Lithiase urinaire [PPS]

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    05-Jan-2017
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  • Colique nphrtiqueDiagnostic&Prise en chargeBITTON,

    Urologue, Genve

  • Colique nphrtique: Gnralits Symptme cl: la douleur la pire de ma vie

    Lintensit de la douleur dpend: du degr dobstruction de la voie urinaire de la vitesse de constitution de lobstacle

    NB: Un calcul de mme taille peut entraner une colique nphrtique ncessitant un traitement urgent, ou aboutir une destruction du rein bas bruit aprs des mois dobstruction asymptomatique

    Pas de corrlation entre la taille du calcul et la douleur:

    Les calculs coralliformes sont le plus souvent indolores Les coliques nphrtiques typiques sont le plus souvent lies des calculs de quelques mm migrants dans luretre

    Les calculs de luretre distal saccompagnent de signes dirritation vsicale, dautant plus importants que le calcul est prs du mat (pollakiurie) et des douleurs dans le gland

  • Colique nphrtique: premiers gestesLa plupart des calculs < 5 mm sont expulss spontanment

    Avant tout geste diagnostique ou thrapeutique , traitement de la douleur:

    Pthidine 100 mg i.m si persiste i.v lent

    AINS: Voltaren ou Tora-dol 1ml = 30 mg i.m ou i.v

    max: 90 mg/j Cave aux IR, cirrhose, troubles cardiaques asthmatiques

    Novalgine 1 2 ml i.m ou i.v lent

    Buscopan: 1 amp (20 mg) i.m, s.c ou i.v lent

    Restriction hydrique

  • Anamnse

    Antcdents lithiasiques ? Dure et intensit de la douleur ? Hmaturie macroscopique associe ?

    Examen clinique

    Fivre ? Abdomen aig ? Sensibilit loge rnale ?

    Paraclinique

    Sdiment urinaire: Infection ? Microhmaturie ? pH ? Labo: Leucocytose ? vs ? CRP ? Ure, crat ?

  • URGENCE SI

    Fivre associe

    Douleur ou sensibilit lbranlement de la loge

    rnale (pylonphrite ?)

    Dilatation pylo-calicielle (US)

    Calcul obstructif

  • Niveaux hydro-ariques ? Calcification (s) ? Phlbolithes ?

    (90% des calculs sont Rx- opaques) Taille du calcul, localisation ? Ombre du psoas ? Ombre rnale ? Cadre osseux

    ASP

  • ASP: lithiase 15x15 mm

  • ASPLithiase coralliforme

  • Dilatation pylocalicielle,

    urtrale ?

    Lithiase visible ? (image hyperchogne associe un cne dombre)

    Masse rnale suspecte ?

    Lchographie peut tre normale dans les premires heures dune obstruction aige

    Eventuellement recherche de ljaculation urtrale par cho-doppler

    couleur

    US

  • Morphologie du

    systme urinaire ?

    Obstruction ?

    Rein controlatral

    Attention au risque de rupture des calices si systme sous pression

    (lithiase obstructive)

    Pas dUIV dans les 6 premires heures

    UIV

  • UIV: localisation de la lithiase

  • CT hlicodal ou spiral

    Remplacer UIV ? Lithiases radiotransparentes ? Tumeur urothliale ? Laspect tomodensitomtrique ne permet pas davoir

    une vue densemble de larbre urinaire ? Diagnostic diffrentiel avec pathologie intra- abdominale ?

  • Diagnostic: CT hlicodalDilatation urtrale Concentrez vous sur luretre gauche !Lithiase ? Rgion de luretre proximal gauche

  • Dilatation pylocalicielle Lithiase urtrale droitedme rnal Et gauche ?Diagnostic: CT hlicodal

  • Colique nphrtique sur lithiase: diagnostic diffrentiel 12341: Douleurs lombaires gauches. 2: Douleurs fosse iliaque droite, ganglion calcifi. 3: Douleurs lombaires gauches fbriles. 4: Lombalgies bilatrales

  • Colique nphrtique sur lithiase: diagnostic diffrentiel 12341: Kyste dermode hmorragique. 2: Appendicite aige3: Diverticulite aige. 4: Pancratite

  • Douleurs lombairesunilatrales persistantes

    Exclure une maladie de la jonction pylo- urtrale:

    US / UIV

    Scinti rnale & Lasix

  • Oxalate de calcium 80% des lithiases Mono ou dihydrats Radio-opaques

    Cystine Les plus rsistants aux

    traitementsTroubles du mtabolisme pH alcalin > 8Frquents chez lenfant

    Struvite Calculs infectieux (Protus

    Pseudomonas) ou Amoniaco-magnsiens Trs friables Ttt chirurgical obligatoire

    Acide uriqueRadio-transparents pH acide Se traitent par

    alcalinisation des urines

    Calculs les plus frquents

  • Formation lithiasique et rgime alimentaire: qui dit vrai ?A distance dun pisode lithiasique, il faudra:

    Faire analyser le calcul

    (spectrophotomtrie)

    Bilan phospho-calcique et mtabolique

    (bilan sanguin et urines de 24 h

  • Cas particulier: grossesse et colique nphrtique Changements physiologiques prdisposants la dilatation urtrale et la formation lithiasique (hormonal, utrus gravide dplaant luretre)

    La plupart (80%) des calculs durant la grossesse vont tre expulss spontanment

    Contrler labsence dinfection: toute bactriurie asymptomatique doit tre traite

    Lvaluation sonographique dune dilatation pylo-calicielle est difficile en raison de la dilatation pr-existante

  • Lithiase et grossesse: Bilan radiologique ?

  • Calcification au niveau de luretre proximal: Lithiase obstructiveUIV limite durant la grossesse US abdomino-pelviencomplet

    Bilan radiologique ASP / UIV aprs laccouchement ?

    Si fivre et calcul obstructif:

    Nphrostomie percutane; ventuellement sonde pigtailsous fluoroscopie limite

    ESWL contrindique mais pasdtude claire sur le potentiellthal de la lithotritie Bilan radiologique ?

    Prise en charge ?

  • Au terme du bilan diagnostique, on distingue

    Les calculs traiter immdiatement:

    obstructif avec fivre symptmes malgr

    antalgie

    Les calculs qui doivent tre surveills:

    petits calculs (< 5mm) migration spontane probable

    Les calculs qui ncessitent un

    traitement mdical ou chirurgical

  • Lithothritie par ondes de chocs extracorporelles (ESWL)

  • Faut-il ou non mettre une sonde urtrale ? Si push back de la

    lithiase

    Si lithiase > 2 cm

    Si lithiase dacide urique afin

    de permettre la dissolution mdicamenteuse

    Si rein unique

    Si obstruction

    Si fragments lithiasiques prs

    traitement

  • Contrle aprs ESWLFragments lithiasiques rsiduels

  • Traitements endo-urologiques Si lithiase obstructive Aprs chec de lESWL Calcul du bas uretre Matriel disposition Cot / bnfice Complications !

  • Possibilits thrapeutiquesdu laser en endo-urologie

    Les lithiases urtrales ou rnales sont aussi uneexcellente indication !

  • Chirurgie percutane du rein

  • Indication principale: calcul coralliforme Le plus souvent et en raison de lataille: technique sandwich: PNL / ESWL

  • Synthse et dcision thrapeutique1. Traitement de la douleur 2. Etape diagnostique

    3. Dcision thrapeutique en fonction du degr durgence quand hospitaliser ? Quand rfrer au spcialiste ?

    4. Traitement du calcul: conservateur ? chirurgical ? mdicamenteux ? sonde pigtail ?

    5. Analyse spectrophotomtrique du calcul

    6. Bilan mtabolique

    7. Contrle distance: ASP / US 3 mois puis 1 an

  • Bilan mtabolique chez les patients ayant des fragments rsiduels ou des rcidives lithiasiquesSangUrines: rcolte 16h 06.00-22.00Urines: rcolte 8h 22.00-06.00

  • Repas quilibrs protines / fibres

    Augmenter la consommation de fruits et lgumes

    Ne pas rduire la consommation de calcium

    Eviter lexcs de protines animales (max. 5x/sem.)

    Eviter les produits riches en oxalate (noix, chocolat,

    rhubarbe, th froid.)

    Eviter lexcs de sel

    Plusieurs petits repas mieux quun grand festin !

    Prise de boisson quotidienne: 2.5 l minimum

    Recommandations EAU