SYNDROME D’APNEES-HYPOPNEES DU

SOMMEIL AVEC FACTEUR POSITIONNEL :

QUELLES CONSEQUENCES PRATIQUES ?

Expert : M.-P. d’ORTHO

Animateur : J.-P. L’HUILLIER

ATELIER 04 :

■ Liens d’intérêts JPL (hospitalité) : sociétés

Isis Médical, Orkyn, Oxyvie

■ Absence de conflit d’intérêts sur le thème

traité

Obligation de déclaration des liens d’intérêts prévu à l’article L4113-13 du Code de la Santé PubliquePr M.-P. d’Ortho

Période 2012-2016 Industrie pharmaceutique, prestataire,

fabriquant d’orthèses ou de ventilateurs

Coordonnateur études Philips Respironics, ResMed, Fisher & Paykel

Investigateur études Philips Respironics, ResMed, Bioprojet,

Fisher & Paykel, Jazz

Consultant ResMed, IP Santé

Invitation à des congrès Philips Respironics, Orkyn, Resmed, ADEP

Assistance, Vitalaire

Orateur rémunéré ResMed, Philips Respironics, Vitalaire, IP

Santé, Orkyn’,

Actionnaire /

Quels participants pour cet atelier ?

▪ Les SAHOS positionnels sont-ils un problème difficile dans votre expérience ?

▪ Comment définir un SAHOS positionnel ?▪ IAH ≥ 10, IAH DD/IAH non DD ≥ 1,5▪ IAH DD ≥ 5, IAH non DD < 5▪ IAH ≥ 5, IAH DD/IAH non DD ≥ 2

▪Avez-vous déjà prescrit des orthèses positionnelles dans le SAHOS ?

▪Avez-vous déjà prescrit d’autres dispositifs dans le SAHOS positionnel ?

▪Quid des orthèses d’avancée mandibulaires dans les SAHOS positionnels ?

▪Peut-il exister un facteur positionnel dans les SAHS centraux ?

Mr B. 54 ans

▪Ronflements, apnées, troubles de la libido,

SDE, surpoids (IMC = 28)

▪Pharynx Mallampati II

Mr B.

▪PGV 4/3/2016

- IAH = 28 (59 en DD)

- DD = 25 % TTE

- SpO2 < 90 % = 3 % TTE Nadir = 81 %

Mr B.

Mr B.

Mr B.

Mr R. 61 ans

▪Apnées lors d’une AG IMC = 25

▪Pharynx Mallampati II, luette longue

Mr R.

▪PGV 28/09/2011

- IAH = 29 (41 en DD)

- DD = 38 % TTE

- SpO2 < 90 % = 3 % TTE Nadir = 84 %

Mr R.

Mr R.

Mr R.

▪PGV 9/5/2012 sous traitement positionnel

- IAH = 5

- DD = 3 % TTE

- SpO2 < 90 % = 0 % TTE Nadir = 90 %

Mr R.

Mr R.

Mr P. 64 ans

▪HTA, ronflements, surpoids (IMC = 30)

▪Pharynx Mallampati IV

Mr P.

▪PGV 15/9/2015

- IAH = 21 (38 en DD)

- DD = 49 % TTE

- SpO2 < 90 % = 5 % TTE nadir 72 %

Mr P.

Définition

Définition

Mécanismes

Définition

• IAH ≥ 5/H

• Et IAH dorsal ≥ 2x IAH latéral

• Avec des symptômes imputables aux apnées

• IAH ≥ 5/h en position dorsale et < 5/h en latéral

Cartwright RD

The effects of sleep posture and sleep stage on apnea frequency

Sleep 1991; 14 : 351-353

Mador, Chest, 2005

Définitions … suite

• XXXX

Mécanismes

• Facteurs anatomiques– Bascule postérieure de la langue

– Bascule/collapsus épiglottique

• Instabilité ventilatoire

Mécanismes des apnées obstructives

Facteurs anatomiques

20%

Défaut de réponse

des muscles des VAS

36%

Instabilité du sommeil

et seuil d’éveil bas

37%

Instabilité du contrôle

Ventilatoire

36%

Eckert, AJRCCM, 2013

Mécanismes

• Facteurs anatomiques– Bascule postérieure de la langue

– Bascule/collapsus épiglotte

• Instabilité ventilatoire– CRF décubitus dorsal < CRF en DCB latéral

– le gain du système respiratoire (plant gain) et donc le gain

de la boucle du contrôle ventilatoire (loop gain)

Mr P.

