Traitement comportemental et cognitif de l’insomnie chronique

Yaël Storch - Psychologue

Consultation SommeilHopitâl Antoine Béclère

Clamart (92)

Éléments abordés

� La physiologie du sommeil� Pathologies du sommeil et de la vigilance� Techniques de gestion du sommeil

Le sommeil c’est…

= 52,5 heures/semaine

Le sommeil c’est…

� Périodes récurrentes, spontanées et reversibles chaque 24 heures

� Intervient selon un rythme circadien� Le besoin de sommeil augmente la

privation.

Organisation du système circadien

La régulation du sommeil

Les troubles du sommeilTroubles du sommeil

ParasomniesHypersomniesInsomnies

SJSR

Dépression

Psychophysio.Troubles du

rythme

SAS Somnambulisme

Terreur nocturne

Narcolepsie

patho

douloureuses

Tb moteurs en

SP, etc

Anxiété

Evolution du sommeil

� Nourrisson : rythme polyphasique� Jeune adulte : rythme circadien� Senior : allègement du sommeil besoin de

récupéreration dans la journée avec :- Augmentation des éveils,- diminution du sommeil lent profond- Avance de phase progressive

Typologie du dormeur

� Courts et longs dormeursMoyenne: 7,5 hLong dormeur > 9,5 hCourt dormeur < 6,5h

� Dormeur type vespéral

� Dormeur type matinal

Médecine du sommeil

� Neurologie� Pneumologie� Psychiatrie � Pédiatrie� Gérontologie� ORL� Cardiologie� Stomatologie� Médecine interne� Parasitologie, etc…

Exploration du sommeil

� Exploration subjective� Questionnaires� Agenda du sommeil

Score d’Epworth

� Normal < 10� Somnolence >10� Somnolence

sévère >15

L’agenda du sommeil

Exploration du sommeil

� Exploration subjective� Questionnaires� Agenda du sommeil

� Actimétrie

Outils d’évaluation complémentaires : Actimétrie

� Capteur pyézoélectrique permettant de calculer le nombre et l'intensité des mouvements du patient.

� Ce capteur de l’accélération des mouvements (associé à un agenda de sommeil) permet d’apprécier:� les rythmes d’activité et de repos� le temps d'endormissement� le temps de sommeil total par 24 heures� le temps de sieste� la nature de l'horloge biologique: « du soir » ou « du matin »� surtout utile lorsque le patient a un travail à horaires décalés, en

cas de suspicion de décalage de l’horloge biologique, lorsque l’entretien n’est pas informatif ou que le patient ne remplit pas ses agendas de sommeil.

Exploration du sommeil

� Exploration subjective� Questionnaires� Agenda du sommeil

� Actimétrie� Enregistrement polygraphique du sommeil

Outils d’évaluation complémentaires : polysomnographie

� Enregistrement complet du sommeil (les rythmes électriques du corps / stades de sommeil)

� Grâce à la polysomnographie, on peut connaître :� le temps de sommeil� sa composition en cycles et en stades� la latence d'endormissement� l'efficacité du sommeil, qui est le rapport du temps de sommeil total sur le temps passé

au lit� les anomalies respiratoires, cardiaques ou neurologiques qui peuvent survenir pendant

le sommeil

� Indications :� trouble organique du sommeil (suspicion SAS MPN)� troubles du comportement pendant le sommeil invalidants (somnambulisme, troubles

moteurs en sommeil paradoxal…),� somnolence diurne excessive, � traitement bien conduit mais inefficace.

