Dr FOUGHALI Ma î tre – assistant Département d’Anesthésie – Réanimation Octobre2013
MEMOIRE Pour l’obtention du DES d’Anesthésie-Réanimation
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[desarmir.fr]. Document sous License Crea5ve Commons (by-nc-sa). 1 ACADEMIE DE PARIS Année 2017 MEMOIRE Pour l’obtention du DES d’Anesthésie-Réanimation Coordonnateur : Monsieur Le Professeur Benoît Plaud Par Sophie Gorse Présenté et soutenu le 29 mars 2017 Effet du rôle de l’apprenant (acteur-spectateur ou spectateur) sur l’apprentissage lors de sessions de simulation haute fidélité chez des internes d'anesthésie- réanimation: étude monocentrique, prospective et randomisée Travail effectué sous la direction du Dr Antonia Blanié et du Pr Dan Benhamou
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ACADEMIE DE PARIS
Année 2017
MEMOIRE
Pour l’obtention du DES
d’Anesthésie-Réanimation
Coordonnateur : Monsieur Le Professeur Benoît Plaud
Par
Sophie Gorse
Présenté et soutenu le 29 mars 2017
Effet du rôle de l’apprenant (acteur-spectateur ou spectateur) sur l’apprentissage lors de sessions de
simulation haute fidélité chez des internes d'anesthésie-réanimation: étude monocentrique, prospective et
randomisée
Travail effectué sous la direction du Dr Antonia Blanié et du Pr Dan Benhamou
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Table des matières 1 RESUME 3 2 INTRODUCTION 5 2.1 Gestion des risques 5 2.2 La simulation comme outil pédagogique 5 2.3 Augmentation du nombre d’internes et impact sur l’apprentissage 6 2.4 Hypothèses et objectifs de l’étude 7
3 MATERIELS ET METHODES 9 3.1 Inclusion 9 3.2 Déroulement du programme de simulation et design de l’étude 9 3.3 Evaluation de l’apprentissage des internes 13 3.3.1 Critère de jugement principal : évaluation de l’apprentissage immédiatement après la formation 13 3.3.2 Critères de jugement secondaires : rétention à trois mois 14
3.4 Analyse statistique 14 4 RESULTATS 16 4.1 Caractéristiques des participants 16 4.2 Comparaison de l’apprentissage entre les groupes A-S et S avant et immédiatement après la session de simulation (pré et post test immédiat) 18 4.2.1 Analyse de la satisfaction (niveau 1 de Kirkpatrick) 18 4.2.2 Analyse de l’apprentissage des connaissances médicales (niveau 2 de Kirkpatrick ) 18 4.2.3 Analyse des compétences non techniques (niveau 2 de Kirkpatrick) 19 4.2.4 Evaluation du changement des pratiques professionnelles (niveau 3 de Kirkpatrick) 20
4.3 Comparaison du niveau de rétention de l’apprentissage entre les groupes A-S et S à trois mois 21 4.3.1 Analyse de la satisfaction (niveau 1 de Kirkpatrick ) 21 4.3.2 Analyse de l’apprentissage des connaissances médicales (niveau 2 de Kirkpatrick ) 21 4.3.3 Analyse des compétences non techniques (niveau 2 de Kirkpatrick) 22 4.3.4 Evaluation du changement des pratiques professionnelles (niveau 3 de Kirkpatrick) 26
5 DISCUSSION 27 5.1 Evaluation de la satisfaction des participants (niveau 1 de Kirkpatrick) 27 5.2 Evaluation des connaissances médicales (niveau 2 de Kirkpatrick) 28 5.3 Evaluation des compétences non techniques (niveau 2 de Kirkpatrick) 29 5.4 Evaluation du changement des pratiques professionnelles (niveau 3) 29 5.5 Rétention à trois mois 30 5.6 Rationnel psychocognitif 30 5.7 Limites et forces de l’étude. 32
6 CONCLUSION 34 7 BIBLIOGRAPHIE 35 8 ANNEXES 37
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1 RESUME INTRODUCTION. La simulation dans la formation médicale a montré son utilité sur
l’amélioration des connaissances et des compétences. Les internes d’anesthésie-réanimation
d’Ile de France bénéficient actuellement d’une formation par simulation haute fidélité.
Cependant, compte tenu du nombre limité de formateurs et du nombre important
d’apprenants, tous les internes ne peuvent pas être acteurs lors des scénarios. L’objectif de
notre étude était d’évaluer l’impact du rôle acteur ou spectateur sur l’apprentissage immédiat
des internes d’anesthésie-réanimation après simulation haute fidélité et leur rétention à 3
mois.
MATERIELS ET METHODES. Une étude monocentrique, prospective et randomisée a été
réalisée dans le centre de simulation LabForSIMS de la Faculté de Médecine Paris Sud. Une
journée de simulation haute fidélité avec quatre scénarios différents sur la gestion de crise a
été organisée pour les internes DESAR d’Île-de-France (entre le 5ème et 7ème semestre). Pour
chaque scénario, trois internes étaient acteurs, les autres étant spectateurs dans une salle
adjacente grâce à une retransmission audio-vidéo en direct. En début de journée et après leur
consentement, les participants ont été randomisés en deux groupes : le groupe Acteurs-
Spectateurs (A-S) (Acteurs sur un scénario et spectateurs des 3 autres) et le groupe
Spectateurs (S) (Spectateurs sur les 4 scénarios). Un même auto-questionnaire évaluant la
satisfaction (notée de 0 à 10), les connaissances médicales (notée de 0 à 16), les compétences
non techniques et le changement des pratiques professionnelles (niveaux 1, 2 et 3 de
Kirkpatrick) a été recueilli avant, immédiatement après et 3 mois après la formation. Les
résultats des auto-questionnaires ont été comparés entre les deux groupes avant,
immédiatement après la simulation et à 3 mois. Les résultats ont été exprimés en médiane
[espace interquartile] et analysés statistiquement avec des tests de Wilcoxon et de Mann-
Whitney (p < 0,05 retenue comme valeur seuil).
RESULTATS. En juin 2016, 109 internes ont été inclus dans l’étude et 104 questionnaires ont
été analysés. Concernant les connaissances médicales, une amélioration significative des
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scores médians a été observée dans les deux groupes entre avant et immédiatement après la
simulation mais avec une différence significative d’un point en faveur du groupe A-S (score
médian avant : 6 (5-8) pour le groupe A-S vs 7 (5-8) /16 pour le groupe S, p=0,382) et après :
respectivement 10 (8-11) vs 9 (7-10) / 16, p=0,001). Concernant l’auto-évaluation des
compétences non techniques, des notes élevées ont été obtenues dans les deux groupes sans
différence significative. La satisfaction globale de cette formation était meilleure dans le
groupe A-S (9(8-9) /10 dans le groupe A-S et 8 (8-9) /10 dans le groupe S (p=0,019)). La
rétention des connaissances à 3 mois était difficilement interprétable du fait d’un faible
nombre de réponses de 48%.
CONCLUSION. Notre étude a montré une amélioration significative des connaissances
médicales des internes d’anesthésie-réanimation qu’ils soient acteurs ou spectateurs des
scénarios, immédiatement après simulation haute fidélité, avec un meilleur score dans le
groupe A-S. Il n’y avait pas de différence d’auto-évaluation entre les deux groupes sur les
compétences non techniques. Enfin, la satisfaction globale était jugée bonne mais meilleure
dans le groupe A-S.
