La lithiase biliaire. Résid2011

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La lithiase biliaireS. Berkane Service de chirurgie viscrale et oncologique Hpital de Bologhine Anne universitaire 2011-2012

Introduction

La lithiase biliaire: - Affection frquente dans le monde (10%). - Premire pathologie opre dans les services de chirurgie en Algrie. Les complications peuvent tre graves (mortelles) (angiocholite et pancratite aigu) Tableaux cliniques trs nombreux et connatre. Actuellement, certains examens morphologiques et lapproche coelioscopique

Dfinitions I

La lithiase cholestrolique, pigmentaire et mixte. La lithiase vsiculaire (LV). La lithiase biliaire asymptomatique ou silencieuse. La lithiase migratrice La lithiase de la voie biliaire principale (LVBP) La lithiase de la VBP dissimule (Silencieuse). La lithiase rsiduelle (LR) et autochtone (LA)

Dfinitions II

La lithiase intra-hpatique (LIH). Angiocholite lithiasique La pancratite aigu biliaire. Ilus biliaire

Rappel anatomique

Phnomnes lorigine

Formation de la lithiase biliaire: - Dsquilibre entre les lments dissolvants et prcipitants Equilibre tend vers la prcipitation

Formation du ou des calculs dans la vsicule biliaire - Silence clinique - Evolution vers les complications (35%)

Comment se rvle une lithiase vsiculaire ?

Douleurs simples et peu intenses de lhypochondre droit. Douleurs pigastriques Complication:

Cholcystite aigu lithiasique(Enclavement du calcul au niveau du collet vsiculaire)

Rcapitulatif du devenir des calculs

Vue peropratoire dune vsicule de volume normal et paroi saine

Vue peropratoire dune cholcystite aigu lithiasique

Lithiase vsiculaire + cancer du fond

Moyens dexploration de la lithiase biliaire

Echotomographie hpatobiliaire LIRM et la Cholangio-IRM Lcho-endoscopie La tomodensitomtrie hpato-biliaire La CPRE La TCTH La cholangiographie intraveineuse La cholcystographie orale La scintigraphie biliaire La biologie

Cholcystographie orale: LV

Echotomographie: Lithiase vsiculaire

Echotomographie: Cholcystite aigu lithiasique

Echotomographie :LVBP

Tomodensitomtrie: Cholcystite aigu lithiasique

Tomodensitomtrie: Dilatation des VBIH

Tomodensitomtrie: Polype vsiculaire

Cholangio-IRM: LV + LVBP

CPRE: Conglomrat de microlithiases

TCTH: LVBP (lithiase du choldoque)

Cholangio-IRM: LVBP + AJBP

Clinique de la cholcystite aigu lithiasique

Colique hpatique typique- Dbut brutal, sige hypochondre droit, irradiation vers lpaule droite et vers lpigastre, intense, accompagne de nauses ou de vomissements.

Fivre 38,5 au maximum Vsicule palpable:- Formation piriforme, sige hypochondre droit, sensible, lisse, mobile avec la respiration.

Signe de Murphy:- Arrt de linspiration profonde chez la

Exploration

Echotomographie hpato-biliaire:- Vsicule augmente de volume + paroi paissie + calcul enclav dans linfundibulum (collet). Biologie: - NFS: hyperleucocytose entre 10.000 et 15.000 - Le reste des examens sont normaux.

sur :La

Diagnostic positif faittriade clinique +

Cholcystite aigu lithiasique complique Le plastron vsiculaire:- Douleur de lhypochondre droit, blindage ou dfense, fivre > 38,5C. - Image dune masse forme par des structures digestives en lieu et place de la vsicule biliaire et autour de celle-ci. - Hyperleucocytose > 15.000

Labcs pri-vsiculaire:- Douleurs de lhypochondre droit, dfense ou masse

palpable et sensible + fivre > 38,5 - Image liquidienne (hypochogne) autour de la vsicule biliaire - Hyperleucocytose > 15.000

