5%

TOTAL

43 40

p=0,0001


et le recours du traitement médical avec un P = 0,0001.

60

2-5) Accouchement et postpartum :

2-5-1) L’accouchement et le postpartum dans la population globale d’étude du rétrécissement mitral Parmi les 83 patientes présentant un rétrécissement mitral, 80 patientes ont mené leur grossesse à terme . TABLEAU N° 32:L’accouchement et le postpartum dans la population globale d’étude du rétrécissement mitral

Césarienne Accouchement par

voie basse Total

Effectif

51 29 80

Pourcentage

64% 36 %

100%

- 64%(51 patientes) ont accouché par césarienne dont 38 ont été césarisées pour une cause obstétricale :

25 patientes avaient un utérus cicatriciel 6 patientes avaient un rétrécissement du bassin 4 étaient primipares avec présentation de siège et 3 cas de souffrance fœtale.

- et seulement 36% par voie basse, (2 patientes soit 2,5% ont accouché par voie basse avec l’aide du forceps).

FIGURE N°23 : L’accouchement et le postpartum de la population globale d’étude du rétrécissement mitral

64%

36%

Cesarienne

Accouchement par voie basse

61

2-5-2) L’accouchement et le postpartum de la population d’étude du rétrécissement

mitral Groupe 1

Groupe 1(20 patientes) Presque deux tiers ont accouché par césarienne et le reste par voie basse (40%).

TABLEAU N°33 : Répartition de la population d’étude selon le mode d’accouchement groupe 1

Césarienne Accouchement par voie basse

Total

Effectif SMA ≤ 1cm² 12 8

20

Pourcentage 60% 40%

100%

FIGURE N°24:Répartition de la population d’étude selon le mode d’accouchement groupe1

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Césarienne Accouchement parvoie basse

60 %

40 %

Fréquence(%)

62

2-5-3) L’accouchement et le postpartum de la population d’étude du rétrécissement mitral Groupe 2 Groupe 2 (27 patientes)

- Dans ce groupe 1patiente a présenté un avortement spontané . - Les 26 autres ont mené leur grossesse à terme (64%) 17 ont accouché par césarienne

et 9 par voie basse dont une avec l’utilisation d’un forceps.

TABLEAU N° 34: Répartition de la population d’étude selon le mode d’accouchement groupe 2


Total

Effectif 17

9 26

Pourcentage 64%

36% 100%

FIGURE N°25 : Répartition de la population d’étude selon Mode d’accouchement groupe 2

64%

36%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%


Fréquence(%)

63

2-5-4) L’accouchement et le postpartum de la population d’étude du rétrécissement mitral Groupe 3

Groupe 3 (36 patientes) Dans ce groupe de 36 patientes, nous avons noté un cas d’avortement spontané, les 35 autres ont terminé leur grossesse : 22 soit 64,70 % ont accouché par césarienne et 12 (35,29%) par voie basse TABLEAU N° 35: Répartition de la population d’étude selon le mode d’accouchement groupe 3

Mode d’accouchement


Total

Effectif

22 12 34

Pourcentage

64,70% 35,29% 100%

FIGURE N°26 : Répartition de la population d’étude selon le mode d’accouchement groupe 3

64,70%

35,29%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

Césarienne Accouchement par voiebasse

Fréquence(%)

64

2-5-5) Interaction entre mode d’accouchement et la sévérité du rétrécissement mitral

TABLEAU N° 36: Interaction entre mode d’accouchement et la sévérité du RM

Groupe Césarienne Voie basse

Groupe 1 12 8

Groupe 2 17 9

Groupe 3 22 12

P

0,01 0,84

a) Interaction entre la césarienne et la sévérité du RM TABLEAU N°37: Interaction entre la césarienne et la sévérité du RM

Césarienne

Groupes

OUI

NON

P

0,01

80

Groupe 1

12 60 ,0%

8 40,0%

Groupe 2

17 68,0%

9 32,0%

Groupe 3

22 62,9%

12 37,1%

TOTAL

51

29

p=0,01


et l’accouchement par césarienne avec un P = 0,01

65

b) Interaction entre la voie basse et la sévérité du RM

TABLEAU N°38 : Interaction entre la voie basse et la sévérité du RM

Voie basse

Groupes

OUI

NON

P

0,01

80

Groupe 1

8 40 ,0%

12 60,0%

Groupe 2

9 32,0%

17 68,0%

Groupe 3

12 37,1%

22 69,9%

TOTAL

29

51

p=0,84

Le test de ² ne montre pas de signification statistique entre la sévérité du RM (SMA) et

l’accouchement par voie basse avec un P = 0,84.

66

2-6) Indications de la césarienne 2-6-1) répartition de la population d’étude selon l’Indication à la césarienne groupe 1 Plus de la moitié (58,30%) des indications à la césarienne étaient d’ordre cardiologique et 41,70 % étaient d’ordre obstétrical

TABLEAU N°39: répartition de la population d’étude selon l’indication à la césarienne groupe 1

Indications Cardiologique Obstétricale

Total

Effectif 7 5

12

Pourcentage 58,3% 41,7% 100%

FIGURE N° 27 : Répartition des patientes selon l’indication à la césarienne

58,30%

41,70%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

Cardiologique Obstétricale

67

2-6-2) Répartition de la population d’étude selon Indication à la césarienne groupe 2

- Plus des deux tiers (88,20%) des indications à la césarienne étaient d’ordre obstétrical

et seulement 11,80 % avaient des indications cardiologiques à la césarienne.

TABLEAU N°40 : Répartition de la population d’étude selon l’indication à la césarienne groupe 2

Indications

Cardiologique Obstétricale Total

Effectif

2 15 17

Pourcentage

11,8% 88,20% 100%

FIGURE N°28 : Répartition de la population d’étude selon l’indication à la césarienne groupe 2

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

cardiologique obstétricale

11,80%

88,20%

Fréquence(%)

68

2-6-3) Répartitions de la population d’étude selon Indication à la césarienne groupe 3

- Dans ce groupe également plus des deux tiers (81,80%) des indications à la césarienne étaient d’ordre obstétrical, 18,20% étaient d’ordre cardiologique.

TABLEAU N°41: Répartition de la population d’étude selon l’indication à la césarienne groupe3


Total

Effectif 04 18

22

Pourcentage 18,20% 81,80

100%

FIGURE N°29 : Répartition de la population d’étude selon l’indication à la césarienne

.

18,20%

81,80%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%


69

2-6-4) Interactions entre indication cardiologique de la césarienne et la sévérité du rétrécissement mitral TABLEAU N°42 : Corrélation entre indication cardiologique de la césarienne et la sévérité du RM

Indication cardiologique de la césarienne

Groupes

OUI

NON

P

0,01

51

Groupe 1

7 58,3%

5 41,7%

Groupe 2

2 11,8%

15 88 ,2%

Groupe 3

4 18 ,2%

18 81 ,8%

TOTAL

13 38

p=0,01

Le test de ²met en évidence, une liaison significative entre la sévérité du RM (SMA) et

l’indication cardiologique de la césarienne avec un P = 0,01.

70

2-7) Les complications cardiaques au cours de la délivrance

2-7-1) Répartition de la population d’étude selon les complications globales de la délivrance - Parmi les 45 patientes (groupe 1 et groupe 2) qui ont accouché : 10 ont présenté des

complications cardiaques au cours de la délivrance dont 05 œdèmes aigus du poumon

et 05 troubles du rythme.

- On ne note aucune complication cardiaque au cours de la délivrance dans le groupe 3.

TABLEAU N°43: Répartition de la population d’étude selon les complications globales de la délivrance

Œdème aigu du poumon

Trouble du rythme

Effectif 5

5

pourcentage 6,25% 6,25%

FIGURE N°30: Répartition de la population d’étude selon les complications globales de la délivrance

0,00%

1,00%

2,00%

3,00%

4,00%

5,00%

6,00%

oedéme aigu du poumon trouble du rythme

6,25% 6,25%

71

2-7-2) Répartition de la population d’étude selon les complications de la délivrance groupe 1(20 patientes) - 35% de la population du groupe 1 ont développé les complications pendant la

délivrance dont 20 % œdème aigu du poumon et 15 % de troubles du rythme TABLEAU N°44: Répartition de la population d’étude selon les complications de la délivrance groupe 1

Complication de la délivrance Œdème aigu du poumon

Troubles du rythme

Effectif 4

3

Pourcentage

20%

15%

FIGURE N°31 : Répartition de la population d’étude selon les complications de la délivrance groupe 1

20%

15%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

Oedéme aigu dupoumon

troubles du rythme

72

2-7-3) Répartition de la population d’étude selon les complications de la délivrance groupe 2 Groupe 2 (25 patientes) :

- 4% des patientes ont fait un œdème aigu du poumon et 8% ont compliqué de troubles du rythme.

TABLEAU N°45: Répartition de la population d’étude selon les complications de la délivrance groupe 2

Complications de la délivrance

Œdème aigu du poumon Troubles du rythme

Effectif 1

2

Pourcentage 4%

8%

FIGURE N°32 : Répartition de la population d’étude selon les complications de la délivrance groupe 2

4%

8%

0

0,01

0,02

0,03

0,04

0,05

0,06

0,07

0,08

0,09

OAP Troubles du rythme

73

2-7-4) Répartition de la population d’étude selon les complications de la délivrance Les patientes du groupe 3 n’ont pas eu des complications durant la délivrance. 2-7-5) Interaction des complications cardiaques de la délivrance et la sévérité du rétrécissement mitral TABLEAU N°46 : Interaction entre les complications cardiaques de la délivrance et la sévérité du RM

Groupe Œdème aigu du poumon Troubles du rythme

Groupe 1 4 3

Groupe 2 1 2

Groupe 3 0 0

P 0,009 0,005

a) Interaction entre l’œdème aigu du poumon et la sévérité du RM TABLEAU N°47: Interaction entre l’œdème aigu du poumon et la sévérité du RM

Œdème aigu du poumon

Groupes

OUI

NON

P

0,009

83

Groupe 1

4 80%

16 20,5%

Groupe 2

1 20%

26 33,3%

Groupe 3

0

36 46,2%

TOTAL

5

78

p=0,009


et la survenue d’œdème aigu du poumon durant la délivrance et post-partum avec un P = 0,009.

74

b) Interaction entre les troubles du rythme durant la délivrance et la sévérité du RM

TABLEAU N°48: Interaction entre les troubles du rythme et la sévérité du RM

Troubles du rythme durant la délivrance

Groupes

OUI

NON

P

0,005

83

Groupe 1

3 60%

17 21,8%

Groupe 2

2 40%

25 32,1%

Groupe 3

0

36 46,2%

TOTAL

5

78

p=0,005


la survenue des troubles du rythme durant la délivrance et post-partum avec un P = 0,005.

75

2-8) Retentissement sur le fœtus et le nouveau né dans le rétrécissement mitral

2-8-1) Retentissement global sur le fœtus et le nouveau né dans le rétrécissement mitral - 17,5% des nouveaux nés étaient prématurés, 20,48% étaient hypotrophies, 13,25%

étaient hospitalisés en unité de néonatologie et12 % avaient un retard de croissance intra-utérine

TABLEAU N° 49 : Répartition des complications globales selon le retentissement sur le fœtus et le nouveau né dans le rétrécissement mitral

FIGURE N°33 : Répartition des complications globales selon le retentissement sur le fœtus et le nouveau né dans le rétrécissement mitral

Prématurité hypotrophie Retard de croissance Intra-utérine

Hospitalisation en unité Néonatale

Avortement

Effectif 14 17 10 11 3

% 17,5% 20,48% 12,04% 13,25%

3,61%

17,50%

20,48%

12,04% 13,25%

3,61%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

76

2-8-2) Le retentissement sur le fœtus et le nouveau né dans le rétrécissement mitral groupe 1 : - 35% des nouveaux nés étaient prématurés, 40% étaient hypotrophies, 30% avaient un retard

de croissance intra utérine-25% des nouveaux nés ont été hospitalisés en néonatologie et il a été constaté 5% de décès (1 nouveau né est décédé prématuré par détresse respiratoire).

TABLEAU N°50: Répartition des complications selon le retentissement sur le fœtus et le nouveau né dans le rétrécissement mitral groupe1 SMA ≤ 1cm²

Prématurité Hypotrophie Retard de croissance intra-utérine

Hospitalisation en unité néonatologie

Décès

Effectif

7 8 6 5 1

%

35% 40% 30% 25% 5%

FIGURE N°34: Répartition des complications selon le retentissement sur le fœtus et le nouveau né dans le rétrécissement mitral groupe1

35% 40%

30% 25%

5%

0%5%

10%15%20%25%30%35%40%45%

Fréquence(%)

77

2-8-3) Le retentissement sur le fœtus et le nouveau né dans le rétrécissement mitral groupe 2

TABLEAU N°51: Répartition des complications selon le retentissement sur le fœtus et le nouveau né dans le rétrécissement mitral groupe2

1<SMA≤1,5cm² Prématurité Hypotrophie Retard de croissance intra-utérine

Hospitalisation en unité néonatalogie

Avortement

Effectif 5 8 3 5 1

% 18,51% 24,62% 11,11% 18,51% 3,70%

18,51% des nouveaux nés étaient prématurés, 24,62% ont fait une hypotrophie, 11,11% avaient un retard de croissance intra utérine, 18,51% ont été hospitalisés en unité de néonatologie et dans 3,70% (1cas d’avortement spontané) . FIGURE N°35 : Répartition des complications selon le retentissement sur le fœtus Et le nouveau né dans le rétrécissement mitral groupe2

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

prématuré hypotrophie RCTU Hospit° enunité denéonat

avortement

18,51%

24,62%

11,11%

18,51%

3,70%

Fréquence(%)

78

2-8-4) Le retentissement sur le fœtus et le nouveau né dans le rétrécissement mitral groupe 3

- 5,55% de nouveaux nés étaient prématurés - L’hypotrophie, le retard de croissance intra-utérine et les nouveau-nés hospitalisés ont

été constatés de façon identique soit 2,77% - Il y a eu deux cas d’avortement.

TABLEAU N°52: Répartition des complications selon le retentissement sur le fœtus et le nouveau né dans le rétrécissement mitral groupe 3

Prématurité Hypotrophie Retard de croissance intra-utérine

Hospitalisation en unité néonatalogie

Avortement

Effectif

2 1 1 1 2

%

5,55% 2,77% 2,77% 2,77 5,55

FIGURE N°3 : Répartition des complications selon le retentissement sur le fœtus et le nouveau né dans le rétrécissement mitral groupe3

5,55%

2,77% 2,77% 2,77%

5,55%

0,00%

1,00%

2,00%

3,00%

4,00%

5,00%

6,00%

Prématuré Hypotrophe RCTU Hospitalisation enunité

néonatologie

Avortement

Fréquence(%)

79

2-8-5) Interaction entre les complications du fœtus et du nouveau-né avec la sévérité du rétrécissement mitral TABLEAU N°53 : Interaction entre les complications du fœtus et du nouveau-né avec la sévérité du rétrécissement mitral

Groupe prématurité hypotrophie Retard de croissance intra-utérine

Hospitalisation en unité de néonatale

avortement

Groupe 1 7 8 6 5 0

Groupe 2 5 8 3 5 1

Groupe 3 2 1 1 1 2

P

0,018 0,001 0,011 0,039 0,566

a) Interaction entre la prématurité du nouveau - né et la sévérité du RM TABLEAU N°54: interaction entre la prématurité du nouveau-né et la sévérité du RM

Prématurité

Groupes

OUI

NON

P

0,018

83

Groupe 1

7 50%

13 18,80%

Groupe 2

5 35,70%

22 31,90%

Groupe 3

2 14,30%

34 49,30%

TOTAL

14 69

p=0,018

Le test de ²met en évidence, une liaison significative entre la sévérité du RM (SMA) et la prématurité avec un P = 0,018.

80

b) Interaction entre l’hypotrophie du nouveau Ŕ né et la sévérité du RM

TABLEAU N°55 : Interaction entre l’hypotrophie du nouveau - né et la sévérité du RM

Hypotrophie

Groupes

OUI

NON

P

0,001

83

Groupe 1

8 45,5%

12 16,4%

Groupe 2

8 45,5%

19 27,9%

Groupe 3

1 9,1%

35 55,7%

TOTAL

17 66

p=0,001


et l’hypotrophie avec un P = 0,001.

c) Interaction entre le retard de croissance intra utérine et la sévérité du RM

TABLEAU N°56: Interaction entre le retard de croissance intra-utérine et la sévérité du RM

Retard de croissance intra-utérine

Groupes

OUI

NON

P

0,011

83

Groupe 1

6 60%

14 19,2%

Groupe 2

3 30%

24 32,9%

Groupe 3

1 10%

35 49,9%

TOTAL

10 73

p=0,011

Le test de ²met en évidence, une liaison significative entre la sévérité du RM (SMA) et le

retard de croissance intra-utérine avec un P = 0,011.

