LE SOMMEIL DU SUJET ÂGÉ

Physiologie, modifications naturellesPhysiologie, modifications naturellesetet

Troubles du sommeilTroubles du sommeil

Dr D. MANIÈRE

Hal Local Auxonne – CHU DIJON

PLAN

• Quelques considérations préalables

• Le sommeil normal

• Les variations avec l'âge

• Les troubles du sommeil

• Moyens thérapeutiques

QUELQUES CONSIDERATIONS …

• Conséquences nombreuses et graves:― diminution de l’équilibre, du risque de chutes,― qualité de vie apauvrie,― plus de symptômes de dépression et d’anxiété,― temps de réaction plus long, ― mémoire (courte surtout) moins efficace,― troubles attentionnels (à bien différencier d’une démence)

• Épidémio.:• Fréquence TDS mais non liée à l'âge (pathologies +++)

QUELQUES CONSIDERATIONS …• Sollicitation de prescription svt rapide de la part de tous

(malade, conjoint, professionnels, …): "Quelque chose pour dormir"

• Idées reçues, stéréotypes culturels:• durée optimale• sommeil "réparateur"• "être trop fatigué pour dormir" …

• Importante corrélation à l'état psychique du moment

QUELQUES CONSIDERATIONS …• Caractère tjs anxiogène voire "anormal" de ce qui se passe la

nuit : "Normalement, on dort!", Peur de mourir

• Grande variabilité interindividuelle (petit / gros dormeur, couche-tôt / couche-tard, …)

• Relativisation: Importante distorsion (à tout âge), entre subjectivité des plaintes et objectivité des mesures …

• Replacer le sommeil dans l’ensemble du nycthémère= considérer quantité et qualité nocturnes comme diurnes du sommeil et de l’éveil ("agenda de sommeil" +++ ) )

• Importance de l'environnement: bruit, luminosité, température

Le "bon sommeil" est celui qui permet un bon état de vigilance diurne +++

QUELQUES CONSIDERATIONS …

EN INSTITUTION …• Durée d'alitement +++

- Coucher de 16h00 (les plus dépendants) jusqu'à parfois 22h00- Lever entre 07h00 et 11h00, … durée totale d'alitement = entre 08h00 et … 17h00!

La totalité de ce temps d'alitement ne peut être consacrée au sommeil!

• Rythmes collectifs = négligence des habitudes et rythmes individuels

EN INSTITUTION …• D'autant plus que rythmes chronobiologiques se

modifient:• avec l'âge

• les pathologies

• les médicaments, …

• mais ppalement indexés sur les synchroniseurs externes: exposition à la lumière

activité physique et intellectuelle (veillées, jeux, activités sociales diverses, …)

LE SOMMEIL NORMAL

Les stades et les cycles du sommeil

Quelques notions de chronobiologie

SOMMEIL: Stades et cycles• SOMMEIL = Succession de cycles regroupant plusieurs

stades d'endormissement +/- sucessifs, distingués pas EEG et électrooculogramme de valeurs différentes quant à leur effet physiologique.

HYPNOGRAMME

STADES

Stade I :• Bref• Transition• tonus musculaire • myoclonies d'endormis.• hallucinations hypnagogiques

Stade II:• Ppal stade en tps (50 %), mais sans gd intérêt physio. • Revient plusieurs fois. Intermédiaire entre tous les stades (sauf III-IV)• avec vieillissement

STADES

Stades III et IV = sommeil lent profond (SLP)

• calme EEG mais mouvements ++• grande difficulté à réveiller le dormeur• si réveil confusion• avec vieillissement

Sommeil paradoxal (SP)• Hyperactivité cérébrale ( veille)• Corps au repos• Rêves +++• Stable avec vieillissement

CHRONOBIOLOGIE• Variations circadiennes (sur 24h)

• comportementales (vigilance, performances, …)• biochimiq. (sécrétions hormonales: cortisol, TRH, mélatonine, ….)• physiologiques (température, …)