▪PGV 2/12/2015 sous traitement positionnel

- IAH = 6

- DD = 0 % TTE

- SpO2 < 90 % = 0 % TTE

Mr P.

Mr P.

Mr G.

IAH = 3IAH =21

TRAITEMENTS

Orthèse positionnelle

Orthèse d’avancée mandibulaire

Stimulation électro-tactile

Orthèse positionnelle

• Vise à éviter le sommeil en décubitus dorsal

• Beaucoup de dispositifs existent– Du bricolé ….

Orthèse positionnelle

• Vise à éviter le sommeil en décubitus dorsal

• Beaucoup de dispositifs existent– Du bricolé ….

– Au disponible commercialement (prix !)

Pour quelle efficacité ?

Pour quelle efficacité ?

• Essai contrôlé, randomisé, de 4 semaines– Recommandations hygiéno-diététiques et positions de

sommeil

– vs idem + traitement postural type balle de tennis

Jackson, Sleep Med, 2015

Pour quelle efficacité ?

Même sur SAS sévère ?

Heinzer, Sleep Med, 2012

Quelle efficacité ?

• En comparaison à la PPC

Ha, Sleep Med Rev, 2014

Quelle efficacité ?

• En comparaison à la PPC, une question n’est pas

abordée : celle de l’observance ?Ha, Sleep Med Rev, 2014

Les effets secondaires

• Dorsalgies et arthralgies (épaule)

• Observance: – 40% court-terme à 10% long terme, pour les dispositifs

dits « classiques » (type balle de tennis et autre

« encombrants »)

• NightShift™

Stimulation tactile

• NightShift™

Stimulation tactile

Lewendosky, JCSM, 2015

• NightShift™

Stimulation tactile

Scarlata, J Thorac Dis, 2016

Stimulation tactile

• « Sleep position trainer »™– 2 jours de « diagnostic »

– 7 jours d’entraînement

– Puis phase de traitement : vibration en postion supine, de + en +

fort jusqu’au retour au DCB latéral

• Effet à long terme (6 mois) sur le temps passé sur le dos

Van Maanene, Sleep, 2014

Stimulation tactile

• « Sleep position trainer »™– 2 jours de « diagnostic »

– 7 jours d’entraînement

– Puis phase de traitement : vibration en postion supine, de + en +

fort jusqu’au retour au BCD latéral

• Effet à long terme (6 mois) sur le temps passé sur le dos

Van Maanene, Sleep, 2014

Stimulation tactile

• NightBalance™

Eijsvogel, JCSM, 2015

• NightBalance™n

% hommes

Age

IMC

ESS

• NightBalance™n

% hommes

Age

IMC

ESS

Mentonnière ?

Bhat, JCSM, 2015

Orthèse d’avancée mandibulaire

• Plusieurs études ont montré l’efficacité des OAM sur

le SAS positionnel

• Le caractère positionnel est prédictif de l’efficacité

de l’OAM chez les hommes

• L’amélioration de l’IAH par l’OAM est > chez les

SAS positionnel vs les non positionnels

Joosten, Sleep Med Rev, 2014

Weaver, Nat Sci Sleep, 2014

Résultats de la Cohorte ORCADES

©ResMed 2014 I

STUDY DESIGN

28 centers, 100 investigators

(sleep and ENT physicians,

dental specialists)

>500 OSA pts screened

(2011-2013)

315 OSA pts included and

treated with Narval CC™

237 pts (75%) kept in the

study at 2 years

25% study discontinuation

197 pts had PG/PSG control

at 2-year FU

40 pending 2-year FU visit

©ResMed 2014 I 61

EFFICACY– OSA severity subgroups

2 years FU

©ResMed 2014 I

0

3

6

9

12

Baseline 3 months 2 years

p<0.0001

Evolution of sleepiness (ESS score)

Improvement of sleepiness overtime

p=0.008

©ResMed 2014 I

-1

1

3

5

7

Sleepiness Diurnalsymptoms

nocturnalsymptoms

Emotions Socialinteractions

Baseline 3-6 months 2 years

Quality of life (Quebec Sleep Questionnaire)

63

• Improvement overtime of QSQ

+29% vs baseline, p<0.0001; +4% vs 3-6 months, p=0.012.

