Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant...

77
ATELIER 04 Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant de 2 à 18 ans. Recommandations en 2016 : le diagnostic Expert : Dr Annick ANDRIEUX, Pneumo- pédiatre, Bordeaux Animateur : Dr Marc LUBRANO, Pneumo- pédiatre, CHU Rouen

Transcript of Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant...

Page 1: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

ATELIER 04

Atelier 04Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant de 2 à 18 ans.

Recommandations en 2016 : le diagnostic

• Expert : Dr Annick ANDRIEUX, Pneumo-pédiatre, Bordeaux

• Animateur : Dr Marc LUBRANO, Pneumo-pédiatre, CHU Rouen

Page 2: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

J’ai actuellement, ou j’ai eu au cours des trois dernières années, une affiliation ou des intérêts financiers ou intérêts de tout ordre avec les sociétés commerciales suivantes en lien avec la santé.

DÉCLARATION

DE LIENS D’INTÉRÊT

Néant

Page 3: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

Objectifs de l’atelier

• Savoir

– DEPISTER les enfants à risque de Trouble respiratoire Obstructif du Sommeil (TOS)

– Savoir établir un diagnostic clinique fin et complet

– Savoir utiliser à bon escient les examens complémentaires

– Savoir décider de la nécessité d’un traitement

Page 4: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

Obstructive sleep disordered breathingTrouble (respiratoire) obstructif du sommeil (TOS)

définition

• Obstruction partielle/totale des VAS pendant le sommeil

• SAOS = Apnées ou Hypopnées obstructives ±désaturation, micro-éveils, sommeil fragmenté

conséquences

• neuro-cognitives– Déficit attentionnel, mémoire

– Hyperactivité (hypertonicité), agressivité, impulsivité

• Cardio-vasculaires– HTA

– HATP (rare)

• Métaboliques– Favorise insulinorésistance et

obésité

– Retard pondéral chez les plus petits

Page 5: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

Anatomie des voies aériennes

Tissus LymphoïdesVA, amygdales

Tissus Mouslangue

Structures Crânio-FacialesPetite mandibuleComplexe naso-maxillaire étroit

SAOS

Libertévoies aériennes

FacteurNeuro-musculaire

OBESITE

Mécanisme complexe et multifactoriel

Page 6: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

Le nœud du problème : le nez!

Obstruction nasale chronique

Respiration buccaleAnomalie du tonus facial

Anomalie du tonus et positionnement lingual

Défaut de développement maxillo-mandibulaire

rhinopharyngites

allergie

Hypertrophie des végétations

(d’après Guilleminault, Frontiers in Neurology, 2013)

Page 7: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

TOS enfant

SAOS adulte

CONTINUUM?

Page 8: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

ERS Task force 2016, l’article

Comité scientifique ERSExperts européens + autres pays Revue littérature de 1970 à déc 2014362 références

Algorithme diagnostique et thérapeutique

Page 9: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

Plusieurs entités cliniquesRonflement primaire- Isolé- > 3 nuits/ sem

Syndrome de Résistance des VAS- ronflement, efforts respiratoires, micro-éveils- Pas de critère pour hypopnée, échanges gazeux N

Hypoventilation obstructive- ronflement ET élévation PCO2 en fin d’expiration- Pas de critère pour hypopnée

Syndrome d’apnées obstructives du sommeil : SAOS- hypopnées, apnées obstructives ou mixtes- Désaturations seuil 3%- Micro-éveils, sommeil fragmenté

Phénotype 1 : impulsivité/hyperactivité ( enfant sain)Phénotype 2 : obésitéPhénotype 3 : malformations cranio-faciales complexes, maladies neuro-musculaires, syndromes génétiques

Page 10: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

ERS Task force 2016, l’article

Page 11: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

1) Reconnaitre les enfants à risque de TOS 2) Analyser - le retentissement pathologique- les co-morbidités associées

3) Identifier les facteurs de persistance du TOS à long terme

4) Etablir le diagnostic positif et de sévérité

5) Proposer un traitement ( Cf Atelier du Dr Lamblin)