Mots clés : Simulation – anesthésie-réanimation – formation médicale – apprentissage-
observateur
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2 INTRODUCTION
2.1 Gestion des risques
L’anesthésie-réanimation fait partie des spécialités confrontées aux situations d’urgence et
souvent de façon imprévisible. Pour cette raison, elle est souvent comparée à l’industrie
aéronautique (1). Alors que le passager confie sa vie au pilote, le patient confie la sienne à
l’anesthésiste-réanimateur. Ce sont deux métiers pour lesquels la gestion des risques est au
centre des préoccupations avec une tolérance minimale à l’erreur (2). Si aujourd’hui l’aviation
représente un modèle en terme de sécurité de transport, c’est l’entraînement des pilotes par les
simulateurs de vol qui en est la principale raison (3). La simulation est donc devenue partie
intégrante de leur formation.
Dans notre spécialité, un diagnostic et une prise en charge rapides sont considérés comme
essentiels pour réduire la morbi-mortalité des événements péri opératoires (4). Les erreurs
réalisées sont généralement dues à un manque de connaissances techniques (connaissances
médicales, gestes) mais également non techniques, telles que la communication et le travail
d’équipe. Par analogie avec l’aviation, pionnière dans ce domaine, l’anesthésie-réanimation se
sert de la simulation depuis plusieurs années pour la formation initiale et continue de ses
praticiens en offrant un cadre d’apprentissage sans risque pour le patient (5).
2.2 La simulation comme outil pédagogique
Au cours des dernières années, la formation en simulation haute fidélité a démontré son
efficacité et sa supériorité en terme d’amélioration des connaissances, des compétences
(techniques et non techniques) et des comportements (8). Par exemple, en anesthésie-
réanimation, elle permet d’acquérir des gestes techniques comme l’intubation oro-trachéale
(9). De même, la simulation améliore les connaissances médicales dans la gestion d’un arrêt
cardiaque (23). Elle permet aussi d’acquérir des compétences non techniques nécessaires à la
gestion d’une situation de crise (communication avec l’équipe, prise de décision) (10). Chez
les internes d’anesthésie-réanimation, la simulation accélère l’acquisition des connaissances
par rapport aux méthodes d’apprentissage habituelles (11). Par exemple, il a été observé une
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nette progression des connaissances après une journée de simulation par rapport aux méthodes
d’apprentissage standard chez des internes d’anesthésie devant prendre en charge une
hypotension ou une hypoxémie per-opératoire (11).
Enfin, l’apprentissage par la simulation semble avoir un impact dans la prise en charge du
patient. Des anesthésistes-réanimateurs formés à la chirurgie cardiaque en simulation, pour les
gestes techniques ou les compétences non techniques, réussissent mieux dans la vie réelle que
ceux qui ont été formés aux mêmes tâches par une méthode traditionnelle (12).
En médecine, comme dans d’autres domaines, l’acquisition et le maintien des performances
sont étroitement liés à la réalisation active et répétitive de tâches données (6). Selon Kolb et
al, la simulation haute fidélité apporte un apprentissage expérientiel grâce à une mise en
situation concrète dans un environnement sécurisé (7).
2.3 Augmentation du nombre d’internes et impact sur l’apprentissage Dans le cadre de la formation des internes d’anesthésie-réanimation (DESAR) d’île de
France, un programme de simulation haute fidélité à la gestion de situations de crise
comportant 4 scénarios a été mis en place dans notre centre de simulation depuis plusieurs
années. Cette formation spécifique s’applique aux DESAR en stage entre le 5ème et le 10ème
semestre. Lors de chaque scénario peuvent participer activement au maximum 3 internes.
Jusqu’en 2015, compte tenu de leur nombre et de la durée de la formation, chaque interne ne
pouvait passer qu’une seule fois de manière active sur un scénario (acteur) puis assistait en
tant que spectateur aux 3 autres scénarios lors d’une journée de formation par simulation
haute fidélité. Devant l’augmentation du nombre d’internes (n = 35/an en 2013, et ayant
atteint n = 110/an en 2015 en raison de la reconfiguration de la répartition au sein des filières
médicales), sans augmentation du nombre et de la disponibilité des formateurs, certains
internes vont dorénavant ne jamais être acteurs d’un scénario lors de la journée mais vont
assister à l’ensemble du programme uniquement en tant que spectateurs complets (assistent
aux scénarios via la vidéo-retransmission et participent aux débriefings).
Or l’apprenant « spectateur », ne participant pas activement à l’expérience (le scénario) mais
uniquement par vidéo-retransmission, pourrait ne pas bénéficier de l’apprentissage
expérientiel décrit par Kolb (7). Peu d’études ont évalué l’impact du rôle de l’apprenant
(acteur ou spectateur) en simulation haute fidélité (13,14). Une étude récente, menée au
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Canada (14) a comparé l’efficacité de la simulation haute fidélité sur l’apprentissage des
compétences non techniques au cours d’une situation d’urgence entre deux groupes
d’internes urgentistes : un groupe acteur vs un groupe spectateur. Cette étude montrait une
amélioration sans supériorité dans le groupe acteur par rapport au groupe spectateur. De
même, une étude préliminaire menée dans notre centre de simulation en 2014 (13) a retrouvé
une amélioration immédiate similaire des connaissances médicales des internes d’anesthésie-
réanimation, qu’ils soient acteurs ou spectateurs lors d’une formation par simulation haute
fidélité.
Cependant, ces deux études étaient assorties de limites méthodologiques qui ne permettent
pas de conclure définitivement. En effet dans l'étude de Lai et al, le nombre d'apprenants était
limité et la tendance générale des résultats, bien que non significative suggérait un manque de
puissance. En effet, pour chaque critère pris séparément ainsi que pour le score global, les
valeurs moyennes étaient supérieures dans le groupe acteur mais aucune différence
n'atteignait la significativité. Dans l'étude de Blanié et al, tous les internes avaient été acteurs
au moins une fois, aucun d’entre eux n’avait été simple spectateur des quatre scénarios de la
journée.
L’objectif de notre étude était donc d’évaluer l’impact du rôle « acteur-spectateur » (A-S) ou
« spectateur » (S) sur l’apprentissage immédiat et la rétention à 3 mois des compétences des
internes d’anesthésie-réanimation après simulation haute fidélité.
2.4 Hypothèses et objectifs de l’étude
Hypothèse : lors des sessions de simulation haute fidélité réalisées avec des internes
d’anesthésie-réanimation, un meilleur niveau de connaissance est obtenu lorsqu’ils sont «
acteurs » par rapport à celui prodigué lorsqu'ils jouent uniquement un rôle de « spectateurs »
lors des scénarios.
Objectif principal : évaluer l’impact du rôle « acteur-spectateur » (A-S) ou « spectateur » (S)
sur l’apprentissage immédiat des compétences des internes d’anesthésie réanimation après
une formation par simulation haute fidélité.
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Objectif secondaire : évaluer l’impact du rôle « acteur-spectateur » (A-S) ou « spectateur »
(S) sur l’apprentissage des compétences des internes sur la rétention à 3 mois après une
formation par simulation haute fidélité
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3 MATERIELS ET METHODES
3.1 Inclusion Après accord du Comité d’Ethique pour la Recherche en Anesthésie et Réanimation (annexe
3, ref :IRB 00010254-2016-053), une étude monocentrique, prospective et randomisée a été
mise en place dans le centre de simulation LabForSIMS de la Faculté de Médecine Paris Sud
(Clinical Trial - NCT02804425). Un programme de formation par simulation haute fidélité à
la gestion de situation de crise en anesthésie réanimation était organisé, en coordination avec
l’institut d’anesthésiologie, pour tous les internes en DES d’anesthésie-réanimation d’Ile de
France en 5ème semestre ou plus. Après avoir recueilli leur consentement écrit, tous les
internes participants à cette formation étaient inclus. Les internes qui ne souhaitaient pas être
acteurs au cours de la journée ne participaient pas à l’étude. Etaient exclus ceux qui rendaient
des questionnaires d’évaluation incomplets.
