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Lithiase urinaire : prise en chargeen urologie

C.M. Champy, M. Rouprêt

La lithiase urinaire est une pathologie fréquente et récidivante, pouvant évoluer de longues années à basbruit tout comme nécessiter un traitement en urgence et engager le pronostic vital. Elle touche le plussouvent le haut appareil urinaire (cavités pyélocalicielles, uretère), mais peut également se développerdans la vessie dans certains cas particuliers. Plusieurs types de calculs existent. Les plus fréquents sontles calculs d’oxalate de calcium (70 %). Connaître la composition d’un calcul est essentiel : cela influencenon seulement le traitement du calcul mais également le risque de récidive et la prise en charge à longterme. Le mode de révélation le plus fréquent de la lithiase urinaire est la crise de colique néphrétiqueaiguë. Il s’agit alors de savoir reconnaître les signes de gravité pouvant engager le pronostic vital. Letraitement de la colique néphrétique aiguë simple est ambulatoire et à visée antalgique. En l’absencede contre-indication, les anti-inflammatoires non stéroïdiens représentent le traitement de référence. Lacolique néphrétique aiguë compliquée nécessite une hospitalisation avec prise en charge chirurgicalepour drainage des urines en urgence. En cas de pyélonéphrite aiguë obstructive, une antibiothérapieparentérale précoce est nécessaire. La prise en charge réanimatoire est également essentielle. Le coupleabdomen sans préparation–échographie rénovésicale, ou le scanner abdominopelvien sans injection sontles examens de choix dans le diagnostic de la colique néphrétique aiguë. Le bilan au long cours de lalithiase urinaire repose sur un bilan métabolique exhaustif et l’analyse spectrophotométrique du(des)calcul(s). Les règles hygiénodiététiques, et principalement une diurèse de plus de deux litres par jour,sont essentielles afin d’éviter la récidive lithiasique. En cas d’échec, un traitement chirurgical peut êtreenvisagé. La technique chirurgicale est choisie en fonction de la taille et de la localisation du calcul ainsique de la morphologie des voies urinaires excrétrices.© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Lithiase urinaire ; Colique néphrétique ; Pyélonéphrite obstructive ; Bilan métabolique ;Spectrophotométrie infrarouge ; Urétéroscopie

Plan

■ Introduction 1■ Épidémiologie 2■ Facteurs favorisants 2

Alimentation 2Antécédents familiaux 2Infections urinaires 2Variations du pH urinaire 2Anomalies anatomiques 2Calculs médicamenteux 2Grossesse 2

■ Différents types de calculs 2■ Colique néphrétique aiguë 2

Colique néphrétique aiguë simple 3Colique néphrétique aiguë compliquée 3Colique néphrétique aiguë non lithiasique 4

■ Examens complémentaires 4Biologiques 4Radiologiques 4

■ Prise en charge 5En urgence 5À long terme 6Cas particulier de la colique néphrétique aiguë au cours de lagrossesse 7

■ Conclusion 8

� IntroductionLa lithiase urinaire est une pathologie fréquente et récidivante,

pouvant évoluer de longues années à bas bruit tout comme néces-siter un traitement en urgence et engager le pronostic vital.Elle touche le plus souvent le haut appareil urinaire (cavités

EMC - Traité de Médecine Akos 1Volume 9 > n◦3 > juillet 2014http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(14)65947-0

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pyélocalicielles, uretère), mais peut également se développer dansla vessie dans certains cas particuliers. Son traitement est multidis-ciplinaire, intéressant urologues, néphrologues, endocrinologueset radiologues. Son caractère récidivant et les complicationsqu’elle engendre rendent nécessaires sa prévention et son trai-tement.

� ÉpidémiologieL’incidence de la lithiase urinaire est en constante augmen-

tation dans les pays industrialisés, et sa prévalence en Francedans la population générale est estimée à 10 %. Jusqu’à la fin duXIXe siècle, la lithiase urinaire était essentiellement de siège vésicalet de nature phosphatique ou urique. Actuellement, la lithiase uri-naire est de siège rénal et oxalocalcique dans 70 à 80 % des cas. Elletouche environ deux hommes pour une femme, le plus souvententre 20 et 60 ans. Dans cette population, le taux de récidive estd’environ 50 %. La colique néphrétique aiguë (CNA) représente 1à 2 % des consultations aux urgences mais seulement moins de20 % des crises de colique néphrétique sont hospitalisées.

� Facteurs favorisantsPlusieurs facteurs de risque lithogènes sont maintenant claire-

ment identifiés.

AlimentationDes déséquilibres alimentaires peuvent favoriser la forma-

tion de calculs urinaires. Parmi les plus fréquents, on noteune augmentation de la consommation des produits laitiers, desprotéines animales, de sel (favorise l’hypercalciurie), d’alimentsriches en oxalate (chocolat, épinards, rhubarbe, thé), de purines(abats, charcuteries) et de sucres rapides, ainsi qu’une diminutionde la consommation de fibres alimentaires, associées à une diurèseinsuffisante par manque d’apports liquidiens.