Algorithme diagnostique proposé

Page 12: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

Etape 1 : Reconnaitre les enfants à risque de TOS

Antécédents- Prématurité- Infections ORL - SAOS familial

Symptômes rapportés

Examen clinique évocateur

Ronflement « fréquent »>3-4 nuits/sem

Sommeil agitéRespiration buccale(apnées constatées)

Trouble de l’endormissementHyperextensionHypersudationRéveils difficilesTrouble cognitif/comportement

Nez : rhinite allergique, déviation septale (ronflement), hypertrophie turbinaleComplexe maxillo-mandibulaire : micro/rétrognatie, palai ogival, « face longue », malocclusion classe 2Obésité

Enfant pâle, cerné Obstruction flux nasalOSMHypertrophie amygdalienne (couché)Respiration buccaleHypotonie labio-linguale, mallampatiHypomaxillie transversalePosture rachidienne altérée

Page 13: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,
Page 14: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,
Page 15: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,
Page 16: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,
Page 17: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

Pour aller plus loin….

Page 18: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

• Examens complémentaires

– Radiographie cou/cavum de profil, mauvaise spécificité pour le TOS

– Naso-pharyngo-fibroscopie souple par l’ORL , utile si obstruction franche + clinique

– Céphalométrie, TDM, IRM …pas en routine pédiatrique

• Syndromes rares et complexes

– Hypoplasie médio-faciale

• Syndromes Apert, Crouzon, Pfeiffer…

– Hypoplasie mandibulaire

• Pierre Robin, Treacher Collins…

– Syndromes neuro-musculaires

– Syndrome génétiques complexes

• Achondroplasie, T21, Ehlers-Danlos, Prader-Willi,

mucopolysaccharidoses..

Etape 1 : Reconnaitre les enfants à risque de TOS

Page 19: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

Retentissement/complications du TOS

• Système cardio-vasculaire– Pression artérielle plus élevée (<95

ème percentile)– HTAP (SAOS complexes)

• Système nerveux central– Inattention/hyperactivité– Troubles cognitifs/diff. Scolaires– Problèmes comportementaux– Somnolence diurne (obésité)

• Enurésie (corrélée à sévérité)

• Retard de croissance• Altération de la qualité de vie

– Famille, infections VR, école…

Co-morbidités associées

• OMA à répétition, ATT

• Asthme

• Syndrome métabolique

• Dysoralité– difficultés à mâcher, déglutir

– trouble de l’articulation

2) Analyser - le retentissement pathologique- les co-morbidités associées

Page 20: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

• Obésité

• Sexe masculin

• Sévérité du SAOS (AHI>5/h)

• Ethnie Afro-Americaine

• Hypertrophie amygdalienne persistante et rétrognatie

3) Identifier les facteurs de persistance du TOS à long terme

Page 21: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

• Indications de la polysomnographie (PSG) ou de la polygraphie ventilatoire (PGV)

Enfants sains Syndrome malformatifs, neuro-musculaires ou génétiques complexes

Avant AVAHA ObesitéDoute sur nécessité d’un traitementDiscordance symptômes/examen

OUI

Après AVAHA ObésitéSymptômes persistantsSAOS modéré à sévère en pré-op

OUI

Avant ET Après traitement orthodontique, PPC ou VNI

OUI OUI

Enfant sain, non-obèse, non traité, avec hypertrophie adénoïdo-amygdalienne : très faible indication à la PSG

4) Etablir le diagnostic positif et de sévérité

Page 22: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

PSG enfant : le matériel

EEG

EOG

EMG Mentonnier

Sangles à inductance pléthysmographique

EMG jambiers

Oxymètre de pouls

PCO2 transcutanée

Capteur flux nasalThermistance naso-buccale

Page 23: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,
Page 24: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

Alternatives à la PSG en laboratoire?