81

d) Interaction entre l’hospitalisation en unité de néonatale et la sévérité du RM

TABLEAU N°57: Interaction entre l’hospitalisation en unité de néonatalogie et la sévérité du RM

Hospitalisation en unité de néonatalogie

Groupes

OUI

NON

P

0,03

83

Groupe 1

5 45 ,50%

15 20,8%

Groupe 2

5 45,50%

22 30,6%

Groupe 3

1 9,1%

35 48,6%

TOTAL

11 72

p=0,03


l’hospitalisation en unité de néonatologie avec un P = 0,03.

e) Interaction entre l’avortement et la sévérité du RM

TABLEAU N°58 : Interaction entre l’avortement et la sévérité du RM

Avortement

Groupes

OUI

NON

P

0,566

83

Groupe 1

0

20 25,0%

Groupe 2

1 33,3%

26 32,5%

Groupe 3

2 66,7%

34 42,5%

TOTAL

3 80

p=0,566

Le test de ²ne montre pas une signification statistique entre la sévérité du RM (SMA) et l’avortement avec un P = 0,566.

82

3) EVOLUTION ECHOCARDIOGRAPHIQUE SELON LA SEVERITE DU

RETRECISSEMENT MITRAL:

Nous allons étudier les différents paramètres, échocardiographiques et les calculer selon leurs évolution pendant la grossesse, on a mesuré le gradient moyen, les pressions artérielles pulmonaires, la fraction d’éjection et le diamètre de l’oreillette gauche. Seulement 11 patientes ont été évaluées sur le plan cardiologique (clinique et para clinique) durant le 1er trimestre de la grossesse, car 40% de ces patientes n’étaient pas connues porteuses du rétrécissement mitral pour des conditions socio-économiques (analphabètes et a revenu bas), donc la majorité des patientes 75% ont eu leur première évaluation à compter du 3éme trimestre. 3-1) Le gradient moyen :

- L’analyse Doppler, dans ses différentes modalités, confirme l’existence d’une

accélération du flux au niveau de l’orifice sténose. - Le gradient moyen est corrélé à la sévérité du rétrécissement mitral chez le sujet

normal, il n’excède pas 3 mm hg. Un gradient moyen ≥ 10 mm hg témoigne généralement d’un rétrécissement mitral serré.

- Un rétrécissement mitral moyennement serré présente un gradient compris entre 5 et 10 mm hg, la valeur du gradient ne doit pas être interprétée isolement, elle est toujours comparée à la SMA.

3.1.1)1ér trimestre

11/83 patientes porteuses du RM ont été suivies a partir du premier trimestre chez 4/11 patientes la grossesse a découvert le RM lors de consultation de surveillance systématique. 7/11 étaient connues porteuses du RM -27,27 % des patientes ayant une SMA entre 1,6 et 2 cm² ( groupe 3)avaient un gradient moyen inférieur à 9mmhg -45,45 % des patientes ayant une SMA inferieur ou égale à 1,5cm (groupe 1et2) avaient un gradient moyen entre 10 et 21mmhg

83

TABLEAU N°59 : Répartition des patientes selon leurs gradients moyens en fonction de la SMA 1er trimestre au cours du premier trimestre Gradient 1TRIM SMA ≤ 1 groupe 1

NB %

SMA[1,1-1,5] groupe 2 NB %

SMA [1,6-2] groupe 3 NB %

4-9

0 0 1 9,09 3 27,27

10-15 0 0 3 27,27 1 9,09

16-21

2 18,18 0 0 0 0

22-27

0 0 1 9,09 0 0

TOTAL= 11

2 18,18 5 45,45 4 36,36

FIGURE N° 37 : Répartition des patientes selon leurs gradients moyens et SMA 1er

trimestre

0

5

10

15

20

25

30

4-9 10-15 16-21 22-27

0 0

18,18

0

9,09

27,27

0

9,09

27,27

9,09

0 0

SMA≤1

SMA[1,1-1,5]

SMA[1,6-2]

84

Le gradient moyen du 1er trimestre

FIGURE N° 38:Répartition des patientes FIGURE N°39: Répartition des patientes du groupe 1 selon les gradients moyens du groupe 2 selon les gradients moyens et la SMA au cours du 1ér trimestre et la SMA au cours du 1ér trimestre

groupe1 groupe2

groupe 3 FIGURE N°40 : Répartition des patientes du groupe 3 selon les gradients moyens et la SMA Au cours du1er trimestre

La totalité des patientes évaluées au premier trimestre était de11 patientes Deux patientes(100%) du 1ergroupe étaient suivies au1er trimestre, elles avaient un gradient moyen entre 16 et 21 mm hg, 5 patientes du 2eme groupe étaient évaluées au1er trimestre , 80% des patientes du groupe 2 avaient un gradient entre 4 et 21mmhg durant le 1er trimestre, 4 patientes du 3éme groupe étaient vues au 1er trimestre, 80% de ce groupe avaient un gradient entre 4 et 21mmhg pendant le1er trimestre.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Fréquence

20%

0%

60%

20%

4 - 9

10-15

16-21

22-27

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Fréquence

20%

0%

60%

20%

4 - 9

10-15

16-21

22-27

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

fréquence

0% 0%

100%

0%

4--9

10--15

16--21

22--27

85

3.1.2)Deuxième trimestre 17 patientes porteuses du RM ont été suivies au cours du deuxième trimestre TABLEAU N°60: Répartition des patients selon leurs gradients moyens et SMA au cours du 2éme Trimestre gradm2 TRIM SMA≤1 Groupe 1 SMA[1,1-1,5]Group 2 SMA[1,6-2]groupe3

NB % NB % NB %

4-9 0 0 0 0 4 23,52

10-15 1 5,88 2 11,76 5 29,41

16-21 3 17,64 1 5,88 0 0

22-27 0 0 1 5 ,88 0 0

Totale=17 4 23,52 4 23,52 9 52,93

FIGURE N°41 : Répartition des patients selon leurs gradients moyens et SMA au cours du 2éme Trimestre

- 52,93 % des patientes ayant une SMA entre 1,6 et 2 cm² (groupe3) avaient un gradient moyen inférieur à 15 mm hg.

- 29,40 % des patientes ayant une SMA inferieure ou égale à 1,5cm²(groupe1et 2) avaient un gradient moyen entre 16 et 27mmhg.

0

5

10

15

20

25

30

4-9 10-15 16-21 22-27

0

5,88

17,64

0 0

11,76

5,88 5,88

23,52

29,41

0 0

SMA≤1

SMA[1,1-1,5]

SMA[1,6-2]

86

Le gradient moyen du 2éme trimestre

FIGURE N°42 : Répartition des patientes FIGURE N°43 : Répartition des patients selon Selon leur gradient moyen du groupe 1 leur gradient moyen du groupe 2 et SMA Et SMA au cours du 2éme trimestre au cours du 2éme trimestre.

groupe1 groupe 2

FIGURE N°44 : Répartition des patientes du groupe 3 selon leurs gradients moyens et SMA au cours du 2éme trimestre groupe 3

La totalité des patientes évaluées au 2eme trimestre était de17 patientes

4 patientes du groupe 1 étaient suivies au 2eme trimestre et ce sont 75% qui avaient un

gradient moyen entre 16 et 21 mm hg.4 patientes du groupe 2 étaient évaluées au 2eme

trimestre ,75% des patientes du groupe 2 avaient un gradient entre 10 et 21mmhg durant

le2eme trimestre 9 patientes du 3éme groupe étaient vues au 2eme trimestre, 55,50% de ce

groupe avaient un gradient entre 10 et 15mmhg pendant le 2eme trimestre.

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

FREQUENCE

0

50%

25% 25%

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

FREQUENCE

0

25%

75%

0

5-9

10-15

16-21

22-27

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

FREQUENCE

44,50%

55,50%

0 0

5-9

10-15

16-21

22-27

87

3.1.3)Troisième trimestre : 80 patientes étaient suivies au 3eme trimestre

Gradient max 3 TRIM SMA≤1 groupe 1 SMA [1,1-1,5]groupe2 SMA[1,6-2]groupe3

NB % NB % NB %

4-9 3 3,75

3 3,75 13 16,25

10-15 6 7,5 9 11,25 18 22,5

16-21 6 7,5 6 7,5 3 3,75

22-27 3 3,75 6 7,5 0 0

28-33 2 2,5 1 1, 25 1 1,25

TOTALE=80 20 24,05 25 31,64 35 44,3

TABLEAU N°61 : Répartition des patients selon leurs gradients moyens et SMA au cours du 3éme trimestre

FIGURE N°45 : Répartition des patients selon leurs gradients moyens et SMA au cours du 3éme trimestre - 38,75 % des patientes ayant une SMA entre 1,6 et 2 cm² (groupe3) avaient un

gradient moyen qui n’excède pas 15 mm hg, l’augmentation n’était pas significative pour ce groupe de patiente.

- 30 % des patientes ayant une SMA inferieur ou égale à 1,5cm²(groupe1et2) avaient un gradient moyen entre 16 et 33mmhg, donc l’augmentation était significative pour ce groupe de patientes.

0

5

10

15

20

25

4-9 10-15 16-21 22-27 28-33

3,75

7,5 6,25

3,75 2,5

3,75

11,25

7,5 7,5

1,25

16,25

22,5

3,75

0

1,25

SMA≤1

SMA[1,1-1,5]

SMA[1,6-2]

88

Le gradient moyen du 3éme trimestre FIGURE N°46 : Répartition des patientes FIGURE N°47 : Répartition des patients selon Selon leur gradient moyen du groupe 1 leur gradient moyen du groupe 2 et SMA Et SMA au cours du 3éme trimestre au cours du 3éme trimestre

groupe 1 groupe 2

FIGURE N° 48: Répartition des patientes selon leur gradient moyen du groupe 3 et SMA au cours du 3éme trimestre groupe 3

La totalité des patientes évaluées au 3eme trimestre était de 80 patientes : 20 patientes du 1er groupe étaient suivies au 3eme trimestre et ce sont 52% qui avaient un gradient moyen entre 16 et 33 mm hg , 25 patientes du 2eme groupe étaient évaluées au 3eme trimestre , 52% des patientes avaient un gradient entre 16 et 33mmhg , 35 patientes du 3éme groupe étaient vues au 3eme trimestre, 88,66% de ce groupe avaient un gradient entre 4 et 15mmhg .

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

(%)

12%

36%

24% 24%

4%

4-9

10-15

16-21

22-27

28-33

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

%

15,78%

31,57%

26,31%

15,78%

10,52%

5-9

10-15

16-21

22-27

28-33

0

10

20

30

40

50

60

Fréquence(%)

37,14%

51,42%

8,57%

0% 2,85%

4-9

10-15

16-21

22-27

28-33

89

3.1.4) Post-partum : 80 patientes étaient évaluées dans le post-partum TABLEAU N°62: Répartition des patients selon leurs gradients moyens et SMA au cours du période postpartum

FIGURE N°49 : Répartition des patients selon leurs gradients moyens et SMA au

cours du période post-partum

- 43,36 % des patientes ayant une SMA entre 1,6 et 2 cm² (groupe 3) avaient un

gradient moyen qui n’excède pas 15 mm hg pour ce groupe, donc la baisse de gradient n’était pas significative.

- 53% des patientes ayant une SMA inférieur ou égale 1,5 cm² ont baissé le gradient de manière significative, moins de 15mmhg.

0

5

10

15

20

25

30

35

4-9 10-15 16-21 22-27

3,61

18,07

1,2 1,2

10,84

20,48

0 1,2

31,32

12,04

0 0

SMA≤1

SMA[1,1-1,5]

SMA[1,6-2]

Gradient max postpartum

SMA≤1groupe1 SMA[1,1-1,5] groupe2 SMA[1,6-2]groupe3

NB % NB % NB %

4-9 3 3,61 9 10,84 26 31, 32

10-15 15 18,07 17 20 ,48 10 12,04

16-21 1 1,2 0 0 0 0

22-27 1 1,2 1 1,2 0 0

TOTALE =80 20 24,09 25 32,53 35 43,36

90

Le gradient moyen au postpartum FIGURE N°50 : Répartition des patients FIGURE N°51 : Répartition des patientes selon leurs gradients moyens et SMA selon leurs gradients moyens et SMA du 2éme du 1er groupe au cours du post groupe au cours du postpartum. Partum groupe 1 groupe 2

FIGURE N°52 : Répartition des patients selon leurs gradients moyens et SMA du 3éme

groupe au cours du période postpartum

groupe 3

La totalité des patientes évaluées au postpartum était de 80 patientes

20 patientes du 1er groupe étaient suivies au postpartum 75% avaient un gradient moyen entre 10 et 15 mm hg, 25 patientes du 2eme groupe étaient évaluées au postpartum, 63% avaient un gradient entre 10 et 15mmhg , 35patientes du 3éme groupe étaient vues au postpartum, 72% de ce groupe avaient un gradient entre 4 et 9mmhg.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Fréquence(%)

15%

75%

5% 5%

4-9

10-15

16-21

22-27

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

Fréquence (%)

33,33%

62,96%

0% 3,70%

4-9

10-15

16-21

22-27

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

Fréquence(%)

72,22%

27,77%

0% 0%

4-9

10-15

16-21

22-27

91

3.1.5) Le test d’ANOVA :

Le test d’anova a le même rôle que le khideux , la comparaison de variables qui évoluent

dans le temps fait appel au test d’ANOVA.

Tableau N°63 : Interaction entre le Gradient moyen du 1er Trimestre et la sévérité du RM

p=0,137 Il ya une liaison entre la sévérité du RM (SMA) et la valeur du gradient moyen mais non significative selon le test d’ANOVA Tableau N°64: Interaction entre le gradient moyen du 2eme Trimestre et la sévérité du RM

p=0,008 Le test d’ANOVA met en évidence une liaison significative entre la sévérité du RM (SMA) et la valeur du gradient moyen au cours du 2eme trimestre.

SMA Gradient moyen du 1er Trimestre

Groupe 1 17,0000 ± 1,4142

Groupe 2 13,6000 ± 6,5038

Groupe 3 8,2500 ± 2,0616

ANOVA 0,137

SMA Gradient moyen du 2eme Trimestre

Groupe 1

17,0000 ± 4,2426

Groupe 2

15,9500 ± 6,1218

Groupe 3

9,7222 ± 1,8559

ANOVA

0 ,008

92

Tableau N°65 : Interaction entre le gradient moyen du 3eme Trimestre et la sévérité

p=0,0001 Le test d’ANOVA met en évidence une liaison très significative entre la sévérité du RM et la valeur du gradient moyen. Tableau N°66: Interaction entre le gradient moyen du postpartum et la sévérité du RM

p=0,0001 Le test d’ANOVA met en évidence une liaison très significative entre la sévérité du RM ( SMA) et la valeur du gradient moyen.

SMA Gradient moyen du 3eme Trimestre

Groupe 1

17,8000 ± 6,9479

Groupe 2

16,7600 ± 6,0435

Groupe 3

11,2000 ± 4,6577

ANOVA 0,0001

SMA Gradient moyen du Post-partum

Groupe 1

12,3000 ± 4,0144

Groupe 2

10,9259 ± 3,6260

Groupe 3

7,8889 ± 2,7752

ANOVA 0,0001

93

3-2) Les pressions artérielles pulmonaires systoliques En pratique, l’échodoppler permet d’évaluer les PAPS qui sont élevées à partir de 30 mm hg, une PAPS > 50 mmhg au repos est toujours pathologique et représente un risque de décompensation hémodynamique. Elle est évaluée à partir du flux systolique d’IT, ou à partir du flux de l’IP. Une équation simple permet alors d’estimer La PAPS systolique qui est égale : 3 PAP protodiastolique – 2 PAP télédiastolique 3-2.1) les pressions artérielles pulmonaires systoliques du premier trimestre 11/83 patientes étaient suivies au cours du 1er trimestre

TABLEAU N°67: Répartition des patientes selon leurs PAPS et SMA au cours du premier trimestre

PAPS 1TRIM SMA≤1 Groupe 1 SMA [1,1-1,5] Groupe 2 SMA [1,6-2] groupe3

NB %

NB % NB %

20-29

0 0 0 0 1 9,09

30-39

0 0 2 18,18 3 27,27

40-49

1 9,09 2 18,18 0 0

50-59

1 9,09 1 9,09 0 0

TOTAL =11

2 18,18 5 45,45 4 36,36

FIGURE N°53 : Répartition des patientes selon leurs PAPS et SMA au cours du Premier trimestre

- 36,36 % des patientes ayant une SMA entre 1,6 et 2 cm² (groupe3) avaient une PAPS entre 20 et 39 mmhg.

- 45,45% des patientes ayant une SMA ≤ 1,5 cm² (groupe1et 2) avaient une PAPS entre 30 et 49 mmhg.

0

5

10

15

20

25

30

20-29 30-39 40-49 50-59

0 0

9,09

9,09

0

18,18 18,18

9,09 9,09

27,27

0 0

SMA≤1

SMA[1,1-1,5]

SMA[1,6-2]

94

PAPS 1er Trimestre FIGURE N°54 : Répartition des patientes FIGURE N°55 : Répartition des patientes Selon les PAPS du 1er groupe au cours du selon les PAPS du 2éme groupe au cours du 1er trimestre 1er trimestre

groupe 1 groupe 2

FIGURE N°56: Répartition des patientes selon les PAPS du 3éme groupe au cours du 1er trimestre

groupe 3

La totalité des patientes évaluées au premier trimestre était de 11 patientes Deux patientes (100%) du 1er groupe étaient suivies au 1er trimestre elles avaient des PAPS entre 40et 59 mm hg ,5 patientes du 2eme groupe étaient évaluées au1ertrimestre, 80% avaient des PAPS entre 40 et 59 mmhg , 4 patientes du 3éme groupe étaient vues au 1er trimestre, 75% de ce groupe avaient des PAPS entre 30 et 39 mmhg .