Cholcystite aigu lithiasique complique. Labcs du foie:- Douleurs de lhypochondre droit, dfense, fivre > 38,5C, manuvre lbranlement positive. - Signes de cholcystite aigu lchotomographie + image hypochogne au niveau du parenchyme hpatique (Segments IV et V) - Hyperleucocytose > 15.000 - Perturbation franche des fonctions hpatiques (transaminases, phosphatases alcalines, Ggt)

(diffusion ou perforation): - Dfense abdominale gnralise ou contracture, fivre > 38,5C - ASP: pas de pneumopritoine - Echotomographie: signes de cholcystite aigu + panchement intra-pritonal - Hyperleucocytose >15.000

La pritonite

Cholcystite aigu lithiasique complique. OIA inflammatoireabdominales - ASP: niveaux hydro-ariques - Echotomographie: signes de cholcystite aigu.

- AMG + Vomissements + Douleurs

Fistule bilio-digestive: - Masse palpable, fivre, vomissements,

hmorragie digestive haute ou basse, vomissements de calculs et syndrome de stnose digestive haute. - ASP: arobilie

Cholcystite aigu lithiasique complique

Fistule bilio-biliaire:peropratoire.

- Ictre, fivre, dcouverte en

Ilus biliaire (OIA mcanique):- AMG, vomissements, douleurs abdominales,masse abdominale mobile aux diffrents examens. - Calcul enclav dans une anse digestive. - ASP: niveaux hydro-ariques. - Echotomographie : image hyperchogne sigeant dans une anse digestive mobile aux diffrents

La lithiase de la VBPLe ou les calculs migrent de la vsicule biliaire. Clinique caractristique: - Douleurs + Fivre + Ictre en 24 48h Triade de Charcot Echographie (25 35%): - Image hyperchogne avec cne dombre dans la VBP - Dilatation de la VBP en amont du calcul Cholangio-IRM: - Image hypointense dans la VBP

La lithiase de la VBP

Lcho-endoscopie: - Image hyperchogne de la VBP - Dilatation de la VBP La CPRE - Image lacunaire de la VBP - Dilatation de la VBP La TCTH: - Les mmes images que la CPRE

La lithiase de la VBP

Formes cliniques: - Ictrique pure - Douloureuse pure - Asymptomatique - Lithiase dissimule

Formes compliques: Elles font la gravit de la LVBP. 2 sont connatre par cur

Langiocholite et la pancratite aigue.

La LVBP complique

Langiocholite: - Douleur + Fivre + Ictre en 24 48h Diagnostic facile Formes cliniques: - Forme douloureuse pure - Forme fbrile pure Biologie : hmocultures rptes Morphologie: image de calculs dans la VBP Problmatique: passage de la forme simple la forme grave par lintermdiaire des complications:

Sepsis gnral et local (abcs du foie), insuffisance rnale, troubles hmorragiques.-

La LVBP complique

Pancratite aigu: - Syndrome douloureux pigastrique - Collapsus + Tachycardie - Examen physique pauvre - Augmentation de lamylase et de la lipase (> ou = 3N) Diagnostic de svrit: +++ - Pancratite svre (Ranson, APACHE, Imrie,). Diagnostic tiologique: - Echographie, cho-endoscopie, CholangioIRM - CPRE

La LVBP complique

La fistule choldoco-duodnale: Elle est de diagnostic opratoire le plus souvent opratoire - FOGD: aspect dulcre duodnal - TOGD: mise en vidence de la VBP par opacification de cette dernire par le produit opaque.

La LVBP est la cause de ce type de fistule dans 75% des cas

La lithiase intra-hpatique (LIH)

Elle est rare, mais de prise en charge complexe. - LIH secondaire une LVBP - LIH secondaire une pathologie hpatique - LIH primitive La clinique se confond avec la pathologie associe: - Ictre nu, douleurs, angiocholite - Dcouverte fortuite Morphologie: - Image de lithiases intra-hpatique

La lithiase intra-hpatique complique

Se sont les mmes complications que celles de la LVBP.