Enregistrement polygraphique du sommeil (polysomnographie)

EOG

EMG

EEG

Les 3 états de vigilance

� Éveil� Sommeil lent

� Stades 1, 2, 3, 4 - Récupération physique, hormone de croissance

� Sommeil paradoxal � Récupération psychique, mémorisation, rêves

Hypnogramme (sommeil normal)

Heures

Classification des troubles du SommeilICSD 3

� Le syndrome de l’apnée du sommeil� Le syndrome des jambes sans repos� La narcolepsie� Troubles du rythmes circadien� Les insomnies

Differnetes pathologies du sommeil

Syndrome d’apnées du sommeil

0 20 40 60 80 100

coronaropathie

diabète de type 2

HTA essentielle

fibrillation auriculaire

insuffisance cardiaque

obésité : IMC > 30

HTA résistante

Proportion de SAS

IAH – nb d’événements respi par h. de sommeil� IAH = 0-5 Normal� IAH = 5-15 SAS léger� IAH = 15-30 SAS modéré� IAH > 30 SAS sévère

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Ronflements, pauses respi, nycturie, tb sexualité, somnolence, céphalées matinales, sommeil non réparateur…

Syndrome des jambes sans repos� Prévalence de 4 à 8 %

� Diagnostic clinique sur :1. Besoin urgent de bouger les jambes2. Tb apparaissant ou s’aggravant au

repos ou en inactivité3. Soulagement partiel ou total lors des

mouvements4. Apparition ou aggravation le soir ou

la nuit� Vérifier

• Antécédents familiaux et perso• Traitements associés :

Antidépresseurs, Neuroleptiques, antiHistaminiques

• Normalité examen neuro

� Biologie : glycémie, créatinine, ferritine …

� associé dans 80 % des cas à un syndrome des mouvements périodiques nocturnes.

� Traitement dans les cas primaires et sévères par agonistes dopaminergiques (sifrol…)

28

LES PARASOMNIES

� Survient pendant le sommeil� Très fréquent dans l’enfance� On les distingues en fonction de leurs survenue

au sein du sommeil.

Les parasomnies lors de la transition veille-sommeil

� Les rythmies� La somniloquie� Les sursauts du sommeil� Les crampes nocturnes des membres inférieurs

Parasomnies durant le Sommeil Lent Profond

� Le somnambulisme� Les terreurs nocturnes

Les parasomnies du sommeil paradoxal

� Les cauchemars� Les paralysies du sommeil� L’érection douloureuse nocturne

Autres parasomnies

� L’énurésie� Le bruxisme

trouble psychologique ou psychiatrique

� 50 à 80% des insomnies chroniques� Troubles de l’humeur� Trouble anxieux

Prévalence de l’insomnie chronique

� 73% des Français souffrent de troubles du sommeil

� 37% très souvent ou souvent

� 19% des Français consultent pour leurs troubles du sommeil

Enquête SOFRES

L’insomnie c’est…

� Une plainte subjective� Difficulté d’endormissement� Éveils nocturnes� Réveil précoce� Retentissement diurne (mémoire,

concentration, trouble de l’humeur…)

L’ insomnie: plainte du patient

�Attention aux courts dormeurs, ils peuvent se plaindre d’une insomnie

�Distinguer une insomnie d’ajustement (occasionnelle et transitoire durant moins de 3 mois) d’une insomnie chronique

Trouble du sommeil•D’endormissement•De continuité du sommeil•Eveil en fin de nuit•Sommeil non-récupérateur

Trouble de la veille•Fatigue, somnolence, céphalées, tension mentale•Baisse de l’attention, motivation ou concentration •Conséquences sur la vie sociale ou professionnelle•Erreurs, accidents au travail

Démarche diagnostique devant une insomnie chronique

Sans co-morbidité : insomnie 1aireInsomnie psycho-physiologique

Recherche de co-morbidités associéesPb médicaux :RGODouleursAsthmeEczémaTb endocriniens ou neuro

Environnement Horaires de travail, Stress, bruit.

Pathologies du sommeil associées :Jambes sans reposSAS

Recherche d’une Étiologie

Troubles psyDépressionAnxiété

Agenda Hygiène du sommeilTb du rythme veille sommeil

AttentionTraitements,Café,Alcool !

HDM:

Insomnie psycho-physiologique

Mauvaise perception du sommeil ?

