Troubles du sommeil et anxiété(première partie)

Dr Isabelle Poirot(CHRU de Lille / CH de Valenciennes)

Le sommeil normal.

• Différents stades de sommeil : – le sommeil lent léger :

• stade I ou somnolence• stade II (grapho-éléments spécifiques en EEG)

– le sommeil lent profond.

– le sommeil paradoxal.

• Répartis en cycles de sommeil, d’environ 90 minutes chacun

SLP : 20% TTS

SP : 20% TTS

SLL : 60% TTS

Le sommeil normal.• Le sommeil lent profond est surtout

réalisé en début de nuit (2-3 premiers cycles).

• Le sommeil lent léger est le sommeil de fin de nuit.

• Chaque cycle de sommeil est ponctué par une phase de sommeil paradoxal.

• La durée des phases de SP augmente au fur et à mesure de l’avancée de la nuit.

Régulation homéostasique

• Une quantité de sommeil prédéterminée pour chacun.

6 heures

7- 8 heures

9 à 10 heures

Des petits dormeurs

Des moyens dormeurs

Des gros dormeurs

Adapter le temps passé au lit au temps de sommeil nécessaire à chacun

Régulation circadienne

• Autre déterminisme génétique :

Typologie circadienne vespérale

Typologie circadienne matinale

Typologie circadienne intermédiaire

« Couche-tard »

« lève-tôt »

= respecter son propre rythme

Horloge biologiqueHorloge biologique

= renforcer les synchroniseurs extérieurs SE LEVER TOUS LES JOURS A LA MEME HEURE+++++

Rythmes circadiens :Température centrale.

Eviter les bains chaudsPas de sport le soir

Se lever tous les jours à la même heureActivité sportiveLumière

Sieste possible mais courteSi insomnie =PAS DE SIESTE

Le sommeil normal.• Evolution avec l’âge :• Chez le nouveau né :

– Maturation cérébrale.– «Contrainte » de l’horloge interne sur 24

heures par les synchroniseurs extérieurs.– Evolution de la répartition des siestes et du

sommeil nocturne.– Disparition de l’endormissement en SP.– Maturation progressive de la structure du

sommeil

Développement des rythmes circadiens veille/sommeil.Développement des rythmes circadiens veille/sommeil.

Sommeil normal• Chez l’enfant :

– Modification de la structure du sommeil.– Disparition de la sieste.– Organisation circadienne constituée (8-9

ans)– Maturation des rythmes hormonaux.– Maturation du système vésical– Maturation du système cardio-vasculaire.

Sommeil Normal• Chez l’adolescent :

– Diminution totale du sommeil nocturne sans modification de la composition du sommeil

– Diminution durée totale sommeil sans changement des besoins ⇒ Déficit chronique progressif de sommeil

BESOIN ADOLESCENT = 10 HEURES

– Retard du coucher ⇒ décalage de phase s’installe!!– Augmentation somnolence diurne ; capacité d’une nouvelle

sieste!!

1OH

11H30

Chez le sujet âgé

• Tendance à l’avance de phase.– Léger décalage de la courbe de température.– Diminution de la sensibilité aux

synchroniseurs extérieurs.– Modification de la sécrétion de mélatonine

(avance de la sécrétion et diminution du taux de mélatonine).

– Comportements adoptés par la personne âgé : manque d’exercice, sédentarité, désintérêt, modification de l’alimentation….

Chez le sujet âgé

• Difficultés d’initiation du sommeil :– Temps total de sommeil diminué.– Efficacité et maintien du sommeil diminués.

• Modification de l’architecture du sommeil :– Diminution des ondes lentes (< 75 µ).– Fragmentation du sommeil.

• Temps passé au lit augmenté :– Heure de coucher plus précoce.– Personnes âgées « lève-tôt ».

• Majoration de la somnolence diurne :– Augmentation et multiplication des siestes.

