LITHIASE CHOLEDOCIENNE

La lithiase de la voie biliaire principale (VBP)La lithiase de la voie biliaire principale (VBP) résulte de la migration dans le cholédoque, d’un résulte de la migration dans le cholédoque, d’un ou plusieurs calculs venus de la vésicule.ou plusieurs calculs venus de la vésicule.

Le calcul peut rester libre dans la lumière du Le calcul peut rester libre dans la lumière du cholédoque, franchir l’ampoule de Vater, rester cholédoque, franchir l’ampoule de Vater, rester enclavé dans l’ampoule de Vaterenclavé dans l’ampoule de Vater

Parfois découvert lors du bilan biliaire, 3 tableaux Parfois découvert lors du bilan biliaire, 3 tableaux cliniques sont révélateurs:cliniques sont révélateurs:

- l’angiocholite aigue lithiasique- l’angiocholite aigue lithiasique- la pancréatite aigue biliaire- la pancréatite aigue biliaire- l’ictère cholestatique- l’ictère cholestatique

Dans 30% des cas elle est asymptomatique chez Dans 30% des cas elle est asymptomatique chez la femme de 40 à 60 ans…..la femme de 40 à 60 ans…..

La La bilirubine librebilirubine libre, insoluble dans l’eau, vient du , insoluble dans l’eau, vient du catabolisme de l’hémoglobine, captée et catabolisme de l’hémoglobine, captée et conjuguéeconjuguée par les par les

hépatocytes, elle devient hépatocytes, elle devient solublesoluble et et éliminableéliminable par les par les urinesurines

Ictère par Ictère par HEPATITEHEPATITE

Urines foncéesUrines foncées

Selles normalesSelles normales

Ictère Ictère CHOLESTATIQUE CHOLESTATIQUE

Urines foncéesUrines foncées

Selles décoloréesSelles décolorées

Prurit Prurit (si obstacle permanent)(si obstacle permanent)

L’ ANGIOCHOLITEL’ ANGIOCHOLITEAIGUEAIGUE

LITHIASIQUELITHIASIQUE

Le calcul est bloqué dans la voie biliaire principaleLe calcul est bloqué dans la voie biliaire principale,, ce qui met en tension les voies biliaires:ce qui met en tension les voies biliaires:

= = douleurdouleur

la stase et la nature intermittente de l’obstaclela stase et la nature intermittente de l’obstacle favorise l’infection de la bile favorise l’infection de la bile

= = fièvrefièvre

quand l’obstruction est complètequand l’obstruction est complète::

= = ictèreictère

L’angiocholite est donc une septicémie à point de L’angiocholite est donc une septicémie à point de départ biliairedépart biliaire

L’ angiocholite aigue lithiasique se L’ angiocholite aigue lithiasique se traduit par traduit par

la triade de CHARCOT:la triade de CHARCOT:

DouleurDouleurFièvreFièvreictèreictère

1. Douleur:1. Douleur: colique hépatique, puis colique hépatique, puis2. Fièvre élevée2. Fièvre élevée:: 39°- 40° avec syndrome septique 39°- 40° avec syndrome septique sévère (sévère (frissonsfrissons, état de choc), puis, état de choc), puis3.3. Ictère cutanéo-muqeuxIctère cutanéo-muqeux:: avec urines foncées et avec urines foncées et selles décolorées, sans prurit et variable +++ (avec selles décolorées, sans prurit et variable +++ (avec des périodes de rémission)des périodes de rémission)

== les 3 signes se succèdent en moins de 48 H =les 3 signes se succèdent en moins de 48 H =

L’examen clinique est pauvre:L’examen clinique est pauvre:- manoeuvre de Murphy positive- manoeuvre de Murphy positive- parfois hépatomégalie à bord mousse (foie de - parfois hépatomégalie à bord mousse (foie de cholestase)cholestase)

LA BIOLOGIE MONTRE LA BIOLOGIE MONTRE

Un syndrome infectieux:Un syndrome infectieux:- - hyperleucocytosehyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles à polynucléaires neutrophiles

(10 000 à 20 000)(10 000 à 20 000)- - hémocultures positives +++hémocultures positives +++ (BGN, anaérobies) (BGN, anaérobies)

Un syndrome cholestatique:Un syndrome cholestatique: modéré et variable modéré et variable dans le temps, avec élévation desdans le temps, avec élévation des

- - gamma-GT, bilirubine, phosphatases gamma-GT, bilirubine, phosphatases alcalines alcalines - transaminases, parfois de l’amylase- transaminases, parfois de l’amylase- abaissement du TP- abaissement du TP en cas de cholestase prolongéeen cas de cholestase prolongée

Que choisir pour atteindre le diagnostic ?Que choisir pour atteindre le diagnostic ?