Traitement des insomnies� Insomnies transitoires < 3 mois

� Dédramatisation� Renforcement d’une bonne hygiène du

sommeil• Insomnie de début de nuit :� hypnotique ou anxiolytique au coucher, durée courte� en discontinu

• Insomnie de seconde partie de nuit :� faible dose d’antidépresseur ou hypnotique lors du réveil, durée

courte !� éviter les hypnotiques au coucher (surtout à demi-v ie courte)

� Insomnie chronique > 3 mois� Traiter la cause (décalage, JSR, SAS,

dépression)� Les thérapies comportementales� Traitements médicamenteux disponibles

Insomnie psychophysiologique

� difficultés d’endormissement et/ou éveils nocturnes� tension somatique incompatible avec le sommeil� Excitation cognitive, pensées difficiles à contrôler� retentissement diurne� absence de troubles psychopathologiques� facteurs de conditionnement++++� évolution chronique en l’absence de traitement� 15 à 25% des insomnies chroniques

Les thérapies cognitivo-comportementales « sommeil »

� Indication privilégiée: « l’insomnie psychophysiologique »

� Objectifs : Retrouver le signal déclencheur du sommeil (mise au lit), mobiliser les facteurs hypnogènes naturels, dédramatiser…

� Contrôle du stimulus : lit = sommeil,

� Restriction du temps passé au lit,� Travail cognitif autour des

pensées dysfonctionnelles.

0

20

40

60

80

100

prédisposition insomnie aiguë insomnie sub-chronique

insomniechronique

facteurs d'entretien

facteurs précipitants

facteurs prédisposants

----------------------------------------------------------------

d’après Spielman (1991)

Modèle comportemental et cognitif de l’insomnie psychophysiologique

Analyse fonctionnelle

Insomnie

Cognitions dysfonctionnelles

Conséquences psychologiques

Comportements inappropriés

Augmentation du niveau

d’éveil

Insomnie primaire - Stratégie thérapeutique:Mesures éducatives

Traitement comportemental

1) Restriction de sommeil (Spielman, 1987)� objectif :ajustement du temps passé dans le lit

au temps de sommeil (amélioration de l’efficience)

� principes :� retarder l’heure du coucher� maintenir une heure de lever régulière� atteindre une efficience supérieure à 85%� ne pas faire de sieste durant la journée

Traitement comportemental

2) Contrôle du stimulus (Bootzin, 1972)� réserver le lit et la chambre uniquement pour le

sommeil � proscrire les activités d’éveils (lecture, radio, TV)� sortir du lit et de la chambre si l’endormissement ne

survient pas dans les 10-15 minutes� entreprendre une activité calme� ne retourner au lit que lorsque que le besoin de

dormir ré-apparaît� renouveler ces 3 étapes autant de fois que

nécessaire

7 étapes pour une bonne nuit de sommeil (Morin)

1- Auto-evaluation (agenda du sommeil), Etablir des objectifs réalistes.2- Changer les mauvaises habitudes de sommeil : Maintenir un rythme d’eveil et de sommeil régulier,Eliminer les activités imcompatible avec le sommeil, réduire le temps passé au lit.3- Envisager l’insomnie autrement : Reviser les fausses croyances et attitudes concernant le sommeil, attentes irréalistes et fausses attributions.4- Composer avec le stress au quotidien : Apprendre à relaxer votre esprit et votre corps.5- une bonne hygiene de vie : activité physique, caféine, alcool, nicotine, envirronement…

7 étapes pour une bonne nuit de sommeil (Morin)

6- Briser l’habitude des médicaments pour dormir avec un programme de sevrage progressif.7- maintenir les acquis : Comment composer avec les rechutes, Prevenir les rechutes.

Mme F

� 34 ans � Plainte :EN, RP, SD� Epworth 3� Café 1/jr� Facteurs déclenchants :� Horaires décales puis grossesse en 2013� Anticipation anxieuses ++

Mme F

Mme F.

Mme F.

Mme F.

� Insomnie chronique� Très améliorées par 6 mg de melatonine� Actuellement 3mg par cure � TCC� N’a pas pris de zolpidem depuis trois mois� Identifie les « mauvaises nuits » lie au

stress mal gérées

Mme M.

