Le risque cardiovasculaire du diabétique

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Le risque cardiovasculaire du diabétique. Cours Pôle 5 - Pierre Yves Benhamou. Objectifs. Connaître le risque cardiovasculaire lié au diabète Connaître les grandes études épidémiologiques et d ’intervention ciblant le risque cardiovasculaire - PowerPoint PPT Presentation

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  • Le risque cardiovasculaire du diabtiqueCours Ple 5 - Pierre Yves Benhamou

  • ObjectifsConnatre le risque cardiovasculaire li au diabte Connatre les grandes tudes pidmiologiques et dintervention ciblant le risque cardiovasculaire Connatre la stratgie diagnostique et thrapeutique chez un diabtique haut risque cardiovasculaire

  • PlanLe risque cardiovasculaire du diabtiqueLe rle de lhyperglycmieLe rle de lhypertension artrielleLe rle de la dysfonction endothlialeLe rle de la dyslipidmieLe rle de la mnopauseAutres lments dinterventionRecommandations

  • 1.Epidmiologie

  • Le diabte est devenu une cause majeure de mortalitMcKinlay J et al. Lancet 2000;356: 757-761.Age-Adjusted Death Rate Relative to 1980Year140 1980

    StrokeCardiovascular DiseaseCancerDiabetes13012011010090807060 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996

  • Poids relatif du diabteMortalit cardiovasculaire en pourcentage,chez les hommes, avec ou sans diabte de type 2, en fonction des facteurs de risqueEssai MRFIT:Facteurs de risque pris en compte : tabagisme, cholestrol total 2 g/l PA systolique 140 mm HgMortalit cardiovasculairevnements pour 10 000 personnes / anNombre de facteurs de risque CVStamler J et al. Diabetes Care 1993;16: 434-444.

  • Le pronostic vital du diabtique sans antcdent dIDM est quivalent celui du non diabtique en prvention secondaire Haffner S et al. N Engl J Med 1998;339: 229Non-diabetiques sans IDM (n = 1304) Diabetiques sans IDM (n = 890) Non-diabetiques avec IDM (n = 69) Diabetiques avec IDM (n = 169) Survie (%) annes

  • Mortalit coronarienne et diabte% de dcsDiabtiques n = 1079 Non diabtiques n = 1373Suivi = 7 ans

    Haffner S et al. N Engl J Med 1998;339: 229

  • Morbidit et diabteEtude MRFIT : le diabte majore le risque : - cardiovasculaire dun facteur 2 3 (H), 3 5 (F) - artrite des membres infrieurs dun facteur 4 6 - amputation dun facteur 10 20 70 % des dcs des diabtiques sont dorigine cardiaque 25 % des infarctus chez lhomme et > 30 % chez la femme surviennent chez les diabtiques de type 2

  • Proportion des diabtiques dans une grande srie nord-amricaine (n= 109,243 Medicare) parmi les sujets atteints dIDM

    age : 75 ans90% blancs51% femmes60% hypertensionChen J, Am J Med, 2000, 108,460-69

  • Messages #1Si le risque cardiovasculaire absolu est trs variable dune population lautre, le risque relatif li au diabte est constantLe seuil diagnostique de diabte (7 mM) a t dfini selon le risque de microangiopathie. Il est trop lev en matire de risque cardiovasculaire, qui saccroit ds le stade dhyperglycmie jen ou dintolrance au glucoseLe diabtique de type 2 en prvention primaire devrait tre considr comme le non-diabtique en prvention secondaire

  • 2. Le rle de lhyperglycmie

  • Diabte et athrome1. Lhyperglycmie, facteur causal dathrome : - polyols, PKC, AGE, stress oxydant - UKDPS : 1% dHbA1c en plus = 10% de surmortalit cardiovasculaire 10 ans - Kuopio study : HbA1c et dure du diabte sont les meilleurs prdicteurs de coronaropathie Kuusisto J, et al. Diabetes 1994; 43(8): 960-7 2. Lhyperglycmie, potentialisateur des autres facteurs de risque : le diabtique de type 2, H ou F, a des FR plus levs que le non-diabtique : chol, LDL, 1/HDL, Tg, BMI, PAS Nathan DM, et al. Lancet 1997 Jul;350 Suppl 1:SI4-9

