Prise en charge de l’insomnie :recommandations pour la pratique en

médecine générale

Dr. M. HeinService de Psychiatrie et Laboratoire du sommeil

Hôpital Erasme

50e CONGRES DE L’A.M.U.B.

Session Psychiatrie

Modérateurs :

G. LOAS – J.M. THOMAS – B. VAN BENEDEN

Jeudi 08 septembre 2016

Conflits d’intérêt en rapport avec la présentation

• Honoraires de conférence :– Néant

• Participation à un « Advisory Board » :– Néant

• Etudes cliniques sponsorisées en cours :– Néant

• Consultance :– Néant

• Voyages-Congrès :– Néant

Table des matières

1) Critères diagnostics (DSM-V) et arbre diagnostic de l’insomnie

2) Epidémiologie3) Conséquences de l’insomnie4) Physiopathologie de l’insomnie5) Les modèles6) Diagnostic de l’insomnie7) Prise en charge non médicamenteuse8) Prise en charge médicamenteuse9) Prise en charge médicamenteuse versus TCC insomnie10) Prise en charge médicamenteuse combinée à la TCC

insomnie11) Perspective d’avenir12) Conclusions

1) Critères diagnostics (DSM-V) et arbre diagnostic de l’insomnie

Plainte du patient relative à son sommeil

Retentissement sur la journée+

Pas d’erreur d’hygiène de sommeil

- Difficultés d’endormissement- Réveils nocturnes- Réveil précoce

- Baisse de concentration- Difficulté de mémoire- Diminution performances- Trouble de l’humeur

Si comorbidité : Absence de comorbidité

- Douleurs- Troubles respiratoires- Troubles endocriniens- Troubles prostatiques - Troubles neurologiques- Troubles psychiatriques

Insomnie comorbide

Insomnie primaire

Insomnie psychophysiologiqueInsomnie paradoxaleInsomnie idiopathique

- Fréquence d’au moins 3x/semaine- Durée d’au moins 3 mois- Difficultés malgré des conditions adéquates de sommeil

2) Epidémiologie

• En Belgique, 20% de la population âgée de plus de 15 ans présente des plaintes d’insomnie.

• Elles sont plus fréquentes chez les femmes et les sujets âgés.

• Une fois devenue chronique, l’insomnie présente peu de rémission spontanée.

2) Epidémiologie : facteurs de risque

• Âge ≥ 50 ans

• Sexe féminin

• Pathologie psychiatrique/psychologique

• Mauvaise condition médicale

• Niveau socio-économique faible

• Travail à pause

3) Conséquences de l’insomnie

• Recours plus important aux soins de santé

• Absentéisme plus important

• Diminution des performances au travail

• Altération de la qualité de vie, des relations sociales, de la mémoire, des fonctions cognitives et de l’humeur

4) Physiopathologie de l’insomnie

• Encore méconnue

• 2 théories actuellement étudiées :

- La théorie de l’hérédité (transmission de l’insomnie au sein d’une même famille)

- La théorie de l’hyperéveil (hyperéveil somatique, cognitif et central)

5) Les modèles : modèle d’installation de l’insomnie (Spielman)

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Pré-morbide Insomnie aigue Insomnie Insomniechronique

Perpétuants

Précipitants

Prédisposants

5) Les modèles : modèle de maintien de l’insomnie (Morin)

• Inquiétudes

• Ruminations

• Attentes irréalistes

• Fausses attributions

• Emotionnelles

• Cognitives

• Physiologiques

Perturbations Croyances

Habitudes Activation • Hyperéveil cérébral

et comportemental• Accélération

cardiaque et augmentation t°corporelle

• Temps excessif au lit• Horaires irréguliers• Siestes• Activités

incompatibles

6) Diagnostic de l’insomnie

• Anamnèse médicale et examen physique :

Durée de l’insomnie, type d’insomnie, traitement antérieur, conséquences, habitudes de vie, consommation de toxiques et pathologies associées.