Antécédents familiauxDes antécédents familiaux sont retrouvés dans 40 % des cas. Le

cas particulier de la cystinurie représente la principale maladiegénétique.

Infections urinairesCertains germes, comme Proteus mirabilis, Klebsielle et Pseudo-

monas possèdent une enzyme, l’uréase, qui dégrade l’urée en unematrice protéique sur laquelle précipitent les sels minéraux pourformer des calculs phospho-ammoniaco-magnésiens (PAM). Ilssont souvent à l’origine de calculs coralliformes.

Variations du pH urinaireLe pH normal des urines est de 5,8. La mesure du pH urinaire

peut s’effectuer très simplement et rapidement par réalisationd’une bandelette urinaire (BU). Un pH acide favorise la forma-tion des calculs d’acide urique, de cystine et d’oxalate de calcium,tandis qu’un pH alcalin favorise la lithiase infectieuse et phospho-calcique.

Anomalies anatomiquesCertaines anomalies anatomiques des reins ou de la voie excré-

trice favorisent la stase urinaire et donc la formation des calculs.Une fois le diagnostic posé, il faut traiter le calcul, et l’anomalieanatomique si cela est possible, afin d’éviter les récidives. On peutciter quelques anomalies anatomiques telles que le syndrome dejonction pyélo-urétérale, le diverticule caliciel, le rein en fer àcheval, le méga-uretère, le reflux vésico-urétéral, etc. [1]

Calculs médicamenteuxIls représentent moins de 1 % des calculs mais sont souvent

sous-estimés. Ils favorisent les calculs de deux facons : soit parinduction d’un désordre métabolique, soit par précipitation uri-naire de métabolites du médicament. Le médicament le plussouvent incriminé est l’indinavir (Crixivan®), antiprotéase utili-sée dans les trithérapies antivirus de l’immunodéficience humaine(VIH). Les cristaux du médicament précipitent en milieu alcalinet sont solubles en milieu acide. Ces calculs ont comme particu-larité d’être radiotransparents, et donc non visibles à l’abdomensans préparation (ASP) et peu visibles au scanner. En cas de CNAsur calcul d’indinavir, il faut dans la mesure du possible arrêter letraitement, acidifier les urines et augmenter la diurèse.

GrossesseCf. infra l’encadré sur la grossesse et les facteurs de risque de

lithiase urinaire.

“ Point fort

Grossesse et facteurs de risque de lithiase urinaire• La grossesse s’accompagne de modifications physiolo-giques des voies urinaires. À partir du deuxième trimestreapparaît une hypotonie des cavités pyélocalicielles, surtoutà droite, par modifications hormonales et compressionextrinsèque de l’utérus, le plus souvent en dextrorotation.• On observe de plus une hypercalciurie physiologique.La glycosurie physiologique de la grossesse favorisel’adhésion des bactéries à l’urothélium et augmente ainsile risque d’infection urinaire.• Tous ces facteurs accroissent le risque de formation decalculs.

� Différents types de calculsConnaître la composition d’un calcul est essentiel car cela

influence non seulement le traitement du calcul mais égalementle risque de récidive et la prise en charge à long terme. Toutcalcul évacué spontanément ou extrait par chirurgie doit doncêtre envoyé dans un laboratoire spécialisé pour analyse spectro-photométrique infrarouge. Le Tableau 1 résume les différentescaractéristiques de chaque calcul.

� Colique néphrétique aiguëLa maladie lithiasique urinaire touche principalement le haut

appareil urinaire. Le mode de révélation le plus fréquent est alorsla crise de CNA. Il s’agit alors de savoir reconnaître les signes degravité pouvant engager le pronostic vital. Les calculs des voiesurinaires sont responsables de 80 % des CNA de l’adulte. Calcul etcolique néphrétique ne sont donc pas synonymes : le calcul n’estqu’une des causes de colique néphrétique. Cependant, les calculsurinaires peuvent être asymptomatiques et découverts fortuite-ment lors d’une imagerie (ASP, échographie rénovésicale), ou dubilan d’une insuffisance rénale chronique. Ils peuvent égalementêtre révélés par une hématurie (microscopique ou plus rarementmacroscopique) ainsi que par des infections urinaires à répétition.La lithiase urinaire du bas appareil est l’apanage de populationsde patients très ciblées, comme les patients souffrant de patho-logies neurologiques lourdes (en particulier les patients para- ettétraplégiques).

2 EMC - Traité de Médecine Akos


http://www.em-consulte.com/article/emc/tm/tm-65947/multimedia/mmc1.htm

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Tableau 1.Caractéristiques des différents types de calcul.