  • UK Prospective Diabetes StudyAn intensive glucose control policy HbA1c 7.0 % vs 7.9 %reduces risk of any diabetes-related endpoints 12% p=0.030microvascular endpoints 25% p=0.010myocardial infarction 16% p=0.052

    A tight blood pressure control policy 144 / 82 vs 154 / 87 mmHg reduces risk ofany diabetes-related endpoint 24% p=0.005microvascular endpoint 37% p=0.009stroke 44% p=0.013

  • Stratton et al. Brit Med J. 2000;321:405412Incidence par 1,000 patient annesMoy HbA1c (%)567891011infarctus duMyocarde Microvasculaire6050403020100UKPDS : relation HbA1c complications

  • 3. Le rle de lhypertension

  • Etude HOT18790 patients dont 1500 diabtiquesHypertendus : PAD 100-115 mmHgTraitement par FelodipineLe traitement exerce un effet continu de rduction des vnements cardiovasculaires chez les diabtiques : plus la PAD est basse, plus le nombre dvnements est faibleHansson L et al., Lancet 1998; 351: 9118

  • Any Diabetes Related Endpoint

  • All Cause Mortality

  • Microvascular Endpoints

  • Fatal and Non-Fatal Myocardial Infarction

  • Messages #3La rduction du risque cardiovasculaire chez le diabtique, avec la diminution tensionnelle, est continue, sans effet seuil : les objectifs tensionnels sont donc arbitraires Les tudes dintervention, contrairement au risque nphropathique, ne permettent pas encore de retenir une classe thrapeutique vis--vis du risque coronarien : IEC, -bloqueurs, diurtiques, calcium-bloqueurs

  • 4.Le rle de la dysfonction endothliale

  • Coronaropathie et protinurie chez le diabtique de type 19 %Incidence des coronaropathies aprs 6 ans chez le diabtique de type 1 :43 % si protinurie, 9 % si absence de protinurie Association albuminurie / facteurs tablis de risque : - HTA - Dyslipidmie - - Troubles de la coagulation. Annes (aprs dcouverte de la protinurie)Incidence cumule en %43 %Jenssen T et al, Diabetologia 1988; 31: 142

  • Cumulated mortality due to CHD in type 1 (IDDM) study in the Joslin Clinic Cohort vs the non diabetic population of the Framingham study (Krolewski 1996)%Age (years)

  • Messages #4La prsence dune microalbuminurie ou dune protinurie chez un diabtique, type 1 ou type 2, majore considrablement (x 10) le risque cardiovasculaire, car elle tmoigne dune dysfonction endothliale diffuse Le risque cardiovasculaire nest pas lapanage du diabtique de type 2

  • 5. Le rle de la dyslipidmie

  • Corrlation entre la baisse du LDL-C et le bnfice clinique sous statine

    HPS % de patients avec vnement coronarien P : 12% S : 8% LDL-C : P : 1,29 g/l S : 0,92g/l

  • Ltude HPS20 536 patients UK de 40 80 ans suivis 5 ans et haut risque vasculaire : - accident coronarien - athrome extracoronarien (AVC, artrite, stnose carotidienne, Xie vasculaire) - diabte type 1 ou 2 - HTARandomisation placebo versus simvastatine 40 mgRisque relatif vasculaire : 0.83 risque relatif mortalit : 0.87 risque relatif AVC : 0.76Effet prsent aussi chez le diabtique, quel que soit le niveau initial de LDL ou de TgHPS, Lancet 2002; 360: 7-22

  • Messages # 5La rduction du risque, lorsque le LDL-C baisse, est continue et linaire, quel que soit le niveau initial de LDL-COn ne dispose pas encore dtudes dintervention ciblant spcifiquement le diabtique et la dyslipidmie particulire du diabtiqueOn ne dispose pas non plus dtudes de prvention primaire ciblant le diabtiqueHPS incite traiter par statine tout patient en prvention secondaire: or le diabtique de type 2 nest-il pas en situation de prvention secondaire?