3.2 Déroulement du programme de simulation et design de l’étude
La simulation était organisée sur une journée et de façon identique pour tous les internes. Les
formateurs étaient tous anesthésistes-réanimateurs et avaient une formation de formateur en
simulation. Au début de la journée, les internes recevaient un briefing par les formateurs
concernant les objectifs pédagogiques de la formation, les règles et principes de la simulation,
la présentation du mannequin haute fidélité (SimMan 3G) et du matériel dédié. Puis quatre
scénarios de gestion d’une situation critique en anesthésie-réanimation, chacun suivis d’un
débriefing, étaient organisés (un scénario d’arrêt cardio-respiratoire dans les étages, un
épisode d’intoxication aux anesthésiques locaux, la survenue d’une hyperthermie maligne au
bloc opératoire et un scénario de choc hémorragique sur rupture de rate). Pour chaque
scénario, des objectifs pédagogiques précis concernant l’évaluation des connaissances
techniques et non techniques avaient été définis à priori :
• Arrêt cardio-respiratoire :
o Objectifs techniques : connaissance des recommandations de 2015 sur la prise en
charge d’un arrêt cardiaque, diagnostic d’un arrêt cardiaque et massage
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cardiaque externe (MCE), mise en place d’un défibrillateur semi-automatique
(DSA).
o Objectifs non techniques : appel à l’aide, travail d’équipe (relais pour le MCE),
communication et « leadership ».
• Intoxication aux anesthésiques locaux :
o Objectifs techniques : prise en charge de crises convulsives et d’une intoxication
aux anesthésiques locaux avec une solution lipidique.
o Objectifs non techniques : communication, organisation (répartition des tâches
entre médecin anesthésiste, infirmier anesthésiste et aide), appel à l’aide
• Hyperthermie maligne :
o Objectifs techniques : connaissance des recommandations d’experts de 2013 de
la SFAR : évoquer le diagnostic devant une hypercapnie, contre- indiquer
l’utilisation de suxamethonium et d’halogénés, utilisation de dantrolène (2,5
mg/kg pour la dose initiale [36 flacons doivent être disponibles pour couvrir la
dose max de 10 mg/kg] avec 60 mL d’EPPI par flacon), arrêter de
l’administration de l’agent déclenchant.
o Objectifs non techniques : communication, organisation (répartition des tâches)
et appel à l’aide.
• Choc hémorragique :
o Objectifs techniques : connaissance des recommandations d’experts de la SFAR
de 2015 : objectifs de pression artérielle, ratios transfusionnels (concentrés
globulaires, PFC, plaquettes), gestion de l’acide tranexamique, indications
d’imagerie ou de bloc en urgence.
o Objectifs non techniques : communication, organisation (répartition des tâches).
Après leur consentement écrit et avant le début de la formation, les internes ont été
randomisés en deux groupes : un groupe acteurs-spectateurs (A-S) dans lequel les internes
allaient être acteurs sur un scénario et spectateurs des 3 autres et un groupe spectateurs (S)
dans lequel les internes n’allaient jamais être acteurs, mais uniquement spectateurs. Le
diagramme de flux de l’étude est décrit dans la figure 1.
Pour chaque scénario, il y avait 3 internes acteurs avec des rôles répartis au hasard :
• Un médecin anesthésiste-réanimateur « sénior »
• Un interne d’anesthésie-réanimation « junior »
• Un professionnel de santé aidant pouvant être appelé en renfort
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Les autres internes étaient spectateurs dans une salle adjacente grâce à une retransmission
audio-vidéo en direct.
Parmi les formateurs certains jouaient le rôle d’intervenant (chirurgien, sage femme, infirmier
anesthésiste...) au cours du scénario afin de le rendre plus réaliste et de guider les acteurs
selon les objectifs pédagogiques propres à chaque situation critique. Aucun des participants
ne connaissait les scénarios ni leur rôle à l’avance.
Le débriefing réalisé après chaque scénario était commun pour l’ensemble des apprenants
qu’ils soient acteurs ou spectateurs. Il permettait dans un premier temps aux acteurs
d’explorer leurs émotions et leur ressenti face à une situation stressante, puis de revenir sur le
scénario en expliquant leur démarche diagnostique et thérapeutique. Les formateurs
orientaient le débriefing afin de relever les réactions positives des acteurs mais également les
erreurs pour proposer de meilleures stratégies puis une décontextualisation. Les compétences
non techniques entre les différents participants étaient également analysées ainsi que le
recours aux différents moyens disponibles (aide demandée à un infirmier, appel d’un
spécialiste, communication, travail en équipe...). Les spectateurs, comme les acteurs,
pouvaient participer au débriefing à tout moment. Puis pour clore la séance, un rappel des
recommandations actuelles était fait oralement et distribué par écrit à l’ensemble des
participants.
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Figure I : diagramme de flux de la population de l’étude.
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3.3 Evaluation de l’apprentissage des internes
Selon le modèle de Kirkpatrick (15), l’évaluation de l’apprentissage peut se faire selon
différents niveaux :
• le niveau 1 consiste en l’évaluation de la satisfaction globale vis-à-vis de la méthode
d’apprentissage,
• le niveau 2 correspond à l’évaluation de l’acquisition des connaissances et compétences,
qu’elles soient techniques (gestes techniques, algorithmes décisionnels, consensus
médicaux...), ou non techniques (gestion d’une équipe, communication...)
• le niveau 3 évalue le changement des pratiques professionnelles
• le niveau 4 correspond à l’impact clinique sur le patient.
3.3.1 Critère de jugement principal : évaluation de l’apprentissage immédiatement après la formation
3.3.1.1 Evaluation de la satisfaction globale (niveau 1 de Kirkpatrick) Celle-ci, évaluée en fin de programme après la réalisation des quatre scénarios, était notée par
tous les participants selon une échelle de Likert de 0 à 10 (annexe 2).
3.3.1.2 Acquisition des connaissances médicales (niveau 2 de Kirkpatrick)
En début de journée, avant la formation, un questionnaire avec vingt questions à choix
multiples (QCM pré test) de connaissances théoriques était distribué à tous les internes
(annexe 1). Ce questionnaire était composé de seize QCM relatifs aux scénarios réalisés dans
la journée (donnés dans le désordre) et de quatre autres QCM (vingt au total) sans aucun
rapport avec ces scénarios (pour ne pas influencer le diagnostic des participants). Seuls les
QCM relatifs aux situations critiques simulées en journée étaient analysés. A la fin de la
journée de simulation le même questionnaire était à nouveau soumis à tous les participants
(QCM post test), chaque interne étant son propre témoin. Chaque QCM était noté sur un point
si toutes les réponses étaient bonnes. La note finale était sur seize.
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3.3.1.3 Acquisition des compétences non techniques (niveau 2 de Kirkpatrick) :
Un questionnaire ciblant l’apprentissage des compétences non techniques était distribué à tous
les participants en fin de programme (questionnaire post test). Celui-ci était sous forme d’auto
évaluation, avec 21 questions évaluées par une échelle de Likert de 0 à 10. Les questions
étaient en rapport avec les items de la grille d’évaluation ANTS (Anaesthetists' Non-
Technical Skills) décrits par Fletcher (17) et qui correspondent aux compétences non
techniques essentielles à la pratique d’une anesthésie de qualité : travail d’équipe, gestion des
tâches, compréhension de la situation, prise de décision. Des questions sur la gestion du stress
avaient complété notre questionnaire d’auto évaluation (annexe 2).