Les insomnies de l’adulte.• Critères diagnostiques (ICSD10, 2005) :

– Plainte subjective de trouble d’endormissement, de difficultés de maintien de sommeil, d’éveil précoce ou de sommeil habituellement non récupérateur ou de mauvaise qualité.

– Les difficultés de sommeil surviennent en dépit de conditions de sommeil adéquates.

– Présence au moins de l’un des symptômes diurnes ci-dessous :• Fatigue ou malaise.• Troubles de l’attention, de la concentration, de mémoire.• Troubles de l’humeur ou irritabilité.• Somnolence diurne excessive.• Diminution de la motivation, de l’énergie, des initiatives.• Erreurs ou accidents au travail ou lors de la conduite.• Tensions, céphalées, troubles gastro-intestinaux en rapport avec

la perte du sommeil.• Préoccupations et inquiétudes par rapport au sommeil.

Les insomnies de l’adulte.

• Critères du DSM IV :– trouble du sommeil depuis plus de 1 mois, en

dehors de toute pathologie psychiatrique ou somatique ou toxique : « insomnie primaire ». (1994)

• Critères de l’ICD 10 : – 3 nuits / semaine et plaintes diurnes.(1992).

• Critères de l’ICSD (ancienne version) : – 3 formes d’insomnies intrinsèques, 12 formes

d’insomnies extrinsèques. (1997)

Les insomnies de l’adulte

11%/14%

11%

passéactuel%♂/%♀%popAuteurs

14,5 / 22,418,6 à 29%2000Ohayon

33%1999Ancoli

31%/39%

42% / 53%52%1985Mellinger

32%43%1979Bixler

30 % de la population serait touchée dans les sociétés occidentales.Certains auteurs estiment que 50 % de la population générale présenteou a présenté une insomnie au cours de sa vie.

Les insomnies de l’adulte• L’insomnie toucherait plus les femmes

– 22,4% de femmes contre 14,5% d’hommes (Ohayon, 2000)– Étude de Mellinger (1985)

• Si l’on considère les formes sévères d’insomnies – 9% de la population générale (Léger, 2000)– 12% de femmes, 6,3% d’hommes (Ohayon, 2000).

• Augmentation du risque avec l’âge– 32% de la population au-delà de 75 ans.– Avance de phase retrouvée chez le sujet âgé, rythme veille-

sommeil polyphasique, longs éveils intra-sommeil, longues siestes la journée.

Insomnie : Etiologies

Insomnies intrinsèques :

– Insomnie psychophysiologique :• adulte de 20 à 30 ans, • femmes le plus souvent• prévalence de 10 à 20%• facteur déclenchant +

– Insomnie idiopathique :• début dans l’enfance.

– Mauvaise perception du sommeil :• sommeil strictement normal, • absence de critère objectif d’insomnies

Insomnies : étiologies

Insomnies extrinsèques :– Mauvaise Hygiène Veille – Sommeil +++– Facteur environnemental, altitude.

– Circonstances particulières = insomnie d’ajustement.

– Horaires trop rigides.– Perturbation des routines de coucher.

– Allergies, anorexie, boulimie, potomanie.– Dépendances et toxiques.– Stress physique occasionnel (douleurs aiguës, problèmes

dentaires, ORL, fracture, migraine, infection pulmonaire, dyspnée, toux, prurit…)

– insomnie rebond.

Insomnies : étiologies

Insomnies secondaires :

– Neurologiques : AVC, TC, Infectieux, neuro-dégénératif, maladie de Parkinson …

– Troubles respiratoires : Asthme, Insuffisance respiratoire chronique….

– Troubles cardiaques : I Cardiaque, troubles du rythme

– Troubles métaboliques, endocrinologiques , Reflux gastro-oesophagiens

– Troubles psychiatriques : anxiété, TOC, dépression, schizophrénie….