• Variations endogène = horloge biologique (Noyau supra-Chiasmatique -NSC) …

• … mais régulées par des synchroniseurs externes:• Alternance lumière / obscurité• Activités sociales, …

CHRONOBIOLOGIECHRONOBIOLOGIE

de la luminosité de la luminosité mélatonine mélatonine induction sommeil

• L’heure du lever est capitale, permettantL’heure du lever est capitale, permettant une "remise à l’heure" des horloges biologiques une "remise à l’heure" des horloges biologiques

VARIATIONS DU SOMMEIL AVEC L'AGE

• "Avance de phase" : horaires de coucher et de lever + précoces.

du "temps passé au lit"

index d’efficacité du sommeil (tps de sommeil / tps passé au lit)

• Fragmentation du repos nocturne, …… avec difficultés de réendormissement

VARIATIONS AVEC L'AGE (2) • Plus gde sensibilité / environnement (bruits, lumière, vibrations, …)

• Sommeil polyphasique : siestes diurnes

• Modification de l’organisation interne du sommeil ( du SLP, SP plus précoce, St 1,…)

• Modif. de la plupart des rythmes circadiens: température, hormones (cortisol, mélatonine, …), …

VARIATIONS AVEC L'AGE (3)

Causes: PROBABLE POLYFACTORIALITÉ: Modifications endo. et exogènes

• Système circadien endogène non altéré mais fragilisé. Le rôle des synchroniseurs externes majoré

• sécrétion de mélatonine possiblement due au défaut

d’expo. solaire chez populations étudiées (institutionnalisées)

Mélatonine = marqueur du défaut d’expo. solaire la journée?

VARIATIONS AVEC L'AGE (4)

Le renforcement de ces synchroniseurs ext. est à considérer en 1er lieu

dans l'arsenal thérapeutiq. des TDS de l'âgé.

• Ne pas négliger déficits sensoriels de la perception des synchroniseurs sociaux et environnementaux (lumière / obscurité, bruit / silence, …)

LES TROUBLES DU SOMMEIL1. Syndromes d'apnées du sommeil (SAS)

2. Syndrome des Jambes sans Repos (SJSR)

ou Σd d'impatience des mbs inf."

3. Mouvements périodiques des jambes (MPJ)

4. Autres dyssomnies:• Narcolepsie, hypersomn. Iaires ou IIaires, tbles de l'organisation

veille – sommeil (avance, retard, désorganisation)

• Insomnies Iaires ou IIaires

SAS• 4 % de la population, 20 – 50 % chez hypertendus, 35 % > 60 ans

• 90 % d'hommes chez jeunes, femmes pop. Âgée

• Mortalité de 11 % à 5 ans

• Compl. CV +++ …

• … et retentissement neuropsy., social, familial, …

• Apnée = arrêt du flux aérien > 10 s

• Reprise du flux éveil bref mauvais sommeil

SAS (2)

SAS: apnées > 5 / h

et / ou apnées + hypopnées > 10 / h

3 types :• Apnées obstructives SAOS

- obstruction voies aérien. sup. avec conservation mvts thoraco-abdo.

• Apnées centrales:- Bcp plus rares- Arrêt de la commande respiratoire

• Apnées mixtes

SAS (3)• Ronflements + pauses (entourage +++)• Hypersomnie diurne, endormissements intempestifs• Asthénie (mauvais sommeil)• Tbles mnésiques, anxiété, irritabilité, symptômes dépressifs, …

• Examen clinique svt pauvre:• Surcharge pondérale (svt modérée)• HTA (50 %)• Signes cardiaques droit et d'hypoventilation alvéolaire

Diagnostic: enregistrement polygraphique du sommeil

SJSR

• 8 % et avec l'âge

• F > H

• Fragmentation du sommeil

• Tbles de la vigilance ( SAS)

Sensations désagréables profondes de reptation, d'agacement, siégeant dans les jambes, accompagnées d'agitation motrice,de secousses brusques, parfois de douleurs. Elles surviennent le soir ou la nuit, en position assise ou couchée, et ne sont calmées que par la marche ou des mouvements continuels.