3.3.1.4 Le changement des pratiques professionnelles (niveau 3 de Kirkpatrick) Le changement des pratiques professionnelles était également évalué par auto-questionnaire
en fin de journée (échelle de Likert de 0 à 10 points) (annexe 2).
3.3.2 Critères de jugement secondaires : rétention à trois mois
A trois mois de la journée de simulation, tous les participants ont été sollicités par courriel
pour répondre aux mêmes questionnaires (QCM de connaissance et questionnaires d’auto
évaluation sur les compétences non techniques). Les QCM de connaissances étaient
strictement identiques à ceux distribués lors de la journée de simulation. Parmi les questions
d’autoévaluation et de satisfaction certains items avaient été supprimés, non cohérents avec
un retour à trois mois (questionnaire de satisfaction sauf « intérêt pour la pratique
professionnelle », niveau de stress pendant les scénarios).
3.4 Analyse statistique Le nombre de sujets à inclure pour identifier une différence moyenne de 1 point sur le test de
connaissances entre acteurs et spectateurs était de 47 sujets par groupe (avec β= 90% bilatéral,
α= 0,05).
Une analyse descriptive des caractéristiques des internes était réalisée. Les résultats ont été
exprimés en médiane (espace interquartile 25-75) ou en pourcentage.
Une analyse comparative entre le groupe A-S et le groupe S a été réalisée en comparant les
résultats du score de QCM de connaissances, des questionnaires de satisfaction et de
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compétences non techniques entre avant et après la formation. Pour évaluer la rétention de
l’apprentissage, les réponses aux QCM de connaissances médicales et aux questionnaires
d’auto évaluation des compétences non techniques étaient comparées entre le groupe A-S et le
groupe S à 3 mois et dans chaque groupe vs pré et post test.
Les tests statistiques utilisés étaient des tests non paramétriques appariés de Wilcoxon et non
appariés de Mann-Whitney ou Test exact de Ficher selon la situation.
Toute valeur avec un p inférieur à 0,05 était considérée comme statistiquement significative.
Les données étaient analysées avec le logiciel d’analyse statistique JMP.
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4 RESULTATS
4.1 Caractéristiques des participants
En Juin 2016, 109 internes ont participé aux sessions de simulation au centre de simulation
LabForSIMS Faculté de médecine Paris Sud et 107 ont été inclus (2 non inclus devant leur
souhait de ne pas être acteur). Parmi les 107 internes inclus, 104 ont été analysés dans l'étude
et 3 ont été exclus du fait de leurs réponses incomplètes aux questionnaires après la
simulation. Sur les 104 internes et après randomisation, 59 ont été inclus dans le groupe A-S
et 45 ont été dans le groupe S. Les caractéristiques des deux groupes sont décrites dans le
tableau 1.
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Tableau 1. Description de la population des deux groupes. Abréviations : RMM : revue morbi-mortalité. (* pour p<0,05)
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4.2 Comparaison de l’apprentissage entre les groupes A-S et S avant et immédiatement
après la session de simulation (pré et post test immédiat)
4.2.1 Analyse de la satisfaction (niveau 1 de Kirkpatrick)
Concernant la satisfaction globale de la journée de simulation, le groupe A-S a été
significativement plus satisfait que le groupe S (respectivement, note médiane de 9(8-9) sur
10 et 8 (8-9) sur 10 (p=0,019)) mais sans différence significative concernant les questions sur
l’intérêt de cette formation (respectivement, 9 (8-10) et 9 (8-10) sur 10, p=0,155) (Tableau 2).
Tableau 2 : comparaison des réponses au questionnaire de satisfaction à la fin de la journée de simulation entre les deux groupes. Les résultats sont exprimés en médianes avec leurs interquartiles à 25 et 75%. (* pour p<0,05)
4.2.2 Analyse de l’apprentissage des connaissances médicales (niveau 2 de Kirkpatrick )
Avant la session de simulation, le score total médian des résultats aux QCM de connaissances
médicales était non significativement différent entre le groupe A-S et le groupe
S (respectivement, 6 (5-8) vs 7 (5-8) / 16, p=0,382). Entre avant et immédiatement après la
session de simulation, une augmentation significative des scores médians dans les deux
groupes a été observée (p=<0,001 dans les deux groupes) (Figure n°2). Après la session de
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simulation, le score total médian était significativement supérieur dans le groupe A-S par
rapport au groupe S (respectivement, 10 (8-11) vs 9 (7-10) / 16, p=0,001).
Figure II : Comparaison des résultats aux QCM de connaissances médicales entre avant et après la session de simulation dans les deux groupes. (* pour p<0,05)
4.2.3 Analyse des compétences non techniques (niveau 2 de Kirkpatrick)
Les résultats de l’auto questionnaire sur les compétences non techniques sont décrits dans le
tableau 3. En dehors de deux questions sur les 21questions posées, aucune différence
significative entre le groupe A-S et S n’a été retrouvée après la session de simulation.
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4.2.4 Evaluation du changement des pratiques professionnelles (niveau 3 de Kirkpatrick)
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Tableau 3: Comparaison des réponses au questionnaire d’auto-évaluation sur les compétences non techniques entre le groupe Acteur-Spectateur et Spectateur après la session de simulation. Les résultats sont exprimés en médianes avec leurs interquartiles à 25 et 75%. (* pour p<0,05)
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Concernant un changement dans leurs pratiques professionnelles futures, les apprenants
avaient évalué ce changement à 8 (7-10) / 10 pour le groupe A-S et 8 (7-10) / 10 pour le
groupe S sans différence significative entre les groupes (p=0,701).
4.3 Comparaison du niveau de rétention de l’apprentissage entre les groupes A-S et S à trois mois
A 3 mois, 50 personnes sur 104 ont répondu de façon complète aux questionnaires soit 48%
avec 31 réponses dans le groupe A-S (53%) et 19 réponses dans le groupe S (42 %).
4.3.1 Analyse de la satisfaction (niveau 1 de Kirkpatrick )
Concernant l’intérêt de cette formation pour leur pratique professionnelle, il n’a pas été
observé de différence significative à 3 mois entre le groupe A-S et le groupe S
(respectivement, 9(7-10) et 8(7-9) sur 10, p= 0,211).
4.3.2 Analyse de l’apprentissage des connaissances médicales (niveau 2 de Kirkpatrick )
Concernant les résultats aux QCM de connaissances médicales (Figure 3), aucune différence
significative entre le groupe A-S et le groupe S n’a été retrouvée à trois mois (respectivement,
note médiane de 8 (7-9) / 16 et 8 (7-9) / 16 (p=0,277)).
Dans le groupe A-S, une diminution significative des notes a été retrouvée entre le post test
immédiat et à 3 mois de 10 (9-11) / 16 à 8 (7-9) / 16 (p=0,001) mais la note à 3 mois était
toujours significativement plus élevée par rapport à celle obtenue avant la simulation qui était
de 6 (5-8) / 16 (p= 0,004).
Concernant le groupe S, on ne retrouvait pas de différence significative en comparant les
notes à 3 mois par rapport au post test immédiat ou au pré test (p= 0,085 et p=0,150).
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Figure III : comparaison des résultats aux QCM de connaissances dans les deux groupes en pré test, en post test et à trois mois. (* pour p<0,05)
4.3.3 Analyse des compétences non techniques (niveau 2 de Kirkpatrick) A trois mois, il n’y avait pas de différence significative entre le groupe S et A-S à aucune des
21 questions sur les compétences non techniques (Tableau 4).
