Imagerie des parathyroïdes Véronique Lapras

Hospices civils de Lyon

Hôpital Lyon Sud

Anatomiquement proches mais très différentes de la glande thyroïde

• Glandes endocrines secrétant la parathormone Responsables de l’équilibre phosphocalcique

• Embryologiquement, dérivant des 3° et 4° fentes branchiales de la poche endodermique

• Histologiquement, constituées de cellules principales et de cellules oxyphiles riches en mitochondries

(les cellules claires sont une variété des c principales)

4 glandes symétriques par paires

- 2 glandes supérieures au contact et en arrière du pôle supérieur de la thyroïde

- 2 glandes inférieures au contact ou à distance de la partie inférieure ou moyenne du lobe thyroïdien

- Glande surnuméraire 2 à 3 %

- Fréquentes ectopies

P III = inférieure = antérieure

P IV = supérieure = postérieure

Parathyroïdes - Anatomie

• La parathyroïde normale est une glande de 5 mm au contact de la thyroïde

• On ne cherche pas à visualiser les parathyroïdes normales ++

Compactes 95 % ou lobulées Poids normal : 40 mg

Un pédicule vasculaire

Parathyroïdes supérieures Parathyroïdes inférieures

P IV P III

Pas d’imagerie des parathyroïdes en l’absence d’hyperparathyroïdie (HPT).

Cliniquement : ● Asymptomatique, à l’occasion d’un bilan biologique ● Décalcification découverte en ostéodensitométrie ● Forme osseuse (Douleur, asthénie) ● Forme urinaire lithiase, néphrocalcinose Hypercalcémie >2,8nmol/l >3.5nmol/l = HPT aigue Taux de parathormone inapproprié s’assurer vitD normale

HPT sporadique HPT génétiquement déterminée (NEM1 ou werner : hyperplasie des parathyroïdes au premier plan ≠ NEM2a ou Sipple : KC médullaire de la thyroïde l’adénome parathyroïdien n’est pas toujours présent) HPT secondaire (I rénale) il s’agit d’une hyperplasie et le problème est donc différent

Face à une hyperparathyroïdie sporadique que va t’on chercher?

- Adénome 90%, unique ou double

- Hyperplasie 10-15%

- Carcinome exceptionnel

L’imagerie des parathyroïdes

Repose sur deux examens Morphologique = Echographie

Fonctionnel =Scintigraphie MIBI +/- Spect CT

Les autres examens : Scanner

IRM Prélèvements veineux étagés

ou

30 % à 40 % des cas >> 50 % des cas

Hyperparathyroidie Primaire Symptomatique Hyperparathyroïdie Primaire Asymptomatique

Suspicion de forme génétiquement déterminée Sporadique Ca > 2,80 Ca < 2,80

Ou

Sujet jeune (< à 30 ans)

Ou

Forme aigue (Ca >> 3,5 mmol /l)

Négative ou

discordante

Pr JL Peix

Imagerie Echo MIBI

Cervicotomie exploratrice Vérification des 4 glandes

Abord mini-invasif Contrôle PTH per opératoire

Surveillance

+ au cou

L’échographie des parathyroïdes

• Sonde haute fréquence ≥ 10 MHz

• Décubitus dorsal tête en hyper extension

• Exploration du médiastin supérieur en s’aidant de la déglutition, aller jusqu’au TVBCG ou à la crosse de l’aorte

• Manœuvres de rotation de la tête et de compression

• Exploration associée de la thyroïde

Adénome parathyroïdien aspect échographique classique

• Solide hypoéchogène ou anéchogène

• Ovale, grand axe craniocaudal

• Localisé au contact du bord postérieur du lobe thyroïdien

• Séparé de la thyroïde par une interface brillante

• L’aspect est le même pour les hyperplasies ou l’exceptionnel carcinome

Interface fine PTH 277 Ca 2,8

Adénome P3 12x7x6mm 496 mg Difficilement dissociable de la thyroïde

Utiliser les incidences de 3/4

et les rotations de la tête

Doppler- Elastographie

• Evite les erreurs grossières

• Repère le pédicule vasculaire (branche de l’artère thyroïdienne inferieure pour les PIII et très souvent les P IV)

Elastographie

Les chercher au « bon endroit » Dans une zone limitée :

• Latéralement : le paquet jugulo carotidien • En arrière : le muscle long du cou • En avant : les plans musculaires aponévrose

moyenne • Il n’y a pas de limite en haut en bas

toute image dans cette zone sera retenue comme une possible parathyroïde

La localisation des parathyroïdes est expliquée par l’embryologie, on distingue :

• Les parathyroïdes P3 ou parathyroïdes inférieures

dérivent de la 3eme fente branchiale avec le thymus

ectopies superficielles hautes ou basses cervico médiastinales.

• Les parathyroïdes P4 ou parathyroïdes supérieures

dérivent de la 4eme fente branchiale avec la thyroïde (CUB)

ectopies postérieures, parathyroïdes intra thyroïdiennes, elles tombent

dans le médiastin postérieur par phénomène de gravité.

• Les ectopies majeures sont rares et concernent les PIII

- Non descendue, sous angulo maxillaire

- Bas située dans le médiastin inférieur

PIII aire étendue antérieure, intrathymique P IV aire de dispersion limitée postérieure

Intrathyroidienne, latéro oesophagienne

Pr JL peix

Localisation des parathyroïdes Chiu-An Wang Ann. Surg 1976

P IV 77% jonction crico-thyroidienne

22% en arrière du pôle supérieur du lobe (sous capsulaire)

P III 42 % au contact du pole

inférieur du lobe 39 % ectopie basse corne

thymique 2 % médiastinale

thymique

Aspects moins typiques 15 à 20 % des cas dans la littérature

• Calcifications

• Zones kystiques : en cas de liquide "eau de roche" doser la PTH

• Forme multilobulée.

