Colique nphrtiqueDiagnostic&Prise en chargeBITTON,

Urologue, Genve

Colique nphrtique: Gnralits Symptme cl: la douleur la pire de ma vie

Lintensit de la douleur dpend: du degr dobstruction de la voie urinaire de la vitesse de constitution de lobstacle

NB: Un calcul de mme taille peut entraner une colique nphrtique ncessitant un traitement urgent, ou aboutir une destruction du rein bas bruit aprs des mois dobstruction asymptomatique

Pas de corrlation entre la taille du calcul et la douleur:

Les calculs coralliformes sont le plus souvent indolores Les coliques nphrtiques typiques sont le plus souvent lies des calculs de quelques mm migrants dans luretre

Les calculs de luretre distal saccompagnent de signes dirritation vsicale, dautant plus importants que le calcul est prs du mat (pollakiurie) et des douleurs dans le gland

Colique nphrtique: premiers gestesLa plupart des calculs < 5 mm sont expulss spontanment

Avant tout geste diagnostique ou thrapeutique , traitement de la douleur:

Pthidine 100 mg i.m si persiste i.v lent

AINS: Voltaren ou Tora-dol 1ml = 30 mg i.m ou i.v

max: 90 mg/j Cave aux IR, cirrhose, troubles cardiaques asthmatiques

Novalgine 1 2 ml i.m ou i.v lent

Buscopan: 1 amp (20 mg) i.m, s.c ou i.v lent

Restriction hydrique

Anamnse

Antcdents lithiasiques ? Dure et intensit de la douleur ? Hmaturie macroscopique associe ?

Examen clinique

Fivre ? Abdomen aig ? Sensibilit loge rnale ?

Paraclinique

Sdiment urinaire: Infection ? Microhmaturie ? pH ? Labo: Leucocytose ? vs ? CRP ? Ure, crat ?

URGENCE SI

Fivre associe

Douleur ou sensibilit lbranlement de la loge

rnale (pylonphrite ?)

Dilatation pylo-calicielle (US)

Calcul obstructif

Niveaux hydro-ariques ? Calcification (s) ? Phlbolithes ?

(90% des calculs sont Rx- opaques) Taille du calcul, localisation ? Ombre du psoas ? Ombre rnale ? Cadre osseux

ASP

ASP: lithiase 15x15 mm

ASPLithiase coralliforme

Dilatation pylocalicielle,

urtrale ?

Lithiase visible ? (image hyperchogne associe un cne dombre)

Masse rnale suspecte ?

Lchographie peut tre normale dans les premires heures dune obstruction aige

Eventuellement recherche de ljaculation urtrale par cho-doppler

couleur

US

Morphologie du

systme urinaire ?

Obstruction ?

Rein controlatral

Attention au risque de rupture des calices si systme sous pression

(lithiase obstructive)

Pas dUIV dans les 6 premires heures

UIV

UIV: localisation de la lithiase

CT hlicodal ou spiral

Remplacer UIV ? Lithiases radiotransparentes ? Tumeur urothliale ? Laspect tomodensitomtrique ne permet pas davoir

une vue densemble de larbre urinaire ? Diagnostic diffrentiel avec pathologie intra- abdominale ?

Diagnostic: CT hlicodalDilatation urtrale Concentrez vous sur luretre gauche !Lithiase ? Rgion de luretre proximal gauche

Dilatation pylocalicielle Lithiase urtrale droitedme rnal Et gauche ?Diagnostic: CT hlicodal

Colique nphrtique sur lithiase: diagnostic diffrentiel 12341: Douleurs lombaires gauches. 2: Douleurs fosse iliaque droite, ganglion calcifi. 3: Douleurs lombaires gauches fbriles. 4: Lombalgies bilatrales

Colique nphrtique sur lithiase: diagnostic diffrentiel 12341: Kyste dermode hmorragique. 2: Appendicite aige3: Diverticulite aige. 4: Pancratite

Douleurs lombairesunilatrales persistantes

Exclure une maladie de la jonction pylo- urtrale:

US / UIV

Scinti rnale & Lasix

Oxalate de calcium 80% des lithiases Mono ou dihydrats Radio-opaques

Cystine Les plus rsistants aux

traitementsTroubles du mtabolisme pH alcalin > 8Frquents chez lenfant

Struvite Calculs infectieux (Protus

Pseudomonas) ou Amoniaco-magnsiens Trs friables Ttt chirurgical obligatoire

Acide uriqueRadio-transparents pH acide Se traitent par

alcalinisation des urines

Calculs les plus frquents

Formation lithiasique et rgime alimentaire: qui dit vrai ?A distance dun pisode lithiasique, il faudra:

Faire analyser le calcul

(spectrophotomtrie)

Bilan phospho-calcique et mtabolique

(bilan sanguin et urines de 24 h

Cas particulier: grossesse et colique nphrtique Changements physiologiques prdisposants la dilatation urtrale et la formation lithiasique (hormonal, utrus gravide dplaant luretre)

La plupart (80%) des calculs durant la grossesse vont tre expulss spontanment

Contrler labsence dinfection: toute bactriurie asymptomatique doit tre traite

Lvaluation sonographique dune dilatation pylo-calicielle est difficile en raison de la dilatation pr-existante

Lithiase et grossesse: Bilan radiologique ?

Calcification au niveau de luretre proximal: Lithiase obstructiveUIV limite durant la grossesse US abdomino-pelviencomplet

Bilan radiologique ASP / UIV aprs laccouchement ?

Si fivre et calcul obstructif:

Nphrostomie percutane; ventuellement sonde pigtailsous fluoroscopie limite

ESWL contrindique mais pasdtude claire sur le potentiellthal de la lithotritie Bilan radiologique ?

Prise en charge ?

Au terme du bilan diagnostique, on distingue

Les calculs traiter immdiatement:

obstructif avec fivre symptmes malgr

antalgie

Les calculs qui doivent tre surveills:

petits calculs (< 5mm) migration spontane probable

Les calculs qui ncessitent un

traitement mdical ou chirurgical

Lithothritie par ondes de chocs extracorporelles (ESWL)

Faut-il ou non mettre une sonde urtrale ? Si push back de la

lithiase

Si lithiase > 2 cm

Si lithiase dacide urique afin

de permettre la dissolution mdicamenteuse

Si rein unique

Si obstruction

Si fragments lithiasiques prs

traitement

Contrle aprs ESWLFragments lithiasiques rsiduels

Traitements endo-urologiques Si lithiase obstructive Aprs chec de lESWL Calcul du bas uretre Matriel disposition Cot / bnfice Complications !

Possibilits thrapeutiquesdu laser en endo-urologie

Les lithiases urtrales ou rnales sont aussi uneexcellente indication !

Chirurgie percutane du rein

Indication principale: calcul coralliforme Le plus souvent et en raison de lataille: technique sandwich: PNL / ESWL

Synthse et dcision thrapeutique1. Traitement de la douleur 2. Etape diagnostique

3. Dcision thrapeutique en fonction du degr durgence quand hospitaliser ? Quand rfrer au spcialiste ?

4. Traitement du calcul: conservateur ? chirurgical ? mdicamenteux ? sonde pigtail ?

5. Analyse spectrophotomtrique du calcul

6. Bilan mtabolique

7. Contrle distance: ASP / US 3 mois puis 1 an

Bilan mtabolique chez les patients ayant des fragments rsiduels ou des rcidives lithiasiquesSangUrines: rcolte 16h 06.00-22.00Urines: rcolte 8h 22.00-06.00

Repas quilibrs protines / fibres

Augmenter la consommation de fruits et lgumes

Ne pas rduire la consommation de calcium

Eviter lexcs de protines animales (max. 5x/sem.)

Eviter les produits riches en oxalate (noix, chocolat,

rhubarbe, th froid.)

Eviter lexcs de sel

Plusieurs petits repas mieux quun grand festin !

Prise de boisson quotidienne: 2.5 l minimum

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