Cependant, en comparant les réponses entre immédiatement après la simulation et à trois
mois, dans les goupes A-S et S, une baisse significative de l’ensemble des notes avait été
observée (Tableau 5 et 6).
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Questionnaire d’autoévaluation (de 0 à 10 pts) A-S n=31
S n=19
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Tableau 4 : Comparaison des réponses au questionnaire d’auto évaluation sur les compétences non techniques à 3 mois entre les deux groupes. Les résultats sont exprimés en médianes avec leurs interquartiles à 25% et 75%.
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Tableau 5: comparaison des réponses au questionnaire d’auto évaluation sur les compétences non techniques en post test et à 3mois dans le groupe Acteurs-Spectateurs. Les résultats sont exprimés en médianes avec leurs interquartiles à 25% et 75%.
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- )5;6$"/*$(#*4)=(/6=0*"=*$(#*4$$)/4#,"* 8(7-9) 7(6-8) 0,007
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- F()="#6/*;B0+)6:"* 7(6-8) 7(6-8) 0,398
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8(8-9,75) 7(6-9) 0,002
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8(7-8,75) 7(6-7) <0,0001
- 930;6(/"/*;4*:/6$"*1"*10,6$6(#*"#*61"#5<4#=*;"$*16M0/"#="$*(:5(#$* 8(7-8,75) 6(6-7) <0,0001
- 930;6(/"/*;4*:/6$"*1"*10,6$6(#*"#*3"$)/4#=*;4*K4;4#,"*K0#0<,"*/6$+)"* 7(7-8) 7(6-7) 0,007
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7(5-7) 6(5-8) 0,849
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Questionnaire d’autoévaluation (de 0 à 10 pts) S post test n=45
S 3 mois n= 19
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Tableau 6 : comparaison des réponses au questionnaire d’auto évaluation sur les compétences non techniques en post test et à 3mois dans le groupe Spectateurs. Les résultats sont exprimés en médianes avec leurs interquartiles à 25% et 75%.
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4.3.4 Evaluation du changement des pratiques professionnelles (niveau 3 de Kirkpatrick) Concernant le rôle de la session comme porteur de changement dans leurs pratiques
professionnelles futures, les apprenants avaient évalué ce changement à 8 (7-9) / 10 pour le
groupe A-S, ce qui s'avérait significativement supérieur au groupe S qui l’évaluait à 7 (5-8) /
10 (p=0,036).
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5 DISCUSSION Notre étude a montré une amélioration significative des connaissances médicales des internes
d’anesthésie réanimation (niveau 2 de Kirpatrick), qu’ils soient acteurs ou spectateurs au
cours des scénarios immédiatement après une session de simulation haute fidélité. Cependant,
cette progression était significativement supérieure dans le groupe A-S par rapport au groupe
S. Concernant l’évaluation des compétences non techniques (niveau 2 de Kirkpatrick) et le
changement des pratiques professionnelles (niveau 3 de Kirkpatrick) par auto-questionnaire,
des notes élevées avaient été obtenues dans les deux groupes sans différence significative
immédiatement après la session de simulation. La satisfaction globale de cette formation
(niveau 1 de Kirkpatrick) avait été jugée bonne par les deux groupes avec une note supérieure
dans le groupe A-S. La rétention des connaissances à 3 mois était difficilement interprétable
du fait d’un faible nombre de réponses.
5.1 Evaluation de la satisfaction des participants (niveau 1 de Kirkpatrick) A la fin de la journée de simulation, les participants des deux groupes étaient globalement très
satisfaits par leur formation mais avec une note de 9 (8-9) / 10 dans le groupe A-S qui était
significativement supérieure par rapport à celle du groupe S (8 (8-9) / 10) (p=0,019). Les
internes avaient également jugé que cette journée présentait un intérêt majeur pour leur
pratique professionnelle future en attribuant la note de 9 (8-10) / 10 sans différence
significative entre les deux groupes (p=0,515). Le fait de ne pas inclure les internes ne
souhaitant pas être acteurs (pour des raisons inconnues) pourrait expliquer en partie une note
meilleure dans le groupe A-S puisque qu’avaient été éliminés de l’étude ceux qui étaient
susceptibles d’être moins satisfaits et d’attribuer une moins bonne note en étant désignés
acteurs. On ne retrouve que peu de données dans la littérature concernant la satisfaction
suivant le rôle du participant dans une séance de simulation. L’étude récente de Reime et al
(16) a montré des résultats semblables aux nôtres. Elle comparait l’apprentissage des
compétences non techniques par auto questionnaire au décours de séances de simulations
interprofessionnelles entre un groupe acteur et un groupe observateur. Alors que les deux
groupes obtenaient pour certains items de bons résultats en terme d’apprentissage, les
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participants (acteurs et spectateurs), déclaraient lors des interviews données en fin de
simulation, qu’ils préféraient apprendre en étant acteurs au cours de la simulation. Cependant,
dans une étude menée chez des étudiants infirmiers, au cours d’une séance de simulation, non
pas sur mannequin haute fidélité mais avec des patients standardisés, les scores de satisfaction
étaient élevés dans les deux groupes sans différence significative (26). Pour impliquer
activement les spectateurs, les scénarios étaient joués à la façon d’une pièce de théâtre, les
participants « acteurs » tenaient un vrai rôle d’acteur sur scène et les participants
« spectateurs » devenaient les critiques de la pièce de théâtre. Au final, il semble que la
satisfaction des étudiants soit étroitement liée à la façon dont ils vivent la simulation (degré de
stress, complexité du cas clinique) et à ce qu’ils apprennent au cours du débriefing (27).
5.2 Evaluation des connaissances médicales (niveau 2 de Kirkpatrick)
Notre étude a montré une amélioration significative des connaissances médicales des internes
d’anesthésie-réanimation (niveau 2 de Kirpatrick), qu’ils soient acteurs ou spectateurs
immédiatement après la session de simulation haute fidélité. Les notes, faibles en début de
journée (6 (5-8) / 16 dans le groupe A-S vs 7 (5-8) / 16 dans le groupe S, p=0,382), étaient
devenues moyennes (respectivement, 10 (8-11) vs 9 (7-10) / 16, p=0,001) en post test
immédiat dans les deux groupes. Cependant, cette progression était significativement
supérieure dans le groupe A-S par rapport au groupe S avec une différence de 1 point sur 16
entre les 2 groupes.
Ce résultat est en désaccord avec notre étude préliminaire menée il y a un an (13), qui
retrouvait une amélioration mais sans différence significative entre les deux groupes à la fin
de la journée de formation. Cette différence peut s’expliquer par le fait que
méthodologiquement ces deux études ont été menées différemment. Dans l’étude
préliminaire, tous les internes étaient acteurs sur un scénario puis spectateurs dans trois autres
scénarios. Les QCM portant sur la situation de crise qu’ils avaient eu à gérer en tant
qu’acteurs étaient comparés aux QCM sur les trois autres situations pour lesquels ils avaient
été spectateurs. Etant au moins une fois acteur, il est possible que les internes aient été « plus
impliqués émotionnellement » et peut être plus attentifs dans l’étude préliminaire que dans
l’étude actuelle. De plus, les résultats étaient notés sur une échelle de 0 à 4 alors que dans
l’étude actuelle l'échelle allait de 0 à 16 et une différence d’un seul point entre les deux
groupes a été enregistrée.