• PSG ou PGV ambulatoire• Oxymétrie de pouls nocturne : valable que si positive

– 90ème percentile index de désaturation seuil 3% enfants sains = 1,2/h– Seuil pathologique admis : > 1,5/h

• Temps de transit du pouls (faible niveau de recommendation…)• Score de Brouillette et OSA-18 : sensibilité et spécificité faibles

pour le diagnostic SAOS• Pediatric Sleep Questionnaire

– Utile pour diagnostic des AHI>5/h seulement– Bon reflet de la morbidité cognitivo-comportementale– Annonce l’amélioration post adéno-amygdalectomie

• Sleep Clinical Record : score ≥ 6,5 corrélé avec AHI>1/h– Sensibilité 96%, spécificité 67%

Page 25: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

Règles de codage AASM 2012

- Apnées obstructives, mixtes, centrales et hypopnées- Séparer IAHO et IAC- IAC >1/h fréquent dans TOS, résolutif avec le traitement

- Fragmentation sommeil, index micro-éveils- Index de désaturation au seuil 3%- Efforts respiratoires, (RERA), fréquence respiratoire….

Page 26: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

Capteur Durée Diminution du flux

Effort respiratoire

Evnt associé Autre

Apnée centrale thermistance ●≥ 20 sec●2 cycles R

≥ 90 %≥ 90 %

nonnon Microéveil ou

désat 3%

Apnée obstructive

thermistance 2 cycles R ≥ 90 % oui

Apnée mixte thermistance 2 cycles R ≥ 90 % oui - nonnon - oui

Hypopnée Flux nasal 2 cycles R ≥ 30 % oui Microéveil ou désat 3%

hypoventilation PCO2 > 25 % TST PCO2 > 50 mmHg

RERA Flux nasal 2 cycles R < 30% oui Microéveil Aplatissement fluxRonflement↑ PCO2

Respiration périodique

thermistance

Page 27: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

• Apnée centrale chez le moins de 1 an

– Durée 2 cycles respiratoires ET :

– FC <50/min pendant 5 secondes

– FC <60/min pendant 15 secondes

• Respiration périodique

– ≥ 3 apnées centrales ( durée > 3 sec)

– Séparées par moins de 20 sec de respiration normale

OU

Page 28: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

Quand tout va bien ….

Page 29: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

Apnée centrale - microéveil

Page 30: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

Apnée centrale - désaturation

Page 31: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

Apnée centrale post-soupir : physiologique

Page 32: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

Apnée obstructive , hypopnée obstructive

Décalage de phase = effort respiratoire

Page 33: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

Apnée obstructive , avec et sans micro-éveil

Page 34: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

Hypopnée obstructive – micro-éveil

Page 35: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

Hypopnée obstructive – désaturation

Page 36: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

Hypopnée obstructive et RERA

2 cyclesAplatissement du fluxEffort respiratoire

Page 37: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

Apnée mixte

Page 38: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,
Page 39: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

• Définitions

– Enfants population générale sans TOS , 90ème

percentile IAH (avec les apnées centrales ?)

• 3,2/h dans la 2ème année de vie

• 2,5/h entre 2 et 6 ans

• 2,1/h à partir de 6 ans jusqu’à 18 ans

– SAOS définition 1 : Symptômes TOS

• + IAH ≥ 2/h

• + IAO ≥ 1/h

– SAOS définition 2 : Symptômes TOS + IAH ≥ 1/h

4) Etablir le diagnostic positif et de sévérité

Page 40: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

• Attention !– Recouvrement entre les valeurs hautes des index (apnées, hypopnées,

désaturation) chez les enfants « normaux » et les valeurs basses des même index chez les enfants SAOS

– Priorité à la clinique !– Autres outils diagnostiques peu fiables (oxymétrie, questionnaires..)

quid de la capnographie?

• Diagnostic de sévérité– SAOS léger IAH de (1) 2 à 5/h– SAOS modéré à sévère IAH > 5/h

• IAH > 5/h – associé à pression artérielle plus élevée et énurésie (ms pas à la

somnolence ni aux pb comportement ou cognitifs)– Probabilité de résolution spontanée faible– Facteur de risque de persistance du SAOS en post-op : débattu– Augmente le risque de complications per-op : débattu

Page 41: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

Les adolescents ( 13-18 ans)?