  • 6. Le rle de la mnopause

  • Messages # 6Le diabte gomme leffet protecteur du sexe F : le risque CV est gal chez lhomme et chez la femme diabtique, avant et aprs mnopauseLes tudes dintervention disponibles nont pas montr deffets positifs du THS sur le risque cardiovasculaire, voire mme un effet ngatifLe principal bnfice du THS se situe sur les signes fonctionnels de la mnopause et sur lostoporose. Le THS ne doit pas excder 5 ansCes donnes ont t tablies aux USA ; le type de THS utilis est diffrent en FranceAFSSAPS 2002

  • 7. Autres lments

  • Divers, mdicamentsLe traitement anti-agrgant est justifi chez le diabtique haut risque cardiovasculaire (Etude EDTRS)Etude DIGAMI : linsulinothrapie prcoce, la phase aigue de linfarctus myocardique, chez le diabtique de type 2 rduit la mortalitLes anti-oxydants, bien que justifis sur le plan physiopathologique, nont pas encore fait la preuve de leur efficacitLes sulfonylures sont-ils tous gaux ?

  • Divers, mesures hygino-dittiquesTabagismeRduction pondraleRgime crtoisActivit physiqueRelaxation

  • 8.Recommandations

  • Facteurs de risque cardiovasculaireAge : 45 ans pour lhomme, 55 ans pour la femme Tabac Diabte sucr HTA > 140 / 90 mmHg ou traitement anti HTA Atcds familiaux coronariens < 55 ans H, 65 ans F HDL-C bas < 0.35 g/l ** si HDL-C > 0.60 g/l, il faut enlever 1 facteur de risqueAFSSAPS 2000

  • Autres facteurs de risque cardiovasculaireHyperglycmie jenIntolrance au glucoseHypertriglycridmieFibrinogneLp (a)CRP usObsitRapport taille / hanche levMicroalbuminurieHyperhomocystinmie...

    Ces facteurs de risque nont pas encore donn lieu des recommandations en France

  • Objectifs de LDL-C et seuil dintroduction de traitementCoronarienPlus de 2 facteurs de risque2 facteurs de risque1 facteurs de risque0 facteur de risque< 1.30 g/l< 1.30 g/l< 1.60 g/l< 1.90 g/l< 2.20 g/lCatgorie de risqueObjectif LDL-CLe traitement hygino-dittique devra tre entrepris - ds 1.60 g/l en prvention primaire - 1.30 g/l en prvention secondaireAFSSAPS 2000

  • Syndrome mtaboliqueFBG 1.10 g (6.1 mmol) 2h G 1.40 g (7.8 mmol) I/G quartile supPA 140/90 mmHgalb/creat 30 mg/gBMI 30 WHR > 0.9 (H) ou 0.85 (F)Tg 1.50 g (1.7 mM) HDL < 0.35 g, H (0.9 mM) HDL < 0.40 g, F (1 mM)Critres OMSFBG 1.10 g (6.1 mmol) PA 130/85 mmHg Primtre abdominal > 102 cm (H) 88 cm (F) Tg 1.50 g (1.7 mM ) HDL < 0.40 g, H (1 mM) HDL < 0.50 g, F (1.3 mM)Critres NCEP (3 FR min)Jama 2001; 285: 2486

  • Recommandations US NCEP-ATP III 2001Coronarien, diabte ou haut risque (RCVA > 20% 10 ans) 2 et + facteurs de risque ou quivalent (RCVA < 20% 10 ans) 0 ou 1 facteur de risque (RCVA < 10% 10 ans)< 1.00 g < 1.30 g < 1.