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5.3 Evaluation des compétences non techniques (niveau 2 de Kirkpatrick)
A l’exception de deux questions sur 21, aucune différence significative sur le questionnaire
d’auto-évaluation des compétences non techniques en post test immédiat n’a été retrouvée
entre les deux groupes. De plus, les réponses aux questions basées sur la grille d’évaluation
ANTS (17) avaient obtenu de bonnes notes dans le groupe A-S et le groupe S (entre 7 (6-8) et
8 (8-9,5) / 10). Nous ne pouvons exclure que les différences statistiquement significatives
observées pour les questions « Pensez-vous que cette journée de formation vous a aidé à
appliquer les algorithmes ou les recommandations ? » et « Pensez-vous que cette journée de
formation vous a aidé à améliorer l’organisation d’une équipe en définissant et travaillant le
rôle de chaque intervenant (leadership ou followership) ? » soient liées au hasard suite à la
répétition des tests statistiques. Cependant, une des limites, de la mesure de ces compétences
non techniques (qui sera discutée plus loin) est qu’il s’agit d’une auto-évaluation et qu’une
hétéro-évaluation de tous les internes à l’aide d’une grille remplie par des évaluateurs lors
d’un scénario haute fidélité après la formation aurait été plus fiable.
Cependant, nos résultats actuels sont concordants avec ceux obtenus par l’étude de Lai et al
(14) qui ne retrouvait pas de différence entre le groupe acteur et le groupe spectateur sur les
compétences non techniques après simulation haute fidélité. Dans leur protocole (14), les
compétences non techniques, semblables à celles évaluées dans notre étude, étaient notées en
aveugle par les formateurs grâce à la grille Ottawa Global Rating Scale. Dans l’étude récente
de Reime et al en simulation interprofessionnelle, des scores élevés étaient également
retrouvés dans l’auto-questionnaire mais le groupe acteur obtenait des scores
significativement supérieurs sur 3 des 6 items par rapport au groupe spectateur (16). L’item
« organisation de l’équipe » obtenait, comme dans notre étude, un meilleur score dans le
groupe acteur.
5.4 Evaluation du changement des pratiques professionnelles (niveau 3)
Aucune différence significative n’avait été observée entre les deux groupes pour l’évaluation
des changements des pratiques professionnelles (9 (8-10) / 10 pour les deux groupes, p=
0,515). Egalement évaluées par un auto-questionnaire, l’interprétation de ces réponses était
exposée aux mêmes limites que celle des compétences non techniques. L’évaluation du
changement des pratiques est, par ailleurs, difficile à mettre en place. L’étude du transfert
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d’apprentissage de tous les apprenants sur un scénario avec un mannequin haute fidélité
pourrait être une solution intermédiaire dans une prochaine étude.
5.5 Rétention à trois mois
Sur les 104 internes dont les données avaient été analysées immédiatement après la
simulation, seuls 50 ont renvoyé un questionnaire complet à trois mois soit à peine la moitié
d’entre eux (48%) malgré plusieurs relances. Ce taux de réponse est supérieur à celui observé
dans notre étude préliminaire (26%) (13) mais reste faible. Dans la littérature, le taux de
réponse à des enquêtes en ligne se situe aux alentours de 20% (18). Il augmente lorsqu’il y a
un fort intérêt intellectuel ou un lien contractuel (19).
Ainsi, dans notre étude, les résultats sur la rétention à trois mois sont difficiles à interpréter du
fait d’un manque de puissance, le nombre de répondants étant en dessous du nombre de sujets
nécessaires à inclure. Par ailleurs, les internes ayant répondu à trois mois sont probablement
les plus motivés par ce type d’apprentissage, pouvant être à l’origine d’un biais de
représentation.
Bien que les résultats soient à prendre avec précaution, nous n’avons pas retrouvé de
différence significative entre les deux groupes sur la rétention des connaissances médicales (8
(7-9) /16 dans les deux groupes (p=0,277)). Il n’y avait pas non plus de différence
significative entre le groupe S et A-S à aucune des 21 questions sur les compétences non
techniques. Nous ne pouvons donc pas conclure avec certitude sur la rétention de
l’apprentissage à 3 mois. Plusieurs études ont été publiées sur le maintien à distance des
connaissances acquises après simulation. Ortner et al. ont montré une mémorisation des
connaissances sur le long terme dans un contexte de césarienne en urgence (25). Les
participants avaient progressé après des séances de simulation avec un maintien des
performances à 18 mois. Cependant, à notre connaissance, il n’existe pas d’évaluation du
maintien des connaissances sur le long terme chez des apprenants ayant un rôle de
«spectateur» lors de séance de simulation.
5.6 Rationnel psychocognitif
Malgré un petit nombre de publications dans la littérature, notre étude semble montrer que la
formation par la simulation haute fidélité améliore les performances des participants qu’ils
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soient acteurs ou spectateurs (13,14). Contrairement aux théories d’Erickson (6) ou de Kolb
(7) qui expliquent que les apprenants doivent avoir une mise en situation concrète ou doivent
participer activement pour que l’apprentissage soit efficace, nos résultats montrent un
apprentissage avec peu de différence entre les spectateurs et les acteurs. Plusieurs explications
sont possibles. D’un point de vue neuroscientifique, l’apprentissage en tant qu’observateur est
possible grâce à l’existence de « neurones miroirs ». Découverts à la fin des années 90 (20), il
s’agit de neurones cérébraux dont le rôle est de comprendre et de pouvoir reproduire l’action
observée chez l’autre. Chaque fois que nous observons quelqu'un faire quelque chose, nous
activons les mêmes connexions neuronales que l’on déclencherait si nous devions effectuer
cette action nous-mêmes. Ainsi, en observant les autres individus agir, nous sommes en
mesure de générer des représentations mentales et d’apprendre des actions spécifiques (21).
Participer activement n’est pas strictement synonyme d’être acteur. Dans notre étude, les
internes ont eu à gérer une situation de crise pouvant être émotionnellement intense
notamment en terme de stress. Cette situation étant vécue en direct par visio-retransmission
par les spectateurs, tous les apprenants, acteurs comme spectateurs ont ainsi pu être investis
émotionnellement. On remarque d’ailleurs qu'il n’y avait pas différence significative sur les
quatre scénarios entre les deux groupes en post test immédiat sur les questions de gestion du
stress.
Une autre explication peut venir de l’importance du débriefing commun ayant lieu juste après
la réalisation de chaque scénario et partagé par l’ensemble des participants. Le débriefing
représente un outil interactif qui implique activement aussi bien l’acteur que le spectateur à
travers la réflexion qu’il demande. Dans notre étude, les spectateurs participaient à ce
débriefing. Or celui-ci est un élément essentiel dans la formation par simulation haute fidélité.
L’apprentissage des connaissances après simulation, est en effet amélioré chez des internes
après un débriefing par rapport à l’absence de débriefing (24). Une revue de la littérature d’O'
Regan et al (22) s’est intéressée à ce qui optimise le rôle de l’observateur au cours de la
simulation. Dans les études où les formateurs utilisent des « outils » pour impliquer les
observateurs, ces derniers ont des performances et une satisfaction égales ou supérieures au
groupe des acteurs après simulation (22). Ces « outils » décrivent les enjeux de la simulation,
les objectifs pédagogiques des scénarios, les performances attendues lors de la mise en
situation afin de construire des stratégies de débriefing. Les spectateurs restent alors
particulièrement attentifs lors des scénarios même s’ils ne participent pas physiquement. Dans
notre étude, les objectifs de la journée étaient clairement détaillés avant de passer à la
réalisation des scénarios et les spectateurs pouvaient participer au débriefing. D’ailleurs, à la
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question sur l’intérêt en général du débriefing, les deux groupes avaient attribué une bonne
note (9 (7-9) / 10 dans le groupe A-S et 8 (7-9) / 10 dans le groupe S) sans différence
significative (p=0,205).