1. L’ ECHOGRAPHIE1. L’ ECHOGRAPHIE 2. L’ ECHO-ENDOSCOPIE BILIAIRE 2. L’ ECHO-ENDOSCOPIE BILIAIRE 3. LA BILI-IRM3. LA BILI-IRM

4. LA CPRE4. LA CPRE

1 + 2 + 31 + 2 + 3 sont des actes de diagnosticsont des actes de diagnostic44 est un acte thérapeutiqueest un acte thérapeutique

1. L’échographie:1. L’échographie:Précise Précise l’aspect de la vésiculel’aspect de la vésicule (taille, épaisseur) et (taille, épaisseur) et de la bile (sludge si bile épaisse)de la bile (sludge si bile épaisse)Décèle la Décèle la présence de calculs vésiculairesprésence de calculs vésiculaires (images (images hyper-échogènes avec cône d’ombre, souvent hyper-échogènes avec cône d’ombre, souvent micro-lithiases)micro-lithiases)Précise Précise l’aspect des voies biliairesl’aspect des voies biliaires intra et extra- intra et extra-hépatiqueshépatiques- - calculs dans la VBPcalculs dans la VBP (souvent difficile (souvent difficile à voir)+++ à voir)+++- - VBP dilatéeVBP dilatée +++ supérieure à 8mm +++ supérieure à 8mmAnalyse le foieAnalyse le foie (hépatomégalie, abcès) (hépatomégalie, abcès) le pancréasle pancréas en recherchant une augmentation de volume +++ en recherchant une augmentation de volume +++ traduisant une pancréatite aiguetraduisant une pancréatite aigue

Lithiase cholédocienne

2. L’écho-endoscopie biliaire2. L’écho-endoscopie biliaireTrès sensible (98%), doit être envisagé en cas de douteTrès sensible (98%), doit être envisagé en cas de doute

Cholédoque, lithiase, écho…

3. La bili-IRM3. La bili-IRM

Retrouve le calculRetrouve le calculMet en évidence la Met en évidence la dilatation de la voie dilatation de la voie biliaire principalebiliaire principalePeut déceler un abcès Peut déceler un abcès intra-hépatiqueintra-hépatique

IRM: lithiase vésiculaire et cholédocienne

4. La C.P.R.E :4. La C.P.R.E :

- - Si un Si un geste thérapeutique est envisagégeste thérapeutique est envisagé (évacuation des calculs après sphinctérotomie (évacuation des calculs après sphinctérotomie endoscopique).endoscopique).- Sensibilité = 100% mais morbidité non - Sensibilité = 100% mais morbidité non négligeable (hémorragie lors de la négligeable (hémorragie lors de la sphinctérotomie), perforation duodénale, sphinctérotomie), perforation duodénale, pancréatite aiguepancréatite aigue

SPHINCTEROTOMIE ENDOSCOPIQUE

……au total, dans quel ordre faut-il agir ?au total, dans quel ordre faut-il agir ?

1: 1: Dépister:Dépister: - Echographie- Echographie

2: 2: Préciser le diagnostic:Préciser le diagnostic:- Bili-IRM - Bili-IRM - Echoendoscopie- Echoendoscopie

3: 3: Lever l’obstacle:Lever l’obstacle: - CPRE- CPRE

2 FORMES CLINIQUES 2 FORMES CLINIQUES OPPOSEESOPPOSEES

La La forme asymptomatiqueforme asymptomatique 30%: 30%:

L’angiocholite ictéro-urémigène:L’angiocholite ictéro-urémigène:- - grave grave avec avec tableau septiquetableau septique prédominant, prédominant,- c’est une septicémie à BGN avec choc septique, et - c’est une septicémie à BGN avec choc septique, et insuffisance rénale aigueinsuffisance rénale aigue- l’examen clinique est pauvre (ictère, peu de - l’examen clinique est pauvre (ictère, peu de douleur)douleur)- nécessite la - nécessite la levée de l’obstacle en urgencelevée de l’obstacle en urgence

UN TRAITEMENTUN TRAITEMENT S’IMPOSE S’IMPOSE

EN URGENCE EN URGENCE

Médical:Médical:- - AntibiothérapieAntibiothérapie orientée par les hémoculturesorientée par les hémocultures

- antalgiques et antispasmodiques- antalgiques et antispasmodiques- arrêt de l’alimentation, rééquilibration hydro- - arrêt de l’alimentation, rééquilibration hydro- électrolytique, voire lutte contre le chocélectrolytique, voire lutte contre le choc