-

Angiocholite Abcs du foie Cirrhose

Traitement de la lithiase biliaire

Principes du traitement:

1

- Ablation du rservoir des calculs:Cholcystectomie avec contrle de la vacuit de la VBP (CPO).

2 - Assurer un libre flux biliairevers le tube digestifAbord de la VBP et ventuellement des VBIH

3

- Traiter les lsions associes

Traitement de la lithiase biliaireLes moyens thrapeutiques:

- La chirurgie - Le traitement instrumental (SE) - Le traitement mdical - Abstention thrapeutique

Le traitement de la LV.

Seule la lithiase vsiculaire symptomatique est oprer. Le traitement standard

2006

Cholcystectomie laparoscopiqueIl ny a aucun autre traitement de la

Le traitement de la cholcystite aigu lithiasique

Le traitement dpend de: - Les lsions, lage et les tares du patients et les possibilits du thrapeute. La cholcystectomie

La cholcystostomie

choguide

Traitement de choix Chirurgicale ou

Lheure de la chirurgie:

- Chirurgie prcoce ou chirurgie diffre

Chirurgie prcoce semble meilleure

Le traitement de la LVBP

Traitement chirurgical conventionnel Traitement chirurgical laparoscopique Traitement squentiel: - Sphinctrotomie endoscopique + chirurgie 24 48h aprs Mthode du rendez-vous: Cholcystectomie + Sphinctrotomie endoscopique simultane. Sphinctrotomie seule.

Le traitement des complications de la CAL

Le plastron: secondaire. Labcs: - Antibiotiques + chirurgie

- Chirurgie durgence

LOIA: - Chirurgie durgence avec traitement en seul temps La pritonite - Chirurgie durgence avec traitement en un temps. Labcs du foie:

Traitement des complications de la CAL

Les fistules bilio-digestives: - Chirurgie de la lithiase biliaire - Geste sur le tube digestif : suture aprs parage ou exrse-suture. Les fistules bilio-biliaires: - Chirurgie avec traitement en un temps - Chirurgie de la lithiase - Drainage externe ou plastie ou anastomose bilio-digestive sur anse en Y.

Le traitement des complications de la LVBP

Langiocholite: - Principes thrapeutiques:

1- Antibiothrapie parentrale bactricide large spectre. 2- Remplissage vasculaire. 3- Drainage biliaire. - Le drainage est soit: Chirurgical Instrumental prothse

Sphinctrotomie ou

Quelque soit les choix, il faut agir au maximum dans les 48h si lantibiothrapie parentrale nest pas

Le traitement des complications de la LVBP

La pancratite aigu: - Principes thrapeutiques: Lutte contre la douleur Remplissage vasculaire Apport nutritionnel Mise au repos du tube digestif Antibiothrapie parentrale Il faut savoir que la pancratite bnigne est de traitement simple et dvolution toujours favorable alors que la pancratite svre doit tre hospitalise et traite aux soins intensifs.

Le traitement de lithiase intrahpatique Il dpend de la cause:- Traitement de la LVBP, dune stnose biliaire ou dune tumeur. - Maladie de Caroli unilatrale (gauche ++): hpatectomie gauche. - Maladie de Caroli bilatrale (le plus souvent): - Anastomose bilio-digestive avec extraction des calculs + ou traitement mdical - Transplantation hpatique

Conclusion

La lithiase biliaire est une affection: - Frquente et multiples facettes. - La chirurgie est larme essentielle. - La sphinctrotomie endoscopique a une place dans larsenal thrapeutique. - Les complications de la lithiases biliaire doivent tre connues et traites prcocement.

Cas clinique

Donnes cliniques

Homme de 52ans admis en urgence pour un syndrome douloureux de lhypochondre droit voluant depuis 6h. - Examen physique et interrogatoire: Sub-ictre conjonctival Hypochondre droit trs sensible. T: 38,5. TA 12/08, pouls: 96b/mn., FR: 18c/mn. Urines fonces et selles normales - Antcdents: - RAS.