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

Fréquence(%)

0% 0%

50% 50%

20-29

30-39

40-49

50-59

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

Fréquence(%)

0%

40% 40%

20% 20-29

30-39

40-49

50-59

0%

20%

40%

60%

80%

Fréquence(%)

25%

75%

0% 0%

20-29

30-39

40-49

50-59

95

3.2.2) les pressions artérielles pulmonaires systoliques du deuxième trimestre 20/80 patientes étaient suivies au 2eme trimestre TABLEAU N°68: Répartition des patientes selon leurs PAPS et SMA au cours du deuxième trimestre

PAPS 2 TRIMESTRE SMA ≤1

NB % SMA [1,1-1,5] NB %

SMA [1,6-2] NB

20-29 0 0 0 0 1 5,88

30-39 0 0 2 11,76 4 23,52

40-49 1 5,88 1 5,88 3 17,64

50-59 2 11,76 0 0 1 5,88

60-69 1 5,88 1 5,88 0 0

TOTAL = 20 4 23,52 4 23,52 12 52,94

FIGURE N°57: Répartition des patientes selon leurs PAPS et SMA au cours du deuxième trimestre

- 23,52%des patientes ayant une 1,6 < SMA < 2cm² (groupe3) avaient une PAPS entre 40 et 59 mmhg.

- 23,52% des patientes ayant une SMA ≤ 1,5cm² (groupe1et 2) avaient une PAPS très élevée entre 50 et 69 mmhg.

0

5

10

15

20

25

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69

0 0

5,88

11,76

5,88

0

11,76

5,88

0

5,88 5,88

23,52

17,64

5,88

0

SMA≤1

SMA[1,1-1,5]

SMA[1,6-2]

96

PAPS 2éme trimestre

FIGURE N°58 : Répartition des patientes FIGURE N°59 : Répartition les patientes selon Selon les PAPS du 1er groupe au cours les PAPS du 2éme groupe au cours du 2éme du 2éme trimestre trimestre groupe 1 groupe 2

FIGURE N°60 : Répartition les patientes selon les PAPS Du 3éme groupe au cours du 2éme Trimestre

groupe 3

La totalité des patientes évaluées au 2eme trimestre était de 17 patientes 4 patientes du 1er groupe étaient suivies au 2 trimestre et ce sont 50% des patientes qui avaient des PAPS entre 50 et 69 mm hg, 4 patientes du 2eme groupe étaient évaluées au 2eme trimestre , 50% des patientes avaient un gradient entre 40 et 69mmhg , 9 patientes du 3éme groupe étaient vues au 2eme trimestre ,78% de ce groupe avaient des PAPS entre 30 et 49mmhg .

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

Fréquence(%)

0% 0%

50%

25% 25%

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

Fréquence(%)

0%

50%

25%

0%

25%

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Fréquence(%)

11,11

44,44

33,33

11,11

0

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

97

3.2.3) PAPS 3éme trimestre

80 patientes étaient suivies au 3eme trimestre

TABLEAU N°69 : Répartition des patientes selon leurs PAPS et SMA au cours du troisième trimestre

FIGURE N°61 : Répartition des patientes selon leurs PAPS et SMA au cours du 3éme

Trimestre

- 5% des patientes ayant une 1,5 < SMA < 2 cm² (groupe3) avaient augmenté leur PAPS

entre 60 – 79mmhg. - 12,50% des patientes ayant une SMA < 1,5 cm² (groupe1et2) avaient une PAPS

entre 60 – 100mmhg.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-100

0

2,5

5

8,75

2,5 1,25 1,25

3,75

2,5

3,75

13,75

7,5

1,25 1,25 1,25

0

3,75

17,5

13,75

3,75

2,5 2,5

0 0

SMA≤1

SMA[1,1-1,5]

SMA[1,6-2]

PAPS 3TRIM SMA≤1

SMA[1,1-1,5] SMA[1,6-2]

NB % NB % NB %

20-29 0 0 2 2,5 3 3,75

30-39 2 2,5 3 3,75 14 17,5

40-49 4 5 11 13,75 11 13,75

50-59 7 8,75 6 7,5 3 3,75

60-69 2 2,5 1 1,25 2 2,5

70-79 1 1,25 1 1,25 2 2,5

80-89 1 1,25 1 1,25 0 0

90-100 3 3,75 0 0 0 0

TOTALE =80 20 25 25 31,25 35 43,75

98

PAPS 3éme trimestre FIGURE N°62 : Répartition des patientes FIGURE N°63 : Répartition des patientes selon selon leur PAPS et SMA du 1er groupe leur PAPS et SMA du 2éme groupe au cours au cours du 3éme trimestre 3éme trimestre

groupe 1 groupe 2

FIGURE N°64 : Répartition des patientes selon leur PAPS et SMA du 3éme groupe au cours 3éme trimestre groupe 3

La totalité des patientes évaluées au du 3éme trimestre était de 80 patientes 20 patientes du 1er groupe étaient suivies au 3éme trimestre, et ce sont 70% des patientes qui avaient des PAPS entre 50 et 100 mmhg ,25 patientes du 2eme groupe étaient évaluées au 3éme trimestre, 36% des patientes avaient des PAPS entre 50 et 89 mmhg ,35 patientes du 3éme groupe étaient vues au 3éme trimestre , 72% de ce groupe avaient des PAPS entre 30 et 49mmhg.

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

0,35

Fréquence(%)

0

10%

20%

35%

10%

5% 5%

15%

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

80-89

90-100

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Fréquence(%)

8% 12%

44%

24%

4% 4% 4%

0

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

80-89

90-100

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

Fréquence(%)

8,57%

40%

31,42%

8,57%

5,71%

5,71% 0 0

20 -29

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

80-89

90-100

99

3.2.4) PAPS Post-partum : 80 patientes étaient évaluées dans le post-partum TABLEAU N°70: Répartition des patientes en fonction de leurs PAPS et SMA au cours du post partum

FIGURE N°65: Répartition des patientes en fonction de leurs PAPS et SMA au cours du post-partum

- 32,52% des patientes avec SMA entre1, 5 et 2 cm2 (groupe3) avaient des PAPS <49mmhg - 41,65 % des patientes du groupe1et 2 avaient des PAPS < 59mmhg, pour les 3 groupes il y ‘avait une augmentation des PAPS au cours du 1er et 2eme trimestre puis une baisse des PAPS au post-partum, cette évolution hémodynamique était très significative pour le groupe 1et 2 dont la SMA ≤1, 5 cm2.

0

5

10

15

20

25

30

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69

7,22 6,02

3,61 2,4 2,4

6,02

13,25

9,63

3,61

0

9,65

28,91

3,61

0 1,2

SMA≤1

SMA[1,1-1,5]

SMA[1,6-2]

PAPS post partum SMA≤1%

SMA [1,1-1,5](%) SMA [1,6-2](%)

NB % NB % NB %

20-29 6 7,22 5 6,02 8 9,63

30-39 5 6,02 11 13,25 24 28,91

40-49 3 3,61 8 9,63 3 3,61

50-59 2 2,4 3 3,61 0 0

60-69 2 2,4 0 0 1 1,2

TOTALE = 80 20 24,09 25 2,53 35 43,37

100

PAPS Post-partum groupe 1 groupe 2 FIGURE N°66 : Répartition des patientes FIGURE N°67 : Répartition des patientes Selon leurs PAPS du 1er groupe au cours selon leurs PAPS du 2éme groupe au cours du du postpartum postpartum

groupe 3

FIGURE N°68 : Répartition des patientes selon leurs PAPS du 3éme trimestre au cours du postpartum

La totalité des patientes évaluées au postpartum était de 80 patientes 20 patientes du 1er groupe étaient suivies au postpartum, et ce sont 70% des patientes qui avaient des PAPS moins de 50 mmhg, 25 patientes du 2eme groupe étaient évaluées au postpartum, 88% des patientes avaient moins de 50mmhg , 35 patientes du 3éme groupe étaient vues au postpartum , 88% de ce groupe avaient des PAPS à moins de 39mmhg .

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

Fréquence(%)

30%

25%

15%

10% 10%

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

45,00%

Fréquence(%)

18,51%

40,74%

29,62%

11,11%

0%

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

Fréquence(%)

22,22%

66,66%

8,33% 0 2,77%

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

101

3.2.5) Test ANOVA Tableau n°71: Interaction entre PAPS du 1er trimestre et la sévérité du RM

p=0,038 Le test d’ANOVA met en évidence une liaison significative entre la sévérité du RM (SMA) et la valeur de la PAP au cours du1er trimestre Tableau n°72 : Interaction entre PAPS du 2éme trimestre et la sévérité du RM

p=0,028 Le test d’ANOVA met en évidence une liaison significative entre la sévérité du RM (SMA) et la valeur de la PAP au cours du 2eme trimestre.

SMA PAPS du 1er Trimestre

Groupe 1 50 ± 7,07

Groupe 2 41,40 ± 9,61

Groupe 3 30,00 ± 4,08

ANOVA 0,038

SMA

PAPS du 2éme Trimestre

Groupe 1

54,25 ± 6,50

Groupe 2

44,25 ± 14,22

Groupe 3

37,67 ± 7,30

ANOVA

0,028

102

Tableau n°73: Interaction entre PAPS du 3eme trimestre et la sévérité du RM

p=0,0001 Le test d’ANOVA met en évidence une liaison très significative entre la sévérité du RM (SMA) et la valeur de la PAP au cours du 3eme trimestre Tableau n°74 : Interaction entre PAPS du postpartum et la sévérité du RM

p=0,058 Le test d’ANOVA met en évidence une liaison significative entre la sévérité du RM (SMA) et la valeur de la PAP au cours du postpartum

SMA PAPS du 3eme Trimestre

Groupe 1

59,15 ± 20,71

Groupe 2

45,88 ± 12,34

Groupe 3

41,37 ± 11,38

ANOVA

0,0001

SMA PAPS POST-PARTUM

Groupe 1 37,35 ± 11,66

Groupe 2

35,68 ± 8,11

Groupe 3

31,89 ± 6,72

ANOVA

0,058

103

3-3) Fraction d’éjection 3-3.1) FE au premier trimestre 11/80 patientes étaient suivies au 1er trimestre TABLEAU N°75: Répartition des patients en fonction de leurs FE et SMA au cours du premier trimestre FE 1TRIM SMA≤1%

groupe 1

SMA [1,1-1,5] (%) group 2

SMA [1,6-2] (%) groupe3

NB % NB % NB %

55-60 1 9,09 0 0 2 18,18

61-66 0 0 3 27,27 1 9,09

67-72 0 0 1 9,09 1 9,09

73-78 1 9,09 1 9,09 0 0

Total = 11 2 18,18 5 45,45 4 36,36

FIGURE N° 69: Répartition des patients en fonction de leurs FE et SMA au cours du premier trimestre

- 27,27 % des patientes ayant 1,6 < SMA< 2 cm²(groupe3) avaient une FE entre 55 – 66%

- 36,6 %des patientes SMA ≤ 1,5 cm²(groupe1et2) avaient une FE entre 55 – 66%.

0

5

10

15

20

25

30

55-60 61-66 67-72 73-78

9,09

0 0

9,09

0

27,27

9,09 9,09

18,18

9,09 9,09

0

SMA≤1

SMA[1,1-1,5]

SMA[1,6-2]

104

FE 1er trimestre groupe 1 groupe 2 FIGURE N°70 : Répartition des patientes FIGURE N°71 : Répartition des patientes en En fonction de leurs FE et SMA du 1er fonction de leurs FE et SMA du 2éme groupe au groupe au cours du 1er trimestre cours du 1er trimestre

FIGURE N°72 : Répartition des patientes en fonction de leurs FE et SMA du 3éme groupe au cours du 1er trimestre groupe 3

La totalité des patientes évaluées au premier trimestre était de11 patientes Deux patientes du 1er groupe étaient suivies au 1er trimestre et ce sont 50% qui avaient une FE entre 55 et 60 %, 5 patientes du 2eme groupe étaient évaluées au1er trimestre, 60% des patientes avaient une FE entre 61 et 66% ,4 patientes du 3éme groupe étaient vues au 1er trimestre, 75% de ce groupe avaient une FE entre 55 et 66% .

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

Fréquence(%)

50%

0% 0%

50%

55-60

61-66

67 -72

73-78

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

Fréquence(%)

0

60%

20% 20%

55-60

61-66

67-72

73-78

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Fréquence(%)

50

25 25

0

55-60

61-66

67-72

73-78

105

3.3.2) FE 2éme Trimestre 20/80 patientes étaient suivies au 2eme trimestre TABLEAU N°76: Répartition des patients en fonction de leurs FE et SMA au cours de deuxième trimestre

FIGURE N°73: Répartition des patients en fonction de leurs FE et SMA au cours de deuxième trimestre

- 29,40% des patientes ayant 1,6<SMA <2cm² (groupe3) avaient une FE entre

55 – 66% - 41,16 %des patientes ayant SMA <1,5 cm² (groupe1et2) avaient une FE entre

55 – 66%

0

5

10

15

20

25

55-60 61-66 67-72 73-78

11,76 11,76

0 0

5,88

11,76

0

5,88

17,64

11,76

23,52

0

SMA≤1

SMA[1,1-1,5]

SMA[1,6-2]

FE 2TRIM SMA≤1 groupe1

SMA [1,1-1,5] groupe 2

SMA [1,6-2] groupe3

NB NB NB

55-60 2 11,76 1 5,88 4 23,52

61-66 2 11,76 2 11,76 3 17,64

67-72 0 0 0 0 5 29,40

73-78 0 0 1 5,88 0 0

TOTALE=20 4 23,52 4 23,52 12 70,56

106

FE 2éme Trimestre

FIGURE N°74 : Répartition des patientes FIGURE N°75 : Répartition des patientes en En fonction de leurs FE et SMA du fonction de leurs FE et SMA du 2éme groupe 2éme groupe au cours de 2eme trimestre au cours du 2eme trimestre groupe 1 groupe 2

FIGURE N°76 : Répartition des patientes en fonction De leurs FE et SMA du 3éme groupe au cours de 2éme trimestre groupe 3

La totalité des patientes évaluées au 2eme trimestre était de17 patientes

4patientes du 1er groupe étaient suivies au 2eme trimestre, et ce sont 50% des patientes du groupe1avaient une FE entre 61 et 66 %, 4 patientes du 2eme groupe étaient évaluées au 2eme trimestre , 50% des patientes du groupe 2 avaient un FE entre 61 et 66% durant le 2eme trimestre, 9 patientes du 3éme groupe étaient vues au 2eme trimestre , 56% de ce groupe avaient un FE entre 55 et 66% pendant le 2eme trimestre.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Fréquence(%)

25

50

0

25 55-60

61-66

67-72

73-78

0

10

20

30

40

50

Fréquence(%)

33,33

22,22

44,44

0

55-60

61-66

67-72

73-78

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

fréquence(%)

50 50

0 0

55-60

61-66

67-72

73-78

107

3.3.3) FE 3éme trimestre

TABLEAU N°77: Répartition des patients en fonction de leurs FE et SMA au cours de troisième trimestre

FE 3TRIM SMA ≤1 groupe 1

SMA [1,1-1,5] groupe2 SMA [1,6-2] groupe3

NB % NB % NB %

54-59 3 3,75 4 5 6 7,5

60-65 9 11,25 18 22,5 17 21,25

66-71 7 8,75 3 3,75 12 15

72-77 1 1,25 0 0 0 0

TOTALE=80 20 25 25 31,25 35 43,75

FIGURE N°77: Répartition des patients en fonction de leurs FE et SMA au cours de troisième trimestre

- 28,75% des patientes ayant une 1,6 < SMA < 2cm² (groupe3) avaient

une FE:54– 65%. - 42, 50% des patientes ayant une SMA<1,5cm (groupe1et2) avaient une FE 54 – 65%

0

5

10

15

20

25

54-59 60-65 66-71 72-77

3,75

11,25

8,75

1,25

5

22,5

3,75

0

7,5

21,25

15

0

SMA≤1

SMA[1,1-1,5]

SMA[1,6-2]

108

FE 3éme trimestre FIGURE N°78 : Répartition des patients FIGURE N° 79 : Répartition des patientes en en fonction de leurs FE et SMA en fonction de leurs FE et SMA du groupe 2 au du groupe 1au cours de 3eme trimestre cours de 3eme trimestre

groupe 1 groupe 2

FIGURE N° 80 : Répartition des patients en fonction de leurs FE et SMA du groupe 3 au cours de 3éme trimestre groupe 3

La totalité des patientes évaluées au 3 trimestre était de 80 patientes 20 patientes du 1er groupe étaient suivies au 3éme trimestre et ce sont 60% des patientes qui avaient une FE entre 55 et 65% , 25 patientes du 2eme groupe étaient évaluées au 3éme trimestre , 52% des patientes avaient une FE entre 60 et 65% , 35 patientes du 3éme groupe étaient vues au 3éme trimestre, 88,66% de ce groupe avaient une FE entre 54 et 65%.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Fréquence(%)

16

72

12

0

54-59

60-65

66-71

72-77

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Fréquence

17,14

48,57

34,28

0

54-59

60-65

66-71

72-77

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Fréquence(%)

15

45

35

5

54-59

60-65

66-71

72-77

109

3.3.4) FE Post-partum TABLEAU N°78 : Répartition des patients en fonction de leurs FE et SMA au cours de période post partum FE post partum SMA≤1

groupe 1

SMA [1,1-1,5] groupe2 SMA [1,6-2] groupe3

NB % NB % NB %

51-56 1 1,25 2 2,5 2 2,5

57-62 8 10 13 16,25 16 20

63-68 9 11,25 9 11,25 16 20

69-74 2 2,5 1 1, 25 1 1,25

TOTALE =80 20 25 25 31,25 35 43,75

FIGURE N°81: Répartition des patients en fonction de leurs FE et SMA au cours de période post partum

- 40% des patientes avaient une FE entre 57 et 68% pour les 1,6 < SMA < 2cm²

(groupe3) - 48, 75% de la patiente ayant une SMA ≤ 1,5 cm² (groupe1 et 2) avaient une FE entre

57 et 68% - Il n’y a pas de modification significative de la FE au cours de la grossesse et le

postpartum.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

51-56 57-62 63-68 69-74

1,25

10

11,25

2,5 2,5

16,25

11,25

1,25 2,5

20 20

1,25

SMA≤1

SMA[1,1-1,5]

SMA[1,6-2]

110

FE Post-partum

FIGURE N°82: Répartition des patientes FIGURE N°83 : Répartition des patientes Fonction de la FE et SMA au cours de en fonction de la FE et SMA au cours période Période de post-partum de post-partum groupe 1 groupe 2

groupe 3 FIGURE N°84 : Répartition des patientes en fonction de la FE et SAM au cours de période de post-partum

La totalité des patientes évaluées au postpartum était de 80 patientes 20 patientes du 1er groupe étaient suivies au postpartum et ce sont 85% des patientes qui avaient un FE entre 57 et 68 %, 25 patientes du 2eme groupe étaient évaluées au postpartum. 88% des patientes avaient un FE entre 57 et 68% , 35 patientes du 3éme groupe étaient vues au postpartum, 82% de ce groupe avaient un FE entre 57 et 68% .

