ÉCHOGRAPHIE DE L’APPAREIL URINAIRE DE

L’ENFANT

DIU échographie - Module EA 2012

Echographie en urologie pédiatriqueJF Chateil, H Brisse, JN DacherJ Radiol 2001;82:781-800

Plan de l’enseignement

• Technique de l’échographie

• Ce que voit l’échographie– Écho anatomie normale– Particularités de l’enfant

• Indications et Exemples– Uropathies– Traumatismes de l’abdomen– Tumeurs

• Ce que ne voit pas l’échographie– Les autres techniques

Principes généraux d’écho pédiatrique

• Environnement rassurant; parents +++, chaleur (lampe chauffante), jouets, calme

• Hygiène; point majeur – En particulier, chez le nouveau né et le prématuré– Lavage des mains– Désinfection de sondes– Gel à usage unique / stérile– Attention aux plaies chez les opérés

Technique - échographie

• Appareil récent ; sondes sectorielle (5-7.5 MHz) et linéaire (7.5-10 MHz)

• Le Doppler fait partie intégrante de l’examen, même s’il est souvent plus limité que chez l’adulte du fait de l’absence d’apnée – pulsé

– couleur

– énergie

Comprendre l’appareil urinaire pour l’examiner

• Effet de l’hydratation• Vessie pleine et dilatation des cavités

– Le rein est monté « en série » sur la vessie

• Le cycle de remplissage de la vessie est d’autant plus court que l’enfant (fœtus) est jeune– L’examen commence par la vessie et y

revient

Ce que « voit » l’échographie

• La vessie– son contenu, sa paroi, son environnement

• Le rein– Le « parenchyme » : différenciation, écho

structure, épaisseur et contours

– La vascularisation– Les cavités : bassinet, calices, tiges, uretères

Écho anatomie normale

• Connaître les particularités pédiatriques

Bas appareil urinaire

• Épaisseur et environnement de la vessie• Échogénicité des urines• Uretère dilaté rétro vésical• Autre anomalie rétro vésicale• Doppler couleur (jet urétéral)

Epaisseur• homogène• pseudo épaississement de la vessie vide

– La revoir plus tard et plus pleine

Vessie normaleCoupe sus pubienne

Vide Sondée

Jet urétéral : lithiase droite

Volume vésical

• Avant 10 ans, capacité théorique– (âge en années + 2) x 30 = ml

• Avant 2 ans, – volume (ml) = 0,49 x [(R1.R2.R3) + 3]

• Grands enfants– volume (ml) = 0,9 x (R1.R2.R3)

• Connaître les moyens automatiques de mesure– Bladder scan– Intérêt pour la recherche de résidu post-mictionnel

• son environnement

En rétrovésical,

• Uretère dilaté ou autre chose ?– Allonger la structure

– Analyser son échostructure– Et l’existence d’un péristaltisme

• Pensez aux uretères pelviens…

Exemple patho. : Cystite

Colibacille

Schistosomia

Vessie: pathologie

• Connaître l’existence de pathologies tumorales de la région vésicale– Polype de l’urètre

– Rhabdomyosarcome vésico prostatique

Le Rein de l’enfant

Reins : mesures• Apprécier la taille et surtout la croissance du

rein +++

• Asymétrie de taille des reins– Grand rein = duplication urétérale – Petit rein = hypo-dysplasie ou néphropathie de

reflux

• Absence de rein– Chercher un rein pelvien...

LongLong

Aspect normalAspect normal

Reins : échogénicité

nouveau né enfant(Rein échogène et lobulé)

Surrénale néonatale

Konus et al. AJR 1998;171:1693

Longueur du rein droit

40

5052

5559

6570 69

8285

83

58

64 66 65

75

83

91 89

100 102 102

5053

59 61

67

74

80 80

8994 92

0

20

40

60

80

100

120

1-348-64

4-654-73

7-965-78

12-3071-92

36-5985-109

60-83100-130

84-107110-131

108-131124-149

132-155137-153

156-179143-168

180-200152-175 cm

mm

mois

Reins : contours

• ligne de fusion des rénicules

6 – 9 SA

Anomalies de nombre ou de position

Rein sigmoïde Rein pelvien

Reins : vascularisation

• Cartographie vasculaire : Doppler couleur ou énergie (procubitus, vitesses lentes, filtres adaptés, gain mode B diminué)