SJSR (2)• "Secondaire": Grossesse, insuf. rénale, hyperuricémie, neuropathie,

atteinte cérébelleuse, carences vitaminiques (Vit B9, B12), en fer ou Mg, …

• "Idiopathique":• Probable dysfonctionnement système dopaminergiques

• Hérédité (30 %)

• Début précoce

• MPJ, nocturne, associé dans 80 % des cas

SJSR (3)• DD: artériopathie, neuropathie, akathisie / NRL, ….

• TTT:

• "Petits moyens": bains froids / genoux-jambes, massages, exercice des jambes, …

• Apport de B9, B 12, Fer, Mg, …

• Agoniste dopa: Ropirinole (Adartrel®, Requip®): 4 mg / j

• Benzo., L-DOPA, Tégrétol®, Dépakine®, …

MPJ• Cliniquement:

• Secousses involontaires des jambes (+/- bras) 2 à 3 fois / mn

• Plaintes du conjoint ++

• Tbles sommeil symptomatologie diurne SAS

• Définition polysomnographique (EEG et EMG):Salves d'au moins 4 secousses musculaires, d'une durée de 0,5 à 5 secondes, espacées de 20 à 40 secondes.

• SJSR associé dans 30 % des cas

MPJ (2)

Activité électromyographique des fléchisseurs du pied droit (EMG1) et gauche (EMG2), répétée toutes les 10 à 20 s, entraînant un éveil visible à l'EEG (CZ-A2; O2-A1)

Extrait (2 min) d'enregistrement polygraphique du sommeil

MPJ (3)• Physiopath. mal connue

• DD:• Myoclonies d'endormissement

• Comitialité nocturne

• TTT: pauvre• Petits moyens …

• Anticomitiaux, …

INSOMNIES• Savoir reconnaître la plainte

• Causes:

• Pathologies somatiques intercurrentes (comorbidités +++)

• Psychopathologies

• Environnementales

• Essentielle (plus rare / sujet jeune)

1. Causes organiques- douleurs, crampes (artérite), prurit- dyspnée (insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire)- pollakiurie

2. Causes psychopathologiques- Dépression, démences, confusion, Parkinson- Stress, troubles anxieux, deuil, …

3. Causes environnementales- Bruits, luminosité, …

4. Causes médicamenteuses, toxiques-, BZP, corticoïdes, AD, AINS, théophylline, tabac, café, …

INSOMNIES secondaires

Conduite à tenir face à un TDS du SAConduite à tenir face à un TDS du SA

1. Évaluation précise du TDS2. Evaluation de ses conséquences3. Enquête étiologique

(contextuelle et écologique)

En institution, à tous les stades,En institution, à tous les stades, PLURIPROFESSIONNALITE de la démarche +++ de la démarche +++

1.1. Evaluation précise du TDSEvaluation précise du TDS

1.1. L’avérer (réel TDS ou non) (réel TDS ou non)• Quid des habitudes antérieures sommeil / veille?• L'un des ppaux diag. diff. est "le court dormeur""

1.2. Le quantifier et le "qualifier "1.2. Le quantifier et le "qualifier "

• Heures / coucher, / lever, tps de sommeil, tps passé au lit, …• Insomnie d’endormissement, du petit matin, réveils nocturnes,• Symptômes associés (dyspnée, douleur, pollakiurie, ronflements, pause respi., …)

1.1. Evaluation précise du TDSEvaluation précise du TDS (2)• Evaluation préciseEvaluation précise bcp plus facile en institution ++++ bcp plus facile en institution ++++• Agenda de sommeil, grilles "de nuit" mais aussi "de jour" grilles "de nuit" mais aussi "de jour"

• Valider la plainte en un Valider la plainte en un symptôme symptôme TDS invalidant et / ou invalidant et / ou dérangeant.dérangeant.