• Auto-questionnaires :

- Insomnia Severity Index

- Pittsburgh Sleep Quality Index

• Agenda de sommeil

6) Diagnostic de l’insomnie

• Polysomnographie :

- Ne doit pas être utilisée en 1ière intention

- Uniquement si suspicion de pathologie du sommeil associée

6) Diagnostic de l’insomnie

• Actimétrie :

- Ne doit pas être utilisée en 1ière intention

- En complément d’une bonne anamnèse et de calendriers du sommeil pour étudier la variabilité du sommeil, l’efficacité du traitement et les troubles du rythme circadien.

7) Prise en charge non médicamenteuse

• Activité physique- Permet d’améliorer la latence d’endormissement, la

durée du sommeil et les plaintes d’insomnie

- Pas de programme type actuellement recommandé

7) Prise en charge non médicamenteuse

• Luminothérapie

- Pas d’efficacité démontrée dans la prise en charge de l’insomnie

7) Prise en charge non médicamenteuse

• Acupuncture

- Pas d’efficacité démontrée dans la prise en charge de l’insomnie

- Pas de technique standard recommandée

7) Prise en charge non médicamenteuse

• Auto-traitement :

- Utilisation par le patient de supports traitants de l’insomnie

- Permet une amélioration de l’efficience du sommeil, de la latence d’endormissement et de la qualité du sommeil mais aussi une réduction des éveils nocturnes

- Maintien sur le long terme de ces améliorations- Mais peu d’études et sur des échantillons peu

importants

7) Prise en charge non médicamenteuse

• Thérapie cognitivo-comportementale (TCC) de l’insomnie :

- L’hygiène du sommeil

- La restriction de sommeil

- La relaxation

- Le contrôle du stimulus

- L’approche paradoxale

- La psychoéducation

• Ces techniques peuvent être utilisées seules ou en combinaison

7) Prise en charge non médicamenteuse

• Résultats de la TCC insomnie :

- Amélioration au niveau des plaintes subjectives d’insomnie et des paramètres polysomnographiques(efficience de sommeil, éveil matinal précoce, éveils nocturnes et durée des éveils nocturnes)

- Maintien sur le long terme des améliorations

- Pas d’effets secondaires

- Bonne efficacité dans le traitement et la prévention de la rechute de l’insomnie

7) Prise en charge non médicamenteuse

• Modalités d’administration de la TCC insomnie :

- Individuel

- Groupe (4 à 10 personnes)

- Nombre de séances : 4 à 8

- Par psychologue et/ou médecins formés

- Dépend de la motivation et des capacités du patient

7) Prise en charge non médicamenteuse

• Modalités pratiques de la TCC insomnie :

Evaluation préalable : Plaintes, historique et analyse fonctionnelle Questionnaires Agenda de sommeil

Traitement : Débuter par une éducation du sommeil et restriction de

sommeil Poursuivre avec le contrôle du stimulus Introduire la composante cognitive Ensuite hygiène du sommeil et relaxation

8) Prise en charge médicamenteuse

• Placebo : - Peut permettre une amélioration des plaintes subjectives et des

paramètres polysomnographiques (latence d’endormissement, réveils nocturnes, efficience de sommeil et temps total de sommeil) chez certains patients.

• Mélatonine : - Pas d’efficacité démontrée dans la prise en charge de l’insomnie

- En Belgique, uniquement forme à libération prolongée (Circadin®)

- Indication seulement chez l’adulte âgé > 55 ans

- Pas d’effets secondaires majeurs

• Médicaments à base de plantes (Valériane) : - Pas d’efficacité démontrée dans la prise en charge de l’insomnie

- Pas d’effets secondaires majeurs

8) Prise en charge médicamenteuse

• Benzodiazépines :

- Agissent au niveau des récepteurs GABAa(neurotransmetteur inhibiteur)

- En cas de prescription sur une courte période (< 8 semaines) : amélioration des plaintes subjectives d’insomnie et amélioration de la durée du sommeil à la polysomnographie.

8) Prise en charge médicamenteuse

• Benzodiazépines : oui mais…

- Risque de dépendance, tolérance et d’abus

- Effets secondaires multiples et potentiellement dangereux (somnolence diurne, vertige, confusion, symptômes de sevrage, insomnie de rebond,….)

- Nécessite une bonne information du patient et une grande prudence d’utilisation!