Insomnies : étiologies

Insomnies liées aux médicaments :

• Amphétamines et psychostimulants non amphétaminiques.• Antidépresseurs (tricycliques imipraminiques, IMAO,

sérotoninergiques (instauration et interruption du Prozac par ex).

• BDZ (tolérance, accoutumance, rebond d’insomnie)• Neuroleptiques désinhibiteurs.• Anti-parkinsoniens, anti-épileptiques.• Médicaments de l’appareil cardiovasculaire, théophylline,

bêta2mimétiques, anti-inflammatoires (corticoïdes, AINS), anti-rhumatismaux (chloroquine, sels d’or), anti-infectieux (antituberculeux, AB, antifongiques…)

• Hormonothérapie thyroïdienne.• Rétinoïdes

Insomnie : étiologies

Insomnies secondaires à un trouble spécifique du sommeil.

– Troubles respiratoires : Syndrome d’apnées du sommeil, syndrome de haute résistance des voies aériennes supérieures

– Mouvements périodiques du sommeil.– Syndrome des jambes sans repos ou impatiences des

membres inférieurs.

Insomnies• Syndrome d’Apnées du Sommeil :

– Ronchopathie, – sommeil peu récupérateur, – obésité, – HTA, troubles cardio-vasculaires, – nycturie, hypersudation nocturne, céphalées

matinales, – somnolence diurne excessive. – Troubles cognitifs et syndromes dépressifs possibles– ↑ si ttt psychotropes– Apnées obstructives, mixtes ou centrales.– SAS si IAH > 10 ; ttt si > 30

APNEES OBSTRUCTIVES

Insomnies• Impatiences des membres inférieurs :

– Diagnostic clinique : dysesthésies des membres inférieurs survenant au REPOS, soulagés par les mouvements… troubles de l ’endormissement possibles.

• Syndrome de Mouvements périodiques du sommeil :– Diagnostic polysomnographique.– Déstructuration du sommeil nocturne.

• Pathologies souvent associées mais pas obligatoirement.

• Rechercher une carence en fer, une dysthyroidie, un trouble métabolique...

A

B

Les mouvements périodiques du sommeil

II) InsomniesInsomnies et anxiété :

L’anxiété est l’un des désordres les plus répandus chez les patients dont la première plainte est l’insomnie (Ford et Kamerow, 1989).

Parmi des patients présentant une insomnie sévère, 42% ont une anxiété majeure ; 13% présentent un tableau typique de trouble anxieux généralisé (Mellinger, 1985).

Parmi les patients souffrant de troubles psychiatriques primaires, 50 à 80% présentent un trouble du sommeil au cours de l ’évolution de leur pathologie (Morin et Ware, 1996)

II) InsomniesInsomnies et anxiété :

Plainte hétérogène : endormissement difficiles, mais aussi éveils intrasommeils, sommeil fragmenté, insatisfaisant, voire éveils précoces. Souvent troubles associés.

Plaintes fonctionnelles la journée : impression de sommeil non réparateur, fatigue, troubles attentionnels.

Insomnie symptôme mais aussi facteur de comorbidité.

Morin, 1993

II) InsomniesInsomnies et anxiété :

Si l’insomnie = symptôme le traitement de l’anxiété = traitement de l’insomnie.

CHALLENGE

Appréhension importante par rapport aux conséquences de l’insomnie sur le fonctionnement diurne.

CERCLE VICIEUX de l’insomnie +++

Morin, 1999 ; Bélanger 2004

Insomnies Insomnies Insomnies Insomnies Un cercle vicieuxUn cercle vicieuxUn cercle vicieuxUn cercle vicieux

ComportementsComportementsComportementsComportementsInappropriés / sommeilInappropriés / sommeilInappropriés / sommeilInappropriés / sommeil

HyperactivationHyperactivationHyperactivationHyperactivationCognitive, émotionnelle, comportementaleCognitive, émotionnelle, comportementaleCognitive, émotionnelle, comportementaleCognitive, émotionnelle, comportementale