Règles de codage adulte ou pédiatrique laissées à la discrétion du praticienUtiliser la définition hypopnée pédiatrique par contre ( seuil désaturation 3% ou micro-éveil,et non pas celle avec seuil désaturation 4% de l’adulte)

Page 42: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

Enfant symptomatique

PSG disponible PSG non disponible

AHI > 5/h AHI 1 à 5/hAVEC retentissement et/oufacteurs de risque de persistance

Si retentissement,Ou questionnaire +Ou oxymétrie +

Système cardio-vasculairePression artérielle plus élevée (<95 ème percentile)HTAP (SAOS complexes)

Système nerveux centralInattention/hyperactivitéTroubles cognitifs/diff. ScolairesProblèmes comportementauxSomnolence diurne (obésité)

Enurésie (corrélée à sévérité)Retard de croissanceAltération de la qualité de vie

Famille, infections VR, école…

5) Proposer un traitement ( Cf Atelier du Dr Lamblin)

ObésitéSexe masculinSévérité du SAOS (AHI>5/h)Ethnie Afro-AmericaineHypertrophie amygdalienne persistante et rétrognatie

Page 43: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

Adénoïdo-amygdalectomie

Traitement médical- Lavages nez haut volume- montelukast + corticoïdes IN- Anti-histaminiques

Prise en charge orthodontique Spécialisée (ODF)

Rééducation oro-maxillo-facialeOstéopathie

Pression Positive Continue

Prise en charge pluri-disciplinaire

Page 44: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

Bénéfices attendus du traitement (chirurgical)

• (Amélioration de l’IAH)

• Amélioration clinique de l’enfant

– Dépend pour chacun de la sévérité des symptômes avant l’intervention, pas de l’IAH

– Impression clinique

Qualité du sommeil fatigue comportement Difficultés cognitives

M0 M12

Page 45: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

Amélioration du comportement (échelle de Conners) 6 mois après adénoido-amygdalectomieComparable dans les 3 groupes Ne pas sous-estimer les conséquences des problèmes de comportement ( impulsivité,Hypertonicité, labilité émotionnelle, agressivité…) sur la qualité de vie enfant + familleA prendre en compte dans la prise de décision thérapeutique +++

147 enfants 3 à 12 ans3 groupes :- QI ≥ 110- 90 ≤ QI <110- QI < 90

Page 46: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

1022 enfants 5-7 ansPSG + 10 items comportementG1 : non-ronfleur, AHI<1/hG2 : ronfleur, AHI<1/hG3 : ronfleur, AHI 1 à 5/hG4 : ronfleur, AHI>5/h

Comportement différent entreG1 et les 3 autres groupesImpact du TOS/comportementPlus important ds le G2

Pas de corrélation sévérité AHI/trouble du comportement : considérer prise en charge précoce

Page 47: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

Cas cliniques

• Différents mode d’entrée dans le diagnostic!

Page 48: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

Mariella, 7 ans et demi, motif = symptômes

• ATCDT– Infections ORL répétées et OMA : VA et ATT à 3 ans

– Rhinite obstructive (TCA -), asthme sous singulair

– Grand-mère SAOS appareillée

• Clinique– Ronflement intense, quotidien, respiration buccale, pauses

notées, sommeil calme, pas de sueur

– Réveil difficile, fatiguée++, trouble attention et mémoire, agressivité impulsive

– Respi buccale, obstruction nasale, pas d’OSM, HA majeure et inflammatoire

– Palai ogival, croissance transversale maxillaire insuffisante, rétromandibulie marquée

Page 49: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

SAOS fortement suspecté(symptômes + examen)

Que fait-on?

Page 50: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

• Traitement médical– Lavages de nez haut volume

– Corticoïdes IN

• Consultation ORL

• Consultation ODF

• PSG initiale– IAO 2,3/h

– IHO 3,3/h

– Index désaturation 1,4/h, micro-éveils normaux

– IAHO 5,6/h avec désat, SAOS sévère

• TCA pneumallergènes/EFR

• Prévoir rééducation myo-faciale et linguale

Page 51: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

Théo, 8 ans, motif = retentissement

Trop sage, aime lire, s’isole facilement, peu de copains, anxiété ++Énurésie rechutes fréquentes

Ronfle +++, transpire, sommeil agité, fragmenté, somnambulisme« Toujours fatigué », tendance hyperactive école, trouble concentration++Nombreuses infections 0RL, pas d’asthme

Page 52: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

Inflammation nasale , sécrétions épaisses, tympans clairs, HA stade 3-4 plongeantesPalais ogival, rétromandibulie marquée « comme papa »

Facteur obstructif ORL franc + anomalie primitive du développement mandibulaireQue fait-on?