Endoscopique puis Chirurgical:Endoscopique puis Chirurgical:- - sphinctérotomie endoscopiquesphinctérotomie endoscopique dans lesdans les 48 H48 H

- - cholécystectomiecholécystectomie, , après la phase aigue après la phase aigue (laparoscopique ou chirurgicale)(laparoscopique ou chirurgicale)

Sphinctérotomie endoscopique

Ouverture de la papille

Elimination des calculs

En l’absence de traitement En l’absence de traitement 2 complications sont à redouter :2 complications sont à redouter :

LA PANCREATITE AIGUELA PANCREATITE AIGUEetet

L’ ICTERE CHOLESTATIQUEL’ ICTERE CHOLESTATIQUE

LA PANCREATITE LA PANCREATITE AIGUEAIGUE

A L T

o

oo

Calcul enclavé au niveau de la papille

C’est une complication d’un C’est une complication d’un accident de accident de migration lithiasiquemigration lithiasiquePeut être Peut être oedémateuseoedémateuse ou ou nécrotico- nécrotico- hémorragiquehémorragiqueNécessite une désobstruction en urgence: Nécessite une désobstruction en urgence: sphinctérotomie endoscopiquesphinctérotomie endoscopique

L’ ICTERE L’ ICTERE CHOLESTATIQUECHOLESTATIQUE

Calcul enclavé sans reflux wirsungien

Calcul enclavé avec reflux wirsungien

Il est du à l’obstruction de la VBP par un Il est du à l’obstruction de la VBP par un calcul, sans signes infectieux associéscalcul, sans signes infectieux associés

- douleur type colique hépatique- douleur type colique hépatique- ictère cholestatique permanent- ictère cholestatique permanent

Le principal diagnostic différentiel est celui d’un Le principal diagnostic différentiel est celui d’un autre obstacle du bas cholédoque: autre obstacle du bas cholédoque:

- tumeurs des voies biliaires- tumeurs des voies biliaires- ampullome Vatérien- ampullome Vatérien- cancer de la tête du pancréas- cancer de la tête du pancréas

Le risque évolutif est Le risque évolutif est l’l’angiocholiteangiocholite

……quels sont les ictères cholestatiques quels sont les ictères cholestatiques extra-hépatiqueextra-hépatique

1. 1. LITHIASE de la voie biliaire principalede la voie biliaire principale2. 2. CANCER: pancréas, VB, VBP et VATER: pancréas, VB, VBP et VATER3. 3. LESIONS TRAUMATIQUESLESIONS TRAUMATIQUES de la VBP de la VBP4. 4. PARASITOSESPARASITOSES digestives: (distomatose, digestives: (distomatose, ascaridose, kyste hydatique du foie rompu)ascaridose, kyste hydatique du foie rompu)5. 5. COMPRESSIONS EXTRINSEQUESCOMPRESSIONS EXTRINSEQUES::

- pancréatite aigue ou chronique- pancréatite aigue ou chronique- ADP - ADP

LA LITHIASE LA LITHIASE BILIAIRE BILIAIRE

INTRA-HEPATIQUEINTRA-HEPATIQUE

C’est la présence de calculs dans les voies biliaires C’est la présence de calculs dans les voies biliaires en en amont de la convergence biliaire principale.amont de la convergence biliaire principale.Les calculs peuvent provenirLes calculs peuvent provenir de la vésicule où se de la vésicule où se former au cours d’une stase (sténose ou dilatation) former au cours d’une stase (sténose ou dilatation) associée ou non à une surinfection chronique associée ou non à une surinfection chronique (anastomose bilio-digestive)(anastomose bilio-digestive)La clinique est dominée par les douleurs La clinique est dominée par les douleurs biliaires et la fièvrebiliaires et la fièvre L’évolution L’évolution peut se faire vers la peut se faire vers la cirrhose biliairecirrhose biliaire secondaire ou dégénérer en secondaire ou dégénérer en cholangiocarcinomecholangiocarcinomeL’échographie et la cholangio-IRM montrent des L’échographie et la cholangio-IRM montrent des voies biliaires dilatées en amont des calculsvoies biliaires dilatées en amont des calculs, , une voie biliaire normale en aval et trouvent des une voie biliaire normale en aval et trouvent des anomalies associées (sténose ou dilatation)anomalies associées (sténose ou dilatation)

Maladie de Maladie de CAROLICAROLI

La lithiase biliaire, c’est quand même du La lithiase biliaire, c’est quand même du sérieux…sérieux…

… c’est comme une bombe à retardement

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