Type de calcul(fréquence)

Phosphate decalcium(13,6 %)

Oxalate de calcium Phosphate ammo-niacomagnésien(1,3 %)

Cystine (2,6 %) Acide urique(10,8 %)

Monohydraté(50,1 %)

Dihydraté(21,7 %)

Nom cristallin Carbapatitehydroxyapatite

Whewellite Weddellite Struvite – –

Aspect macroscopique Crayeux Brunâtre et lisse Jaunâtre etspiculé

Jaune Jaune clair, lisse Jaune chamois,lisse

Taille Variable Petite taille Petite taille Variable,coralliforme++

Calculsmultiples, taillevariable,coralliformebilatéral

Petite taille

pH urinaire(normale = 5,8)

Alcalin Variable Variable Alcalin Acide Acide

Densité UH 1550–1950 1200–1700 1000–1450 550–950 650–850 350–650

Monohydraté(50,1 %)

Dihydraté(21,7 %)

UH : unité Hounsfield.

Colique néphrétique aiguë simplePhysiopathologie [2]

La CNA est un syndrome douloureux lomboabdominal résul-tant de la mise en tension brutale de la voie excrétrice du hautappareil urinaire en amont d’une obstruction, quelle qu’en soitla cause. L’augmentation de pression dans les voies excrétrices estliée à deux facteurs principaux : l’œdème généré au contact du cal-cul par effet irritatif qui va à la fois favoriser la rétention d’urinessus-jacentes et bloquer davantage la progression du calcul ; etla stimulation de la synthèse intrarénale de prostaglandines E2(PGE2) vasodilatatrices sous l’effet de l’hyperpression intracavi-taire, qui représente le mécanisme physiopathologique essentiel.

La CNA est résolutive dans la majorité des cas sous traitementantalgique symptomatique bien conduit.

Facteurs favorisantsPlusieurs facteurs ont clairement été identifiés comme favo-

risant les crises de colique néphrétique : un voyage récent etprolongé, un séjour en pays chaud ou un travail en ambiancesurchauffée, une immobilisation prolongée, une insuffisanced’hydratation ou encore une activité sportive.

Symptomatologie typiqueLa douleur de CNA est de début brutal, très intense et sans

position antalgique. Elle peut être lombaire isolée ou irradier versles organes génitaux externes. Elle est souvent associée à un étatd’agitation et d’anxiété ainsi qu’à des signes fonctionnels urinaires(pollakiurie, brûlures mictionnelles, hématurie) ou digestifs (nau-sées, vomissements, arrêt du transit par iléus).

Examen cliniqueL’examen clinique d’un patient consultant pour colique

néphrétique doit être simple et systématique. L’interrogatoirerecherche des antécédents personnels et familiaux de lithiaseurinaire, une prise de médicaments lithogènes et des facteurs favo-risant la CNA. Le patient est apyrétique, avec une fosse lombairesensible à la palpation. La BU retrouve le plus souvent une héma-turie microscopique.

Colique néphrétique aiguë compliquéeLa CNA compliquée est rare (moins de 6 %) mais peut engager

le pronostic vital à court terme du patient et impose de savoirreconnaître ses signes précocement. Elle est caractérisée soit par leterrain (grossesse, insuffisance rénale chronique, rein transplanté,

rein unique, uropathie connue, etc.), soit par l’existence d’embléeou secondairement de signes de gravité. Elle nécessite un drainagechirurgical des urines en urgence. Trois tableaux cliniques sont àconnaître.

Colique néphrétique aiguë fébrile oupyélonéphrite obstructive

Il s’agit d’une urgence médicochirurgicale. Elle correspond à desurines infectées en amont d’un calcul obstructif des voies urinairessupérieures. Les principaux signes cliniques sont : une fièvre supé-rieure à 38 ◦C, des frissons, des marbrures cutanées, une instabilitéhémodynamique et une BU positive. Rapidement et en l’absencede traitement adapté, le tableau clinique peut évoluer vers destroubles de la conscience, une défaillance cardiaque et/ou respira-toire, des troubles de la coagulation (coagulation intravasculairedisséminée [CIVD]). Des prélèvements bactériologiques (examencytobactériologique des urines [ECBU] et hémocultures) sont obli-gatoires devant toute suspicion de CNA fébrile. Des mesures deréanimation d’urgence sont également le plus souvent néces-saires.

Colique néphrétique aiguë anuriqueElle peut être expliquée par trois mécanismes : une insuffisance

rénale aiguë fonctionnelle d’origine septique ; des calculs bilaté-raux qui représentent une situation rare, reflet d’une pathologielithiasique très active (cystinurie, hyperparathyroïdie primaire,etc.) ; ou un rein unique, qu’il soit congénital, restant ou fonction-nel. Elle se traduit par une insuffisance rénale aiguë avec élévationtrès importante de la créatinine et des troubles ioniques fréquents(hyperkaliémie).

Colique néphrétique aiguë hyperalgiqueElle correspond à une douleur de colique néphrétique non cal-

mée par un traitement antalgique symptomatique bien conduitavec utilisation d’anti-inflammatoire non stéroïdiens (AINS) parvoie intraveineuse et de morphiniques par voie intraveineuse entitration. Elle nécessite alors une hospitalisation avec réévaluationde la douleur. Si le rythme et l’importance des crises ne cèdent pas,un drainage des urines en urgence est nécessaire.