• Index de résistance : 3 sites– Physiologiquement élevé chez le nouveau

né (0.8-1)

doppler énergie

index de résistance

Cavités Excrétrices

• Le bassinet– Variable avec le temps, l’hydratation et la

réplétion vésicale– < 10 mm en antéro-postérieur

– Non fluctuant– Non épaissi

– Visibilité des tiges calicielles, mais pas des calices

Indications de l’échographie

• Dépistage prénatal d’une dilatation des cavités pyélo-calicielles

• Infection urinaire• Uropathies• Traumatisme• Masse abdominale• Tout symptôme relatif à l’appareil urinaire• ..

Dépistage prénatal d’une dilatation

• Échographie post natale– Pas trop précoce (J4-J15)– Sauf en cas d’urgence (valves urétrales)– Mesures (rein, bassinet, uretère)– Indissociable des autres techniques

• Cystographie (RVU)• MAG3 Lasilix (obstruction)

– Cas particulier des dilatations mineures (bassinet AP <15mm en fin de grossesse)

• Suivi échographique suffisant

Mesure du bassinet

Coupe orthogonale au grand axe du rein

Équilibre visuel des lèvres antérieure et postérieure du hile

Mesure du bassinetintra sinusalextra sinusal

Reflux vésico urétéral

• 2 grandes circonstances de découverte– Diagnostic prénatal

– Infection urinaire

Reflux vésico-urétéral

• Cystographie : examen de référence

• Échographie : mauvais examen pour le diagnostic positif du reflux– Signes directs rares– Recherche de signes indirects

– Dépistage d’une néphropathie de reflux

Reflux vésico-urétéral et échographie

• Signes inconstants du reflux :– Changement brutal de

calibre des voies urinaires

– Hyperéchogénicité des pyramides

Signes inconstants du reflux :Épaississement des parois du bassinet / uretère

Retentissement du reflux vésico-urétéral

• Recherche d’une néphropathie de reflux

– Perturbation de la croissance rénale

– Cicatrices corticales

– Épaisseur du parenchyme

– Perte de la différentiation cortico-médullaire

Les limites de l’échographie

• Le reflux vésico-urétéral– Faible sensibilité de l’échographie

– Sauf, si on utilise des produits de contraste ultrasonores (écho cystographie)

– Examens de référence• Cystographie radiologique• Cystographie isotopique

– Directe– indirecte

Echo-cystographie

• Micro-sphères ou albumine

• Injection vésicale, monitorage de l’espace rétro vésical et des reins

• Coûteux, pas d’AMM en France• Indications

– Fratries et suivi d’un RVU connu

• Limite– Urètre masculin

Echo-cystographie

Infection urinaire

• L’échographie : examen de première intention

éliminer pyonéphrose, uropathie ou lithiase

• Détection des signes d’infection parenchymateuse

• Sémiologie de l’infection pariétale, urothéliale (pyélite, urétérite)

pyonéphrose

Pyélonéphrite aiguë

• PYÉLITE– Épaississement de la paroi pyélique

(ou urétérale)– Hyperéchogénicité du sinus rénal

– Dilatation modérée– Parfois isolée (pas de cicatrice)

Pyélite aiguë

Pyélonéphrite aiguë

• NÉPHRITE– Néphromégalie souvent polaire– Hyperéchogénicité triangulaire

– Hypoéchogénicité focale (pré-suppurée)

– Dédifférenciation – Hypovascularisation focale

– Masse (PNA pseudo-tumorale)

Néphrite : corrélation DMSA

RD RG

Syndrome de la Syndrome de la jonction pyjonction pyéélolo--ururééttééralerale

• Dilatation pyélo-calicielle– Importante– Sans dilatation urétérale +++

Syndrome de la jonction pyélo-urétérale

• Appréciation de la sévérité en échographie :– Taille du bassinet – Aspect des calices – Épreuve d’hyperdiurèse – Épaisseur du parenchyme – Différenciation cortico-médullaire – Pas d’intérêt du Doppler

