La FIV en pratique

Dr Ahmed SKHIRI

Bizerte le 26/02/2015

Pas de conflit d’intérêt

Le But de la Fécondation In Vitro

Take home baby

« Primum non nocere »

Eviter SHO

Ce qu’il faut éviter pendant la FIV

Syndrome d’Hyperstimulation Ovarienne

SHOPrévention primaire

• Adapter la dose de FSH à la patiente (OPK)

• Monitorage

• Protocole antagoniste

• Déclenchement avec Agoniste de GnRH: 2 ampDécapeptyl 0,1 mg

SHOPrévention secondaire

• Annuler le cycle ou pas de transfert après la ponction (tous congeler)

• Albumine le jour de la ponction (efficacité controversé)

• Dostinex 1 cp par jour pendant 8 jours à débuter le jour de l’HCG

• Coasting: max 4j

SHOSurveillance

• Clinique: TA, Poids, Diurèse, Abdomen

• Echo: volume ovarien, ascite

• Biologique: NFS, hémostase, iono sanguin, fonction rénale, bilan hépatique

SHOTraitement

• Restaurer la volémie: sérum physiologique

• Pas de diurétiques

• HBPM

• Ponction d’ascite

Stimulation ovarienne

Objectifs de la Stimulation

• Nombre d’ovocytes métaphase II: 10

• Bon endomètre

• Déclencher l’ovulation j 9e -13e

• Eviter le SHO

Stimulation de l’ovaire

Bon endomètre

Mauvais endomètre

Médicaments disponibles

Prétraitement

Médicaments disponibles

Acide Folique

Médicaments disponibles

Stimulation ovarienne

Médicaments disponibles

Blocage de l’ovulation

Médicaments disponibles

Déclenchement de l’ovulation

Médicaments disponibles

Supplémentation de la phase lutéale

Autres médicaments

_________

Autres médicaments

_______

Dossier CNAM

Prix des médicaments

• Ménopur 75 boite de 5: 166 d (33 d)

• Gonal F 75: 34 d

• Fostimon 75: 33 d

• Mérional 75: 28 d

• Décapeptyl 3mg: 304 d

• Décapeptyl 0,1: 68 d

• Cétrotide 0,25: 55 d

Dossier prise en charge CNAM

• Madame:– Bilan hormonal– HSG

• Monsieur: Spermogramme• Couple: Sérologies:

– HIV– Hépatite B– Hépatite C– Syphilis– Chlamydiae– Mycoplasme

Protocoles classiques

Protocoles classiques

• Protocole long « agoniste long »

• Protocole court « agoniste court »

• Protocole antagoniste

• Le choix du protocole de stimulation doit être adapté à chaque patiente

• Le protocole idéal n’est pas encore établi

Protocoles classiques

• Step down

• Step Up

• Séquentiel (Step Up/Step down)

Folliculogenèse

•

R

(Step - down)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

R

(Step - up)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

R

Séquentiel(Step - up/ Step - down)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Types de patientes

• Le choix du protocole dépend de:

– Le statut ovarien (FSH, LH, E2, AMH, CFA)

– L'âge de la femme

– L’IMC

– Les réponses antérieures

– La notion d’OPK

Types de patientes

Normo-répondeuses

– Femmes jeunes < 30 - 35 ans

– FSH j 3 < 10 -12

– Dosage d’AMH > 1 - 1,5 ng/ml

– Compte des Follicules Antraux (CFA) j 3 > 10

Types de patientes

Mauvaises répondeuses

– Age > 35 -38 ans

– FSH > 10 – 12

– AMH < 1,5 ng/ml

– CFA < 10

– Notion de mauvaise réponse ovarienne

Types de patientes

Hyper-répondeuses

– OPK

– AMH > 5 ng/ml

Protocole antagoniste

Protocole antagoniste

• Pourquoi?– Protocole court

– Facile à expliquer et à surveiller

– Réduction du cout (moins de FSH)

– Pas (ou très peux) de risque de SHO

• Pour qui?– Normono – répondeuses (indiqué )

– Hypér- répondeuses (indiqué ++)

– Mauvaises répondeuses (discutable)

Quelques notions de base

• Cycle de FIV: 16 à 18j• Début ttt: j2• Durée de stimulation 9 à 10 j• Monitorage:

– J 5-6– J 8-9

• Ponction j11-12• Transfert :

– j2 – j3 (embryon 4 à 8 cellules)– j5 (blastocyste)

Début ttt

R

Monitorage Monitorage Ponction Transfertécho+ E2 écho+E2

Quelques notions de base

Pré traitement

• N’est pas obligatoire.