• Soignants = observateurs rigoureux et objectifsSoignants = observateurs rigoureux et objectifs de l’impression collective svt subjective de l’impression collective svt subjective ou de la plainte formulée par le résident ou de la plainte formulée par le résident

1.1. Evaluation précise du TDSEvaluation précise du TDS (3)

J 1 J2 J3 …

Dort Eveillé au lit

Errance Autre Dort Eveillé au lit

Errance Autre …

19h00

20h00

21h00

…

07h00

1.1. Evaluation précise du TDSEvaluation précise du TDS (3)

J 1 J2 J3 …

Eveillé actif Somnolent Dort (fauteuil; lit…)

Eveillé actif Somnolent Dort (fauteuil; lit…)

…

08h00

09h00

10h00

…

19h00

2. Evaluation 2. Evaluation des conséquencesdes conséquences du TDS du TDS

• Danger?• et / ou caractère dérangeant du TDS

Pour qui? La personne elle-même? Conjoint?Autres résident? Professionnels? (en institution)

But de la prise en charge ?But de la prise en charge ?

3. Enquête étiologique3. Enquête étiologique

5 grands cadres:5 grands cadres:

1. Antécédents et Pathologies en cours

2. Médicaments

3. Anamnèse

4. Contexte psychorelationnel

5. Environnement

3. Enquête étiologique 3. Enquête étiologique (2)

3.1. Antécédents et pathol. en cours: Soma et psy +++• Douleurs,• Insuf. cardiaque, angor, tbles du rythmes,• Pbs respiratoires (SAS ++, asthme, BPCO, …),• Pathol. uro.,• RGO,• Thyroïde,• Parkinson, …

• Dépression, troubles anxieux, confusion, …

3. Enquête étiologique 3. Enquête étiologique (3)

3.2. Médicaments et toxiques:

• Tout excitant, psychostimulant: corticoïdes, L-T3, théophylline …

• Tout psychotrope a priori (effet paradoxal, confusogène)

• Bêta-bloqueurs, aspirine et autres AINS (qui sécrétion

mélatonine), clonidine, methyldopa, , Dopa

3. Enquête étiologique 3. Enquête étiologique (4)

3.3. Anamnèse du trouble : Ancienneté, rapidité d’installation, circonstances de début

(concomitance à un événement notable, …), …

3.4. Contexte psychorelationnel :Evénements récents, …

3. Enquête étiologique 3. Enquête étiologique (6)

3.5. Contexte environnemental :Bruit, luminosité, température, voisinage, …

PRISE EN CHARGEPRISE EN CHARGE 1. "Par le mépris" … Rassurer, expliquer

("trouble" habituel, non dérangeant, …)

2. Techniques non-pharmacologiques: Stratégies chronobiologiques Autres

3. Abord chimiothérapeutique Étiologique Hypnotiques et autres sédatifs

Stratégies chronobiologiques

LumièreLumière: : l'un des ppaux synchroniseurs ext. +++• Favoriser un environnement diurne lumineux• Activité organisées ds des pièces lumineuses voire

dehors: repas, animations, activités collectives Institutions gériatriques trop sombres …

• Filtres de chaleur sur les vitres ("post-canicule")?

= Renforcement des cycles veille / sommeil par action sur les synchroniseurs externes

(dans la mesure des possibilités du "carcan institutionnel" …)

Stratégies chronobiologiques (2)

• Modification des horaires de coucher / lever (tenir compte de l’avance de phase, du "tps passé au lit", …)

• Définir une heure de lever stricte et régulière: - Synchroniseur très puissant - Basée sur caractéristiques antérieure du sommeil

- durée : gros ou petit dormeur - horaire : personne "du matin" ou "du soir"

Stratégies chronobiologiques (3)• Faire suivre le réveil / lever d’une stimulation de l’éveil :

- Activités physiques, sociales, …Ex: salle d’activités physiques bien exposée à la lumière en EHPAD - Luminothérapie +++