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Féquence(%)

5

40

45

10

51-56

57-62

63-68

69-74

0

10

20

30

40

50

60

Fréquence(%)

8

52

36

4

51-56

57-62

63-68

69-74

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Fréquence(%)

5,71

41,71 41,71

2,85

51-56

57-62

63-68

69-74

111

3.3.5) Test d’ANOVA

FE du 1er Trimestre TABLEAU N°79: Interaction entre FE du 1er trimestre et la sévérité du RM

p=0,64 Il n’y a pas de liaison entre la sévérité du RM (SMA) au cours du 1ére trimestre et la valeur de la FE ceci a été démontré par le test d’ANOVA qui n’est pas significatif. TABLEAU N°80 : Interaction entre FE du 2eme trimestre et la sévérité du RM

p=0,69 Il n’y a pas de liaison entre la sévérité du RM (SMA) au cours du 2eme trimestre et la valeur de la FE ceci a été démontré par le test d’ANOVA qui n’est pas significatif.

SMA FE du 1er Trimestre

Groupe 1 65,00 ± 14,14

Groupe 2 67,20 ± 6,61

Groupe 3 62,25 ± 5,56

ANOVA 0,64

SMA FE du 2er Trimestre

Groupe 1

62,00 ± 3,46

Groupe 2

65,25 ± 8,10

Groupe 3

63,89 ± 4,57

ANOVA

0,69

112

TABLEAU N°81 : Interaction entre FE du 3éme trimestre et la sévérité du RM

p=0,04 Il n’y a pas de liaison entre la sévérité du RM (SMA) au cours du 3eme trimestre et la valeur de la FE. TABLEAU N°82 : Interaction entre FE du postpartum et la sévérité du RM

p=0,35 Il n’y a pas de liaison entre la sévérité du RM (SMA) au cours du post-partum et la valeur de la FE ceci a été démontré par le test d’ANOVA qui n’est pas significatif

SMA FE du 3emeTrimestre

Groupe 1

64,00 ± 4,87

Groupe 2

62,32 ± 3,35

Groupe 3

63,46 ± 4,36

ANOVA

0,04

SMA FE du Post-partum

Groupe 1

62,95 ± 3,38

Groupe 2

61,28 ± 4,04

Groupe 3

62,06 ± 3,98

ANOVA

0 ,35

113

3.4) diamètres OG et SMA Le retentissement hémodynamique de la sténose mitrale se traduit par une dilatation de l’oreillette gauche dont l’analyse peut se faire par toutes les fenêtres, la parasternale gauche et l’apicale étant le plus souvent suffisantes. En routine, on utilise la voie parasternale grand axe pour effectuer une mesure TM du diamètre antéropostérieur de l’oreillette gauche, qui est compris entre 28 et 40 mm. 3.4 .1) diamètres OG et SMA du 1er trimestre 11/80 patientes étaient suivies au cours du1er trimestre TABLEAU N°83 : Répartition des patientes en fonction de L’OG et SMA au cours du 1er trimestre

FIGURE N°85 : Répartition des patientes en fonction de l’ OG et SMA au cours du 1er trimestre

- 27,27% des patientes dont 1,6<SMA < 2cm2 (groupe3) avaient une oreillette gauche dont le

diamètre était inférieur à 39 mm - 45,45 %des patientes dont la SMA ≤ 1,5cm2 (groupe1 et 2) avaient une oreillette gauche de diamètre entre 40 et 49mm.

OG 1TRIM SMA≤1 groupe1

SMA [1,1-1,5]groupe2 SMA [1,6-2] groupe3

NB % NB % NB %

30-34 0 0 0 0 2 18,18

35-39 0 0 0 0 1 9,09

40-44 1 9,09 3 27,27 1 9,09

45-49 0 0 1 9,09 0 0

50-54 1 9,09 1 9,09 0 0

55-60 0 0 0 0 0 0

TOTALE =11 2 18,18 4 45,45 5 36,36

0

5

10

15

20

25

30

30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-60

0 0

9,09

0

9,09

0 0 0

27,27

9,09 9,09

0

18,18

9,09

9,09

0 0 0

sma1

SMA2

SMA3

114

OG 1er trimestre FIGURE N°86: Répartition des patientes FIGURE N°87 : Répartition des patientes En fonction de leur OG et SMA du en fonction de leur OG et SMA du 2 groupe au

1 groupe au cours du 1er trimestre cours du 1er

trimestre groupe 1 groupe 2

Figure N° 88 : Répartition des patientes en fonction de l’OG et SMA du 3éme groupe au

cours du 1er trimestre

groupe 3

La totalité des patientes évaluées au 1er

trimestre était de11 patientes Deux patientes du 1er groupe étaient suivies au 1er trimestre et ce sont 50% des patientes qui avaient un diamètre de L’OG entre 50 et 54 mm,5 patientes du 2eme groupe étaient évaluées au1er trimestre, 80% avaient un diamètre de L’OG entre 40 et 49mm ,4patientes du 3éme groupe étaient vues au 1er trimestre, 75% de ce groupe avaient un diamètre entre 30 et39mm .

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Fréquence(%)

0 0

50

0

50

0

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-60

0

10

20

30

40

50

60

Fréquence(%)

0 0

60

20 20

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-60

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Fréquence(%)

50

25 25

0 0 0

30 -34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-60

115

3.4.2) OG 2éme trimestre

TABLEAU N°84: Répartition des patientes en fonction de leurs OG et SMA au cours du deuxième trimestre

OG 2TRIM SMA≤1 groupe 1

SMA [1,1-1,5] groupe2

SMA [1,6-2] groupe 3

NB % NB % NB %

30-34 1 5,88 0 0 3 11,76

35-39 0 0 1 5,88 2 5,88

40-44 0 0 1 5,88 5 23,52

45-49 0 0 2 11,76 2 11,76

50-54 3 17,64 0 0 0 0

55-60 0 0 0 0 0 0

TOTALE=20 4 23,52 4 23,52 12 52,94

FIGURE N°89:Répartition des patientes en fonction de leurs diamètres OG et SMA au cours de deuxième trimestre

- 23,52% des patientes dont la 1,6<SMA<2cm² (groupe3) ont augmenté le diamètre de

l’oreillette gauche entre 40 – 44.mm - 29,40% des patientes ayant une SMA ≤ 1,5 (groupe1et2) avaient une oreillette gauche

qui a augmenté de diamètre entre 45 et 54 mm.

0

5

10

15

20

25

30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-60

5,88

0 0 0

17,64

0 0

5,88 5,88

11,76

0 0

11,76

5,88

23,52

11,76

0 0

SMA1

SMA2

SMA3

116

OG 2 éme trimestre FIGURE N90 : Répartition des patientes FIGURE N°91 : Répartition des patientes Fonction du diamètre de l’OG du groupe 1 en fonction du diamètre de l’OG du au cours du 2eme trimestre groupe 2 au cours du 2eme trimestre groupe 1 groupe 2

FIGURE N°92 : Répartition des patientes en fonction du diamètre de l’OG du groupe3 au cours du 2eme trimestre groupe 3

La totalité des patientes évaluées au 2eme trimestre était de 17 patientes 4 patientes du 1er groupe étaient suivies au 2eme trimestre et ce sont 75% des patientes qui avaient un diamètre de L’OG entre 50et 54 mm, 4patientes du 2eme groupe étaient évaluées au 2eme trimestre , 50% avaient un diamètre de L’OG entre 45 et 49mm durant ,9 patientes du 3éme groupe étaient vues au 2eme trimestre, 78% de ce groupe avaient un diamètre de L’OG entre 30 et 44 mm.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Fréquence(%)

25

0 0 0

75

0

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-60

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Fréquence(%)

0

25 25

50

0 0

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-60

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Fréquence(%)

22,22

11,11

44,44

22,22

0 0

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-60

117

3.4.3) OG 3eme trimestre 80 patientes étaient suivies

TABLEAU N°85: Répartition des patientes en fonction du diamètres de l’OG et SMA au cours de troisième trimestre

FIGURE N°93 : Répartition des patientes en fonction de leurs diamètres OG et SMA au cours de troisième trimestre

-36,25% des patientes dont la 1,6 < SMA < 2 cm² (groupe3) ont augmenté leur diamètre entre 40 et 54mm. - 37,50 des patientes ayant une SMA ≤ 1,5cm²(groupe1et2) ont augmenté le diamètre de l’oreillette gauche entre 45 et 60 mm.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-60

0

3,75

6,25

3,75

8,75

2,5

0

6,25

3,75

8,75

3,75

8,75

1,25

6,25

20

12,5

3,75

0

SMA1

SMA2

SMA3

SMA ≤1 (%) groupe 1

SMA [1,1-1,5] (%) groupe2

SMA [1,6-2 ] (%) groupe3

NB % NB % NB %

30-34 0 0 0 0 1 1,25

35-39 3 3,75 5 6,25 5 6,25

40-44 5 6,25 3 3,75 16 20

45-49 3 3,75 7 8,75 10 12,5

50-54 7 8,75 3 3,75 3 3,75

55-60 2 2,5 7 8,75 0 0

TOTALE =80 20 25 25 31,25 35 3,75

118

OG 3éme Trimestre FIGURE N°94: Répartition des patientes FIGURE N°95: Répartition des patientes en fonction du diamètre de l’OG en fonction du diamètre de l’OG et SMA du et SMA du 1 groupe au cours de 2 groupe au cours de 3eme trimestre 3eme trimestre groupe 1 groupe 2

FIGURE N°96 : Répartition des patientes en fonction du diamètre de l’OG et SMA du groupe3 au cours de 3eme trimestre groupe 3

La totalité des patientes évaluées au 3eme trimestre était de 80 patientes 20 patientes du 1er groupe étaient suivies au 3eme trimestre et ce sont 45% qui avaient un diamètre de L’OG entre 50 et 60 mm au 3eme trimestre, 25 patientes du 2eme groupe étaient évaluées au 3eme trimestre , 40% des patientes avaient un diamètre de L’OG entre 50 et60mm ,35 patientes du 3éme groupe étaient vues au 3eme trimestre ,74% de ce groupe avaient un diamètre de L’OG entre 40 et 49 mm .

0

5

10

15

20

25

30

35

Fréquence(%)

0

15

25

15

35

10

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-60

0

5

10

15

20

25

30

Fréquence(%)

0

20

12

28

12

28

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-60

0

10

20

30

40

50

Fréquence(%)

2,85

14,28

45,71

28,57

8,57

0

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-60

119

3.4.4) OG post-partum 80 patientes étaient suivies

TABLEAU N°86: Répartition des patientes en fonction de leurs diamètres OG et SMA au cours de période post partum

OG post partum

SMA≤1(%) groupe1

SMA [1,1-1,5] (%) group2

SMA [1,6-2] (%) groupe3

NB % NB % NB %

30-34 1 1,20 3 3,61 6 7,22

35-39 7 8,43 6 7,22 12 14,45

40-44 2 2,4 7 9,63 13 16,86

45-49 9 13,25 6 8,43 4 4,81

50-54 1 1,20 3 3 ,61 0 0

TOTALE =80 20 24,09 25 32,53 35 43,37

FIGURE N°97 : Répartition des patientes en fonction de leurs diamètres OG et SMA au cours de période post partum

38,75 %des patientes ayant une SMA entre 1,6 et 2 cm² avaient baissé leur diamètre de l’oreillette gauche à moins de 44mm 54 %des patientes ayant une SMA inférieure ou égale à 1,5 cm² ont baissé le diamètre de l’oreillette gauche à moins de 49 mm. Pour les patientes 1,6 < SMA < 2cm² le diamètre de l’oreillette gauche augmente de façon significative durant les trimestres consécutifs avec une baisse significative au postpartum en comparaison avec le troisième trimestre. Pour les patientes SMA≤ 1,5cm² le diamètre de l’oreillette gauche augmente de façon très significative entre 1er et 3eme trimestre et une baisse assez significative en postpartum.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

30-34 35-39 40-44 45-49 50-54

1,2

10,84

2,4

10,84

1,2

3,61

7,22

9,63 8,43

3,61

7,22

14,45

16,86

4,81

0

SMA1

SMA2

SMA3

120

OG post-partum

FIGURE N°98: Répartition des patientes FIGURE N°99: Répartition des patientes en En fonction du diamètre de l’OG du fonction du diamètre de l’OG du 2 groupe 1 groupe au cours du post-partum au cours du post-partum groupe 1 groupe 2

FIGURE N°100 : Répartition des patientes en fonction de leur diamètre de l’OG du 3 groupe au cours de postpartum La totalité des patientes évaluées au postpartum était de 80 patientes groupe 3

La totalité des patientes évaluées au postpartum était de80 patientes 20 patientes du 1er groupe étaient suivies , ce sont 50% des patientes qui avaient un diamètre de L’OG entre 30 et 44 mm, 25 patientes du 2eme groupe étaient évaluées au postpartum, 62% des patientes avaient un diamètre de LOG entre 30 et 44mm , 35 patientes du 3éme groupe étaient vues au postpartum, 89% de ce groupe avaient un diamètre de L’OG entre 30 et 44mm pendant le premier trimestre.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Fréquence(%)

5

35

10

45

5

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

0

5

10

15

20

25

30

Fréquence(%)

11,11

22,22

29,62

25,92

11,11

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

0

10

20

30

40

Fréquence(%)

16,66

33,33

38,88

11,11

0

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

121

Test d ANOVA TABLEAU N°87 : Interaction entre OG du 1er trimestre et la sévérité du RM

ANOVA : 0,008

p=0,008 Il y a une liaison significative entre la sévérité du rétrécissement mitral (SMA) et la valeur du diamètre de l’OG selon le test d’ANOVA

TABLEAU N°88 : Interaction entre OG du 2éme trimestre et la sévérité du RM

SMA

Oreillette gauche 2éme trimestre

Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Total

52,25 ± 5,12 46,75 ± 6,70 40,56 ± 4,69

ANOVA : 0,007

p=0,007 Il y a une liaison significative entre la sévérité du rétrécissement mitral (SMA) et la valeur du diamètre de l’OG selon le test d’ANOVA

SMA

Oreillette gauche 1er trimestre


49,00 ± 4,24 43,00 ± 3,00 36,25 ± 3,86

122

TABLEAU N°89: Interaction entre OG du 3éme trimestre et la sévérité du RM

SMA

Oreillette gauche 3éme trimestre


53,00 ± 5,31 48,44 ± 6,71 43,74 ± 4,15

ANOVA : 0,0001

p=0,0001 Il y a une liaison très significative entre la sévérité du rétrécissement mitral (SMA) et la valeur du diamètre de l’OG selon le test d’ANOVA, le diamètre de l’OG du 1 trimestre a augmenté de façon très significative en fonction de la sévérité du RM en comparaison avec le diamètre du 3 trimestre.