Les méga uretères

(Les) Méga-uretères

• Méga-uretère primitif obstructif

• Autres – Obstacle sous vésical

– Reflux

• Cystographie +++

Duplications de la voie excrétrice

• Formes non pathogènes– Diagnostic échographique

suffisant

• Associations pathogènes– Pyélon inférieur

• Reflux

• Jonction

• Méga uretère

– Pyélon supérieur• Urétérocèle

• Abouchement ectopique

Bifi Bifidité

Rein souvent plus grand que le controlatéral (1-3 cm)

Duplicité: loi de Weigert-Meyer

• Méat du pyélon inférieur:– position haute et externe dans la vessie;– trajet sous-muqueux court � facilite le RVU

• Méat du pyélon supérieur:– position basse et médiale,– intra- ou extra-vésicale– avec ou sans urétérocèle

� risque: obstruction

Duplications : pyélon supérieur

• Obstruction basse sans ou avec urétérocèle

• Abouchement ectopique de l’uretère

• Dysplasie du parenchyme

Urétérocèle: aspect échographique

Autres malformations de l'uretère

• Urétérocèle sur système simple

– Diagnostic facile

– Bilatérale souvent

• Abouchement ectopique

– Diagnostic difficile !!! (clinique +++) (échographie, UIV, scintigraphie, TDM ou IRM)

Valves de l’urètre postérieur

• Diagnostic : cystographie !

• Écho : visibilitéde l’urètre postérieur

• Retentissement sur la vessie

• Lésions des reins– Stase, reflux,

dysplasie...

Traumatisme abdominalTraumatisme abdominal

Pietrera et al. J Radiol 2001;82:833Pietrera et al. J Radiol 2001;82:833--88

• Échographie peu spécifique• Pour montrer la fracture rénale

• Risque de sur-diagnostic des lésions pédiculaires en cas d’uro-hématome

• La présence de flux au hile n’exclut pas une lésion vasculaire

• Bonne VPN de l’échographie normale Value.

AVP – 14 ansÉchographie et scanner

• Un examen attentif• Avec un doppler couleur

• Et une étude optimale de l’ensemble de la cavité abdominale

• Semble suffisante pour éliminer une lésion rénale

• Toute anomalie échographique• Scanner injecté

Traumatisme abdominalTraumatisme abdominal

polytraumaConditions difficiles Hémodynamique stableConditions optimales

Écho doppler

Toute anomalie scanner +/- angio.

Hématurie persistante

normal

suivi

amélioration

arrêt

• Écho : hématome ?

• TDM : Wilms

Traumatisme abdominalTraumatisme abdominal

Tumeurs abdominales

• L’échographie permet d’évoquer le diagnostic et constitue l’élément initial du bilan

• Elle est complétée par la TDM en cas de néphroblastome

• Utile au suivi à distance de la cavitéabdominale après la fin du traitement et la néphrectomie

Ce que ne voit pas l’écho…

Les limites de l’échographie

• La fonction– Globale : Biologie

– Séparée : Scintigraphie (DMSA-Tc99m, MAG3-Tc99m), IRM

• L’obstruction– Rénographie diurétique (MAG3-Tc99m Lasilix)– IRM (séquence de perfusion – Lasilix)

• La pression au sein des cavités dilatées – Test de Whitaker

Les limites de l’échographie

• Le champ de vue– Volumineuses tumeurs rétro péritonéales

– TDM (ou IRM)

• La coopération du patient – Exploration vasculaire en doppler– Rôle de l’angiographie (ARM)

• La pyélonéphrite chronique– IRM, scintigraphie au DMSA-Tc99m

Conclusion

• L’échographie constitue la pierre angulaire en uro radiologie pédiatrique

• Elle ne peut néanmoins se concevoir isolément– L’échographiste doit connaître les indications

et limites • de l’échographie

• des autres techniques (radiographiques, TDM, IRM, médecine nucléaire)