Traitement médical 1 mois puis PSG (facteurs de risque SAOS résiduel)Cs ORLCs ODFFerritine (basse), phadiatop (négatif)Rééducation à prévoir

Page 53: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

Sommeil fragmenté avec un index de 2,2 éveil/heure (N 1/h).Index de microéveils discrètement augmenté à 11/h (N<10/h).Index d'apnées obstructives normal à 0,3/h. Absence d'apnée centrale non physiologique.Index d'hypopnées obstructives augmenté à 2,4/h.Pas de désaturation significative.Nombreuses limitations de débit en sommeil paradoxal, non comptabilisées dans l'IAH.

CCL : IAHO à 2,7/h (N<1,5/h) soit SAOS modéré mais symptomatique.

Page 54: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

Après 1 an dePrise en charge

Page 55: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

Léandro, 3 ans et demiadressé par son ORL, motif = persistance des symptômes

• ATCDT– Infections ORL répétées (dont angines et otites): VA à 3 ans

– Asthme pré-scolaire intermittent

– Grand-mère SAOS appareillée

Page 56: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

• Clinique – Sommeil reste agité, respiration buccale avec ronflements

réguliers modérés, transpiration importante.

– Très hypertonique la journée, impulsivité, labilité émotionnelle. Retard de langage.

– Respi buccale, obstruction nasale sur rhinite épaisse, pas d’OSM, HA stade 2 pôle inf plongeant

– Palai ogival, croissance transversale maxillaire insuffisante, pas de rétromandibulie.

Page 57: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

SAOS résiduel fortement suspecté(symptômes + examen : rôle des amygdales?)

Que fait-on?

Page 58: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

• Traitement médical– Lavages de nez haut volume

– Corticoïdes IN + anti-histaminique

• PSG – Petit déficit sommeil paradoxal

– IAC 1/h

– IAO 0,6/h

– IHO 4,3/h (SP et stade 2)

– Index désaturation 9,1/h (N <1,5/h). Sp02 tjrs > 92%

– Micro-éveils 15/h (N<10/h)

– IAHO 4,9/h avec désat et augmentation micro-éveil : SAOS résiduel confirmé, symptomatique

Page 59: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

Que fait-on?

• Discuter amygdalectomie avec son ORL

• Prévoir un suivi post-op

– Clinique

– Rééducation oro-maxillo-faciale ?

– Orthodontie ?

Page 60: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

Victoria, 13 ans et demi, motif = trouble endormissement

• ATCDT : – RCIU

– Rhinite obstructive

– RGO

– Traumatisme nasal il y a 3 ans

• Clinique– Trouble endormissement, réveils nocturnes x 3-4/nuit,

sueurs, respiration buccale forte

– Réveils difficiles, s’endort en cours, trouble attention et mémoire, sautes d’humeur

– Déviation cloison gauche, pas de trouble ODF

« retard de phase/ insomnie de l’adolescent : ne pas passer à côté d’un TOS !

Page 61: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

• Cs ORL

– Hypertrophie majeure VA et déviation cloison : intervention chirurgicale

– 1 mois post-op : récupération respiration nasale, asthénie marquée ++

• PPC nasale + ROMF pdt 2 mois

• PSG post-opératoire (3 mois) : IHO 2,2/h

• Transformée, plus besoin de PPC

• Poursuite rééducation et surveillance..

Page 62: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

Après 4 séances de rééducation…

Page 63: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

Camille, 13 ans, motif = fatigue +++

• ATCDT

– Père SAOS (refus ventilation)

– Allergie acariens en DS, phléole

– Pas d’asthme ni infections ORL répétées

• Clinique

– Signes d’obstruction nocturne modérés

– Réveils difficiles, céphalées, fatigue intermittente

– Trouble attentionnel et mémoire de travail , pas de TDAH

– Très actif, parfois explosif

– Respi nasale, pas d’OSM, HA stade 2-3, pharynx étroit sur rétromandibulie

– Traitement ODF en cours (croissance transversale)

Page 64: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

Symptômes diurnes++, nocturnes modérésexamen ORL peu concordant

Que fait-on?