• Planifier la FIV

• Cohorte folliculaire homogène

• Acide Folique

Début J2 durée 15 à 21 j

R

Samedi Jeudi

La pilule contraceptive

Écho+E2 Écho + E2 Ponction

Transfert

Écho+E2 Écho + E2 Écho + E2

Ponction Transfert

Début J20: Oromone 2 mg*2/j

Arrêt 1er jour des règles Stimulation J2-J3

Estrogène

R

Écho + E2 Ponction Transfert

Écho+E2 Règles

Écho + E2 Écho + E2 Ponction

Transfert

Écho+E2 Règles

Protocole antagonisteStimulation ovarienne

Ovitrelle 250

R

Monitorage Monitorage Ponction Transfertécho+ E2 écho+E2

Stimulation Ovarienne (protocole antagoniste)

Cetrotide 0,25

FSH 225 UI (2 à 4 amp)

S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9

Stimulation Ovarienne

• Premier monitorage j 5 ou j 6

• Adapter la dose de FSH

• Début de blocage (cetrotide)

R

Monitorage Monitorage Ponction Transfertécho+ E2 écho+E2

Stimulation Ovarienne (Step Up)

S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9

FSH 3 amp/j

Estradiolémie < 200

FSH 4 amp/j

R

Monitorage Monitorage Ponction Transfertécho+ E2 écho+E2

Stimulation Ovarienne (Step down)

S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9

FSH 3 amp/jEstradiolémie > 500écho: tendance à l’hypérstim

FSH 2 amp/j

R

Monitorage Monitorage Ponction Transfertécho+ E2 écho+E2

Stimulation Ovarienne (même dose)

S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9

Estradiolémie > 200 et < 500

FSH 3 amp/j même dose

Stimulation Ovarienne

• Quand débuter le Cetrotide 0,25?

1. Protocole Fixe: j6 ou j7

2. Protocole flexible:

– E2 > 400 (500)

– Et/ou à l’écho: follicule > 14 mm

Comment?

Injection quotidienne à 18h (ou 19h) en même temps que la FSH

Stimulation Ovarienne

• Deuxième monitorage j 8 ou j 9

• Critères de déclenchement:

– Follicules >= 16 mm

– Estradiol = 250 – 300 par follicule mature

À 21h pour une ponction entre 7h et 9h

Ovitrelle 250

R

Monitorage Monitorage Ponction Transfertécho+ E2 écho+E2

Stimulation Ovarienne (protocole antagoniste)

Cetrotide 0,25

FSH 225 UI (2 à 4 amp)

S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9

Supplémentation de la phase lutéale

Protocole agoniste long

Protocole agoniste long

• Pourquoi?– Dit « classique »– Facile à expliquer et à surveiller– Souplesse pour l’équipe

• Pour qui?– Normono – répondeuses (indiqué)– Hypér- répondeuses (discutable)– Mauvaises répondeuses (discutable)

• Inconvénients– Long– Cout élevé (consommation FSH)– Risque de SHO

Protocole agoniste long

• Durée: 25 à 30 jours

• Désensibilisation: j20-J22 du cycle précèdent– Décapetyl 3 mg: une injection unique en im (durée de

blocage 6 semaines)

– Décapeptyl 0,1 à débuter j20 du cycle précédents: une ampoule par jour

• Critères de désensibilisation– Règles

– Si pas de règles après 15 jours: Dosage d’E2 < 50 + écho: endomètre fin, pas de kyste ovarien > 3cm

Ovitrelle 250

R

Monitorage Monitorage Ponction Transfertécho+ E2 écho+E2

Stimulation Ovarienne (protocole agoniste long)

FSH 225 UI (2 à 3 amp)

S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9

Protocole agoniste court

Protocole agoniste court

• Pourquoi?

– court

– Effet flare-up (élévation FSH endogène)

• Pour qui?

– Mauvaises répondeuses (indiqué)

– Normono – répondeuses (discutable)

– Hypér- répondeuses (contre indiqué)

Protocole agoniste court

• Déca 0,1 à partir du J2: une ampoule par jour

• Stimulation J3-J4: 3 à 4 ampoules par jour

R

Monitorage Monitorage Ponction Transfertécho+ E2 écho+E2

Stimulation OvarienneProtocole agoniste court

FSH 225 à 300 UI Ovitrelle 250

Déca 0,1

S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9

Transfert différé

Cas cliniques

Merci