SYNDROME D’APNEES-HYPOPNEES DU SOMMEIL...
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SYNDROME D’APNEES-HYPOPNEES DU
SOMMEIL AVEC FACTEUR POSITIONNEL :
QUELLES CONSEQUENCES PRATIQUES ?
Expert : M.-P. d’ORTHO
Animateur : J.-P. L’HUILLIER
ATELIER 04 :
■ Liens d’intérêts JPL (hospitalité) : sociétés
Isis Médical, Orkyn, Oxyvie
■ Absence de conflit d’intérêts sur le thème
traité
Obligation de déclaration des liens d’intérêts prévu à l’article L4113-13 du Code de la Santé PubliquePr M.-P. d’Ortho
Période 2012-2016 Industrie pharmaceutique, prestataire,
fabriquant d’orthèses ou de ventilateurs
Coordonnateur études Philips Respironics, ResMed, Fisher & Paykel
Investigateur études Philips Respironics, ResMed, Bioprojet,
Fisher & Paykel, Jazz
Consultant ResMed, IP Santé
Invitation à des congrès Philips Respironics, Orkyn, Resmed, ADEP
Assistance, Vitalaire
Orateur rémunéré ResMed, Philips Respironics, Vitalaire, IP
Santé, Orkyn’,
Actionnaire /
Quels participants pour cet atelier ?
▪ Les SAHOS positionnels sont-ils un problème difficile dans votre expérience ?
▪ Comment définir un SAHOS positionnel ?▪ IAH ≥ 10, IAH DD/IAH non DD ≥ 1,5▪ IAH DD ≥ 5, IAH non DD < 5▪ IAH ≥ 5, IAH DD/IAH non DD ≥ 2
▪Avez-vous déjà prescrit des orthèses positionnelles dans le SAHOS ?
▪Avez-vous déjà prescrit d’autres dispositifs dans le SAHOS positionnel ?
▪Quid des orthèses d’avancée mandibulaires dans les SAHOS positionnels ?
▪Peut-il exister un facteur positionnel dans les SAHS centraux ?
Mr B. 54 ans
▪Ronflements, apnées, troubles de la libido,
SDE, surpoids (IMC = 28)
▪Pharynx Mallampati II
Mr B.
▪PGV 4/3/2016
- IAH = 28 (59 en DD)
- DD = 25 % TTE
- SpO2 < 90 % = 3 % TTE Nadir = 81 %
Mr B.
Mr B.
Mr B.
Mr R. 61 ans
▪Apnées lors d’une AG IMC = 25
▪Pharynx Mallampati II, luette longue
Mr R.
▪PGV 28/09/2011
- IAH = 29 (41 en DD)
- DD = 38 % TTE
- SpO2 < 90 % = 3 % TTE Nadir = 84 %
Mr R.
Mr R.
Mr R.
▪PGV 9/5/2012 sous traitement positionnel
- IAH = 5
- DD = 3 % TTE
- SpO2 < 90 % = 0 % TTE Nadir = 90 %
Mr R.
Mr R.
Mr P. 64 ans
▪HTA, ronflements, surpoids (IMC = 30)
▪Pharynx Mallampati IV
Mr P.
▪PGV 15/9/2015
- IAH = 21 (38 en DD)
- DD = 49 % TTE
- SpO2 < 90 % = 5 % TTE nadir 72 %
Mr P.
Définition
Définition
Mécanismes
Définition
• IAH ≥ 5/H
• Et IAH dorsal ≥ 2x IAH latéral
• Avec des symptômes imputables aux apnées
• IAH ≥ 5/h en position dorsale et < 5/h en latéral
Cartwright RD
The effects of sleep posture and sleep stage on apnea frequency
Sleep 1991; 14 : 351-353
Mador, Chest, 2005
Définitions … suite
• XXXX
Mécanismes
• Facteurs anatomiques– Bascule postérieure de la langue
– Bascule/collapsus épiglottique
• Instabilité ventilatoire
Mécanismes des apnées obstructives
Facteurs anatomiques
20%
Défaut de réponse
des muscles des VAS
36%
Instabilité du sommeil
et seuil d’éveil bas
37%
Instabilité du contrôle
Ventilatoire
36%
Eckert, AJRCCM, 2013
Mécanismes
• Facteurs anatomiques– Bascule postérieure de la langue
– Bascule/collapsus épiglotte
• Instabilité ventilatoire– CRF décubitus dorsal < CRF en DCB latéral
– le gain du système respiratoire (plant gain) et donc le gain
de la boucle du contrôle ventilatoire (loop gain)
Mr P.