Page 65: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

• PSG – Sommeil fragmenté 2,9 éveils/h

– IAO : 0,4/h

– IHO : 1,6/h, en SP

– Quelques limitations de débit en SP

– IAHO 2/h, SAOS modéré

• Consultation ORL– Confirme HA et reliquat VA

Page 66: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

BISTOURI or NOT BISTOURI?

Page 67: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

• Intervention VA et amygdalectomie 3 mois après la 1 ère cs

• Appel de la maman 3 mois plus tard– « Camille est transformé »

– Dort très bien

– Se concentre beaucoup mieux en classe

– Adolescent agréable

– Surveillance clinique

• Poursuivre ODF, évaluation rééducation

Page 68: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

Yann, 7 ans et demi

• Motif : « faire le point sur ses amygdales »!!

• Frère ainé décédé à 18 mois d’une fausse route obstructive

• PSG faite il y a 6 mois :

– Indication : contrôle post-chirurgical…?

– IAO 9/h, micro-éveils 8/h

– SpO2 la plus basse 89%

– hypopnées ?

• Cs ORL rapportée par les parents « pas de VA, pas de déviation de cloison »

Page 69: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

• ATCDT

– Ras en dehors rhino-pharyngites petite enfance

• Clinique

– Ronflements et respi buccale intermittents, sommeil calme, reprises inspiratoires discrètes, transpire peu

– Un peu fatigué, aucun pb scolaire

– Obstruction nasale partielle, HA stade 3

– Discrète rétromandibulie et malocclusion antérieure

Page 70: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

Discordance clinique /PSG +++que fait-on?

Page 71: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

• Rhinohorn, anti-histaminique et Corticoïde IN

• Nouvelle PSG

– Sommeil fragmenté 2,3 éveils/h

– IAO 0,5/h

– IHO 9,7/h, sur désaturations

– Index désaturation 19,5/h, Sp02 mini 84%

– IAHO 10,2/h, SOAS sévère!

• Cs ORL (avec nasofibroscope)

– HVA qui prolabe dans les 2 choanes

– HA stade 3 obstructives

– Intervention prévue…

Page 72: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

Eléonore, 6 ans ¾, fin de CPmotif = céphalées

• ATCDT

– Rhinite obstructive chronique

– pas d’asthme ni allergie

– Papa possible SAOS

• Symptômes

– Céphalées récidivantes, légères à modérées

– Sommeil agité, éveils nocturnes quasi-quotidiens

– Respiration buccale en hyperextension

– Ronflements fréquents, légers

– Réveils difficiles, impulsive, parfois agressive

• Examen clinique

– Un peu pâle, cernée, bonne croissance

– Respiration buccale intermittente, rhinite inflammatoire, HA stade 2-3, discret palais ogival isolé sur le plan orthodontique

Page 73: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

• TTT médical : DRP, corticoides intra-nasaux

• Cs ORL– Déviation cloison gauche minime

– HVA obstructive 50 %, HA stade 2

– Poursuivre ttt médical

• PSG– Architecture sommeil conservée

– 3 éveils/h, index micro-éveils 14/h ( N <10/h)

– IAC = 1/h , 1 seule AO, IHO = 1,6/h surtout en SP

– Limitations de débits fréquentes en SP

– Perte de l’oxymétre….

• Bilan en ROMF

Page 74: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

• Revue à 6 mois de la PSG– Pas opérée– A bien fait sa ROMF– Expansion maxillaire va débuter pour palais ogival

• Dort mieux, ne se réveille quasiment plus, diminution de l’amplitude de l’ouverture buccale la nuit.

• Disparition des céphalées, comportement plus calme à la maison

• Examen inchangé sauf : respiration nasale acquise en journée et HA stade 1 seulement

• Poursuivre suivi clinique régulier

Page 75: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

Merci de votre attention

Page 76: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,
Page 77: Atelier 04 Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant ...archives.jprs.fr/sites/default/files/prez/30092016... · Algorithme diagnostique proposé ... Enfant sain, non-obèse,

Apnée obstructive , hypopnée obstructive