PenséesPenséesPenséesPenséesRuminations +++Ruminations +++Ruminations +++Ruminations +++

Mauvaise gestion du stressMauvaise gestion du stressMauvaise gestion du stressMauvaise gestion du stressMédicamentsMédicamentsMédicamentsMédicaments

Croyances et attitudes dysfonctionnelles

↑↑↑↑ Niveau d’éveil

Modèle comportemental et cognitif

20

40

60

80

100

Facteurs prédisposantsFacteurs précipitantsFacteurs d’entretien

d’après Spielman (1991)

Prédisposition Insomnieaigüe

InsomnieSub-chronique

InsomnieChronique

II) Insomnies : Caractérisation

Selon la durée d’évolution :

• Insomnie occasionnelle ou transitoire :– occasionnelle (5jours).– Souvent peu invalidante.– Souvent circonstancielle (jet lag, stress).

• Insomnie à court terme ou de courte durée:– < 3 semaines.– causes identiques.

Insomnies : Caractérisation

• Insomnie chronique :– > 3 semaines.– Plainte fonctionnelle importante.– Conséquences sociales, familiales, relationnelles,

professionnelles.– Troubles mnésiques.– Mauvaise perception du sommeil.

II) Insomnies : cas particuliers• Chez l’enfant :

– Penser au SAS +++ – Cauchemars (6-9 ans), et autres parasomnies.– Hallucinations hypnagogiques.

• Chez l’adolescent :– Eliminer un retard de phase.

• Chez le sujet âgé :– Eliminer une avance de phase ou une SDE.– Angoisses de mort +++

Deuxième partie

Insomnies : CAT• Bilan à réaliser :

– Examen clinique :

• Histoire du trouble de sommeil, évolution, circonstances et événements de vie concomitants. Thérapeutiques essayées et résultats.

• ATCD.• Traitements.• Traitements psychotropes, hypnotiques

antérieurs et actuels.• Prise d’alcool, de cannabis, autres toxiques.

Insomnies : CAT– Entretien « sommeil » :

Initiation du sommeil.– Heures de coucher, heure de lever, temps passé au lit.– Latence d’endormissement, routines et activités vespérales.

Maintien du sommeil.– Présence d’éveils intra-sommeils : durée, fréquence, nombre.– Activités au cours des éveils prolongés.– Rêves, cauchemars.

Réveil.

– Impression de sommeil non réparateur, non rafraîchissant, sensation d’avoir encore envie de dormir, d’être seulement fatigué. Différences entre jours de travail et week-end.

Symptômes diurnes.– Activités diurnes, activités sportives. Profession, horaires de

travail, charges professionnelles.– Milieu familial, conflits, tensions.– Siestes, rechercher une SDE.

Insomnies : CAT

Evaluation des conséquences :– Conséquences professionnelles, sociales, familiales,

relationnelles.– Troubles de mémoire ou troubles attentionnels,

diminution des capacités intellectuelles.

Recherche de troubles psychiatriques- Anxiété, TOC, syndrome dépressif, trouble psychotique…

Recherche de pathologies somatiques(neurologique, diabète…)

Orientation diagnostique

• ⇒ Insomnie psychophysiologique.

• ⇒ Insomnie psychogène.

• ⇒ Insomnie organique.

• ⇒ Trouble du rythme circadien.

Insomnies : CAT• Examen clinique :

– TA, pouls, examen cardio-vasculaire.– Poids, IMC, ronflements, apnées, sudation

nocturne, nycturie, SDE, HTA.– Secousses musculaires (PMS?), impatiences.– Recherche de parasomnie.

⇒ diagnostic clinique= diagnostic d’élimination.

Insomnies : CAT• Examens paracliniques :

– Calendrier de sommeil, échelles.

• en cas de doute: – Actimétrie : alternance veille-sommeil, hygiène

de sommeil.

– Polysomnographie nocturne : latence d’endormissement > 30mn, >3 EIS, durée de sommeil < 6H30, sommeil fragmenté, instable.