• Synchroniser heure des repas (svt trop précoces en institutution)

• Autoriser sieste en début d’après-midi (20 mn - 1h00), et éviter autres périodes de sommeil diurne ( de la temp., de la Fc, de la vigilance désynchronisation)

Stratégies chronobiologiques (4)

• Limiter le temps passé au lit = temps dévolu au sommeil

• Autoriser les activités nocturnes: - Classiques: lecture, collation, TV, … - Moins classiques: mise du couvert du petit-déjeuner, diverses tâches domestiques, déambulation, …

anxiolytiques, limitent le "tps passé au lit à ne pas dormir", jamais bon

Stratégies chronobiologiques (5) Les rythmes collectifs, en institution,

ont l’avantage de représenter un synchroniseur social assez fort.

Malheureusement, ils ne tiennent pas assez compte

des typologies individuelles (gros ou petit dormeur, …) ni des photopériodes

(journées longues en été, courtes en hiver).

La LUMINOTHERAPIE La LUMINOTHERAPIE (Luxthérapie) DONNÉES DE BASE:DONNÉES DE BASE:

• Eclairage artificiel = 300 – 400 lux• Temps nuageux = 10 000 lux• Grand soleil = 100 000 lux• Une personne de 69 ans s'expose en moyenne 1h00 à 1500 lux / j• … en institution !!!!!!

• Pas d'efficacité < 1500 lux• Illumination > 2500 lux active sur rythmes circadiens

( sécrétion de mélatonine, modif. température, …)

• En LUMINOTHERAPIE, tenir compte de l'intensité de la lumière ET de la durée d'exposition, l'une compensant l'autre.

LUMINOTHERAPIE (2)

Ppale indication: Dépressions saisonnières +++• 10000 lux, 30 mn, en début de matinée (car "retard de phase")• toute la saison hivernale ou par cures de 15 j• Très peu de travaux chez le SA

Autres indications :• Dépression non saisonnière, en association avec AD• Troubles circadiens, surtout chez le SJ (travail posté, "Jet

Lag", Syndrome de retard de phase)• TDS : avance de phase Luminothérapie vespérale• Démences : Luminothérapie matinale

LUMINOTHERAPIE (3)• Plusieurs matériels : light box, panneau lumineux,

chambre lumineuse, light visor

• Longueur d’onde : filtré en infra-rouge et UV

• Doses : selon les indications. 120 mn à 2500 lux ou 30 mn à 10 000 lux

• Horaires selon pathologie (cf. supra)

• Déconseillé en cas de cataracte, DMLA, rétinopathies, … Cs oph. Systématique > 75 ans

www.cet.org (centre de thérapies environnementales)www.passeportsante.net

Autres approches: environnementalesAutres approches: environnementales

• Eviter psychostimulants (thé, café, médic., …) après 14h00

• Café en institution : oui le matin ;Discutable à midi (retard d’absorption?) déca?

• Pas de repas trop copieux le soir …mais ne pas se coucher le ventre vide

• Température: 18 – 20 °C

Autres approches (2) • Chambre aérée

• Chambre = lieu de sommeil et pas d’autre chose

• Importance de la literie +++ ("Cliniplot" en EHPAD !)

• Activité agréable et relaxante avant le coucher,

• Absence de bruit• Discussion entre soignants 26 % Chariot de soin / sols• Autres résidnts (TV; …) Bruits diurnes

Autres approches (3)

Psychothérapies, soutien, écoute, …

• Deuil,

• Dépression,

• Troubles anxieux, …

• Institutionnalisation récente,

MédicamentsMédicaments

• Ttt étiologiques: insuffisance cardiaque, …

• Ttt symptomatique:• Hypnotiques "purs" (Zopiclone / Zolpidem)• Benzodiazépines (BZD)• Autres psychotropes

Médicaments (2)• Le caractère chronique de l’insomnie du SA est

incompatible (en théorie) avec la prescription d’hypnotiques (4 à 6 semaines!)

