Ue 2.8

Processus obstructif de l’appareil rénal et lithiase urinaires

I. Rappel anatomiqueLes reins sont au nombre de 2, ils sont situé dans le rétro péritoine.

Le rein droit est plus bas que le rein gauche car le foie se situe à droite et appui sur le rein droit.

Une lithiase est un calcul.Douleur de colique néphrétique :

- Mise en tension de la voie excrétrice - Douleur violente, spasmodique, au niveau de la fosse lombaire

irradiant vers les organes génitaux externes- Les patients sont souvent agités

Hématurie (sang dans les urines)3 types de colique néphrétique compliquée : (urgence vitale)- Hyperalgique- Sur un rein unique (absence de diurèse insuffisance rénale aigue)- Avec fièvre +++ (pyélonéphrite aigu)L’obstruction est le plus souvent aiguë mais si elle est chronique elle peut conduire à une destruction du rein et une insuffisance rénale si elle est bilatérale.L’incidence de la lithiase urinaire est en augmentation constante dans les pays industrialisés et sa prévalence en France, dans la population générale, est estimée à 10%.Touche 2 hommes pour 1 femme, plus fréquent entre 20 et 60 ans.Les lithiases se forme quand une quantité trop importe de sels minéraux, normalement soluble dans les urines, se cristallisent. 80% sont des lithiases calciques, 10 à 15% sont uriques et des lithiases cystiniques, xanthiques, PAM sont rares.Facteurs favorisant :

- Diurèse insuffisantes +++- Excrétion accrue des constituants des calculs :

* Hypercalciurie (hyperparathyroïdie, métastases osseuse, rarement par excès d’apport…)* Hyperoxalurie (Excès d’apport : chocolat, rarement par maladie : Maladie de Chron)

- Hyperuricémie (excès d’apport : viandes, production endogène trop importante : goutte primitive, syndrome myélo prolifératif, chimio)

- Infections urinaire à proteus (formation de calculs phospho-amoniaquo-magnésien)

- Facteurs anatomiques (diverticule caliciel : hernie de la paroi caliciel)

II. DiagnosticA   : Clinique La douleur évolue par crise.

B   : Biologique Bandelette urinaires à la recherche d’une hématurie microscopique, de nitrites si doutes sur une infection associée, mesure du pH (<5 si acide urique).ECBU +++Créatinémie+/- Bilan préopératoire

C   : Radiologique Sauf pour un calcul urique (invisible à la radio)Radio ASP : abdomen sans préparationEchographie car examen non irradiant (femme + grossesse), chercher le calcul dans le rein (proche de la poche au contraire de l’uretère) Scanner avec ou sans injection (irradiant et pas toujours l’accès en urgence)

III. TraitementA   : Médical Restriction hydrique au moment de la crise• Repos• Perfusion avec AINS + Spasfon +/-morphine• Surveillance +++ :– Tamisage des urines pour récupérer le calcul– Pouls, TA– Douleur– diurèse +++- température +++

B   : Chirurgical • Sonde urétérale• Sonde JJ• Intervention sous anesthésie générale

• NéphrostomieLa néphrostomie est l'abouchement d'un rein (ou des deux) à la paroi abdominale, afin de permettre l'écoulement normal de l'urine (dans une poche). Cette opération est fréquemment pratiquée chez les sujets présentant une occlusion des voies urinaires. Elle consiste en la pose d'un cathéter qui relie l'intérieur du rein à la peau (stomie) et se pratique sous anesthésie locale. Elle peut être provisoire (rétablissement de la circulation normale de l'urine après ablation du calcul par exemple) ou définitive.• Si < 5 mm : expulsion spontanée le plus souvent• Si > 5 mm : Traitement

• Lithotripsie extracorporelleLa lithotripsie extra corporelle a pour action de fragmenter les calculs grâce à des ondes de choc émises par un lithotripteur qui se concentrent sur le calcul, évitant ainsi l'intervention chirurgicale.

• UrétéroscopieIntroduction d'un endoscope (tube muni d'un système optique et dans lequel peuvent être glissés des instruments de chirurgie) dans l'uretère.L'urétéroscopie est parfois employée à des fins diagnostiques (elle permet d'observer la muqueuse urétérale et d'y déceler la présence d'éventuelles tumeurs), mais son utilisation principale est l'extraction ou la pulvérisation localisée de calculs de l'uretère. Elle est contre-indiquée en cas d'infection urinaire et doit donc être précédée, à titre de vérification, d'un examen cytobactériologique des urines (E.C.B.U.).

• Néphrolithotomie percutanéeLa néphrolithotomie percutanée consiste à introduire directement dans le rein un appareil permettant de fragmenter et d'enlever le ou les calculs.

Conclusion

• Savoir éliminer rapidement une crise de colique néphrétique compliquée :– Fébrile– Absence de diurèse– (Hyperalgique)