Quels diagnostics suspectez-

Rponses possibles

Affections biliaires bnignes ou malignes:- CAL ou LVBP

Affections hpatiques compliques:- Kyste hydatique du foie infect ou rompu dans les voies biliaires. - Abcs du foie

Tumeurs bnignes ou malignes compliques de ncrose- Hpatocarcinome ou tumeur secondaire

Appendicite sous-hpatique complique.

Les arguments: - La symptomatologie dappel vers lhypochondre droit

Quels sont les examens demander ce stade ?

Rponses possibles

Biologie: - FNS, bilirubine, phosphatases alcalines, transaminases, gamma gt, taux de prothrombine. Morphologie: - Une chotomographie hpatobiliaire.

Arguments: Il existe un ictre dallure obstructive et la biologie juge de son importance alors que lchotomographie recherche la

FNS: hyperleucocytose 13.500/mm3 Bilirubine 65mg/l prdominance de directe. Phosphatases alcalines: 5xN. Ggt: 6xN. Transaminases: 2xN. TP: 80%

Les rsultats de la biologie et lchotomographie

Echotomographie: - Vsicule biliaire paroi paissie, distendue et contenant un calcul immobile au niveau du collet. - VBP dilate 15mm dans sa portion pdiculaire avec VBIH lgrement dilates. - Foie, pancras, reins,rate : normaux. Absence dascite.

Quel est ou sont vos diagnostics?

Rponses possibles- CAL : diagnostic certain sur Epaississement parital + distension vsiculaire + enclavement du calcul au niveau du jabot. - LVBP: diagnostic possible Dilatation de la VBP + contexte de lithiase biliaire - Syndrome de Merrizzi - Obstacle malin ou bnin du bas choldoque(Ampullome, cancer de la tte du pancras, du bas

Devez-vous faire dautres examens ou allez-vous prendre une dcision thrapeutique ?

Rponses

Le patient doit bnficier dune exploration de la VBP afin de faire le diagnostic tiologique. A lheure actuelle, lexamen le plus performant pour explorer la VBP et le moins agressif est:

La cholangio-IRM.Mais en pratique, vous devez vous adapter aux moyens locauxNB: lcho-endoscopie, la tomodensitomtrie, la CPRE, la TCTH, la cholangiographie intraveineuse peuvent faire le diagnostic, mais elles sont

La cholangio-IRM ralise a montr: - Une image hypointense dans la VBP avec dilatation modre de cette dernire et celles de VBIH.

Le diagnostic retenu est une LVBP associ une CAL.

Aspect la Cholangio-IRM

Quelle

tenir ?

est la conduite

Rponses possibles

Chirurgie demble - Chirurgie conventionnelle - Chirurgie laparoscopique Traitement squentiel - SE + cholcystectomie secondaire conventionnelle ou laparoscopique Mthode du rendrez-vous SE seule

Chez ce patient

Une chirurgie conventionnelle a t choisie.

Les gestes ont t : - Une cholcystectomie - Une cholangiographie peropratoire - Une choldocotomie avec extraction de calculs - Mise en place dun drain de Kehr - Un drain sous-hpatique.

La pice opratoire a t ouverte et examine par le chirurgien Paroi paissie et muqueuse abrase par endroits + calculs facettes. Elle a t adresse lanatomopathologiste pour un examen microscopique.

Cholangiographie peropratoire

Vsicule ouverte: ADK du fond

Le patient est au 8eme jour postopratoire et tous les paramtres sont normaux.

?

Que devez-vous faire

Rponse Il

faut raliser un contrle cholangiographique afin de ne pas laisser en place une ou des lithiases rsiduelles que le chirurgien aurait oublies ou mconnues.

La cholangiographie de contrle

Quelle

sera la conduite ultrieure chez ce patient ?

Rponse

Contrler lhistologie de la pice opratoire (2% de cancer de la vsicule biliairedcouvert sur pice de cholcystectomie)

-

Surveillance clinique: Contrle un ou 2 mois en postopratoire. Conseils au patient vis--vis de la paroi (ventration). Contrle clinique une foie par an, ds

-

-