• BZD : Inconvénients lors d’un usage à long terme :Inefficacité ! (tolérance, disparition de l’effet)

• Les insomniaques traités n’ont pas de meilleure qualité de sommeil que les insomniaques traités (Ohayon, 1995)

Médicaments (3)Zolpidem et Zopiclone :• Attention, de + en + d’effet BZD-like décrits

(sevrage , tolérance…)

• Epuisement de l’effet : ttt discontinu (2 – 3 prise / sem.) ou en alternance ?

• Attention, délai d’action bref : juste avant le coucher

• Effets paradoxaux non rares (excitation, hyperonirisme)

Activité ppale Fix. Protéique Demi-vie Métab. Actif Vd 1er passage hépatique

TEMESTA AX 93 10-20 NON 1 NON

SERESTA AX 85 8 NON 1-1,5 NON

Xanax AX 80 15 + (faible, 15h) ? +

Lexomil AX 74 20 + (faible) ? +

Lysanxia AX ? 65 + (70h) ? +

Tranxene AX 98 2 + (70h) 1 +

Urbanyl AX, AC 85-90 20 + (50h) ? +

Valium AX, AC 97 37 3 (70h) ? +

Hypnovel Anesth. 98 2-3 + (T½ < Hypno.) ? +

Halcion H ? 2,7 + ? +

Rohypnol H 78 20 + (35h) ? +

NOCTAMIDE H 85 10 NON ? +

NORMISON H ? 5-8 + (faible, oxazépam) ? NON

Rivotril AC ? 32-38 + ? +

Myolastan M ? 20-30 + (faiblement) ? ?

HypnotiquesIMOVANE 7,5 H 45 3,5-6 + (T½ 5h) 1,6 ?

STILNOX 10 H 92 2,4 NON ? ?

Activité ppale Fix. Proteique Demi-vie Métab. Actif Vd 1er passage hépatique

TEMESTA AX 93 10-20 NON 1 NON

SERESTA AX 85 8 NON 1-1,5 NON

Xanax AX 80 15 + (faible, 15h) ? +

Lexomil AX 74 20 + (faible) ? +

Lysanxia AX ? 65 + (70h) ? +

Tranxene AX 98 2 + (70h) 1 +

Urbanyl AX, AC 85-90 20 + (50h) ? +

Valium AX, AC 97 37 3 (70h) ? +

Hypnovel Anesth. 98 2-3 + (T½ < Hypno.) ? +

Halcion H ? 2,7 + ? +

Rohypnol H 78 20 + (35h) ? +

NOCTAMIDE H 85 10 NON ? +

NORMISON H ? 5-8 + (faible, oxazépam) ? NON

Rivotril AC ? 32-38 + ? +

Myolastan M ? 20-30 + (faiblement) ? ?

HypnotiquesIMOVANE 7,5 H 45 3,5-6 + (T½ 5h) 1,6 ?

STILNOX 10 H 92 2,4 NON ? ?

Médicaments (4)Autres toujours dans un but hypnotique :• Petites doses d’AD sédatif:

Miansérine,Miansérine, Paroxétine, Fluvoxamine

• Petites doses de NRL

TJS REDISCUTER DE L’OPPORTUNITE DU TTT ++

Médicaments (5)Avenir :• Mélatonine et agonistes mélatoninergiques :

• Nbreux travaux, peu chez le SA (et encore moins en cas de démence)

• Résultats très disparates et discutés ++…… plutôt décevants

Vivez dans des pièces très lumineuses

Évitez les repas trop riches

Soyez modéré dans votre consommation de vin

Offrez-vous des massages, prenez des bains, faites de l’exercice

Combattez l’insomnie en vous berçant doucement ou en écoutant le son de l’eau qui coule

Changez votre environnement et faites de longs voyages

Éviter rigoureusement les idées effrayantes

Laissez-vous aller à des conversations gaies et à des divertissements

Écoutez de la musique

CELSE (1er siècle après Jésus Christ)