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    Lithiase urinaire : prise en chargeen urologie

    C.M. Champy, M. Rouprt

    La lithiase urinaire est une pathologie frquente et rcidivante, pouvant voluer de longues annes basbruit tout comme ncessiter un traitement en urgence et engager le pronostic vital. Elle touche le plussouvent le haut appareil urinaire (cavits pylocalicielles, uretre), mais peut galement se dvelopperdans la vessie dans certains cas particuliers. Plusieurs types de calculs existent. Les plus frquents sontles calculs doxalate de calcium (70 %). Connatre la composition dun calcul est essentiel : cela influencenon seulement le traitement du calcul mais galement le risque de rcidive et la prise en charge longterme. Le mode de rvlation le plus frquent de la lithiase urinaire est la crise de colique nphrtiqueaigu. Il sagit alors de savoir reconnatre les signes de gravit pouvant engager le pronostic vital. Letraitement de la colique nphrtique aigu simple est ambulatoire et vise antalgique. En labsencede contre-indication, les anti-inflammatoires non strodiens reprsentent le traitement de rfrence. Lacolique nphrtique aigu complique ncessite une hospitalisation avec prise en charge chirurgicalepour drainage des urines en urgence. En cas de pylonphrite aigu obstructive, une antibiothrapieparentrale prcoce est ncessaire. La prise en charge ranimatoire est galement essentielle. Le coupleabdomen sans prparationchographie rnovsicale, ou le scanner abdominopelvien sans injection sontles examens de choix dans le diagnostic de la colique nphrtique aigu. Le bilan au long cours de lalithiase urinaire repose sur un bilan mtabolique exhaustif et lanalyse spectrophotomtrique du(des)calcul(s). Les rgles hyginodittiques, et principalement une diurse de plus de deux litres par jour,sont essentielles afin dviter la rcidive lithiasique. En cas dchec, un traitement chirurgical peut treenvisag. La technique chirurgicale est choisie en fonction de la taille et de la localisation du calcul ainsique de la morphologie des voies urinaires excrtrices. 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

    Mots-cls : Lithiase urinaire ; Colique nphrtique ; Pylonphrite obstructive ; Bilan mtabolique ;Spectrophotomtrie infrarouge ; Urtroscopie

    Plan

    Introduction 1 pidmiologie 2 Facteurs favorisants 2

    Alimentation 2Antcdents familiaux 2Infections urinaires 2Variations du pH urinaire 2Anomalies anatomiques 2Calculs mdicamenteux 2Grossesse 2

    Diffrents types de calculs 2 Colique nphrtique aigu 2

    Colique nphrtique aigu simple 3Colique nphrtique aigu complique 3Colique nphrtique aigu non lithiasique 4

    Examens complmentaires 4Biologiques 4Radiologiques 4

    Prise en charge 5En urgence 5 long terme 6Cas particulier de la colique nphrtique aigu au cours de lagrossesse 7

    Conclusion 8

    IntroductionLa lithiase urinaire est une pathologie frquente et rcidivante,

    pouvant voluer de longues annes bas bruit tout comme nces-siter un traitement en urgence et engager le pronostic vital.Elle touche le plus souvent le haut appareil urinaire (cavits

    EMC - Trait de Mdecine Akos 1Volume 9 > n3 > juillet 2014http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(14)65947-0

    2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 15/09/2014 par CENTRE HOSPITALIER VALENCIENNES - (25612)

    dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(14)65947-0

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    pylocalicielles, uretre), mais peut galement se dvelopper dansla vessie dans certains cas particuliers. Son traitement est multidis-ciplinaire, intressant urologues, nphrologues, endocrinologueset radiologues. Son caractre rcidivant et les complicationsquelle engendre rendent ncessaires sa prvention et son trai-tement.

    pidmiologieLincidence de la lithiase urinaire est en constante augmen-

    tation dans les pays industrialiss, et sa prvalence en Francedans la population gnrale est estime 10 %. Jusqu la fin duXIXe sicle, la lithiase urinaire tait essentiellement de sige vsicalet de nature phosphatique ou urique. Actuellement, la lithiase uri-naire est de sige rnal et oxalocalcique dans 70 80 % des cas. Elletouche environ deux hommes pour une femme, le plus souvententre 20 et 60 ans. Dans cette population, le taux de rcidive estdenviron 50 %. La colique nphrtique aigu (CNA) reprsente 1 2 % des consultations aux urgences mais seulement moins de20 % des crises de colique nphrtique sont hospitalises.

    Facteurs favorisantsPlusieurs facteurs de risque lithognes sont maintenant claire-

    ment identifis.