Parfois, la douleur cède brutalement. Cela correspond à la rup-ture de la voie excrétrice ou rupture de fornix. Dans ce cas, sil’obstacle persiste, elle peut entraîner un urinome périrénal impor-tant, nécessitant également un drainage de la voie excrétrice enurgence (Fig. 1).

EMC - Traité de Médecine Akos 3



Figure 1. Tomodensitométrie abdominopelvienne avec injection deproduit de contraste. Colique néphrétique aiguë gauche avec rupture defornix.

“ Point fort

Colique néphrétique aiguë compliquée• La CNA compliquée est rare (moins de 6 %) mais peutengager le pronostic vital.• Elle est caractérisée soit par le terrain (grossesse, insuf-fisance rénale chronique, rein transplanté, rein unique,uropathie connue, etc.), soit par l’existence d’emblée ousecondairement de signes de gravité.• Les trois tableaux cliniques à connaître sont la pyé-lonéphrite obstructive, la CNA anurique et la CNAhyperalgique.• Elle nécessite un diagnostic précoce, des mesures deréanimation et un drainage chirurgical des urines enurgence.

Colique néphrétique aiguë non lithiasiqueElle représente 20 % des coliques néphrétiques aiguës. Les dou-

leurs sont dues à la mise en tension des voies excrétrices parun obstacle autre qu’un calcul. L’obstacle peut être intraluminal(caillotage des cavités excrétrices supérieures, nécrose papillairedu patient diabétique ou drépanocytaire), pariétal (tumeur ousténose urétérale) ou extrinsèque (compression urétérale par unetumeur du rétropéritoine, des adénopathies, etc.).

Syndrome de jonction pyélo-urétéraleIl est responsable de véritables douleurs de CNA. L’uroscanner

permet de mettre en évidence une dilatation des cavités pyélo-calicielles avec un uretère fin. Le diagnostic est confirmé par unescintigraphie rénale au MAG3 avec test au furosémide qui révèlel’obstacle. Le traitement est chirurgical, avec la réalisation d’unepyéloplastie.

Infarctus rénal segmentaire ou totalUn fébricule et une hématurie minime complètent le tableau

de CNA typique. Ce diagnostic doit être évoqué dans un contexteemboligène ou de déséquilibre brutal d’un traitement anticoa-gulant. Le scanner sans injection peut être normal mais, sur lesclichés après injection, on met en évidence la non-perfusiondu rein avec présence du cortex corticis (liseré périphérique

de cortex rénal opacifié par perfusion à partir des vaisseauxde la capsule rénale). Le traitement repose sur la fibrinolyse.

� Examens complémentairesBiologiques

On distingue les examens biologiques réalisés dans le cadre del’urgence, qui est en général celui de la colique néphrétique, afinde poser le diagnostic et d’affirmer le caractère simple ou compli-qué de la crise, de ceux réalisés pour la prise en charge et le suiviau long cours. Ces derniers, comprenant un bilan métabolique debase et l’analyse morphologique du calcul, ont pour but de retrou-ver l’étiologie de la maladie lithiasique et de permettre ainsi untraitement optimal limitant les récidives.

Bandelette urinaireDans la pathologie lithiasique, la BU réactive permet une détec-

tion rapide d’hématurie microscopique ou d’infection urinaire.Elle est réalisée de facon systématique par l’infirmière des urgencesdevant tout patient présentant une suspicion de CNA. Elle est éga-lement intéressante dans la prise en charge au long cours pour lamesure du pH urinaire et donc le suivi des objectifs thérapeu-tiques. Sa faisabilité au lit du patient et son excellente valeurprédictive négative en font un examen de choix.

Examen cytobactériologique des urinesL’examen cytologique et bactériologique des urines est à réaliser

en complément de la BU si celle-ci est positive. Il est indispen-sable en cas de suspicion de pyélonéphrite obstructive et doit êtreréalisé avant toute antibiothérapie. Une mise en culture et un anti-biogramme doivent être réalisés afin de pouvoir secondairementadapter l’antibiothérapie.

HémoculturesElles doivent être réalisées de facon systématique et répétée

dans le cadre d’une fièvre supérieure à 38,5 ◦C lors d’une pyélo-néphrite obstructive. Elles permettent de détecter une éventuellesepticémie.

Biologie standardLe seul examen biologique réalisé systématiquement aux

urgences dans le cadre d’une CNA non compliquée est ledosage de la créatinine. Cependant, une numération formulesanguine (NFS) et un ionogramme sanguin sont très souventréalisés.

Spectrophotométrie infrarougeElle peut être réalisée sur des calculs expulsés spontanément

ou sur des fragments recueillis après traitement. Elle permet dedéterminer précisément la composition moléculaire et cristallinedes calculs. En fonction de la composition et de la structure ducalcul, différentes étiologies peuvent être proposées.