TABLEAU N°90 : Interaction entre OG du postpartum et la sévérité du RM

SMA

Moyenne


42,55 ± 5,69 42,00 ± 6,08 38,89 ± 3,93

ANOVA : 0,01

p=0,01 Il y a une liaison significative entre la sévérité du rétrécissement mitral (SMA) et la valeur du diamètre de l’OG selon le test d’ANOVA, une baisse significative du diamètre de l’OG au cours du post-partum en comparaison avec le diamètre de l’OG au cours du 3eme trimestre.

123

4) La contraception et rétrécissement mitral TABLEAU N°91 :Type de La contraception

90,36 % des patientes étaient mises sous microprogestatif il s’agissait de patientes primipares et paucipares d’âge < 37 ans. 9,64% des patientes des multipares d’âge > 37 ans ont eu une ligature des trompes.

TYPE Microprogestatif Ligature des trompes

Effectif 75 8

Pourcentage 90,36 9,64

FIGURE N°101 : Type de La contraception

90,36%

9,64%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

100,00%

microprogestatif Ligature des trompes

Fréquence(%)

124

5) TRAITEMENT CHIRURGICAL ET DILATATION MITRALE

PERCUTANEE

9 patientes ont bénéficié d’une dilatation mitrale percutanée :

- 2 patientes ont été dilatées durant la grossesse à 30 semaines d’aménorrhée.

- 7 patientes ont été dilatées après l’accouchement entre le 6éme mois et la première

année du post-partum.

- 3 patientes ont été dilatées après l’accouchement entre la première et deuxième

année du post-partum.

33 patientes ont été opérées et ont bénéficié d’un remplacement valvulaire mitral par une

prothèse mécanique entre la première année et la deuxième année du post-partum.

36 patientes présentent actuellement un rétrécissement pauci symptomatique avec une

SMA > 1,5 cm² elles sont suivies régulièrement et évaluées en consultation spécialisée.

1 patiente a eu un accident vasculaire cérébral une année après l’accouchement, il

s’agissait d’une patiente indisciplinée qui prenait le traitement anticoagulant de manière

anarchique.

1 patiente qui avait un RM serre dont l’indication opératoire a été posée et en l’attente de l’intervention elle est décédée une année après l’accouchement.

125

CHAPITRE

VI

Insuffisance MITRALE

126

1) INSUFFISANCE MITRALE 1.1) Ŕ Population d’insuffisance mitrale Elle comprend 17 malades, 14 insuffisances mitrales pures et 3 maladies mitrales à prédominance fuyante (surface mitrale anatomique > 1,6cm²). Parmi ces 17 patientes on a eu 2 insuffisances mitrales grade IV, 5 insuffisances mitrales grade III et 10 insuffisances mitrales grade II.16 grossesses seulement on été mené à terme, une patiente atteinte d’une IM grade II avait fait un avortement spontané.

TABLEAU N°90 : Population d’insuffisance mitrale

Grade Nombre effectif

II 10

III 5

IV 2

FIGURE N°102 : Population d’insuffisance mitrale

10 5

2

NOMBRE

II

III

IV

127

2.2)-La répartition des patientes selon les circonstances de découverte

FIGURE N°103: la répartition des patientes selon les circonstances de découverte

Toutes les insuffisances mitrales étaient connues en dehors de la grossesse

0%

20%

40%

60%

80%

100%

au cours de la grossesse en dehors de la grossesse

0%

100%

Fréquence(%)

128

1.3) la répartition de la population d’étude selon les complications maternelles

globales.

TABLEAU N°91 : la répartition de la population d’étude selon les complications maternelles globales Aggravation

du stade de la NYHA

Insuffisance cardiaque congestive

Trouble du rythme ACFA

Hospitalisation Recours au TRT

Effectif 4 3 3 3 4

% 25,00% 18,75% 18,75% 18,75% 25,00%

- 25,00% de la population des IM ont nécessité un TRT spécifique pendant la grossesse.

- 18,75% ont été hospitalisées pour une décompensation cardiaque.

- 18,75% ont compliqué de trouble du rythme (2 cas de tachycardies supraventriculaires, 1 cas d’arythmie par fibrillation auriculaire.

- 18,75% ont détérioré leur statut hémodynamique avec la survenue d’insuffisance cardiaque congestive.

- 25,00% ont aggravé leur stade de la NYHA (III et IV).

129

1.4) Interaction entre l’insuffisance mitrale et les complications maternelles

a) Interaction entre l’insuffisance mitrale et l’aggravation du stade de la NYHA TABLEAU N°92: Interaction entre l’insuffisance mitrale et l’aggravation du stade de la NYHA


Groupes

OUI

NON

P

17

Grade II

1 25%

9 69,24%

Grade III-IV

3 75%

4 30,76%

TOTAL

4

13

p=0,099 - Une patiente (1/10) qui avait une IM grade II avait détérioré son stade de la NYHA.

- Deux patientes ( 2/5) qui avaient une IM grade III avait fait une aggravation du stade de la

NYHA.

- Une patiente (1/2) qui avait une IM grade IV avait aussi aggravé le stade de la NYHA.

- Donc Il y a une relation entre le grade de l’insuffisance mitrale et l’aggravation du stade de la NYHA avec un P non significatif (P=0,099)

130

b) Interaction entre l’insuffisance mitrale et l’insuffisance cardiaque congestive TABLEAU N°93 : Interaction entre l’insuffisance mitrale et l’insuffisance cardiaque Congestive.

Insuffisance cardiaque congestive

Groupes

OUI

NON

P

17

Grade II

1 33, 33%

9 64,29%

Grade III-IV

2 66,66

5 35,71%

TOTAL

3

14

p=0,27 - Une patiente (1/10) qui avait une IM grade II avait fait une insuffisance cardiaque congestive. - Une patiente (1/5) qui présentait une IM grade III avait développé une insuffisance cardiaque

congestive.

- Une patiente (1/2) qui avait une IM grade IV avait compliqué d’une insuffisance cardiaque congestive.

- Il existe une relation entre le grade de l’insuffisance mitrale et l’insuffisance cardiaque congestive avec un P non significatif (P=0,27).

131

c)Interaction entre l’insuffisance mitrale et les troubles du rythme

TABLEAU N° 94 : Interaction entre l’insuffisance mitrale et les troubles du rythme

les troubles du rythme

Groupes

OUI

NON

P

17

Grade II

1 33,33%

9 64,29%

Grade III-IV

2 66,66%

5 35,71%

TOTAL

3 14

p=0,27

- Une patiente (1/10) qui portait une IM grade I avait compliqué d’une tachycardie supra ventriculaire.

- Une patiente (1/5) qui présentait une IM grade III avait développé une tachycardie supra ventriculaire.

- Une patiente (1/2) qui avait une IM grade IV avait compliqué d’un trouble du rythme et ACFA. - Il y a une relation entre le grade de l’insuffisance mitrale et les troubles du rythme avec un P

non significatif (P=0,27)

d)Interaction entre l’insuffisance mitrale et l’hospitalisation

TABLEAU N°95: Interaction entre l’insuffisance mitrale et l’hospitalisation

Hospitalisation

Groupes

OUI

NON

P

17

Grade II

1 33,33%

9 64,29%

Grade III-IV

2 66,66%

5 35,71%

TOTAL

3

14

p=0,27 - Une patiente (1/10) qui était atteinte d’une IM grade II avait nécessite une hospitalisation pour

une décompensation cardiaque. - Une patiente 1/(5) porteuse d’ une IM grade III avait été hospitalisée pour une complication

gravidocardiaque. - Une patiente (1/2) qui avait une IM grade IV a nécessite de même une hospitalisation pour

décompensation cardiaque. - Il y a une relation entre le grade de l’insuffisance mitrale et l’hospitalisation , avec un P non

significatif (P=0,27)

132

e) Interaction entre l’insuffisance mitrale et le recours au traitement médical

TABLEAU N°96 : Interaction entre l’insuffisance mitrale et le recours au traitement médical

Recours au traitement médical

Groupes

OUI

NON

P

17

Grade II

1 25%

9 69,24%

Grade III-IV

3 75%

4 30,76%

TOTAL

4

13

p=0,099 - Une patiente (1/10) avec une IM grade II avait nécessite le recours au traitement médical.

- Une patiente (2/5) qui avait une IM grade III avait eu le recours au traitement médical.

- Une patiente (1/2) qui présentait une IM grade IV avait nécessite le recours au traitement médical.

- Il existe une relation entre le grade de l’insuffisance mitrale et le recours au traitement médical avec un P non significatif (P=0,099).

133

1.5) Accouchement et le postpartum

1.5 .1) Modalités d’accouchement TABLEAU N°97 : Répartition des patientes selon leurs modalités d’accouchement

Mode d’accouchement Césarienne Accouchement par voie basse

Effectif 12 4

Pourcentage 75% 25%

FIGURE N°104: Répartition des patientes selon leurs modalités d’accouchement

- 75,00 % ont accouché par césarienne (12patientes) - 25,00 % des patientes ont accouché par voie basse (4patientes)

75,00%

25,00%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

Césarienne accouchement par voie basse

Fréquence(%)

134

1.5.2)Indication à la césarienne

TABLEAU N°99 : Répartition des patientes selon l’indication à la césarienne

Indication Cardiologique Obstétricale

Effectif 3 9

Pourcentage 25% 75%

FIGURE N°105: Indication à la césarienne

- 75,00% des patientes ont eu des césariennes d’ordre obstétrical. - 25,00% ont été césarisées pour des raisons cardiologiques (insuffisance cardiaque

congestive).

25,00%

75,00%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

cardiologiques obstétricale

Fréquence(%)

135

1.5.3) Relation entre le grade de l’insuffisance mitrale et l’accouchement par

césarienne

TABLEAU N°98 : Relation entre le grade de l’insuffisance mitrale et l’accouchement par césarienne

Accouchement par césarienne

Groupes

OUI

NON

P

16

Grade II

6 50%

3 75%

Grade III-IV

6 50%

1 25%

TOTAL

12

4

p=0,511 - Six patientes (6/10) qui portaient une IM grade II avaient accouché par césarienne

- Quatre (4/5) patientes qui avaient une IM grade III avaient accouché par Césarienne.

- Deux (2/2) patientes qui étaient d’atteintes une IM grade IV avaient été césarisées

- Il n’y a pas de relation entre le grade de l’insuffisance mitrale et l’accouchement par

césarienne avec un P non significatif (P= 0,511).

136

1.5.4) Relation entre le grade de l’insuffisance mitrale et l’indication cardiologique à la césarienne a) Relation entre le grade de l’insuffisance mitrale et l’indication cardiologique à la césarienne

TABLEAU N°100 : Relation entre le grade de l’insuffisance mitrale et l’indication cardiologique à la césarienne

Indication cardiologique à la césarienne

Groupes

OUI

NON

P

16

Grade II

1 33,33%

8 61,54%

Grade III-IV

2 66,66%

5 38,46%

TOTAL

3

13

p=0,304 - Une patiente (1/10) avait une IM grade II avait accouché par césarienne d’indication

cardiologique.

- Deux patientes (2/5) qui avaient une IM grade III avaient été césarisées pour des raisons cardiologiques.

- Il y a une relation entre le grade de l’insuffisance mitrale et l’indication à la césarienne d’ordre cardiologique avec un P non significatif (P=0,304)

137

b) Relation entre l’insuffisance mitrale et l’indication à la césarienne

obstétricale TABLEAU N°101 : Relation entre l’insuffisance mitrale et l’indication à la césarienne obstétricale

Indication obstétricale a la césarienne

Groupes

OUI

NON

P

16

Grade II

5 55,55%

4 57,14%

Grade III-IV

4 44 ,44%

3 42,86%

TOTAL

9

7

p=0,549 - Cinq patientes (5/10) qui avaient une IM grade II avaient accouché par césarienne

d’indication obstétricale. - Deux patientes (2/5) qui avaient une IM grade III avaient accouché par césarienne

d’ordre obstétrical. - Deux patientes (2/2) qui avaient une IM grade IV avaient été césarisées pour une

raison obstétricale. - Il n’y a pas de relation entre le grade de l’insuffisance mitrale et l’indication à la

césarienne obstétricale avec un P non significatif (P=0,54)

138

1.6) Complications de la délivrance

La délivrance était marquée par la survenue de trouble du rythme chez deux patientes

TABLEAU N°102 : Trouble du rythme

Troubles du rythme

Effectif 2

% 12,5%

TABLEAU N°103 : Interaction entre le grade de l’insuffisance mitrale et les troubles du rythme durant la délivrance

Trouble du rythme durant la délivrance

Groupes

OUI

NON

P

16

Grade II

1 50%

8 57,14%

Grade III-IV

1 50%

6 42,86%

TOTAL

2

14

p=0,596 - Deux patientes avaient fait un trouble de rythme durant la délivrance

- Une patiente (1/10) qui avait une IM grade II avait complique d’une tachycardie

supraventriculaire.

- Une patiente (1/5) qui avait une IM grade III avait aussi fait une tachycardie supraventriculaire.

- Il n’y a pas de relation statistique entre le grade de l’insuffisance mitrale et les troubles du rythme pendant la délivrance avec un p non significatif (P=0,596).

139

1.7) Retentissement sur le fœtus

1-7-1) Les Complications néonatales TABLEAU N°104: Les Complications néonatales

Prématurité Hypotrophie Retard de croissance intra-utérin

Effectif

2 1 1

Pourcentage 12,50%

6,25% 6,25%

FIGURE N°106 : Les complications néonatales

-12,50% étaient prématurés. -6,25% avaient une hypotrophie. - 6,25% avaient un Retard de croissance intra-utérin.

12,50%

6,25% 6,25%

0

0,02

0,04

0,06

0,08

0,1

0,12

0,14

Prématuré hypotrophe RCIU retard decroissance IU

140

1.7.2) Interaction entre le grade de l’insuffisance mitrale et le prématuré

TABLEAU N°105 : Interaction entre le grade de l’insuffisance mitrale et le prématuré

La prématurité

Groupes

OUI

NON

P

17

Grade II

1 50%

9 60,%

Grade III-IV

1 50%

6 40%

TOTAL

2

15

p=0,625 - Une patiente (1/10) qui avait une IM grade II avait accouché d’un nouveau né

prématuré - Une patiente (1/2) qui avait une IM grade IV avait eu un nouveau né prématuré. - Il n’y a pas de relation entre le grade de l’insuffisance mitrale et la prématurité avec un

P non significatif (P=0,625) 17.3) Interaction entre le grade de l’insuffisance mitrale et l’hypotrophie TABLEAU N°106: Interaction entre le grade de l’insuffisance mitrale et l’hypotrophie

Hypotrophie

Groupes

OUI

NON

P

17

Grade II

0

10 62,50%

Grade III-IV

1 100%

6 37,50%

TOTAL

1

16

p=0,375 - Une patiente (1/2) qui avait une IM grade IV avait accouché d’un nouveau né

hypotrophe - Il y a une de relation entre le grade de l’insuffisance mitrale et l’hypotrophie avec un P

non significatif (P=0,375)

141

1.7.4) Interaction entre le grade de l’insuffisance mitrale et le retard de croissance en intra Ŕutérin TABLEAU N°107 : Interaction entre le grade de l’insuffisance mitrale et le retard de croissance en intra Ŕutérin

Retard de croissance en intra Ŕutérin

Groupes

OUI

NON

P

17

Grade II

1 100%

9 56,25%

Grade III-IV

0

7 43,75%

TOTAL

1 16

p=0,375 - Une patiente (1/10) qui avait une IM grade II avait accouché d’un nouveau né atteint

d’un retard de croissance intra utérin.

- Il n y’a pas une relation entre le grade de l’insuffisance mitrale et le retard de croissance en intra-utérin avec de même un P non significatif (P=0,64).

142

2) Echocardiographie Doppler :

On a étudié plusieurs paramètres echocardiographiques :

- les diamètres du ventricule gauche (DTD et DTS) et de l’oreillette gauche (OG) .

- les pressions artérielles pulmonaires (PAPS).

- la fraction d’éjection(FE) .

- la quantification de la régurgitation mitrale par le (SOR et VR)

2.1)-Evolution des PAPS et IM

FIGURE N°107: Répartition des patientes FIGURE N°108: Répartition des en fonction de leurs PAPS au cours patientes en fonction de leurs PAPS de 3eme trimestre au cours de post-partum

93,75% avait une HTAP enfin de grossesse avec une PAPS supérieure à 30mmhg. 62,50% des patientes avaient des PAPS inférieure à 30mm hg au postpartum. Durant la grossesse il y’avait une élévation assez significative des PAPS suivie d’une baisse significative de sa valeur en postpartum.