Improvement also of the Pichot fatigue scale: • ̶ 43% (p<0.0001).

©ResMed 2014 I

MRD compliance

Compliance is stable (6.7 h / night; 6.6 days / week)

87% of patients have a satisfactory compliance (≥4h/night and ≥4 d/week)

85% wear the device every night

97% of patients assessed at 2 years want to pursue MRD therapy

Quelle efficacité ?

• En comparaison à la PPC

Ha, Sleep Med Rev, 2014

▪ Quelles sont les recommandations d’utilisation d’un traitement positionnel dans le SAHOS ?

▪ Recommandation n° 82 : « Le traitement positionnel, qui consiste à éviter le décubitus dorsal durant le sommeil, est recommandé dans les SAHOS positionnels légers ou modérés en l’absence d’obésité importante et à condition d’en vérifier l’efficacité cliniquement et par un enregistrement (grade B). »

Rev Mal Respir 2010 ; 27 : S166-S178

Mais … Quelle observance à long terme ?

■ Certaines orthèses positionnelles

vendues dans le commerce (mais

€€) et même certaines orthèses

auto-bricolées peuvent se révéler

efficaces, les patients et leur

famille sont inventifs …

Pour d■ ’autres, cela et peut-être

moins évident …

IAH

MCV grave

IAH 15-30 et

µeveil > 10

IAH > 30

oui PPC 1ère intention

OAM alternative

PPC 1ère intention

OAM alternative

non OAM 1ère intention PPC 1ère intention

OAM alternative

Robocop ….

Robocop …. Ou la combinaison de

traitements

• Association orthèse et traitement positionnel

Dieltjens, Sleep Breath, 2015

Dieltjens, Sleep Breath, 2015

Mme H.

▪HTA, Coronarographie, apnées, nycturie,

surpoids (IMC = 28)

▪Pharynx Mallampati III

Mme H.

▪ PGV 29/9/2014

- IAH = 33 (79 en DD) AH combinées

- DD = 27 % TTE

- SpO2 < 90 % = 0 % TTE Nadir = 86 %

Mme H.

Mme H.

Mme H.

▪ PGV 29/9/2014 sous traitement positionnel

- IAH = 9

- DD = 0 % TTE

- SpO2 < 90 % = 0 % TTE Nadir = 94 %

Mme H.

Mme H.

Mr O. 67 ans

▪Ronflements, apnées, sommeil non réparateur

▪Pharynx Mallampati II

Mr O.

▪ PGV 21/12/2012

- IAH = 36 (prédominamment centrales)

(81 en DD)

- DD = 34 % TTE

- SpO2 < 90 % = 40 % TTE Nadir = 81 %

Mr O.

Mr O.

Le SAS central est-il concerné ?

Traitement positionnel et SAS central

Pinna, Eur J Heart Fail, 2015

Traitement positionnel et SAS central

Pinna, Eur J Heart Fail, 2015

Traitement positionnel et SAS central

Pinna, Eur J Heart Fail, 2015

Par quels mécanismes ?

Détecteur Système de réglage EffecteurParamètres

à réguler

Perturbation

Chémo

récepteurs

Centres respiratoires

bulbaires

Ventilation

alvéolaire

pH, PaO2,

PaCO2

Perturbation

Boucle de

rétrocontrôle

(« loop »)

Boucle de

rétrocontrôle

(« loop »)

Par quels mécanismes ?

Détecteur Système de réglage EffecteurParamètres

à réguler

Perturbation

Chémo

récepteurs

Centres respiratoires

bulbaires

Ventilation

alvéolaire

pH, PaO2,

PaCO2

Perturbation

Boucle de

rétrocontrôle

(« loop »)

Boucle de

rétrocontrôle

(« loop »)

• MERCI DE VOTRE PARTICIPATION !

Robocop

■ Combination therapy

» Orthèse avancée mandibulaire + sleep

position trainer (Night Balance)

» Orthèse + PPC

» Tt positionnel + PPC