Bilan métabolique de première intentionCe bilan est actuellement systématiquement prescrit dès

le premier épisode lithiasique. Il comprend : un bilan san-guin (créatininémie, calcémie, glycémie à jeun, uricémie), unbilan sur urines de 24 heures (créatinine, calcium, sodium, urée,urates) et un bilan sur urines du matin à jeun (pH, densité, BU, cris-tallurie). Les conditions de recueil des urines de 24 heures doiventêtre précises. Il est important que le patient ne modifie pas seshabitudes alimentaires pour la réalisation de ce bilan. Il doit êtreréalisé à plus d’un mois d’un épisode aigu ou d’un geste urolo-gique [3].

RadiologiquesEn urgence, les examens d’imagerie sont indiqués pour affir-

mer le diagnostic de colique néphrétique (dilatation de la voie




“ Point fort

Examens biologiques• La bandelette urinaire doit être effectuée systématique-ment en cas de suspicion de CNA.• En cas de positivité de la BU, un ECBU doit obligatoire-ment être réalisé.• Seule la créatininémie doit être dosée en urgence lorsd’une suspicion de CNA simple.

excrétrice supérieure, calcul, etc.), en évaluer la gravité (reinunique, urinome, etc.) et préciser les chances d’expulsion sponta-née du calcul (taille et morphologie).

Leur indication et le délai acceptable pour les obtenir sontdépendants de leur accessibilité et du contexte clinique (CNAsimple, CNA compliquée, terrains particuliers, doute diagnos-tique, etc.).

L’imagerie est également essentielle avant un traitement urolo-gique invasif afin de préciser au mieux la morphologie des voiesurinaires et la topographie du calcul.

Abdomen sans préparationIl est très facile à réaliser en urgence mais de sensibilité et spéci-

ficité médiocre pour mettre en évidence un calcul (respectivement40 à 58 % et 60 à 77 %). L’ASP ne doit donc pas être fait isolément,mais couplé à un autre examen d’imagerie. De plus, il ne renseigneque sur la présence d’un calcul mais pas sur les complicationséventuelles. Un calcul est dit radio-opaque s’il est visible à l’ASP,et radiotransparent s’il est visible en échographie mais pas surl’ASP. Les calculs radiotransparents sont vus au scanner. Quand lecalcul est visualisé sur l’ASP, celui-ci peut être utilisé pour suivrela progression du calcul.

Échographie rénovésicaleIl s’agit d’un examen non invasif, peu coûteux et rapide,

mais opérateur-dépendant. L’échographie rénovésicale représentel’examen complémentaire couplé à l’ASP pouvant être utilisédans la prise en charge de la CNA aux urgences. Elle détecte lemieux les calculs situés à la jonction pyélo-urétérale et urétérové-sicale, surtout si elle est réalisée à vessie pleine. Le calcul apparaîthyperéchogène, avec un cône d’ombre postérieur. L’échographieconfirme le diagnostic clinique de CNA en objectivant une dila-tation des cavités pyélocalicielles et/ou de l’uretère. Elle décritégalement le parenchyme rénal, un amincissement pouvant êtreexpliqué par un obstacle chronique.

Scanner abdominopelvienIl s’agit d’un examen rapide, indépendant du patient et de

l’opérateur, mais irradiant. Tous les calculs sont visibles au scan-ner, en dehors des calculs à l’indinavir. Le scanner sans injectionprésente une très grande sensibilité (96 %) et spécificité (98 %)pour le diagnostic de lithiase urinaire, et détecte des calculsmillimétriques. En plus de la visualisation directe du calcul,d’autres signes indirects peuvent aider au diagnostic : dilatationdes cavités pyélocalicielles, infiltration de la graisse périrénale oupéri-urétérale, épaississement de la paroi urétérale en regard ducalcul (rim sign), etc. De plus, le scanner permet de mesurer ladensité Hounsfield des calculs et ainsi d’orienter vers une compo-sition particulière du calcul et de prédire l’efficacité de la lithotritieextracorporelle (LEC).

Une injection de produit de contraste avec analyse au tempstardif dit excrétoire permet donc de visualiser les voies urinairesexcrétrices : on parle alors d’uroscanner. En cas de doute sur uneréelle obstruction, l’analyse du retard d’excrétion permet souventde trancher. Il est nécessaire avant un geste urologique invasifpour le traitement de calculs (type néphrolithotomie percutanée[NLPC]) afin de connaître au mieux la morphologie des voies uri-naires et la topographie du calcul.

“ Point fort

Examens radiologiques• Dans le cadre de l’urgence, la colique néphrétiquesimple requiert le couple ASP–échographie rénovésicaleou scanner abdominopelvien sans injection de produit decontraste en fonction du plateau technique de chaquehôpital.• La colique néphrétique aiguë compliquée impose la réa-lisation d’un scanner sans injection.• En cas de doute diagnostique, un scanner sans injectionest réalisé, souvent complété par une injection de produitde contraste dans un deuxième temps.• L’urographie intraveineuse (UIV) n’a plus sa place dansla pathologie lithiasique de nos jours.

� Prise en chargeIl est important de différencier la prise en charge en urgence,

correspondant à celle de la CNA et pouvant engager le pronosticvital si elle est compliquée, de la prise en charge au long cours,nécessitant un bilan plus complet.

