Prévention de laPrévention de lamacroangiopathie macroangiopathie diabétiquediabétique

tabactabac

SédentaritéSédentaritésurpoidssurpoids

hyperglycémie

hyperglycémie

dyslipidémiedyslipidémie

HTAHTA

Contrôle glycémiqueContrôle glycémique

Études épidémiologiques:

Diabète: FRCV indépendant

l’hyperglycémie post-prandiale est plus délétère que l’hyperglycémie à jeun sur les complications macrovasculaires

Corrélation entre Risque CV et HbA1c

Cardiovascular mortality in people Cardiovascular mortality in people with IGT and Diabeteswith IGT and Diabetes

3030

2525

2020

1515

1010

55

00

%%

Saydah, et al. Saydah, et al. Diabetes CareDiabetes Care, 2001, 2001

IGTIGT

Unknown DMUnknown DM

DM 2DM 2

Non DMNon DM

3.174 people (30-74 years)3.174 people (30-74 years)

Contrôle glycémique et DT2Contrôle glycémique et DT2

n=619, follow-up 13 years

0

40

80

120

160

FP

G (

mg

/dl)

p<0.001p<0.001

0

5

10

15

CV

D d

eath

s (%

)

p=NSp=NS

UGDP, Ann Intern Med 1996UGDP, Ann Intern Med 1996

PlaceboPlacebo Fixed-doseFixed-dose VariableVariable insulin insulininsulin insulin

PlaceboPlacebo Fixed-doseFixed-dose VariableVariableinsulininsulin insulininsulin

p=0.110

8

6

4

2

0Conventional Intensive

p<0.001

Hb

A1c (

%)

CV

D e

vent

s (%

)

n=153, follow-up 27 months

35

30

25

20

15

10

5

0 Conventional Intensive

Veteran Affairs Cooperative Study Veteran Affairs Cooperative Study Arch Intern Med, 1997Arch Intern Med, 1997

Contrôle glycémique et DT2Contrôle glycémique et DT2

Contrôle glycémique et DT2Contrôle glycémique et DT2

p=0.05210

8

6

4

2

0Conventional Intensive

p<0.001

HbA

1c (

%)

MI

(%)

n=3.867, follow-up 10 years

18

12

6

0 Conventional Intensive

UKPDS, Lancet 1998

UKPDS 33: relative risk reduction UKPDS 33: relative risk reduction with intensive treatmentwith intensive treatment

Rela

tive r

isk

reduct

ion

for

inte

nsi

ve t

reatm

en

t (%

)

Intensive treatment reduced HbA1c by 0.9% for a median of 10 years in 3,867 patients with type 2 diabetes

* p < 0.05 ** p < 0.01

Any

diab

etes

endp

oint

Micro

vasc

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endp

oint

MI Ca

tara

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extrac

tion

Retin

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(12

year

s)Al

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ia

(12

year

s)

0

10

20

30

*

** *

*

**Lancet 1998;352:837–53

UKPDS 35 :UKPDS 35 :

10

20

30

40

50

0

Dim

inuti

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pour

1%

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bA

1c

Complicatio

ns

microvasc

ulaire

Diabetes death

IDMMorta

lité

globale

AVC Amputation/décè

s

liés à

l’arté

riopath

ie

périph

UKPDS 35: BMJ 2000;321:405–12

Recommandations HAS 2006Recommandations HAS 2006

HBA1C < 6,5%

(recommandations de grade B)

Prévention CV : quels agents Prévention CV : quels agents hypoglycémiants?hypoglycémiants?

UKPDS : Pas de différence entre ADO et insuline sur l’IDM,

mortalité CV

Sous groupe DT + IMC > 27 : diminution des complications liées au diabète et des décès toute cause dans groupe METFORMINE versus sulfamides et insuline

(pas de différence pour IDM, AOMI, mortalité liée au diabète, complications microvasculaires)

Lancet 1998;352:854-65

Etude PROactive : protocoleEtude PROactive : protocole

-Première étude de prévention secondaire des événements cardiovasculaires par un traitement hypoglycémiant oral

chez les diabétiques de type 2 (5288 patients inclus)

-Multicentrique, randomisée, en double insu pioglitazone versus placebo (en plus du traitement habituel)

-Critère principal primaire à 3 ans :temps entre la randomisation et la première survenue de l’un des 7

événements ( décès toute cause, infarctus non fatal, AVC, amputation de jambe, syndrome coronarien aigu,

revascularisation coronaire, revascularisation de jambe) 

-Critère principal secondaire à 3 ans : temps de survenue d’un décès toute cause, d’un infarctus du myocarde non fatal ou

d’un AVC 

Prévention : contrôle Prévention : contrôle glycémiqueglycémique

Objectif : Objectif :

HbA1c < 6.5%HbA1c < 6.5%Glycémie à jeun entre 0,8 et 1,2 g/l

Glycémies post prandiales < 1,45 g/l

Antidiabétiques : Biguanides (UKPDS), Sulfamides, Glitazones (PROACTIV), Glinides, Insuline