6,25%

37,50%

25%

12,50%

18,75%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

25-30mmhg

31-36mmhg

37-42mmhg

43-48mmhg

49-55mmhg

Fréquenve %

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

25-30mmhg

31-36mmhg

37-42mmhg

43-48mmhg

49-55mmhg

62,50%

18,75%

12,50%

6,25%

0%

Fréquence %

143

a) Interaction entre PAPS au 3éme trimestre et grade de l’insuffisance mitrale

TABLEAU N°108 : Interaction entre PAPS au 3éme trimestre et grade de l’insuffisance mitrale


PAPS au 3 trimestre

Grade II

38,20 ± 7,23

Grade III-IV

46,44+7,20

P

0,1

p=0,1 Les PAPS augmentent de façon significative pendant la grossesse avec une relation non significative avec le grade de l’insuffisance mitrale P = 0,1.de même il n’existe pas de signification statistique au test non paramétrique P’ =0,3

b) Interaction entre PAPS au post-partum et grade de l’insuffisance

mitrale TABLEAU N°109 : Interaction entre PAPS au post-partum et grade de l’insuffisance mitrale


PAPS au post-partum

Grade II

30,80 ± 4,18

Grade III-IV

32,15+4,16

P

0,2

p=0,2 Les PAPS diminuent de façon significative après l’accouchement avec une relation non significative avec le grade de l’insuffisance mitrale P = 0,2 et P ‘= 0,4 au test non paramétrique

144

2.2) Evolution DTD et IM

Au mode TM on peut mesurer les diamètres télédiastoliques et télésystoliques du ventricule gauche ainsi que l’appréciation de la fonction systolique de ce ventricule. Les diamètres ventriculaires sont mesurés du bord d’attaque de l’endocarde ventriculaire gauche septal au bord d’attaque de l’endocarde postérieur. DTD normal varie entre 38 et 55 mm DTS normal varie entre 27 et 37 mm FIGURE N°109: Répartition des patientes en fonction FIGURE N°110 : Répartition des de leurs DTD au cours de 3eme trimestre patientes en fonction de leurs DTD au cours de période post-partum

62,50% des patientes avaient augmenté leur DTD entre 52 et 61 mm 100% des patientes avaient baissé leur DTD entre 42 et 56 mm

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

45,00%

42-46 mm 47-51 mm 52-56 mm 57-61 mm

18,75% 18,75%

43,75%

18,75%

Fréquence %

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

42-46 mm 47-51 mm 52-56 mm 57-61 mm

56,25%

12,50%

31,25%

0%

Fréquence %

145

a)Interaction entre DTD au 3éme trimestre et grade de l’IM

TABLEAU N°110 : Interaction entre DTD au 3éme trimestre et grade de l’IM


au 3éme trimestre

Grade II

51,10 ± 5,09

Grade III-IV

54,33+3,93

P

0,2

p=0,2 Les DTD augmentent de façon significative pendant la grossesse avec une relation non significative avec le grade de l’insuffisance mitrale P = 0,2 aussi P’=0,3 au test non paramétrique

b) Interaction entre DTD au postpartum et grade de l’IM

TABLEAU N°111 : Interaction entre DTD au postpartum et grade de l’IM


au postpartum

Grade II

46,70 ± 4,40

Grade III-IV

49,00+4,47

P

0,3

p=0,3 Les DTD diminuent de façon significative après l’accouchement avec une relation non significative avec le grade de l’insuffisance mitrale P = 0,3 le P’ = 0,3, il n’existe pas de signification statistique au test non paramétrique

146

2.3) Evolution DTS et IM FIGURE N°111 : Répartition des patientes FIGURE N°112 : Répartition des patientes en fonction de leurs DTS au cours fonction de leur DTS au cours de De 3emetrimestre post-partum

87,50 % des patientes avaient augmenté leur DTS entre 32 et 41 mm

68,75 % des patientes avaient baisse leur DTS entre 27 et 36 mm

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

45,00%

50,00%

27-31mm

32-36mm

37-41mm

12,50%

50%

37,50%

Fréquence %

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

27-31 mm 32-36 mm 37-41 mm

56,25%

12,50%

31,25%

Fréquence %

147

a) Interaction entre DTS au 3éme trimestre et grade de l’IM TABLEAU N°112 : Interaction entre DTS au 3éme trimestre et grade de l’IM


3éme trimestre

Grade II

34,90 ± 2,60

Grade III-IV

36,67 ± 2,16

P

0,1

p=0,1 Les DTS augmentent de façon significative pendant la grossesse avec une relation non significative avec le grade de l’insuffisance mitrale P = 0,1 le test non paramétrique a aussi montre une relation non significative avec le grade de l’IM avec un p’= 0,1 b) Interaction entre DTS au postpartum et grade de l’IM TABLEAU N°113 : Interaction entre DTS au postpartum et grade de l’IM


postpartum

Grade II

30,20 ± 1,75

Grade III-IV

31,33 ± 1,51

P

0,2

p=0,2 Les DTS diminuent de façon significative après l’accouchement avec une relation non significative avec le grade de l’insuffisance mitrale P = 0,2 le test non paramétrique a aussi montre une relation non significative avec le grade de l’IM avec un p’= 0,2.

148

2.4) Evolution FE et IM

FE = volume télédiastolique VG – volume télésystolique VG volume télédiastolique VG La FE normale varie entre 63 et 80% En cas d’insuffisance mitrale on admet que la fonction systolique est conservée si FE > 60% FIGURE N°113 : Répartition des patientes FIGURE N°114: Répartition des en fonction de la FE au cours de patientes en fonction de la FE 3eme trimestre au cours de post-partum

25 % des patientes avaient une FE légèrement diminuée entre 54 et 58 % enfin de grossesse 6,25% des patientes on garde une FE diminuée entre 54 et 58 %.

25%

37,50%

25%

12,50%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

54-58 59-63 64-68 69-72

Fréquence %

6,25%

62,50%

25%

6,25%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

54-58 59-63 64-68 69-72

Fréquence %

149

a) Interaction entre FE au 3éme trimestre et grade de l’IM

TABLEAU N°114 : Interaction entre FE au 3éme trimestre et grade de l’IM


3éme trimestre

Grade II

61,90 ± 5,86

Grade III-IV

62 ± 4,73

P

0,9

p=0,9 Il n’y a pas de relation entre le grade de l’insuffisance mitrale et la fraction d’éjection avec P = 0,9 Ainsi qu’ au test non paramétrique P’= 0,8

b) Interaction entre FE au postpartum et grade de l’IM

TABLEAU N°115 : Interaction entre FE au postpartum et grade de l’IM


postpartum

Grade II

62,40 ± 4,14

Grade III-IV

61 ± 5,25

P

0,3

p=0,3 Il n’y a pas de relation entre le grade de l’insuffisance mitrale et la fraction d’éjection avec P = 0,3 . Ainsi qu’ au test non paramétrique P’= 0,8.

150

2.5) Evolution du diamètre de l’oreillette gauche

FIGURE N°115 : Répartition des patientes en FIGURE N°116 Répartition des patientes en fonction de leur OG au cours en fonction de leur OG dans 3eme trimestre période post-partum

68,75 % avait atteint un diamètre entre 40 et 52 mm enfin de grossesse

75% avait baisse leur diamètre de façon significative entre 26 et 39 mm

0%

31,25%

37,50%

31,25%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

26-32mm

33-39mm

40-46mm

47-52mm

Fréquence %

25%

50%

25%

0% 0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

26-32 mm 33-39 mm 40-46 mm 47-52 mm

Fréquence…

151

a) Interaction entre OG au 3éme trimestre et grade de l’IM TABLEAU N°116 : Interaction entre OG au 3éme trimestre et grade de l’IM


au 3éme trimestre

Grade II

41,3000 ± 4,5228

Grade III-IV

47,83 ± 6,67

P

0,03

p=0,03

Il y a une augmentation significative du diamètre de l’oreillette gauche à la fin de la

grossesse avec un p significatif (P=0,03)

au test non paramétrique p’ était aussi significatif ( P’=0,03)

b)Interaction entre OG au postpartum et grade de l’IM TABLEAU N°117 : Interaction entre OG au postpartum et grade de l’IM


au postpartum

Grade II

34,3000 ± 4,1647

Grade III-IV

42 ± 7,92

P

0,02

p=0,02

Il y a une diminution significative du diamètre de l’oreillette gauche après l’accouchement

avec un p significatif (P=0,02)

Au test non paramétrique p’ était aussi significatif ( P’=0,01)

152

2.6) Evolution SOR et IM

La quantification de l’insuffisance mitrale est centrée sur l’analyse de la zone de convergence ( PISA) les courants sanguins avant leur passage au niveau d’un orifice étroit s’accélèrent progressivement en dessinant des zones hémisphériques d’isovelocités (calotte ou PISA), il est alors possible de sélectionner une de ces calottes correspondant à une vitesse d’aliasing donnée et de mesurer le rayon R qui sépare cette calotte de l’orifice connaissant le rayon R et la vitesse d’aliasing de la calotte ou PISA, on détermine le débit instantané. Q r = 2Π R². V aliasing

SOR= Q r V-MAX IM Volume régurgite = SOR VTI IM FIGURE N°117: Répartition des patientes en FIGURE N°118: Répartition des patientes fonction de leurs SOR au cours de en fonction de leur SOR au cours de 3éme trimestre de post-partum

Pas de modification de la SOR entre la grossesse et le postpartum

75%

12,50% 12,50%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

18-33 34-49 50-63

Fréquence %75%

12,50% 12,50%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

18-33 34-49 50-63

Fréquence %

153

a)Interaction entre SOR au 3éme trimestre et grade de l’IM TABLEAU N°118: Interaction entre SOR au 3éme trimestre et grade de l’IM


3éme trimestre

Grade II

23,0000 ± 4,3970

Grade III-IV

40,25 ± 16,72

P

0,09

p=0,09 Il n’y a pas de modification de la SOR pendant la grossesse et post-partum P=0,09 Et au test non paramétrique P’=0,06. b) Interaction entre SOR au postpartum et grade de l’IM TABLEAU N°119 : Interaction entre SOR au postpartum et grade de l’IM


postpartum

Grade II

22,7500 ± 4,2720

Grade III-IV

40,25 ± 16,52

P

0,09

p=0,09 Il n’y a pas de modification de la SOR pendant la grossesse et post-partum P = 0,09 et au test non paramétrique P’=0,06.

154

2.7) Evolution VR et IM FIGURE N°119: Répartition des patientes en FIGURE N°120 : Répartition des fonction de leurs VR au cours de 3eme trimestre patientes en fonction de leur VR au cours de post-partum

Pas de modification de la VR pendant la grossesse et le postpartum

55,60%

22,20% 22,20%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

19-38 39-58 59-77

Fréquence % 55,60%

22,20% 22,20%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

19-38 39-58 59-77

Fréquence %

155

a)Interaction entre VR au 3éme trimestre et grade de l’IM TABLEAU N°120 : Interaction entre VR au 3éme trimestre et grade de l’IM


au 3éme trimestre

Grade II

34,80 ± 6,05

Grade III-IV

52 ± 23

P

0,1

p=0,1 Il n’y a pas de modification du VR pendant la grossesse et post-partum P = 0,1. Et au test non paramétrique P’ = 0,3 . b) Interaction entre VR au postpartum et grade de l’IM TABLEAU N°121 : Interaction entre VR au postpartum et grade de l’IM


postpartum

Grade II

31,8000 ± 6,8337

Grade III- IV

50 ± 22

P

0,1

p=0,1 Il n’y a pas de modification du VR pendant la grossesse et post-partum. P =0,1 et au test non paramétrique P’ = 0,3 .

156

3) La contraception et IM

TABLEAU N°122 : Type de La contraception

Type Micro progestatif Ligature des trempes

Effectif 15 2

Pourcentage 88,24 11,76

FIGURE N°121: Type de la contraception

- 66,66% avaient des micro progestatif après l’accouchement il s’agissait de patiente

primipares et pauci-pares d’âge < 37 ans.

- 3,33% des patientes qui étaient multipares d’âge > 37 ans avaient bénéficié d’une

ligature après l’accouchement.

88,24%

11,76%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

100,00%

Microprogestatif ligature des trempes

fréquence(%)

157

CHAPITRE

VII

DISCUSSION ET

COMMENTAIRES

158

DISCUSSION Les valvulopathies mitrales continuent à être un facteur de risque de mortalité maternelle et fœtale. Actuellement, il n’ya pas d’étude maghrébine qui s’est intéressée au suivi clinique, échocardiographique et les complications fœto-maternelles durant la grossesse. Il existe des études internationales ayant eu pour objectif le suivi des cardiopathies durant la grossesse et qui seront citées comme études de référence.

1°) Etudes de références

- Etude de A Hameed (USA).(21)

Il s’agissait d’une étude rétrospective comparative qui avait pour objectif d’évaluer les effets des valvulopathies sur la mère et le fœtus en comparaison avec un groupe normal de femmes durant leur grossesse. Cette étude a porté sur 64 patientes atteintes de valvulopathies dont 46 étaient porteuses de valvulpathies mitrales dont 19 RM peu serré (1,5<SMA<2 cm²), 18 RM serré ( 1<SMA<1,5cm²), 9 RM très serré(SMA <1cm²), les critères d’étude étaient : l’aggravation du stade de la NYHA, l’insuffisance cardiaque congestive, l’hospitalisation pour décompensation cardiaque, les troubles du rythme, le recours au traitement spécifique, le mode de délivrance, pour le fœtus, les critères étudiés étaient la prématurité, le retard de croissance intra-utérine et l’hypotrophie.

- L’étude de LESNIAK-SOBELGA (POLOGNE)(22) Il s’agissait d’une étude rétrospective portant sur 158 patientes atteintes de valvulopathie et grossesse, 30 patientes avaient un rétrécissement mitral avec 14 RM dont la SMA était entre (1 et 1,5cm²) et 16 RM peu serré SMA entre (1,6 et 2,5 cm²), 44 avaient une insuffisance mitrale, 33 avaient une maladie mitrale, 51 patientes un prolapsus valvulaire mitral (IM grade I à II). L’objectif de cette étude était d’évaluer les patientes pendant la grossesse avec un suivi clinique, échocardiographique associant l’étude des conséquences sur la mère et le fœtus durant la grossesse et l’accouchement. Les critères de l’étude comportait : le stade fonctionnel de la NYHA, l’ECG et l’échocardiographie durant le 1er trimestre, 2éme trimestre, 3éme trimestre et 6 à 8 semaines après l’accouchement, le mode de délivrance était étudié ainsi que les complications néonatales.

159

- L’étude de B.BARBOSA ( Salvador) BRESIL(32) Il s’agissait d’une étude rétrospective sur 8 ans, chez 41 patientes dont 4 ont fait deux grossesses. Le travail portait sur 45 observations l’objectif de cette étude était l’identification des critères de mauvais pronostic du RM durant la grossesse et en l’occurrence les complications maternelles et fœtal durant la grossesse et l’accouchement pour permettre la sélection des patientes nécessitant une DMPC avant la conception ou durant la grossesse; 3 groupes ont été individualisés avec les mêmes critères que les groupes de notre étude, étude de la classe fonctionnelle de la NYHA ainsi que l’insuffisance cardiaque congestive, le recours à la DMPC et la chirurgie pendant la grossesse et les complications néonatales.

- Etude de DESAI DK (Durban) Afrique du sud (31) Il s’agissait d’une étude prospective portant sur 128 patientes atteintes d’un RM. L’objectif de cette étude était d’évaluer le rétrécissement mitral avec ses complications gravido-cardiaque ou il a individualisé 4 groupes :

1 groupe SMA < 1cm² RM très serré 1,1 < SMA < 1,2 RM serré 1,3 < SMA < 1,8 RM modérément serré SMA ≥ 1,9 RM lâche

160

TABLEAU N°123: Présentation des études de référence

Auteurs / Pays

Objectif Valvulopathies Mitrales

RM IM

MM

A HAMEED USA

Evaluer les effets des valvulopathies sur la mère et le fœtus en comparaison avec un groupe normal de femme durant la grossesse

46 46

------------- -------

LESNIAK SOBELGA POLOGNE

Evaluation clinique et échocardiographique pendant la grossesse et l’étude des conséquences des valvulopathies sur la mère et le fœtus

158 30 44 IM rhumatismales 51 IM par prolapsus

33

B BARBOSA BRESIL

Identification des critères de mauvais pronostic du RM durant la grossesse

45 45 ----------------- --------

DK DESAI AFRIQUE DU SUD

Evaluer le RM et ses complications gravidocardique

128 128 ----------- --------

161

2) Notre étude

2.1) Taille de la population

Concernant les caractéristiques principales de la population d’étude, il faut souligner que la taille de la population de notre série était de 100 patientes avec (83 RM et 17 IM). Elle est supérieure à celle de BARBOSA dont la série avait suivi 45 patientes atteintes d’un rétrécissement mitral (45 RM) et à celle de HAMEED qui avait porte sur (46 valvulopathies mitrales) mais elle était inférieure à celle de DK DESAI (128 RM) et celle de LEISNIAK (158 valvulopathies mitrales) avec (30 RM et 44 IM, 33MM+ 51 prolapsus). La découverte du RM a été faite la première fois pendant la grossesse chez 41 patientes dans notre étude (49,40%) et chez 54 patientes (42%) dans l’étude de DESAI. Par contre, dans les 3 études de BARBOSA et HAMEED ainsi que LEISNIAK, le diagnostic de rétrécissement mitral était connu avant la conception. Dans notre, série 18% des patientes étaient primipares, 30% pour DESAI et 37% pour BARBOSA.