▪PGV 2/12/2015 sous traitement positionnel
- IAH = 6
- DD = 0 % TTE
- SpO2 < 90 % = 0 % TTE
Mr P.
Mr P.
Mr G.
IAH = 3IAH =21
TRAITEMENTS
Orthèse positionnelle
Orthèse d’avancée mandibulaire
Stimulation électro-tactile
Orthèse positionnelle
• Vise à éviter le sommeil en décubitus dorsal
• Beaucoup de dispositifs existent– Du bricolé ….
Orthèse positionnelle
• Vise à éviter le sommeil en décubitus dorsal
• Beaucoup de dispositifs existent– Du bricolé ….
– Au disponible commercialement (prix !)
Pour quelle efficacité ?
Pour quelle efficacité ?
• Essai contrôlé, randomisé, de 4 semaines– Recommandations hygiéno-diététiques et positions de
sommeil
– vs idem + traitement postural type balle de tennis
Jackson, Sleep Med, 2015
Pour quelle efficacité ?
Même sur SAS sévère ?
Heinzer, Sleep Med, 2012
Quelle efficacité ?
• En comparaison à la PPC
Ha, Sleep Med Rev, 2014
Quelle efficacité ?
• En comparaison à la PPC, une question n’est pas
abordée : celle de l’observance ?Ha, Sleep Med Rev, 2014
Les effets secondaires
• Dorsalgies et arthralgies (épaule)
• Observance: – 40% court-terme à 10% long terme, pour les dispositifs
dits « classiques » (type balle de tennis et autre
« encombrants »)
• NightShift™
Stimulation tactile
• NightShift™
Stimulation tactile
Lewendosky, JCSM, 2015
• NightShift™
Stimulation tactile
Scarlata, J Thorac Dis, 2016
Stimulation tactile
• « Sleep position trainer »™– 2 jours de « diagnostic »
– 7 jours d’entraînement
– Puis phase de traitement : vibration en postion supine, de + en +
fort jusqu’au retour au DCB latéral
• Effet à long terme (6 mois) sur le temps passé sur le dos
Van Maanene, Sleep, 2014
Stimulation tactile
• « Sleep position trainer »™– 2 jours de « diagnostic »
– 7 jours d’entraînement
– Puis phase de traitement : vibration en postion supine, de + en +
fort jusqu’au retour au BCD latéral
• Effet à long terme (6 mois) sur le temps passé sur le dos
Van Maanene, Sleep, 2014
Stimulation tactile
• NightBalance™
Eijsvogel, JCSM, 2015
• NightBalance™n
% hommes
Age
IMC
ESS
• NightBalance™n
% hommes
Age
IMC
ESS
Mentonnière ?
Bhat, JCSM, 2015
Orthèse d’avancée mandibulaire
• Plusieurs études ont montré l’efficacité des OAM sur
le SAS positionnel
• Le caractère positionnel est prédictif de l’efficacité
de l’OAM chez les hommes
• L’amélioration de l’IAH par l’OAM est > chez les
SAS positionnel vs les non positionnels
Joosten, Sleep Med Rev, 2014
Weaver, Nat Sci Sleep, 2014
Résultats de la Cohorte ORCADES
©ResMed 2014 I
STUDY DESIGN
28 centers, 100 investigators
(sleep and ENT physicians,
dental specialists)
>500 OSA pts screened
(2011-2013)
315 OSA pts included and
treated with Narval CC™
237 pts (75%) kept in the
study at 2 years
25% study discontinuation
197 pts had PG/PSG control
at 2-year FU
40 pending 2-year FU visit
©ResMed 2014 I 61
EFFICACY– OSA severity subgroups
2 years FU
©ResMed 2014 I
0
3
6
9
12
Baseline 3 months 2 years
p<0.0001
Evolution of sleepiness (ESS score)
Improvement of sleepiness overtime
p=0.008
©ResMed 2014 I
-1
1
3
5
7
Sleepiness Diurnalsymptoms
nocturnalsymptoms
Emotions Socialinteractions
Baseline 3-6 months 2 years
Quality of life (Quebec Sleep Questionnaire)
63
• Improvement overtime of QSQ
+29% vs baseline, p<0.0001; +4% vs 3-6 months, p=0.012.