– Pas de PMS, pas de SAS, pas de SRVAS, ….– En cas de Somnolence Diurne Excessive.

•• Indications de Indications de polysomnographiepolysomnographie ::

– Suspicion de troubles respiratoires nocturnes.– Suspicion de mouvements périodiques du

sommeil.– Suspicion de trouble de perception du sommeil.– Suspicion d’éveil lié à un type particulier de

sommeil (SLP ou SP).– Absence de piste diagnostique.– Explorations du comportement du sujet au

coucher.Sujet sevré de tout traitement (normalement).

Exploration du sommeil

Situations Chances de s’endormir

Assis en train de lire ................................................... Entre 0 et 3

En train de regarder la TV ..........................................

Assis, inactif, lieu public ............................................

Passager, roulant sans arrêt ...................................... Score > 10

Allongé, l’après-midi ................................................… =

Assis, parlant avec quelqu’un .................................…PATHOLOGIQUE

Assis au calme après déjeuner sans alcool .............

Dans une voiture immobilisée depuis quelques minutes .........

Echelle de somnolence diurne d’Epworth

Heures de coucher

Heures de lever

Calendrier de sommeil

Eveils

Calendrier de sommeil

Syndrome dépressif

Calendrier de sommeil

Trouble anxieux

Actimétrie

J1

J1 N1

N1

J2

J2 N2

Insomnies : Traitement

Traitement de la cause +++traitement spécifique de l’anxiété.

Thérapies cognitivo-comportementales +++

Place des traitements pharmacologiques de l’insomnie limitée ++++

Travaux de Morin, Ladouceur, Bélenger...

Insomnies : Traitement• Education thérapeutique:

– Régulariser l’hygiène veille-sommeil.• Heures de coucher et de lever homogènes, pas

d’activités pendant la nuit, ne pas prolonger le temps passé au lit pour « récupérer », pas d’activité physique intense avant le coucher, pas de conflits, contrôle de l’environnement, pas de sieste la journée...

– Dédramatiser le trouble du sommeil.

– Encourager et Rassurer

Insomnie : Traitements

Les méthodes de relaxation :

Diminuer la « tension interne »Associer la situation du coucher avec la détente.⇒ relaxation progressive de Jacobson (contraction et

détente successive musculaire) : déceler les signes physiques de tension et de détente.

⇒ training autogène de Schultz (la détente physique repose sur des exercices mentaux).

⇒méditation, hypnose, sophrologie, yoga.

Induction d’une détente au coucher.

Insomnie : traitements

La désensibilisation systématique :

Conditionnement classique de type pavlovien.Situation du coucher = stimulus aversif = tensionBut : situation du coucher = détente.Méthode très utilisée dans les phobies.Le coucher = objet phobiqueobjet phobique.

Maîtrise de la phobie, imagination de la situation du coucher, association de cette situation à la détente.

III) Insomnie : traitementLe contrôle du stimulus :

Approche comportementale.Stimuli discriminatifs : activités incompatibles

avec le sommeil (lecture, radio…) = excitation psychomotrice.

Ces stimulations peuvent être endogènes = ruminations.

⇒⇒⇒⇒ Conditionnement opérant.Analyse des comportements.Identification des comportements à éliminer.Programme de mesures correctives.Approche de groupe possible.

Le contrôle du stimulus : Consignes.Le contrôle du stimulus : Consignes.1. Couchez vous seulement quand vous êtes

somnolent.2. N’utilisez pas votre lit autrement que pour

dormir. L’activité sexuelle est la seule exception.