    AlimentationDes dsquilibres alimentaires peuvent favoriser la forma-

    tion de calculs urinaires. Parmi les plus frquents, on noteune augmentation de la consommation des produits laitiers, desprotines animales, de sel (favorise lhypercalciurie), dalimentsriches en oxalate (chocolat, pinards, rhubarbe, th), de purines(abats, charcuteries) et de sucres rapides, ainsi quune diminutionde la consommation de fibres alimentaires, associes une diurseinsuffisante par manque dapports liquidiens.

    Antcdents familiauxDes antcdents familiaux sont retrouvs dans 40 % des cas. Le

    cas particulier de la cystinurie reprsente la principale maladiegntique.

    Infections urinairesCertains germes, comme Proteus mirabilis, Klebsielle et Pseudo-

    monas possdent une enzyme, lurase, qui dgrade lure en unematrice protique sur laquelle prcipitent les sels minraux pourformer des calculs phospho-ammoniaco-magnsiens (PAM). Ilssont souvent lorigine de calculs coralliformes.

    Variations du pH urinaireLe pH normal des urines est de 5,8. La mesure du pH urinaire

    peut seffectuer trs simplement et rapidement par ralisationdune bandelette urinaire (BU). Un pH acide favorise la forma-tion des calculs dacide urique, de cystine et doxalate de calcium,tandis quun pH alcalin favorise la lithiase infectieuse et phospho-calcique.

    Anomalies anatomiquesCertaines anomalies anatomiques des reins ou de la voie excr-

    trice favorisent la stase urinaire et donc la formation des calculs.Une fois le diagnostic pos, il faut traiter le calcul, et lanomalieanatomique si cela est possible, afin dviter les rcidives. On peutciter quelques anomalies anatomiques telles que le syndrome dejonction pylo-urtrale, le diverticule caliciel, le rein en fer cheval, le mga-uretre, le reflux vsico-urtral, etc. [1]

    Calculs mdicamenteuxIls reprsentent moins de 1 % des calculs mais sont souvent

    sous-estims. Ils favorisent les calculs de deux facons : soit parinduction dun dsordre mtabolique, soit par prcipitation uri-naire de mtabolites du mdicament. Le mdicament le plussouvent incrimin est lindinavir (Crixivan), antiprotase utili-se dans les trithrapies antivirus de limmunodficience humaine(VIH). Les cristaux du mdicament prcipitent en milieu alcalinet sont solubles en milieu acide. Ces calculs ont comme particu-larit dtre radiotransparents, et donc non visibles labdomensans prparation (ASP) et peu visibles au scanner. En cas de CNAsur calcul dindinavir, il faut dans la mesure du possible arrter letraitement, acidifier les urines et augmenter la diurse.

    GrossesseCf. infra lencadr sur la grossesse et les facteurs de risque de

    lithiase urinaire.

    Point fortGrossesse et facteurs de risque de lithiase urinaire La grossesse saccompagne de modifications physiolo-giques des voies urinaires. partir du deuxime trimestreapparat une hypotonie des cavits pylocalicielles, surtout droite, par modifications hormonales et compressionextrinsque de lutrus, le plus souvent en dextrorotation. On observe de plus une hypercalciurie physiologique.La glycosurie physiologique de la grossesse favoriseladhsion des bactries lurothlium et augmente ainsile risque dinfection urinaire. Tous ces facteurs accroissent le risque de formation decalculs.

    Diffrents types de calculsConnatre la composition dun calcul est essentiel car cela

    influence non seulement le traitement du calcul mais galementle risque de rcidive et la prise en charge long terme. Toutcalcul vacu spontanment ou extrait par chirurgie doit donctre envoy dans un laboratoire spcialis pour analyse spectro-photomtrique infrarouge. Le Tableau 1 rsume les diffrentescaractristiques de chaque calcul.

    Colique nphrtique aiguLa maladie lithiasique urinaire touche principalement le haut

    appareil urinaire. Le mode de rvlation le plus frquent est alorsla crise de CNA. Il sagit alors de savoir reconnatre les signes degravit pouvant engager le pronostic vital. Les calculs des voiesurinaires sont responsables de 80 % des CNA de ladulte. Calcul etcolique nphrtique ne sont donc pas synonymes : le calcul nestquune des causes de colique nphrtique. Cependant, les calculsurinaires peuvent tre asymptomatiques et dcouverts fortuite-ment lors dune imagerie (ASP, chographie rnovsicale), ou dubilan dune insuffisance rnale chronique. Ils peuvent galementtre rvls par une hma