En urgenceColique néphrétique aiguë simple

Elle fait l’objet de recommandations, actualisées en 2008 [4]. Sontraitement est ambulatoire. Le traitement est médical et l’objectifest de traiter la douleur. Il est guidé par la réalisation répétée d’unemesure de l’intensité douloureuse par l’échelle visuelle analogique(EVA).

Anti-inflammatoires stéroïdiensLe kétoprofène (Profénid®) 100 mg par voie intraveineuse sur

20 minutes trois fois par jour est reconnu comme le traitementle plus efficace et possède l’autorisation de mise sur le marché(AMM) dans le traitement de la CNA depuis 2001. Il bloque lescyclo-oxygénases impliquées dans la cascade inflammatoire, dimi-nuent l’œdème local et l’inflammation et entraîne une relaxationdes fibres musculaires lisses de l’uretère, diminuant ainsi le péris-taltisme. Il agit également en diminuant le débit de filtrationglomérulaire.

AntalgiquesLes antalgiques de niveau 1 (paracétamol) sont à utiliser en asso-

ciation aux AINS en cas de douleurs de faible intensité. Ceux deniveau 3 (morphiniques) s’emploient en cas de contre-indicationaux AINS, en association aux AINS en cas de douleur d’embléeimportante ou en cas de résistance au traitement par AINS. Ilsdoivent alors s’utiliser sous forme de titration intraveineuse dechlorhydrate de morphine. Il n’existe pas de recommandationparticulière quant aux antispasmodiques (phloroglucinol).

Restriction hydriqueAucune étude n’a permis de montrer son intérêt. Les boissons

sont laissées libres en fonction de la soif du patient. Le bons sensrecommande cependant la restriction hydrique en cours de phasedouloureuse.

Tamisage des urinesIl permet d’envoyer le(s) calcul(s) expulsés en analyse spectro-

photométrique.

Colique néphrétique aiguë compliquéeElle nécessite une hospitalisation, une mise en condition avec

pose de voie veineuse périphérique et rééquilibration hydroélec-trolytique. Une prise en charge réanimatoire peut être nécessaire.Le traitement est alors chirurgical et consiste à dériver les urines




Figure 2. Sonde JJ.

“ Point fort

Prise en charge d’une crise de CNA simple• La CNA simple doit être prise en charge en ambulatoire.Le but est de soulager la douleur.• Les AINS sont le traitement de référence, le kétoprofène(Profénid®) 100 mg par voie intraveineuse sur 20 minutes3 fois/j est reconnu comme le plus efficace et possèdel’AMM dans le traitement de la CNA.• Le paracétamol doit être associé aux AINS en cas dedouleurs de faible intensité.• Les morphiniques doivent être utilisés en cas de résis-tance au traitement par AINS, en association aux AINS encas de douleur d’emblée importante ou en cas de contre-indication aux AINS.• Une fois le patient soulagé, le retour à domicile s’effectueavec le traitement antalgiques per os.• Le bon sens recommande une restriction hydrique lorsdes phases douloureuses.• Le tamisage des urines doit être expliqué aux patientsafin de pouvoir envoyer le calcul en analyse spectropho-tométrique infrarouge.

du haut appareil urinaire. Le drainage des urines est dans la majo-rité des cas assuré par une sonde urétérale, qui peut être interne(alors appelée sonde JJ) ou externe, montée sous contrôle fluoro-scopique et par voie endoscopique. En cas de sonde JJ, la bouclesupérieure trouve sa place au niveau du pyélon et la boucle infé-rieure dans la vessie (Fig. 2). La sonde urétérale externe est souventpréférée à la sonde JJ en cas d’urines pyéliques purulentes. Dansce cas, la conversion en sonde JJ est en général réalisée après48 heures d’apyrexie. En cas d’échec de drainage des urines par lesvoies naturelles, une néphrostomie percutanée est réalisée souscontrôle échographique. Sa pose nécessite des cavités pyéloca-licielles dilatées. Dans tous les cas, un prélèvement des urinespyéliques doit être réalisé en peropératoire pour analyse bacté-riologique. En cas de pyélonéphrite aiguë (PNA) obstructive, uneantibiothérapie parentérale doit être mise en place le plus rapi-dement possible dès les prélèvements bactériologiques effectués :double, associant une céphalosporine de troisième génération(C3G) avec un aminoside (Ceftriaxone-Rocéphine® 1 à 2 g/24 hen intraveineuse lente en une prise + Gentamycine-Gentamicine®

3 mg/kg/24 h en intraveineuse lente en une prise) et secondai-rement adaptée à l’antibiogramme. Le relai per os peut êtreenvisagé à 48 heures d’apyrexie pour une durée totale de dix à21 jours [5].