Improvement also of the Pichot fatigue scale: • ̶ 43% (p<0.0001).
©ResMed 2014 I
MRD compliance
Compliance is stable (6.7 h / night; 6.6 days / week)
87% of patients have a satisfactory compliance (≥4h/night and ≥4 d/week)
85% wear the device every night
97% of patients assessed at 2 years want to pursue MRD therapy
Quelle efficacité ?
• En comparaison à la PPC
Ha, Sleep Med Rev, 2014
▪ Quelles sont les recommandations d’utilisation d’un traitement positionnel dans le SAHOS ?
▪ Recommandation n° 82 : « Le traitement positionnel, qui consiste à éviter le décubitus dorsal durant le sommeil, est recommandé dans les SAHOS positionnels légers ou modérés en l’absence d’obésité importante et à condition d’en vérifier l’efficacité cliniquement et par un enregistrement (grade B). »
Rev Mal Respir 2010 ; 27 : S166-S178
Mais … Quelle observance à long terme ?
■ Certaines orthèses positionnelles
vendues dans le commerce (mais
€€) et même certaines orthèses
auto-bricolées peuvent se révéler
efficaces, les patients et leur
famille sont inventifs …
Pour d■ ’autres, cela et peut-être
moins évident …
IAH
MCV grave
IAH 15-30 et
µeveil > 10
IAH > 30
oui PPC 1ère intention
OAM alternative
PPC 1ère intention
OAM alternative
non OAM 1ère intention PPC 1ère intention
OAM alternative
Robocop ….
Robocop …. Ou la combinaison de
traitements
• Association orthèse et traitement positionnel
Dieltjens, Sleep Breath, 2015
Dieltjens, Sleep Breath, 2015
Mme H.
▪HTA, Coronarographie, apnées, nycturie,
surpoids (IMC = 28)
▪Pharynx Mallampati III
Mme H.
▪ PGV 29/9/2014
- IAH = 33 (79 en DD) AH combinées
- DD = 27 % TTE
- SpO2 < 90 % = 0 % TTE Nadir = 86 %
Mme H.
Mme H.
Mme H.
▪ PGV 29/9/2014 sous traitement positionnel
- IAH = 9
- DD = 0 % TTE
- SpO2 < 90 % = 0 % TTE Nadir = 94 %
Mme H.
Mme H.
Mr O. 67 ans
▪Ronflements, apnées, sommeil non réparateur
▪Pharynx Mallampati II
Mr O.
▪ PGV 21/12/2012
- IAH = 36 (prédominamment centrales)
(81 en DD)
- DD = 34 % TTE
- SpO2 < 90 % = 40 % TTE Nadir = 81 %
Mr O.
Mr O.
Le SAS central est-il concerné ?
Traitement positionnel et SAS central
Pinna, Eur J Heart Fail, 2015
Traitement positionnel et SAS central
Pinna, Eur J Heart Fail, 2015
Traitement positionnel et SAS central
Pinna, Eur J Heart Fail, 2015
Par quels mécanismes ?
Détecteur Système de réglage EffecteurParamètres
à réguler
Perturbation
Chémo
récepteurs
Centres respiratoires
bulbaires
Ventilation
alvéolaire
pH, PaO2,
PaCO2
Perturbation
Boucle de
rétrocontrôle
(« loop »)
Boucle de
rétrocontrôle
(« loop »)
Par quels mécanismes ?
Détecteur Système de réglage EffecteurParamètres
à réguler
Perturbation
Chémo
récepteurs
Centres respiratoires
bulbaires
Ventilation
alvéolaire
pH, PaO2,
PaCO2
Perturbation
Boucle de
rétrocontrôle
(« loop »)
Boucle de
rétrocontrôle
(« loop »)
• MERCI DE VOTRE PARTICIPATION !
Robocop
■ Combination therapy
» Orthèse avancée mandibulaire + sleep
position trainer (Night Balance)
» Orthèse + PPC
» Tt positionnel + PPC