• Axe transversal, Antero post

• Echostructure hétérogène

• Adénome géant

• Hématome SB Randel, Parathyroid variants :US évaluation Radiology 1987

M Graif, Parathyroid sonography, BJR 1987

Aspect atypique : calcifications dans la parathyroïde

Calcifications

Formes kystiques

Parathyroïde très grosse

• 46 ans bilan systématique

Calcémie 3.5 PTH 854

• PTH 180, Ca 2,94.

A l’intervention : adénome supérieur gauche de 814 mg 7x23x6 mm.

Les erreurs et les pièges

Erreurs grossières : muscle long du cou, œsophage, vaisseaux.

Plus difficile :

- nodules thyroïdiens ectopiques extrathyroïdiens

- ganglions : récurrentiels, dans le cadre d’une thyroïdite...

Les erreurs et les pièges Nodules thyroïdiens : 58% des images extrathyroidiennes

Ganglions 11% des nodules extra thyroïdiens

Detection and diagnosis of parathyroid incidentalomas during thyroid sonography. J Clin ultrasound 1999; 27:492-98. Frasoldati A et al.

Ponction : F vesiculaire oncocytaire

Scanner dynamique et bilan préopératoire de la chirurgie parathyroïdienne mini-invasive

M. Toledano, B. Laurens, M. Auger, C. Leroy, G. Sergent, O. Ernst - Lille – France.

Poster JFR www.sfrnet.org congrès 2007

Seuil 80 UH T et PT Seuil 130 UH PT et GG

Scintigraphie : 99mTc-sesta-MIBI 2 methoxy isobutyl isonitrile (molécule froide) marqué au Tc99m reste piègé dans les mitochondries

(les cellules oxyphiles sont riches en mitochondries)

Le wash out des adénomes parathyroïdiens est lent

+/- Détection automatique par analyse factorielle FADS d’une séquence dynamique

+/- perchlorate de potassium

Techniques de soustraction, 2 injections

Différence de cinétique d’élimination entre thyroïde et parathyroïde,1seul traceur

SPECT/CT, fusion

Patiente de 79 ans Kc papillaire T3 opéré 1988 à 52 ans, thyroglobuline = 0 Ca entre 2,7- 2,8; PTH 142ng Adénome de 1273mg avec un peu de thyroïde

Les difficultés rencontrées

Difficulté de l’échographie

• Pathologie thyroïdienne associée

• Zones aveugles : retro cricoidienne , médiastinale

• Morphotype du patient, cou court raideur, IMC

Difficulté de la scintigraphie • Pathologie thyroïdienne associée

• Petite taille de l’adénome < 1cm

• Hyperplasie

• Adénomes à cellules principales

• Point fort : en dehors de l’aire thyroïdienne

39 ans Tumeur à cellules géantes multifocale main tibias…. bilan preop Ca 3,1, PTH

1500

Pas d’interface le séparant de la thyroïde Nodule thyroïdien en 1er hypothèse Mais taux ++ PTH peut correspondre à une énorme PT

Lobe droit RAS A gauche volumineux nodule

Nodule froid de métabolisme renforcé ou volumineux adénome parathyroïdien Cervicotomie : Adénome parathyroïdien intrathyroïdien

Pseudo tumeur à cellules géantes en rapport Avec l’hyperparathyroidie ?

28 ans vient du Montenegro Novembre 2015 : Altération EG depuis 1 mois et vomissements TDM abdominal normal Hypercalcémie aigue à 4mmol/l PTH 494 Ca normal sous biphosphonates Pas encore opéré….

19 ans Lésion osseuse lytique Calcémie > 3 PTH > 2000

Echographie normale

Asthénie, fracture du bassin. Douleurs osseuses diffuses Hyperparathyroïdie : Bio : Ca 2.8, PTH 137 ng/L

TSH Normale, TPO -

Planaire MIBI

Lobe gauche

Lobe droit

Asthénie, fracture du bassin. Douleurs osseuses diffuses Hyperparathyroïdie : Bio : Ca 2.8, PTH 137 ng/L

TSH Normale, TPO -

CT et fusion SPECT/CT Planaire MIBI

L’IRM • L’adénome parathyroïdien est classiquement isosignal T1,

hypersignal T2 • Ce signal est modifié en cas d’hématome ou de fibrose

T1 T2 T1 gadolinium

D’après Gotway, Radiology 2001

• PTH 144, Ca 3,4. Adénome supérieur en ectopie basse latero oesophagienne de 12x20x10 mm 2,64 g à l’intervention.

Parathyroïdes bilan d’imagerie pourquoi

Hyperparathyroïdie primaire non opérée Le bilan est demandé avant une chirurgie mini invasive

couple échographie – scintigraphie

Malade déjà opéré, récidive ou non guérison Deux examens concordants sont nécessaires

Échographie, scintigraphie, TDM, IRM, prélèvements veineux étagés

TDM après injection T1 T2

Cervicotomie blanche

TEP F-Choline (FCH) L Michaud, medicine oct 2015 n 41 v 94

17 patients

36 ans Colique nephretique

Ca 2,8 PTH 127 Génétique -

Resultat -N Thyroïdien : Tirads 3 Bethesda 3 Papillaire -PT dr 398 mg

MERCI

Marie Noëlle D

MONSIEUR f BERNARD