� Plainte : insomnie depuis 8 ans� Facteurs déclenchant: accouchement

avec complication� Hystérectomie : ménopause précoce� Dors 4 h par nuits� Echec des somniferes

Mme M. agenda 1

Mme M. agenda 2

Mme M. agenda 3

Traitement cognitif (Espie, 1991)

� Identification des pensées dysfonctionnelles

� attentes irréalistes� évaluations et interprétations erronées� ruminations excessives� généralisation, focalisation et souvenirs sélectifs

Agenda + Beck

Recherche de la pensée alternative

� Quel est le problème?

� De quoi ai-je peur?

� Est-ce vrai? Et si c’est vrai, est-ce grave?

� Dans mon expérience, que c’est-il passé dans des situations identiques?

� Que penserait Mr x dans cette situation?

Restructuration cognitive

�modifications des attentes

� ré-attribution des causes et conséquences

�dédramatisation

A qui s’adresse ces techniques?

� Insomnie primaire chronique :- Comportements et attentes incompatibles avec

le sommeil- Mauvaise perception du sommeil- Autres insomnies chroniques- Seules ou combinées aux médicaments

- Optimisation de la réponse thérapeuthique

A qui s’adresse ces techniques?

� Sevrage au BZD:-Indications :Insomnie chronique résistante,Prise chronique à forte dose,Troubles cognitifs mnésiqueContre indication aux BZD (SAOS)

-Contre indications:Pathologie psychiatriqueFaibles doses bien toléréesPatients non motivé ou phobique

Effets clinique du traitement

� Amelioration de la continuité et de l’efficacité du sommeil,

� Augmentation de la durée totale du sommeil

� Augmentation de la perception de contrôle du sommeil

� Baisse de la detresse emotionnelle� Baisse de l’utilisation des hypnotiques

Avantages de la thérapie de groupe

� dynamique de groupe (solitude de l’insomniaque)

� focalisation de la thérapie sur le problème du sommeil

� facilitation de la mise en pratique des recommandations thérapeutiques (coping, renforcement)

� coût global de la thérapie

Resultats…

� Efficacité pour 70 à 80% des patients,� Réduction des symptômes de 50 à 60%,� Peu de sujet deviennent « bon dormeurs »� Gains thérapeutique maintenu sur du long

terme,� Traitement efficace dans le cas de

l’insomnie primaire, secondaire et utilisation chronique de somnifère.

Résultats…

� Morin&al. : Méta analyse de 49 études :- Insomnie d’endormissement et maintien du sommeil,- Contrôle du stimulus provoque 50% d’amélioration

Epsie : Revue de 15 etudes :- Les benefices se maintiennes sur plusieurs mois,- Relaxation améliore la qualité du sommeil,- Le contrôle du stimulus améliore

l’endormissement,

Conclusion

� Efficacité des TCC dans l’insomnie chronique (Morin et al., Sleep 1999; 22: 1134-1156)

� Développement insuffisant, au regard de la prévalence des troubles

� Nécessité de relais� Par les Généralistes (avec formation TCC)� Par les Psychologues (avec formation sommeil)

Conclusion- Le sommeil est un facteur essentiel de santé publique

⇓ Temps de sommeil total / 24 heures …. ⇑ Risque d’obésité, de diabète de type 2, (< 6heures chez l’adulte)

maladies cardiovasculaires,⇓ accidents

de la circulation, dépression et anxiété

- Prévention auprès de groupes à risque : jeunes adultes, travailleurs de nuit et postés, professionnels utilisant leur voiture, personnes âgées.

- Améliorer la prise en charge des troubles du sommeil, en réservant une consultation pour ce problème ; questionnaires adaptés et agendas du sommeil sont une grande aide !

Bibliographie

70

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-Vaincre les ennemis du sommeiledition l’homme

-Comment retrouver le sommeil par soi-même ? Odile Jacob

Bibliographie

� Mieux dormir et vaincre l’insomnie Joëlle Adrien Larousse

� Une fenêtre sur le rêveIsabelle Arnulf Odile Jacob

Bibliographie

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