5.7 Limites et forces de l’étude.
Une des premières limites de notre étude est qu’elle soit monocentrique. Cependant, le
nombre important de participants (plus de cent internes) vient contre-balancer le problème de
représentativité que pose le caractère monocentrique. Nous avons eu par ailleurs très peu
d’exclus et en nombre comparable dans les deux groupes à la fin de la journée de simulation.
Un élément important était que le niveau des formateurs et l’organisation des journées étaient
homogènes sur les 5 jours.
L’évaluation des compétences non techniques par un questionnaire d’auto évaluation
représente une autre limite de notre étude. Ce mode de recueil est porteur de biais : défaut
d’objectivité dans les réponses, lassitude des sondés devant la multitude de questions. Nous
avons donc choisi des questions claires et concises en nombre limité et basées sur la grille
d’évaluation ANTS validée dans la littérature mais pour une mesure par des observateurs
(17). Concernant l’hétéro-évaluation des internes par une personne extérieure à l’aide d’une
grille d’évaluation, cela nécessiterait de faire passer tous les acteurs et les spectateurs (soit
104 internes) activement sur un autre scénario haute fidélité. Au vu du grand nombre
d’internes, il nous manquait le temps et les ressources humaines nécessaires. Cette idée
pourrait d’ailleurs faire l’objet d’une prochaine étude dans notre laboratoire de simulation.
Enfin, nous n’avons pas évalué l’impact clinique de cette formation sur les patients (niveau 4
de Kirkpatrick) et il est possible que certaines différences d’apprentissage, numériquement
faibles (QCM de connaissances médicales), ne soit pas cliniquement pertinentes.
Malgré ces limites, notre étude apporte des éléments complémentaires aux rares études déjà
existantes en évaluant l’impact des rôles d'acteur ou de spectateur en simulation haute fidélité
en évaluant les trois premiers niveau d’apprentissage selon Kirkpatrick : satisfaction globale
(niveau 1), acquisition des compétences techniques ou non techniques (niveau 2) et
changement des pratiques professionnelles (niveau 3). Il semble que le rôle tenu par
l’apprenant ait peu d’impact sur le niveau de son apprentissage (13,14) même s’ils semblent
moins satisfaits en tant qu’observateurs (16). Quel que soit son rôle, les méthodes
d’enseignement utilisées pendant la séance de simulation haute fidélité lui permettent de
participer « activement », vivre le scénario n’est plus synonyme d’en être physiquement
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acteur. Ainsi, ces résultats pourraient nous permettre de nous affranchir de l’idée qu’il faut
toujours limiter le nombre de participants au cours des séances pour la simple raison qu’ils ne
peuvent pas tous être acteurs.
Il est cependant possible que certains profils d’étudiants correspondent à un profil de
participant qui apprend mieux en étant acteur ou qui apprend mieux en étant spectateur
(niveau de timidité, de confiance en soi, etc...). Cette idée pourrait d’ailleurs faire l’objet
d’une étude afin d’optimiser l’apprentissage lors de séances de simulation.
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6 CONCLUSION Notre étude a montré une amélioration significative des connaissances médicales chez les
internes d’anesthésie-réanimation, qu’ils soient acteurs ou spectateurs des scénarios,
immédiatement après une session de simulation haute fidélité. Cependant, cette progression
était significativement supérieure dans le groupe A-S par rapport au groupe S. Concernant
l’évaluation des compétences non techniques et le changement des pratiques professionnelles,
des notes élevées avaient été obtenues dans les deux groupes sans différence significative. La
satisfaction globale de cette formation était jugée bonne par les deux groupes malgré une note
supérieure dans le groupe A-S. La rétention des connaissances à 3 mois était difficilement
interprétable par le faible nombre de réponses.
Travail validé par le Pr Dan Benhamou.
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8 ANNEXES Annexe 1 QUESTIONNAIRE DES CONNAISSANCES (Entourer les réponses exactes) 1) Quelles sont les posologies maximales recommandées des anesthésiques locaux ? QRM
A) Lidocaïne adrénalinée pour le membre inférieur : 10 mg/kg (700 mg) B) Ropivacaïne pour le membre supérieur : 3 mg/kg (225 mg) C) Ropivacaïne pour le membre inférieur : 5 mg/kg (350 mg) D) Lidocaïne adrénalinée pour le membre supérieur : 7 mg/kg (500 mg) E) Lidocaïne adrénalinée pour le membre supérieur : 10 mg/kg (700 mg)
2) En cas d'arrêt cardiaque dans un contexte d'intoxication aux anesthésiques locaux, la dose initiale d'adrénaline est: QRU
A) 1 mg B) 0,1 mg C) 2 mg D) 3 mg E) 0,001 mg
3) Quelles sont les modalités de prise en charge en cas d’arrêt cardiaque sur intoxication aux anesthésiques locaux ? QRM
A) Massage cardiaque prolongé B) Adrénaline 2 mg/2min en cas d’asystolie C) CEE en cas de fibrillation ventriculaire D) Hémofiltration en urgence E) Amiodarone en cas de fibrillation ventriculaire réfractaire
4) Quelles sont les signes faisant suspecter une intoxication aux anesthésiques locaux ? QRM
A) Dysesthésies péribuccales B) Acouphènes C) Troubles visuels D) Perte de connaissance E) Céphalées F) Convulsions
5) Les compressions thoraciques chez l’adulte lors du massage cardiaque externe doivent : QRU
A) Comprimer le sternum et avoir une fréquence d’au moins 100/minutes B) Comprimer le thorax gauche et avoir une fréquence d’au moins 100 /minutes C) Comprimer le sternum et avoir une fréquence entre 70 et 90 /minutes D) Comprimer le thorax gauche et avoir une fréquence entre 70 et 90 /minutes E) Comprimer le sternum et avoir une fréquence entre 100 et 120/minutes
6) Les compressions thoraciques chez l’adulte lors du massage cardiaque externe doivent : QRU
A) avoir une profondeur d’au moins 5cm B) avoir une profondeur de 4 à 5 cm C) avoir une profondeur de 3 à 4 cm D) avoir une profondeur entre 5 et 6 cm E) avoir une profondeur entre 6 et 7 cm
7) Le défibrillateur automatique externe : QRU
A) doit être mis en place après au minimum 10 minutes de massage cardiaque B) délivre un choc électrique externe de 20 joules si le rythme est « choquable »
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C) délivre systématiquement 3 chocs électriques consécutifs si le rythme est « choquable » D) ne délivre aucun choc électrique si le rythme est en asystolie ou sinusal E) ne doit être utilisé que par des soignants
8) Après un choc électrique externe délivré par le défibrillateur, il faut : QRM
A) vérifier immédiatement la présence d’un pouls B) reprendre immédiatement le massage cardiaque externe pendant 1 minutes C) reprendre immédiatement le massage cardiaque externe pendant 2 minutes D) arrêter le massage cardiaque externe jusqu’à l’arrivée des secours E) Suivre les instructions du défibrillateur semi-automatique
9) Quelles sont les pathologies associées à un risque d’hyperthermie maligne ? QRM
A) Dystrophie musculaire B) Myopathie congénitales à « central core » C) Hyperthermie grave d’effort D) Antécédent de syndrome malin des neuroleptiques E) Elévation chronique inexpliquée des CPK
10) Pour préparer une anesthésie chez un patient à risque d’hyperthermie maligne, quelles sont les affirmations exactes ? QRM
A. Les évaporateurs peuvent être laissés en place sur le respirateur B. Une prophylaxie par dantrolène per os est recommandée C. Les halogénés sont autorisés D. Le suxaméthonium est contre indiqué E. Les curares non dépolarisants sont autorisés
11) Quels sont les signes évocateurs d’hyperthermie maligne? QRM A. Spasme des masséters B. Salivation C. Hypercapnie D. Hyperthermie E. Urines rouges
12) Concernant le dantrolène, quelles sont les affirmations exactes ? QRM
A. La posologie initiale est de 1mg/kg B. La posologie initiale est de 2,5 mg/kg C. Il doit être dilué dans du sérum physiologique D. il doit être dilué dans du glucosé à 2,5% E. il doit être dilué dans de l’eau pour préparation injectable
13) En cas de choc hémorragique, quelles sont les affirmations exactes ? QRM
A. Il faut probablement tolérer des objectifs de pression artérielle systolique (PAS) sont entre 80 et 90 mmHg en l’absence de traumatisme crânien grave.