À long termeL’expulsion du calcul peut être spontanée. On estime qu’un cal-

cul de 4 mm de l’uretère pelvien à 90 % de chance d’être expulséspontanément. Au contraire, les calculs de plus de 8 mm ont deschances quasi nulles d’être évacués naturellement. La prise encharge au long cours est médicochirurgicale, afin de traiter lecalcul mais également d’éviter les récidives.

Traitement médicalIl repose principalement sur des règles hygiénodiététiques. En

cas de progression de la maladie lithiasique malgré ces mesures,un traitement médicamenteux peut être proposé. Dans tous lescas, une surveillance régulière est nécessaire.

Mesures diététiques généralesElles sont applicables à tous les patients atteints de maladie

lithiasique urinaire. Le premier objectif à atteindre et à mainte-nir est une diurèse supérieure à deux litres par jour. Elle peutêtre évaluée sur le volume des urines de 24 heures ou sur lesurines du réveil avec mesure de la densité (objectif < 1015). Unealimentation équilibrée est également nécessaire : normalisée encalcium (800 mg à 1 g/j), en sel (< 9 g/j), et en protéines animales(< 1,2 g/kg/j). Les prises d’aliments riches en oxalates (chocolat,fruits secs, épinards, oseille, rhubarbe, thé) doivent être limitées.

Mesures diététiques particulièresElles sont à adapter en fonction de l’étiologie des calculs. Les cal-

culs uriques nécessitent une alcalinisation des urines (objectif : pHurinaire 6,5–7), et un régime pauvre en fructose et en purines.Pour les calculs PAM, il s’agit de la suppression des boissons alca-lines et de l’acidification des urines (acide phosphorique). Quantaux calculs de cystine, ils requièrent une alcalinisation des urines(pH urinaire > 7,5), et des boissons abondantes (diurèse > 3 l/j).

SurveillanceElle est essentielle. Une surveillance semestrielle est recomman-

dée la première année, puis annuelle, avec un bilan urinaire.

Traitement chirurgicalIl dépend de la morphologie et des comorbidités du patient, de

la localisation du calcul, mais aussi de sa taille, de sa compositionet de l’anatomie des voies urinaires [6].

Lithotritie extracorporelleIl s’agit d’une méthode non invasive. Le principe repose sur

des ondes de choc acoustiques, produites par un générateur àl’extérieur du corps, et focalisées sur le calcul par un système derepérage radiologique afin de le pulvériser (Fig. 3). Elle est réa-lisée en ambulatoire, sous simple sédation. Un ECBU doit êtreréalisé quelques jours avant ainsi qu’un ASP la veille pour vérifierque le calcul est toujours en place. Elle est indiquée en pre-mière intention pour le traitement des calculs rénaux inférieursà 20 mm, radio-opaques (ils doivent être visibles à l’ASP), et dedensité inférieure à 1000 UH (unité Hounsfield). C’est le traite-ment de référence chez l’enfant. Ses contre-indications sont lagrossesse, une infection urinaire non traitée, un obstacle en avaldu calcul, un anévrisme de l’artère rénale ou de l’aorte et lestroubles de la coagulation non corrigés. Elle peut se compliquerde CNA par migration des fragments résiduels (20 %), d’hématurieet d’infections urinaires.

Urétéroscopie (rigide et souple) [7]

Le principe est d’introduire par les voies naturelles de faconrétrograde un urétéroscope permettant de visualiser et de travaillerau contact du calcul (Fig. 4, 5). Le calcul est extrait à la pinceet peut être fragmenté au laser. L’urétéroscopie est indiquée encas de calculs résistants à la LEC (densité > 1000 UH), de contre-indication de la LEC ou de calculs de l’uretère pelvien. Elle esten concurrence avec la LEC pour les calculs rénaux inférieursà 2 cm. Ses principales complications sont l’infection urinaire,l’hématurie et les douleurs de CNA par caillotage urétéral.

Néphrolithotomie percutanéeElle est réalisée après ponction percutanée du rein sous contrôle

échographique (patient en décubitus ventral ou latéral), puis dila-tation progressive du trajet obtenu permettant la mise en placed’une gaine d’accès et l’introduction d’un néphroscope. Les cal-culs sont ensuite visualisés, fragmentés et extraits. Elle représentele traitement de référence pour les calculs supérieurs à 2 cm, coral-liformes ou complexes du rein. Ses principales complications sonthémorragiques ou par lésion d’organe intra-abdominaux (côlon,etc.).





A B

Figure 3.A. Machine de lithotritie extracorporelle.B. Machine de lithotritie extracorporelle avec patient installé.

A B

C D

Figure 4.A, B. Urétéroscope rigide.C, D. Urétéroscope souple.

Chirurgie à ciel ouvertIl existe peu d’indications aujourd’hui (1 % des traitements pour

les calculs rénaux). Il s’agit de néphrectomie polaire ou totale pourdes calculs avec parenchyme détruit en regard. En cas d’anomaliesanatomiques associées, un traitement conjoint peut être indiqué(par exemple cure de syndrome de jonction pyélo-urétérale etpyélotomie pour calcul pyélique) [8].