Règles hygiéno-diététiquesRègles hygiéno-diététiques

Activité physique Réduction pondérale Réduction des apports sodés Arrêt du tabacBénéfice …

Activité physiqueActivité physique

2 heures de marche/semaine : -34% de décès CV

3-4 heures/semaine : - 53% de décès CV

(3000 diabétiques, USA, suivis durant 8 ans)NST = 61 pendant 1 an

HTAHTA

UKPDS HTA (TA 150/85 versus TA 180/105)

complications liées au diabète -24% p=0,0046 Mortalité liée au diabète -32% p=0,019 AVC -44% p=0,013 Complications microvasculaires -37% p=0,0092 Insuffisance cardiaque -56% p=0,0043

•Bénéfice du ramipril (10mg) chez les diabétiques de type 2

Mortcardiovasculaire

AVC Infarctus

% de réduction des événements

Lancet 2000; 355: 253-59N = 3 577 patients diabétiques

(Micro HOPE)

-37%-33%

-22%

-45%

-35%

-25%

-15%

-5%

* p < 0,05

Quelles molécules Quelles molécules antihypertensives?antihypertensives?

00

22

44

66

88

1010

1212

1414

1616

Pourcentage dePourcentage depatients avecpatients avecun premierun premier

événement (%)événement (%)

Critère principal compositeCritère principal composite( ( décès CV, AVC et IDM)

Dahlöf B et al Dahlöf B et al Lancet Lancet 2002;359:995-10032002;359:995-1003

Losartan supérieur aténolol sur le critère principal composite (p=0.02)

LosartanLosartan

AténololAténolol

Mois de l’étude Mois de l’étude 00 66 1212 1818 2424 3030 3636 4242 4848 5454 6060 6666

Réduction significative du risque ajustéRéduction significative du risque ajustéRéduction significative du risque non ajustéRéduction significative du risque non ajusté

13,0 %, p=0,02113,0 %, p=0,02114,6 %, p=0,00914,6 %, p=0,009

Patients DiabétiquesPatients Diabétiques Critère principal Critère principal compositecomposite

24

20

16

12

8

4

0

Pou

rcenta

ge d

e p

ati

ents

avec

Pou

rcenta

ge d

e p

ati

ents

avec

un

pre

mie

r événem

ent

(%)

un

pre

mie

r événem

ent

(%)

Réduction du risque ajusté = 24.5%; p=0.031Réduction du risque non ajusté = 26.7%; p=0.017

AténololLosartan

Lindholm LH et al Lancet 2002; 359:1004-1010.

Losartan supérieur aténolol sur le critère principal composite (p=0.03)

Analyse Pré-spécifiée

Etude ALLHATEtude ALLHAT

31 512 patients HTA + ≥1 FRCV, 13101 diabétiques Chlorthalidone, amlodipine, lisinopril Critère principal: IDM fatal et non fatal, Pas de différence entre les 3 stratégies Plus d’IC dans les groupes amlodipine et lisinopril versus

chlorthalidone pour les diabétiques Meilleure efficacité tensionnelle dans le groupe

chlorthalidone

Arch Intern Med, 2005;165:1401-1409.

Hypertension du Hypertension du diabétique:objectif ?diabétique:objectif ?

HAS juillet 2005 :

Objectif TA 130/80 mmHg pour tout patient diabétique

En première intention : thiazidique, bêtabloquant, inhibiteur calcique, ARAII ou IEC (néphroprotection)

Automesure si doute : pronostic supérieur

Dyslipidémies

Prévention primaire : bénéfice des statines même pour un taux de cholestérol normal

Simvastatine (HPS) Atorvastatine (CARDS)

SIMVASTATINE : HPSSIMVASTATINE : HPS

RRR -24 % d’ECV majeurs 5 ans de traitement par simvastatine,

40mg, permet d’éviter 1 ECV majeur chez100 sj/1000 patients ayant un antécédent d’IDM80 sj/1000 patients ayant un angor70 sj/1000 patients ayant fait un AVC70 sj/1000 patients ayant un DT70 sj/1000 patients ayant un DT70 sj/1000 patients ayant un AMI

NST : 20 diabétiques avec un FDR CV en prévention primaire pendant 5 ans

CARDSCARDSRéduction relative du risque : 37% (95% IC: 17-52)

Années

Placebo127 événements

Atorvastatine83 événements

0

5

10

15

0 1 2 3 4 4.75

P=0.001

Inci

den

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e d

es é

vén

emen

ts (

%)

Lancet 2004; 364: 685–96

Indications des statines chez le diabétique

2 molécules,

le TAHOR 10 mg et le ZOCOR 40 mg,

ont l’indication en prévention primaire

chez le diabétique avec un autre FDR CV

Place des Fibrates ?Place des Fibrates ?