3. Si vous ne dormez pas au bout de 10 mn, levez vous et allez dans une autre pièce.

4. Répétez l’étape si nécessaire.5. Levez vous tous les jours à la même heure.6. Pas de sieste dans la journée.

Restriction de sommeil• Travailler avec le patient sur les données du calendrier

de sommeil.• But = améliorer l’efficience du sommeil. (Légère

privation de sommeil)• Moyen = Ajuster le temps passé au lit au temps de

sommeil• Consignes =

– maintenir une heure de lever régulière– retarder l’heure du coucher– ne pas faire de sieste durant la journée– Conserver un temps passé au lit de plus de 5 heures.– Augmentation du temps passé au lit par paliers de 15

minutes si et seulement si l’efficience est supérieure à 85% (modification de l’heure de coucher, l’heure de lever reste fixe).

(Spielman, 1987)

} LIBRE

} Hygiène de sommeil

} Restriction + CS

L’intention paradoxale.

Les efforts de volonté pour s’endormir sont incompatibles avec le sommeil et engendre une appréhension importante.

⇒Cercle vicieux reposant sur l’anxiété.

But : détourner l’attention afin de désamorcer la crainte de ne pas dormir.

Mettre l’accent sur l’effort de retard d’endormissement plutôt que sur la tension existante.

Cette méthode repose sur l’humour, inhérent au paradoxe.

Dédramatisation de l’insomnie

Maîtrise de l’anxiété.

Englober l’ensemble des comportements de l’insomniaque et maîtriser le niveau élevé d’anxiété souvent retrouvé.

⇒ Thérapies de relaxation de Jacobsonsouvent associée à l’imagerie.

En thérapie, le sujet doit provoquer une imagerie anxiogène suivie rapidement d’une imagerie de détente et de succès.

Les sujets apprennent ainsi à contrôler l’anxiété due à l’insomnie.

Insomnies• Traitements médicamenteux :

– Les traitements hypnotiques ont un effet « anti-éveil »:• Diminution de la latence d’endormissement.• Diminution de la durée et du nombre d’éveils

intra-sommeils.• Augmentation du temps total de sommeil.• Augmentation du coefficient de maintien de

sommeil.• Diminution de stade I.

Insomnies, tttEffets II des BDZ :

• Diminution légère du sommeil paradoxal, compensée au moment du sevrage, diminution du stade IV, non compensée, augmentation de stade II

• Aggravation de SAS.• Problème de sevrage, de dépendance, d’insomnie rebond.

Les nouveaux hypnotiques :• Diminution minime voire nulle du sommeil paradoxal, pas de

diminution du stade IV, augmentation de stade II.

• Il existe toujours la possibilité d’effets résiduelsla journée (Roth, 1977; O ’Hanlon, 1984)

Insomnies : tttInefficacité des hypnotiques à long terme, et

pourtant consommation chronique?– Compenser les conséquences du sevrage.– Influence sur l’humeur et la perception du sommeil.– À cause de leur activité anxiolytique.– A cause de leur effet amnésiant.

Autres possibilitésantidépresseurs (Athymil®)antihistaminiques

Traitements hypnotiques discontinus.

Benzodiazépines à demi-vie longue.

502Urbanyl

252Mogadon

320,5 à 1Valium

401Tranxène

784 à 6Lysanxia

½ vie (h)T max (h)Produit

BDZ à demi-vie intermédiaire.

191Rohypnol

5 à 80,5 à 0,8Normison81Havlane82Seresta

102 à 3Noctamide10 à 200,5 à 2Xanax10 à 200,5 à 4Temesta

172,6Nuctalon201 à 4Lexomil

20 à 242 à 4Librax½ vie (h)T max (h)Produits

Produits à élimination rapide

2,40,5 à 3Stilnox

1 à 40,5 à 4Halcion

51,5 à 2 Imovane

½ vie (h)T max (h)Produits

Traitements non médicamenteux• Traitement comportemental :

– Avant tout :• Régulariser l’hygiène veille-sommeil.• Dédramatiser le trouble du sommeil.• Encourager et Rassurer

– Ensuite :• Contrôle du stimulus• Privation de sommeil

• Traitement cognitivo-comportemental :– Programme de TCC (individuel ou groupe)