Cas particulier de la colique néphrétiqueaiguë au cours de la grossesse

En cas de crise de CNA chez une femme enceinte, l’examenradiologique de référence est l’échographie des voies urinaires.Les AINS sont strictement contre-indiqués au troisième trimestre(risque de non-fermeture du canal artériel). Le traitement repose




A B

Figure 5.A. Position de travail avec l’urétéroscope souple.B. Vue peropératoire d’une urétéroscopie rigide : calcul de 8 mm de l’uretère lombaire, fil guide en place.

“ Point fort

Traitement chirurgical de la lithiase urinaire• Différentes techniques chirurgicales existent pour le trai-tement des calculs urinaires : la lithotritie extracorporelle,l’urétéroscopie rigide ou souple, le néphrolithotomie per-cutanée. Le choix de la technique dépend principalementde la taille du calcul et de sa localisation.• Avant toute chirurgie, un uroscanner doit être réaliséafin de visualiser au mieux la morphologie des voies uri-naires et la topographie du ou des calculs.• Toutes les interventions doivent être réalisées avec unECBU stérile. En cas d’ECBU positif, une antibiothérapiedoit obligatoirement encadrer le geste.

alors sur les antalgiques simples, les morphiniques si besoinet une bonne hydratation. En cas de CNA compliquée, undrainage des urines sera effectué en urgence sous contrôle écho-graphique. La sonde JJ est ensuite changée régulièrement, toutesles six semaines, jusqu’à l’accouchement, à cause du risque decalcification de la sonde. Le traitement curateur sera ensuiteentrepris après la grossesse. Quoi qu’il en soit, la lithotripsieextracorporelle est formellement contre-indiquée chez la femmeenceinte [9].

� ConclusionLa lithiase urinaire est une pathologie fréquente et récidi-

vante. Sa prise en charge est multidisciplinaire et associe letraitement des épisodes aigus (principalement la CNA) et laprévention des récidives après identification de la compositiondu calcul. Plusieurs techniques chirurgicales sont maintenantdisponibles en fonction de la taille et de la localisation ducalcul.

Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts enrelation avec cet article.

“ Points essentiels

• La lithiase urinaire est une pathologie fréquente qui réci-dive dans 50 % des cas.• Elle peut engager le pronostic vital en cas de coliquenéphrétique aiguë compliquée, dont deux cas sont àreconnaître en urgence : la CNA sur rein unique et la pyé-lonéphrite obstructive.• Sa prise en charge est multidisciplinaire, associant uro-logues, néphrologues, radiologues et endocrinologues.• La connaissance de la composition du calcul est indis-pensable pour proposer une prise en charge adaptée.• Une surveillance régulière est nécessaire après un pre-mier épisode lithiasique.

� Références[1] Saussine C, Lechevallier E, Traxer O. Urolithiasis and congenital

renoureteral malformations. Prog Urol 2008;18:997–9.[2] Carpentier X, Traxer O, Lechevallier E, Saussine C. Physiopathology

of acute renal colic. Prog Urol 2008;18:844–8.[3] Traxer O. Urolithiasis: metabolic evaluation and prevention. Prog Urol

2012;22:876–80.[4] El Khebir M, Fougeras O, Le Gall C, Santin A, Perrier C, Sureau C,

et al. 2008 update of the 8th Consensus Development Conference of theFrancophone Society of Medical Emergencies of 1999. The treatmentof adult renal colic by the emergency services and in emergency rooms.Prog Urol 2009;19:462–73.

[5] AFSSAPS (Agence francaise de sécurité sanitaire des produits desanté). AFSSAPS Practice recommendations for diagnosis and anti-biotic therapy of adult community urinary tract infections. Med MalInfect 2008;38(Suppl. 3):S203–52.

[6] Chabannes E, Bensalah K, Carpentier X, Bringer J-P, Conort P, DenisE, et al. Management of adult’s renal and ureteral stones. Update of theLithiasis Committee of the French association of urology (CLAFU).General considerations. Prog Urol 2013;23:1389–99.

[7] Estrade V, Bensalah K, Bringer J-P, Chabannes E, Carpentier X, ConortP, et al. Place of the flexible ureterorenoscopy first choice for the treat-ment of kidney stones. Survey results practice committee of the AFUlithiasis completed in 2011. Prog Urol 2013;23:22–8.





[8] Lechevallier E, Traxer O, Saussine C. Open surgery for upper urinarytract stones. Prog Urol 2008;18:952–4.

[9] Saussine C, Lechevallier E, Traxer O. Urolithiasis and pregnancy. ProgUrol 2008;18:1000–4.

Pour en savoir plusAssociation francaise d’urologie : www.urofrance.org/.« Guidelines on urolithiasis », European Association of Urology, 2011.

C.M. Champy.M. Rouprêt ([email protected]).Service d’urologie, Hôpital Pitié-Salpêtrière, AP–HP, Université Paris-VI, 83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Champy CM, Rouprêt M. Lithiase urinaire : prise en charge en urologie. EMC - Traité de Médecine Akos2014;9(3):1-9 [Article 5-0691].

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