2.2) Rétrécissement mitral :

Dans notre étude on avait 83 RM qui ont été subdivisés en 3 groupes ( groupe 1 SMA ≤ 1 cm² ), ( groupe 2 1< SMA < 1,5) (groupe 3 1,5 <SMA <2). Le groupe 1 comprend 20 patientes, le groupe 2 comprend 27 malades et le groupe 3 comprend 36 malades. L’objectif de ce travail était l’évaluation du RM pendant la grossesse et l’étude des complications gravido-cardiaque et néonatales.

2.2.1) Complications maternelles gravi do-cardiaques de notre étude :

a) Insuffisance cardiaque :

Elle était de 27,71 % (23/83) avec 12 dans le groupe 1, 10 dans le groupe 2 et 1

dans le groupe 3 une liaison très significative est retrouvée entre la sévérité du RM et l’insuffisance cardiaque ( P < 0,0001), pour l’étude de HAMEED qui a travaillé avec 3 groupes avec la même définition des groupes de notre série où l’insuffisance cardiaque était survenue chez 43% des patientes (20/46), (7/9) du groupe 1 et (11/18) du groupe 2, (2/19) du groupe 3 il existe de même une liaison très significative entre la sévérité du RM et l’insuffisance cardiaque (P < 0,0001)dans le travail de HAMEED. Dans la série LEISNIAK, la survenue d’insuffisance cardiaque était significative chez 30% des patiente (9/30), dans le groupe 1(1 <SMA< 1,5 cm²) l’insuffisance cardiaque était notée chez 9/14 patiente alors qu’elle était absente dans le groupe 2 (1,6<SMA<2,5 cm²)

162

b) Hospitalisation :

Elle était de 32,53% (27/83) patientes 17du groupe 1 ont été hospitalisées, 9 du groupe 2 et une du groupe 3, il existe une liaison significative entre la sévérité du RM et l’hospitalisation (P < 0,0001). Dans la série de LEISNIAK toutes les patientes qui ont une SMA < 1,5 cm² 46,66% (14/30) ont été hospitalisées, il y’a une liaison significative entre la sévérité du RM l’hospitalisation. Dans l’étude de HAMEED l’hospitalisation globale était de (20/46), soit 43 hospitalisations durant la grossesse (7/9) pour le groupe 1 (11/18) pour le groupe 2, (2/19), pour le groupe 3, il existe de même une liaison très significative entre la sévérité du RM et l’hospitalisation (P < 0,001).

c) Recours au traitement médical :

Dans notre étude 53,75% (43/83) ont eu recours à un traitement cardiologique spécifique pendant la grossesse 100% 20/20 du groupe 1, 51,85%(14/27) du groupe 2 et 25%(9/36) du groupe 3, une association statistiquement significative entre le recours à un traitement médical spécifique et la sévérité du RM P= 0,0001.

Dans l’étude de LEISNIAK 46,66% (14/30) patientes ont a eu recours à un traitement médical spécifique il s’agissait des patientes du groupe 1<SMA<1,5cm², il y a une liaison significative entre la sévérité du RM et le recours au traitement médical. Dans l’étude de HAMEED, 50% (23/46) ont eu un traitement, 100% des patientes du groupe 1 ont eu un recours au traitement 72% (13/18) du groupe 2 ont eu un recours au traitement et 5%(1/19) groupe 3 ont eu un traitement, donc dans ce travail il existe aussi une liaison très significative entre la sévérité du RM et le recours à un traitement médical spécifique.

d) Survenue de troubles du rythme

Dans notre travail 13 patientes 16% ont fait des troubles du rythme (13/83) patientes avec 5 patientes dans le groupe 1, 5 patientes dans le groupe 2 et 3 dans le groupe 3 avec une liaison significative un P limite à 0,05. Dans l’étude A HAMEED, il y a 20% de troubles du rythme avec33% (3/9) du groupe 1, 22%(4/18) du groupe 2 et0% (0/19) du groupe 3.

e) Aggravation du stade de la NYHA Dans notre série il y a 44,57% d’aggravation du stade de la NYHA 37/83 avec une aggravation de 100% pour les patientes du groupe 1, 13 patientes du groupe 2 et 4 patientes du groupe 3. Une association statistiquement significative entre la sévérité du RM et l’aggravation du stade de la NYHA avec P < 0,0001. Dans l’étude de BARBOSA il y a eu une aggravation chez 20 / 46 soit 48,8%, l’association était de même significative.

163

2.2.2) Les complications fœtales

a) L’accouchement prématuré Dans notre travail il y a eu 14 accouchements prématurés 17,5%, dans le groupe 1 (7/20), dans le groupe 2 (5/27), dans le groupe3 (2/36) avec une liaison significative 0,01 dans l’étude de HAMEED, il y a eu des accouchements prématurés chez 22%, avec( 4/9) pour le groupe 1( 5/18 ) pour le groupe 2 et (1/19) pour le groupe 3, il y a une liaison entre l’accouchement prématuré et la sévérité du RM avec un P non significatif à 0,2. Dans l’étude de BARBOSA il y a eu 23,8% accouchement prématuré avec une liaison significative entre le prématuré et la sévérité du RM, de même que dans la série de LEISNIAK il existe une liaison significative entre la prématurité et la sévérité du RM car il y a eu 15% de prématurés (5 patientes), 4 patientes du groupe 1 et 1 patiente du groupe 2.

b) l’hypotrophie, est retrouvée avec 20,48% de nouveau-nés hypotrophes (17 bébés), (18/20) dans le groupe 1 (8/27) dans le groupe 2 et (1/36) dans le groupe 3, il y avait une liaison significative entre l’hypotrophie et la sévérité du RM avec un P à 0, 001, dans l’étude de HAMEED il y a eu une association statistiquement significative entre l’hypotrophie et la sévérité du RM avec un (P = 0,002). Dans l’étude de BARBOSA, il ya eu 29,4% d’hypotrophie avec de même une liaison significative entre elle et la sévérité du RM.

c) le retard de croissance intra-utérine : 10 patientes (12/04%) ont fait un RCIU dans notre étude avec (6/20) dans le groupe 1 et (3/27) dans le groupe 2 et 1 dans le groupe 3, il existe une association statistique très significative entre le RCIU et la sévérité du RM P à 0,01. Dans le travail de A HAMEED, il y a eu 24% de RCIU avec (3/9) pour le groupe 1, (5/18) pour le groupe 2 et (3/19) pour le groupe 3 avec une liaison très significative entre la sévérité du RM et le RCIU (P < 0,001).

d) l’hospitalisation en unité de néonatologie : dans notre étude il y a eu 13,25% de nouveau-nés hospitalisés en unité de néonatologie (11/83) avec (5/20) du groupe 1, (5/27) du groupe 2 et (1/36) du groupe 3 avec une liaison significative 0,03. Pour l’étude de B BARBOSA, il y a eu 14,3% des nouveau-nés qui ont été hospitalisés en unité de néonatologie.

2.2.3) L’accouchement : Dans notre série l’accouchement par césarienne était dans 64% des cas (51/83) avec 12/20 dans le groupe 1, 17/27 dans le groupe 2, 22/36 dans le groupe 3, il y avait une liaison significative entre l’accouchement par césarienne et la sévérité du RM avec un P à 0,01. Pour la série de S LEISNIAK, il y avait 43,33% de césariennes 13/30, 10 césariennes pour le 1 groupe (SMA <1,5 cm²), 3 pour groupe 2 (SMA 1,6 et 2,5 cm²) donc il existe une liaison significative entre la sévérité du RM et l’accouchement par césarienne.

164

L’indication cardiologique à la césarienne Dans notre série 13/51 patientes pour qui l’indication cardiologique a été posée, soit 7/20 pour le groupe 1, 2/27 pour le groupe 2, 4/36 pour le groupe 3 d’où une liaison significative entre l’indication cardiologique et la sévérité du RM P = 0,01. Pour l’étude de LEISNIAK 8/13 indication cardiologique à la césarienne avec 8/14 indication dans le groupe 1 aucune césarienne d’indication cardiologique dans le 2 groupe. Il y a eu une liaison significative entre l’indication de la césarienne d’ordre cardiologiques et la sévérité du RM.

165

TABLEAU N°125: Les complications maternelles

Etude Insuffisance Cardiaque

Signification Hospitalisation Signification Recours Au TRT médical

Signification Troubles Du rythme

Signification Aggravation Du stade NYHA

Signification

A HAMEED USA

43 % 0,0001 43 % 0,001 50% 0,02 20 % 0,001 ------- --------

LESNIAK SOLBELGA

30 % -------- 46,66 % -------- 46,66% ------- ------- ---------- ------- --------

B BARBOSA BRESIL

------- -------- --------- -------- -------- ------- ------- ---------- 48,80% --------


38% -------- --------- -------- 87% ------- ------- ---------- --------- --------

Notre étude

27,71 % 0,0001 32,53 % 0,0001 53,75 % 0,0001 16 % 0,05 44,57% 0,0001

166

TABLEAU N°126: Relation entre les complications Fœtus et la sévérité

Etude Prématurité Signification Hypotrophie Signification Retard de croissance intra-utérine

Signification Hospitalisation en unité de néonatale

Signification

A HAMEED USA

22 % 0,2 ------ 0,002 24 % 0,001 -------- -------


15 % ------ ------- -------- ------- ------- -------- ------

B BARBOSA BRESIL

23,80 % ------ 29,40 % ------- -------- ------- 14,30 -------


34% ------- 17% -------- 5%

Notre étude

17,50 % 0,01 20,48 % 0,001 12,04 % 0,01 13,25 % 0,03

167

2.2.4) Evolution echocardiographique :

a) Le gradient moyen :

Dans notre étude, on a eu une augmentation significative du gradient moyen durant les trimestres consécutifs avec une baisse significative dans le post-partum le gradient moyen a atteint 17,8mmhg pour le groupe 1 et 16,8 mm HG pour le groupe 2 au 3éme trimestre avec un indice d’ANOVA à 0,001 dans l’étude de LEISNIAK le gradient moyen atteint 17 mm hg au 3éme trimestre pour le groupe 1( 1<SMA <1,5cm².) comparable à ceux de notre série.

b) Oreillette gauche Dans notre étude l’oreillette gauche s’est dilatée de façon significative durant la grossesse avec une baisse significative dans le post-partum, au 3éme trimestre l’OG atteint un diamètre moyen de 53 mm pour le groupe 1 et 48mm pour le groupe 2 avec un test d’ANOVA à 0,001. Pour le post-partum la baisse est significative avec un test d’ANOVA à 0,01. Dans la série LEISNIAK, le diamètre de l’OG a augmenté de façon significative avec un test d’ANOVA à 0,01 et une baisse significative dans le post-partum. Elévation aussi significative du diamètre de l oreillette gauche dans celle de DESAI.

c) Les PAPS Dans notre étude il y a eu une augmentation significative au cours de la grossesse avec une moyenne de 59 mm hg pour le groupe 1 au 3éme trimestre et 46 mm hg pour le groupe 2 et ceci sous traitement médical optimal avec un test ANOVA à 0,0001. Dans la série de DESAI la PAPS avait augmenté de façon significative pour les deux premiers groupes dont la SMA était <1,2 cm².

168

2.3) L’insuffisance mitrale Notre étude porte sur 17 insuffisances mitrales avec 14 insuffisances mitrales pures et 3 maladies mitrales, une patiente avait eu un avortement spontané. L’insuffisance mitrale était en général bien tolérée vu les modifications hémodynamiques qui étaient contre balancés par l’augmentation du débit cardiaque et la baisse des résistances systémiques.

2.31) Les complications maternelles :

a) -Insuffisance cardiaque :

pour notre série 18,75% ( 03 cas sur 16 ) ont fait une insuffisance cardiaque

congestive, une malade suite à une tachycardie supra ventriculaire et deux autres à cause

d’un rétrécissement mitral associé serré, dans la série de LEISNIAK 8,42% ( 8/95) ont

compliqué d’insuffisance cardiaque congestive.

b) -Hospitalisation :

Dans notre étude 18,75% (3/16) patientes ont été hospitalisées au 3éme trimestre pour insuffisance cardiaque congestive et 18,94 %(18/95) patientes atteinte d’insuffisance mitrale ont été hospitalisés dans la série de LEISNIAK.

c) - Aggravation du stade de la NYHA :

Dans notre étude, 25% (4/16) ont fait une aggravation du stade de la NYHA, alors

que dans l’étude de LEISNIAK 13,68% (13/95) ont fait une aggravation du stade de la

NYHA.

d) - Troubles du rythme :

Dans notre étude, 18,75%( 3/16) ont présentées des troubles du rythme, une avait

fait une tachycardie par arythmie complète par fibrillation auriculaire et deux une

tachycardie supra ventriculaire, dans la série de LEISNIAK 8,42% (8/95) ont fait des

troubles du rythme.

e) - Recours au traitement médical :

Dans notre étude, 25% (4/16) ont eu un recours à un traitement spécifique

(diurétique et bétabloquants) pour la série de LEISNIAK, 10,52% (10/95) ont un recours au

traitement spécifique.

169

2.3 .2) COMPLICATIONS FŒTALES :

a) Accouchement prématuré :

- 12,5%((2/16) nouveau-nés étaient prématurés dans notre étude

- 1,05%(1/95) étaient prématuré dans l’étude de LEISNIAK.

b) Hypotrophie :

- 6,25%(1/16) nouveau-né était hypotrophe dans notre étude et 1,05% (1/95) cas dans

l’étude de LEISNIAK.

c) Retard de croissance intra-utérine

- 6,25%(1 /16) de RCIU dans notre étude et 3,15%(3 /95) ont fait en RCIU dans la série LEISNIAK

2.3.3) Accouchement :

- 75%(12/16) ont accouché par césarienne dans notre étude

- (5/95) ont accouché par césarienne dans la série de LEISNIAK.

- L’indication cardiologique a été faite dans 04 cas/16 (25%).

- 2/95 insuffisances mitrales ont accouché par césarienne d’indication cardiologique dans la série de LEISNIAK pour insuffisance cardiaque congestive.

170

TABLEAU N°127: Les complications maternelles IM

Etude Insuffisance cardiaque

Signification Hospitalisation Signification Recours au TRT médical

Signification Trouble du rythme

Signification Aggravation stade de NYHA

Signification

LESNIAK SOBELGA

8,42% ------- 18,94% ----------- 10,52% ----------- 8,42% ------------- 13,68%

------------

Notre étude

18,75% 0,27% 18,75 % 0,272 25% 0,099 18,75% 0,272 25%

0,09

TABLEAU N°128 : Les complications fœtales IM

Etude Prématuré Signification Hypotrophie Signification Retard de croissance intra-utérin

Signification

LESNIAK SOBELGA

1,05 % ------- 1,05 % ------ 3,15 % ------

Notre étude

12,5 % 0,625 % 6,25 % 0,375 6,25% 0,375

171

2.3.4) L’évolution echocardiographique :

a) diamètre de télédiastolique :

Dans notre étude, augmentation significative au cours du 3 trimestre P = 0,2 et baisse significative au cours du postpartum : anova = 0,3 Dans l’étude de LEISNIAK : il y a une augmentation significative au cours des trimestres consécutifs P <0,01 avec une baisse significative au postpartum b) Diamètre télésystolique :

Dans notre étude, augmentation significative au cours du3eme trimestre P = 0,18 et

baisse significative au cours du postpartum P = 0,20

Dans l’étude de LEISNIAK : il y a une augmentation significative au cours des trimestres consécutifs P <0,01 et baisse significative au postpartum

c) Oreillette gauche : Dans notre travail, augmentation significative au cours du 3eme trimestre anova = P et

baisse significative au cours du postpartum : P = 0,02 Dans la série de LEISNIAK : il y a une augmentation significative au cours des

trimestres consécutifs et baisse significative au postpartum d) PAPS :

Dans notre étude, augmentation significative au cours du 3eme trimestre P= 0,02 et

baisse significative au cours du postpartum : P= 0,03.

172

TABLEAU N°124: Relation entre les paramètres échographiques et la sévérité du RM

Etude

Gradient moyen

Signification PAPS Signification OG Signification

A HAMEED USA

------- --------- ------ ----------- ----------- -----------


Gradient moyen atteint 17 mmhg au 3éme trimestre 1 <SMA≤ 1,5 cm²

significatif ------- ----------- Augmentation significative du diamètre de l’OG

0,01

B BARBOSA BRESIL

------ -------- ------- ----------- ----------- ----------

BK DESAI AFRIQUE DU SUD

------ ------- Augmentation des PAPS si SMA<1,2cm²

----------- Augmentation du diamètre SI SMA<1,2cm²

----------

Notre étude Atteint 16,8 mmhg au 3éme trimestre 1 <SMA≤ 1,5 cm²

0,001 PAPS atteint 59 mmhg en moyenne au 3éme trimestre pour SMA < 1 cm²

0,0001 Diamètre moyen 53 SMA ≤ 1 cm²

0,001

173

TABLEAU N°129 : Relation entre les paramètres échographiques et l’IM

Etude

OG

Sighif

PAP

Sighif

DTD

Sighif

DTS

Sighif

FE

S

SOR

S

VR

S

LESNIAK SOBELGA

Augmentation

Significative

Du diamètre

OG durant la

grossesse

-

Augmentation

significative

des PAP

durant la

grossesse

--

Augmentant

significative

du diamètre

du DTD

durant la

grossesse

0,01

Augmentation

significative

du diamètre

du DTS

durant la

grossesse

0,01

Peu de

modification

de la FE

---

Pas de

modification

--

Pas de

modification

----

Notre étude

Augmentation

significative

du diamètre

de l’OG

durant la

grossesse

0,03

Augmentation

significative

des PAP

durant la

grossesse

Augmentant

significative

du diamètre

du DTD

durant la

grossesse

0,2

Augmentation

du diamètre

du DTS

durant la

grossesse

0,1

Peu de

modification

FE durant

la

grossesse

0,972

Pas de

modification

0,093

Pas de

modification

0,174

174

ICONOGRAPHIE :

A B

FIGURE 122: A rétrécissement mitral aspect en genou fléchi de la grande valve mitrale

échocardiographie bidimensionnelle en coupe parasternale grand axe,

B échocardiographie TM en coupe parasternale grand axe transaortique

diamètre de l’oreillette gauche a 44mm.

