Contrôle glycémique chez un diabétique Dialysé

Pascaline HUYNH

Epidémiologie • 92% des IRCT américains sont HD, 8% sont en DP• >50% des HD sont diabétiques aux USA

Epidémiologie

Taux de survie à 5ans de dialyse : 2/3 mortalité cardiovasculaire

UKPDS : contrôle glycemique strict : diminution de la morbidité-mortalitéRécemment objectif glycémique en fonction des comorbidités : objectifs moins sévère

Plan

• I. Quel paramètre pour évaluer le contrôle glycémique ?

• II. Quel objectif de contrôle glycémique chez les patients hémodialysés et en dialyse péritonéale ?

I. Quel paramètre pour évaluer le contrôle glycémique ?• glycémies capillaires quotidiennes

• l’hémoglobine glyquée • l’albumine glyquée

A/ l’hémoglobine glyquée

• Taux de glycation, non enzymatique dépendant, de l’hémoglobine

• Moyenne glycémique sur 3 mois

• Dépend de l’ hématocrite, durée de vie de l’hémoglobine

B/ l’albumine glyquée

• Représente 90% de la fructosamine• Formée par la réaction non-enzymatique entre le

fructose et une amine

• Reflet du contrôle glycémique de 2-3 semaines

• Sous estimée devant une hypoalbuminémie sévère, sd néphrotique• Dosage non standardisé

538patients D+ et HD+

365patientsD+ et IR-

Albumine glyquée :

Relation entre les 2 courbes : identique : P<0,001

Hémoglobine glyquée :

Relation entre HD ou non IR :Sous estimation de HBA1C chez HDJASN 18: 896-903, 2007

• Si l’albumine baisse, l’albumine glyquée augmente

• Si l’hémoglobine baisse,l’HbA1c baisse

Pas d’effet sur le taux d’albumine glyquée

Corrélation négative entre les doses d’EPO et l’HbA1c

r=-0,159P<0,001N=538

JASN 18: 896-903, 2007

D+ et HD+

• Les injections d’EPO augmente le turn over de l’hémoglobine et sous estime l’HbA1c : accélère la production de jeunes érythrocytes, augmente leur proportion• L’HbA1c est sous estimé en dialyse par l’EPO

• L’albumine glyquée : • Même corrélation chez les non IR et les dialysés• pas d’interaction avec l’EPO• Sur-estimation avec la dénutrition• Pas de technique standardisé

II. Quel objectif de contrôle glycémique ?

• Chez DI ou DII avec une fonction rénale normale : HbA1c<7- 7,5<%

• Plusieurs études sur une longue durée dont UKPDS montrent l’association entre l’équilibre qlycémique strict et la diminution de mortalité-comorbidité

• Mais chez le dialysé : le rôle de l’équilibre glycémique strict est moins claire• E(vie) faible• Aucune étude randommisée• Peu d’études, observationnelles,divergentes..

II. Quel objectif de contrôle glycémique ?(2)

Kalantar-Zadeh 23 631 patients HD et diabétiquesHbA1c deréférence = 5-5,9%

Ajusté à la malnutrition, inflammation..

On observe :Surmortalité pour une HbA1c >8,9%Surmortalité pour une HbA1c <5,0%

III. Dialyse péritonéale

- 60 non diabétiques- Évaluation HbA1c sur 1,5 an

-HbA1c augmente avec la CADP par rapport à l’HD

Peritoneal dialysis international, 1995,ateshkadi

- 140 diabétiques en DP

- Corrélation proportionnelle entre la glycémie à jeun et l’hémoglobine glyquée

Department of International Medicine, 2012, Dong

III. Dialyse péritonéaleMortalité globale

Mortalité cardiovasculaire

Mortalité non cardiovasculaire : infections++

140 diabétiques en DP; 3,5 ans de suiviTertile 1 : HbA1cmoy= 6,3%Tertile 2 : HbA1cmoy = 7,1%Tertile 3 : HbA1cmoy=8,5%

III. Dialyse péritonéale

2798 patients diabétiques en DP de 2001 à 2006- Surmortalité si HbA1c>8% ou glycémie >3g/L

Duong, cjasn, 2011

Conclusion• HbA1c reste le marqueur glycémique conseillé • plus accessible• Étude de mortalité• Seuil défini : HbA1c >6% et <8,9%

• Mais interaction avec l’anémie, la dénutrition et l’EPO

• Avenir de l’albumine glyquée ?