B. Au cours du choc hémorragique, une PAS de 75mmHg est toujours inférieure aux objectifs de réanimation hémodynamique, même en l’absence de traumatisme crânien.
C. L’administration d’acide tranexamique est indiquée chez tout patient victime d’un traumatisme grave. D. Les objectifs de PAS sont entre 80 et 90 mmHg en présence de traumatisme crânien grave E. La balance bénéfices/risques est systématiquement en faveur de l’intubation et la mise sous ventilation
mécanique au cours du choc hémorragique traumatique. 14) En cas de choc hémorragique, quelles sont les affirmations exactes ? QRM
A. L’administration de colloïde est recommandée en première intention. B. La transfusion de concentrés plaquettaires n’est recommandée qu’en cas de thrombopénie < 70
000/mm3. C. En l’absence de traumatisme crânien grave, les objectifs transfusionnels sont Hb 7-9 g/dl et plaquettes >
50 000 /mm3. D. En présence de traumatisme crânien grave, les objectifs transfusionnels sont Hb 8-9 g/dl et plaquettes >
70 000 /mm3. E. En présence de traumatisme crânien grave, les objectifs transfusionnels sont Hb >10 g/dl et plaquettes >
100 000 /mm3.
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15) En cas de choc hémorragique, quelles sont les affirmations exactes ? QRM
A. L‘objectif est un ratio transfusionnel PFC/CGR de 1/1 à 1/2 B. L‘objectif est un ratio transfusionnel PFC/CGR de 1/2 à 1/3 C. L‘objectif est un fibrinogène entre 1 et 1,5 g/dl D. L’apport de concentré de fibrinogène est en général inutile en cas de transfusion de PFC puisque ceux-
ci contiennent du fibrinogène en quantité suffisante. E. L’ objectif de calcium ionisé se situe entre 1,1-1,3 mmol/L
16) En cas d’hémopéritoine post-traumatique à la FastEcho, quelle est la suite de la prise en charge ? QRM
A. Bloc direct si pas d’autres étiologie à la FastEcho et patient stable B. Bloc direct si pas d’autres étiologie à la FastEcho et patient stabilisé sous noradrénaline C. Bloc direct si pas d’autres étiologie à la FastEcho et patient instable sous noradrénaline D. Body scanner en urgence avant le bloc si le patient est stable ou stabilisé E. Body scanner en urgence avant le bloc si le patient est instable et pas d’autres étiologie à la FastEcho
17) Quelle dose d’adrénaline est indiquée pour un choc anaphylactique Grade 3 ? QRU
A. 1 µg B. 10 µg C. 100 µg D. 0,5 mg E. 1mg
18) L'embolie amniotique dans sa forme sévère peut associer : QRM
A. Une hémorragie incoercible B. Une CIVD C. Des troubles de la conscience D. Un arrêt cardio-circulatoire E. Des convulsions
19) Concernant le sulfate de Magnésium dans la prééclampsie. QRM
A. La posologie est de 4 g en 20 min puis 4 g/h B. La posologie est de 4 g en 20 min puis 1 g/h C. Il doit être arrêté en cas de diurèse < 30 ml/h D. Il est contre indiqué en cas d’insuffisance rénale sévère E. En cas de surdosage le gluconate calcium peut être utilisé
20) En cas de traumatisme crânien grave sous AVK, quelles sont les affirmations exactes ? QRM
A. Le résultat de l’INR est indispensable avant l’antagonisation des AVK par PPSB B. La posologie du PPSB est 0,5 ml/Kg en première intention C. La posologie du PPSB est 25 UI/Kg en première intention D. L’objectif est un INR<1,5 E. L’objectif est un INR<1,2
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Annexe 2 AUTOEVALUATION Concernant votre journée de formation, que pensez vous des items suivants : - Satisfaction globale vis-à-vis de cette session de simulation (Pas satisfait) (Très satisfait)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 - Intérêt de la formation par la simulation en général : Aucun beaucoup
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 - Réalisme des scénarios : (Pas réaliste) (Réaliste)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 - Intérêt du débriefing en général : Aucun Beaucoup
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pensez-vous que cette journée de formation vous a aidé à : - Appendre à planifier les priorités: Pas du tout Tout à fait
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 - Appendre à définir les priorités: Pas du tout Tout à fait
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 - Appliquer les algorithmes ou les recommandations : Pas du tout Tout à fait
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 - Identifier et utiliser les ressources
Pas du tout Tout à fait 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- Coordonner les activités avec l’équipe : Pas du tout Tout à fait
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 - Apprendre à communiquer efficacement, échanger les informations Pas du tout Tout à fait
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 - utiliser son autorité et son assurance: Pas du tout Tout à fait
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 - Evaluer les capacité de l’équipe: Pas du tout Tout à fait
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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- Soutenir l’équipe : Pas du tout Tout à fait
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 - Améliorer l’organisation d’une équipe en définissant et travaillant le rôle de chaque intervenant (leadership ou followership): Pas du tout Tout à fait
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 - Améliorer la prise de conscience de la situation en récupérant les informations: Pas du tout Tout à fait
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 - Améliorer la prise de conscience de la situation en anticipant les problèmes : Pas du tout Tout à fait
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 - Améliorer la prise de conscience de la situation en reconnaissant et comprenant la situation: Pas du tout Tout à fait
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 - Améliorer la prise de décision en identifiant les différentes options: Pas du tout Tout à fait
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 - Améliorer la prise de décision en mesurant la balance bénéfice risque: Pas du tout Tout à fait
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 - Améliorer la prise de décision en réévaluant la situation: Pas du tout Tout à fait
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Quelque soit votre rôle dans le scénario (acteur ou uniquement spectateur), quel était votre degré de stress durant : - Le scénario « arrêt cardiaque » (à quantifier de 0 à 10)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 - Le scénario « intoxication aux anesthésiques locaux » (à quantifier de 0 à 10)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 - Le scénario « choc hémorragique » (à quantifier de 0 à 10)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 - Le scénario « hyperthermie maligne » (à quantifier de 0 à 10)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pensez-vous que cette journée de formation vous a aidé apprendre à gérer votre stress : Pas du tout Tout à fait
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Concernant votre journée de formation, pensez vous qu’il y ait : - Un intérêt pour votre pratique professionnelle : (Pas intéressant) (Très intéressant)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 - Un changement dans vos pratiques professionnelles futures?
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Pas du tout beaucoup 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pour les apprenants qui ont été acteurs d’un scénario au moins une fois lors de la journée Avez-vous eu l’impression de gérer une vraie situation clinique ? Oui Non Pour les apprenants qui n’ont jamais été acteurs d’un scénario lors de la journée : Pensez vous que cette journée de formation a un intérêt même en restant spectateur ? (Pas intéressant) (Très intéressant)
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Annexe 3