175

FIGURE 123: rétrécissement mitral serré, échocardiographie en coupe parasternale petit

axe transmitral SMA : 0,97 cm².

176

FIGURE 124: Rétrécissement mitral serre . A échocardiographie coupe apicale 4 cavités, B doppler continu avec un gradient moyen transmitral 23,5mm hg.

177

FIGURE 125: insuffisance mitrale grade IV échocardiographie coupe apicale : 2 cavités avec un rayon de pisa a 8mm et un volume de régurgitation à 69 ml

178

FIGURE 126 : Insuffisance mitrale grade III échocardiographie 4 cavités, oreillette

gauche dilatée avec surface de l’oreillette gauche à 25 cm² et surface de l’oreillette droite à

13 cm²

179

CHAPITRE

VII

CONCLUSION

ET perspectives

180

1) Conclusion :

Nous avons réalisé une étude prospective sur 28 mois. Elle a concerné les femmes

enceintes ayant une valvulopathie mitrale.

Les objectifs de l’étude sont :

- Le suivi clinique et echocardiographique des valvulopathies mitrales pendant la

grossesse.

- Traitement des patientes attentes de valvulopathies mitrales pendant la grossesse.

- créer une équipe multidisciplinaire pour prendre en charge les valvulopathies au cours

de la grossesse

Nous avons eu 100 patientes dont 83 rétrécissements mitraux et 17 insuffisances

mitrales, 74% des patientes avaient un âge entre 25 et 39 ans.

Pour le rétrécissement mitral :

L’insuffisance cardiaque était de (27,71 %), l’hospitalisation (38,73 %), le recours à

un traitement médical spécifique (53,75%), les troubles du rythme (16 %) et l’aggravation du

stade de la NYHA de 44,57 %.

Ces complications étaient corrélées à la sévérité de la surface mitrale anatomique.

La mortalité maternelle était nulle.

Les complications fœtales sont la prématurité (17,50 %), l’hypotrophie (20,48 %), le retard

de croissance intra-utérine (12,04 %), l’hospitalisation en unité de néonatalogie ( 13,25 % ).

Pour l’insuffisance mitrale :

L’insuffisance cardiaque était de (18,75 %), l’hospitalisation (18,75 %), le recours au

traitement médical spécifique (10,52 %), les troubles du rythme (8,42 %), l’aggravation du

stade de la NYHA (13,68 %).La mortalité maternelle était aussi nulle.

Parmi les complications fœtales, La prématurité était de (12,05 %), l’hypotrophie (6,25 %)et

le retard de croissance intra-utérine (6 ,25 %).

Tous ces résultats appellent une stratégie de prise en charge afin de prévenir les

complications maternelles et fœtales. Elle comprend :

- Une planification préconceptionnelle, qui est souhaitable chez toute patiente qui

présente une grossesse à haut risque (RM serré ≤ 1,5 cm²)

- La réparation chirurgicale des valvulopathies opérable, ce qui permet de prévenir

- certaines complications gravido-cardiaques.

181

Les mesures suivantes seront entreprises :

- Le traitement de toute pathologie intercurrente tel que l’anémie, l’hyperthyroïdie,

l’infection.

- Le traitement de toute complication gravido-cardiaque.

- Si rétrécissement avec hypertension artérielle pulmonaire 50 >mm hg, on commence un

traitement avec des bétabloquants, si la patiente n’est pas en IC congestive, car l’HTAP

dans le RM n’est pas liée a une insuffisance ventriculaire gauche ,elle est due surtout a

la tachycardie .

- Les diurétiques sont indiqués en cas de congestion pulmonaire pour les deux

valvulopathies (RM, IM).

- L’antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse et de l’évolutivité rhumatismale.

- Le péripartum et l’accouchement sont considérés comme la période la plus dangereuse,

pour l’accouchement, on privilégie la voie basse, la césarienne étant dans ce cas soit

réservé aux indications purement obstétricales soit réalisée en cas de décompensation

cardiaque, hypertension artérielle pulmonaire majeure. La contraception par progestatif

ou la ligature des trompes seront proposés(le stérilet et les macroprogestatif sont

déconseillés).

- La prévention et la prise en charge efficiente, implique une collaboration pluridisciplinaire

faisant intervenir un cardiologue, un obstétricien, un anesthésiste réanimateur et un

pédiatre.

2) Perspectives :

- Renforcer le programme de lutte contre le RAA, puisque la moitie de nos patientes porteuses de RM avaient des angines a répétition non traitées.

- Dans les pays endémiques de valvulopathies rhumatismales, notamment dans les pays

en voie de développement, un examen cardiologique minutieux avec electrocardiogramme12 dérivations et echodoppler devrait être réalisé avant la conception.

- Des unités de prise en charge de patientes présentant des grossesses a haut risque et

atteintes de cardiopathies devraient se développer et dans tout le pays.

- Formation d’équipes spécialisées dans la cardiologie interventionnelle pour réaliser en cas de besoin la dilatation mitrale percutanée.

- Renforcement de la formation médicale continue des médecins généralistes , sage

femme ,personnel paramédical en cardiologie et obstétrique.

- Envisager des études multicentriques afin d’aboutir a des recommandations concernant

les valvulopathies et grossesse.

182

CHAPITRE

VIII

REFERENCES

BIBLIOGRAPHIQUES

183

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reproductive médicine 20:4 2010 El Sevier.

188

CHAPITRE

X

Annexes

189


Fiche de recueil des données

Nom :……………………………………………………………….Prénom :…………………

Date de naissance : / / ………………………..à……………………………………………

Adresse :…………………………………………………………………………………………

Tel : / /

Niveau socio-économique :……………………………………………………………………

Niveau scolaire :………………..………………………………………………………………

Iaire

Moy IIaire

Universitaire

Type de valvulopathie :

RM IM MM

Antécédents

1- médicaux : Autres :

RAA

Angines à répétition Dilatation mitrale percutanée

2- chirurgicaux :

Autres :

CCO

CCF Commissuroplastie

Antécédents gynéco-obstétricaux

- DDR gestité accouchement prématuré

- parité avortement

autres pathologies

Date et circonstances de découverte de la valvulopathie

1- Date de découverte de la valvulopathie :…………………………………………………….

2- Circonstances de découverte de la valvulopathie

- pendant la grossesse actuelle oui non

- pendant la grossesse antérieure oui non

- en dehors de la grossesse oui non

- le terme de découverte de la grossesse 1tri 2tri 3tri

Le traitement médical reçu pour la valvulopathie avant la grossesse :

Digoxine Cordarone IEC

ARAII Anti vitamine K antiagrégant plaquettaire

Lasilix Dérivés n

190


HOSPITALISATION EN CARDIOLOGIE

Première hospitalisation Date Motif ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………… Traitement

………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Deuxième hospitalisation Date Motif ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………. Traitement

………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Hospitalisations ultérieures Date Motif ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………. Traitement …………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………..

191

VALVULOPATHIES MITRALES

ET GROSSESSE

1 tri 2tri 3tri 3-6sem Clinique

Stade de la dyspnée de la NYHA

-Auscultation

-TA

-Signes d’IC

-TVP

-Palpitation

-Angor

-Syncope

-Ou équivalent

ECG -Rythme sinusal

-ACFA

-HAG

-HAD

-ESA

-ESV

-HVG

-HVD

ECHO-DOPPLER 1-VG:DTD: DTS:

FE: FR:

2-Appareil mitral

GVM

PVM

3-Appareil sous valvulaire

Non remanié

Peu remanié

Remanié

4-Anneau mitral : SMA

5-OG: SUR DIA

Thrombus Contraste spontané

6-Gradient moy max

PHT SMF

7-Vélocité max de l’IM

8-Quantification de l’IM

-PISA VOR

-SOR

-Grade Surface du Jet

9-Cavités droites

10-IT fonctionnelle

organique

11-PAPS

12-Péricarde

13-Lésions valvulaires associées

14-IAO grade I

TRAITEMENT

192

INTERRUPTION THERAPEUTIQUE DE LA GROSSESSE ITG

1) Indication de l’ITG

………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………................................

2) Le terme de grossesse

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………….......

...……………………………………………………………………………………

3) Mode d’ITG

……………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………..

………….…………………………………………………………………………….

MODE D’ACCOUCHEMENT

- Césarienne oui non

- Avec rachianesthésie oui non

- Anesthésie générale oui non

- Indication obstétricale cardiaque

- Voie naturelle oui non

COMPLICATIONS

1- Cardiovasculaires maternelles

OAP Insuffisance cardiaque :

Troubles du rythme Aggravation du stade de la NYHA

Décès et ses causes Endocardite infectieuse

Accidents vasculaires Accidents thromboemboliques :

*durant la grossesse *durant la grossesse

*pendant l’accouchement *pendant l’accouchement

*après l’accouchement *après l’accouchement

Embolie pulmonaire

193

2- Néonatales

Prématuré<37 semaines Détresse respiratoire

hypotrophie

retard de croissance intrautérine Mort néonatale 28 jours après

l’accouchement

Hospitalisation en Néonatologie

3- Complications maternelles obstétricales :

Menace d’accouchement prématuré

Avortement

TRAITEMENT AU NIVEAU DE LA MATERNITE :

avant l’accouchement …..…………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………

après l’accouchement ………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………….. PRISE EN CHARGE ULTERIEURE :

1- Cardiopathie : - Traitement médical - Indication opératoire : différée posée

2- Contraception : - Mode de contraception :

Orale

Ligature des trompes

Stérilet

194

SUMMURY

INTRODUCTION:

The management of pregnancy in patients with mitral valve disease continues to pose a challenge to the clinician. Clinical recommendation concerning valvular heart disease and pregnancy are based on limited data from case reports and observational studies.

OBJECTIVE:

The aim of study was to evaluate the association between mitral valve diseases and maternal and fetal out come

METHODE:

One hundred pregnant women with mitral valve disease fallowed-up from 2009 to 2012 were prospectively evaluated medical history and physical examination, NYHA class assessment, ECG and echocardiography were performed during pregnancy and after delivery.

MATERIEL: 83 patients with mitral stenosis were followed and 17 patients with mitral regurgitation.

RESULTS Women with mitral stenosis had significantly clinical higher incidence of complications deterioration of clinical status was observed (44, 57%, P<0, 0001) congestive heart failure had observed (27, 71%, P <0, 0001), hospitalization (33, 73%, P<0, 0001), need of cardiac medications (53, 75%, P < 0,009), arrhythmias (16%, P < 0, 05), pregnancy in women with mitral regurgitation was much better tolerated than stenosis clinical deterioration was observed (25%, P <0, 09) congestive heart failure (18, 75%, P < 0, 27), hospitalization (18, 75%, P <0, 27) need to cardiac medications (25%, P < 0,099), arrhythmias (18, 75%, P < 0, 22). New born outcome, valvular mitral disease also had in mitral stenosis an effect on fetal outcome. We had increasing preterm, delivery (17, 50%, P < 0,01) reduced birth weight (20,48%, P < 0,001), intrauterine growth retardation ( 12,04%, P <0,01) babies hospitalizations (13,25%, P < 0,03) in mitral regurgitation we had preterm delivery (12, 50%, P < 0,625), reduced birth weight (6, 25%, P < 0,375), intra-uterine growth retardation (6, 25%, P < 0,375). Increased maternal morbidity and unfavorable, fetal outcome was seen mostly in patients with moderate an severe mitral stenosis.

195

CONCLUSION :

- Pregnant with critical mitral stenosis form a high-risk groups of life- threatening complications.

- There is need for close maternal follow –up and fetal surveillance, and repair of valvular stenosis should be performed before pregnancy

KEYWORDS: Mitral stenosis ,mitral regurgitation, pregnancy ,maternal outcome, fetal outcome

196

RESUME INTRODUCTION: La prise en charge des valvulopathies mitrales pendant la grossesse continue à poser un défi au médecin.

OBJECTIF : Le but de cette étude était d’évaluer, les conséquences des valvulopathies sur la mêre et le fœtus.

MATERIEL : 83 patientes atteintes d’un rétrécissement mitral ont été suivies avec 17 patientes porteuses d’une régurgitation mitrale.

RESULTATS : Les patientes atteintes d’un rétrécissement mitral avaient une forte incidence de complications, l’aggravation du stade de la NYHA a été observée (44,57%, P < 0,0001), l’insuffisance cardiaque congestive a été retrouvée ( 27,71%, P< 0,0001), l’hospitalisation (33,73%, P < 0,0001), le recours au traitement médical spécifique (53,75%, P<0,009), les troubles du rythme (16%, P< 0,05). la grossesse chez les patientes atteintes d’insuffisance mitrale était mieux tolérée, en comparaison au rétrécissement mitral, l’aggravation du stade de la NYHA était observée (25%, P<0,009) l’insuffisance cardiaque congestive. (18,75%, P<0,27), l’hospitalisation chez (18,75%, P<0,27) le recours au traitement médical spécifique (25%, P<0,09), troubles du rythme (18,75%, P<0,2). Les conséquences sur les nouveau-nés ont été étudié , le rétrécissement mitral avait ainsi un retentissement sur le nouveau-né, avec un taux élevé de prématurité (17,50%, P<0,01) d’ hypotrophie (20,48%, P<0,001), de retard de croissance intra-utérine (12,04%, P<0,01) d’hospitalisation en unité de néonatologie (13,25%, P< 0,03), dans l’insuffisance mitrale, la prématurité (12,50%, P < 0,6), l’hypotrophie (6,25%, P<0,3), le retard de croissance intra-utérine (6,25%, P<0,3). La morbidité maternelle et les complications néonatales étaient fréquentes, dans le rétrécissement mitral serré et très serrés.

CONCLUSION : La grossesse sur le rétrécissement mitral serré constitue un groupe à haut risque. Un suivi rigoureux doit être exercé pendant la grossesse avec une surveillance du fœtus. la correction de valvulopathie doit être effectuée avant la conception. MOTS CLE : Rétrécissement mitral, insuffisance mitral, grossesse, conséquences maternelles, conséquences fœtales

197

الموجز

: تواصل إدارة مرض الصمام الميترالي أثناء الحمل يشكل تحديا للطبيب.مقدمة

: كان الغرض من هده الدراسة تقييم عواقب مرض الصمام الميترالي على األم و الجنين أثناء الحمل.الهدف

قصور الصمام حالة >7و تضيق الصمام الميترالي حالة 8=: قمنا بمعالجة و إتباع أثناء الحمل المنهج

الميترالي .

حظ لو المضاعفاتتضيق في الصمام الميترالي كانت لهم نسبة عالية من ء مصابون بداالإن المرضى ج:ئالنتا

في ء ستشفاإل% من الحاالت ، ا7>‚>7فشل القلب في و سجل القيام بمجهود عند ء% عيا>:‚99

%، الحمل عند المرضى ;7%، عدم انتظام دقات القلب :>‚8:% ، استعمال عالج طبي محدد في 8>‚88

عن المجهود ء القصور الميترالي كان له عواقب اقل بكثير من التضيق بحيث كان العياء المصابون بدا

%، استعمال أدوية محددة :>‚=7عند ء ستشفاإل% ا:>‚=7القلب عند % من الحاالت و فشل :7موجودا عن

%.:>‚=7%، عدم انتظام ضربات القلب :7عند

كان لدينا نسبة عالية من الخداج كبييرلتضيق الصمام الميترالي تأثير دة، كانالالعواقب عند حديثي الو

دة الفي وحدة الوء ستشفاإل%( ا59‚77%(، تأخر النمو داخل الرحم )=9‚75%(، انخفاض الوزن )5:‚>7)

78‚7:.%

%(، انخفاض الوزن 5:‚77الخداج ) اقل: أما القصور الميترالي كانت له عواقب عند المولود الجديد

%(.59‚77%(، تأخر النمو داخل الرحم ):7‚;)

األم و الوليد كبير أثناء مرض تضيق الصمام الميترالي . عند لإلعتالإذا ا

:الخال صة

من ةلياتضيق الصمام الميترالي تشكل مجموعة معرضة لمخاطر عء مرضى المصابون بداالحمل عند ال

يجب معالجة سباب ألو لهده االمضاعفات لدا يجب أن تمارس مراقبة صارمة فترة الحمل مع مراقبة الجنين

المرض قبل الحمل.

العواقب عند األم، العواقب عند : تضيق الصمام الميترالي، قصور الصمام الميترالي، الحمل،يسيةئالكلمات الر

الجنين.

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