Pas de bénéfice des fibrates en prévention cardiovasculaire chez le sujet diabétique

Les fibrates ont 3 indicationsUne hyperTg sévère et isolée (>4g/l)

Une intolérance aux statines

Une hyperTg / HDL bas / LDL-c < 100 mg/dl

Afssaps 2005

Prévention CV du diabétique: AAP Prévention CV du diabétique: AAP ??

Alfediam/SFC 2004, ADA 2006 Prévention primaire : ASA (75-162,5 mg) si 1 FDR CV associé :

>40 ans HTA, Tabac Albuminurie Maladie CV Dyslipidémie Facteur familial

Aspirine en prévention primaire Aspirine en prévention primaire chez le diabétiquechez le diabétique

Études divergentes! WHS : 39876 F en prévention primaire

(100 mg) Diminution non significative des ECV 1027 diabétiques : diminution significative des

AVC mais pas des IDM Les diabétiques n’ont pas le même

bénéfice que les autres…

Plavix en prévention primairePlavix en prévention primaire

Pas d’étude pour la monothérapie

Association plavix-aspirine : CHARISMA Pas d’intérêt Surmortalité Augmentation des hémorragies

A quoi ça sert tout ça?…A quoi ça sert tout ça?…

Diabète type 2Microalbuminurie

315 patients éligibles

160 randomisés

Intensif Conventionnel

12 Décès7 CVD2 Cancer3 Autre

15 Décès7 CVD5 Cancer3 Autre

67 patients 63 patients

Suivi moyen7.8 ans

Steno 2Steno 2

Modalités de l’intervention Modalités de l’intervention intensiveintensive

Diététique <30% apport énergétique sous forme de lipides <10% apport énergétique sous forme de gras saturé Supplément vitaminique

Vit C 250mg/j D-alpha-tocophérol 100mg/j Acide folique 400µg/j Chrome 100µg/j

Exercice 30 minutes marche rapide 3 à 5 jours/semaine

Cesser le tabagisme IEC (captopril 50mg x2/j) ou IA-II si contre-indiqué Statine et/ou fibrate Aspirine (150 mg/j) Hypoglycémiants oraux, schéma mixte (insuline NPH au coucher)

voir insulinothérapie intensive Suivi / trois mois

Steno-2: relative risk reduction Steno-2: relative risk reduction with intensive treatmentwith intensive treatment

-70

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

Rela

tive r

isk

reduct

ion

for

inte

nsi

ve

vs

conventi

on

al tr

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en

t (%

) CVD

CVD

Nephr

opat

hy

Retin

opat

hy

Auton

omic

neur

opat

hy

* p < 0.05 ** p < 0.01

**

** **

Adapted from: N Engl J Med 2003;348:383–93

Prise en charge multifactoriellePrise en charge multifactorielle

objectifs ambitieux : HbA1c < 6,5 %, PA < 130/80, cholestérol total < 1,75 g/l, triglycérides < 1,50 g/l, prescription systématique d’une statine, d’un IEC et d’aspirine

réduction de 50 % des complications cardiovasculairesréduction de 50 % des complications cardiovasculaires (décès, infarctus, pontage, angioplastie per-cutanée, ACV, chirurgie pour

artériopathie des membres inférieurs)

NST sur 7.8 ans pour prévenir un ECV: 5

CONCLUSION : Objectifs CONCLUSION : Objectifs (HAS 2006 pour le DT2)(HAS 2006 pour le DT2)

Arrêt du tabac Exercice physique IMC <25 HbA1c <6,5%

Glycémie à jeun 0.8- 1,2 g/l Glycémie post prandiale <1.45 g/l (IDF)

TA < 130/80 mmHg LDL <1,9 g/l si DT seul, sans microangiopathie, <5 ans LDL <1,6 g/l si DT + 1 FDR CV max LDL < 1,3 g/L si DT + 2 FDR CV min, <10 ans LDL-c <1g/l (DT à haut risque CV)

Propositions thérapeutiques chez Propositions thérapeutiques chez tout diabétique T2 en prévention tout diabétique T2 en prévention primaire CVprimaire CV

ADO : surtout biguanides (ou glitazones) si BMI > 27

Antiagrégant plaquettaire : kardegic 75mg si autre FDR CV (clopidogrel de préférence à l’aspirine si AOMI)

Statine selon LDL (atorvastatine 10 mg ou simvastatine 40 mg/j)

Traitement antihypertenseur sartan (losartan, irbésartan ou candesartan…) ou IEC

(ramipril…) Diurétique Béta-bloquant Inhibiteur calcique

Bienvenue aux poly pilules…..

Prévention CV secondaire du Prévention CV secondaire du DT2DT2

DT coronarien : BBloquant cardiosélectif, IEC Statine ASA (clopidogrel si CI ou récidive sous ASA),

association si stent DT artéritique ou atteinte carotidienne

ASA ou clopidogrel (clopidogrel si AOMI) IEC Statine