8) Prise en charge médicamenteuse

• Z-Drugs (zolpidem, zopiclone…) :

- Molécules apparentées aux benzodiazépines mais avec une demi-vie plus courte

- En cas de prescription sur une courte période (< 4 semaines) : amélioration de la latence d’endormissement tant au niveau subjectif que de la polysomnographie

- Risque de dépendance, tolérance et d’abus- Effets secondaires similaires que les benzodiazépines- Nécessite une bonne information du patient et une

grande prudence d’utilisation!

8) Prise en charge médicamenteuse

• Antidépresseurs sédatifs (Trazodone, Mirtazapine, Miansérine, Amitriptyline,…) :

- A réserver à l’insomnie associée à la dépression vu la balance risque/bénéfice défavorable en dehors de cette indication

- Présence potentielle de nombreux effets secondaires (troubles digestifs, prise de poids, somnolence diurne, tremblements, intoxication mortelle,…)

- Cependant, la Trazodone a été un peu plus étudiée dans l’insomnie => améliore la latence d’endormissement et a un profil relativement sûr.

8) Prise en charge médicamenteuse

• Neuroleptiques :

- A réserver à l’insomnie associée aux troubles psychotiques vu la balance risque/bénéfice défavorable en dehors de cette indication

- Présence potentielle de nombreux effets secondaires (symptômes extra-pyramidaux, dyskinésie, prise de poids, sédation, trouble du rythme,…)

- Pas d’étude sur leur utilisation dans l’insomnie primaire

8) Prise en charge médicamenteuse

• Antihistaminiques :

- Les seuls antihistaminiques ayant une indication dans l’insomnie en Belgique sont le diphenhydramine et l’hydroxyzine

- Antagonistes des récepteurs à l’histamine H1- Traitement le plus utilisé aux USA pour l’insomnie

(vente libre)- En cas de prescription sur une courte période :

amélioration des plaintes subjectives et des paramètres polysomnographiques (latence d’endormissement, temps total de sommeil et réveils nocturnes)

8) Prise en charge médicamenteuse

• Antihistaminiques :

- Présence potentielle de nombreux effets secondaires (effets anticholinergiques, somnolence diurne, risque d’abus, réactions extrapyramidales, troubles gastro-intestinaux, dyskinésie, leucopénie et agranulocytose)

- Peu d’étude et sur des échantillons peu importants

- Nécessite une grande prudence d’utilisation!

9) Prise en charge médicamenteuse versus TCC insomnie

• Dans la phase aigue de l’insomnie, les 2 approches présentent une efficacité équivalente chez le sujet motivé indépendamment de leur âge.

• Les améliorations sur le long terme sont généralement plus importantes avec la TCC.

10) Prise en charge médicamenteusecombinée à la TCC insomnie

• Dans la phase aigue de l’insomnie, la combinaison des 2 approches permet d’obtenir des résultats très positifs.

• Meilleure préservation sur le long terme des améliorations obtenues si la médication est stoppée lors de la phase de maintenance de la TCC insomnie.

11) Perspective d’avenir

• Suvorexant :

- un antagoniste des récepteurs à l’orexine, a reçu l’autorisation de la Food & Drug Administration aux USA pour le traitement de l’insomnie

- Permet une amélioration des plaintes subjectives d’insomnie et des paramètres polysomnographiques(latence d’endormissement et réveils nocturnes)

- Profil relativement sûr malgré certains effets secondaires (sédations, somnolence diurne, bouche sèche, fatigue, insomnie de rebond,…)

- Nombre limité d’études

12) Conclusions

• L’insomnie est une pathologie chronique très fréquente dans la population

• Il existe de nombreuses théories et de nombreux modèles pour expliquer la physiopathologie de l’insomnie

• Le diagnostic est tout d’abord clinique et les examens complémentaires sont à utiliser en 2e intention en cas d’histoire clinique peu claire ou de suspicion de pathologies associées

• Il est important de diagnostiquer et de traiter les pathologies somatiques et psychiatriques concomitantes à l’insomnie

12) Conclusions

• La TTC insomnie est aussi efficace que la prise en charge médicamenteuse dans la phase aiguë et doit être privilégiée sur le long terme

• La prescription d’une médication doit se faire après avoir pesé la balance risque/bénéfice pour chaque patient et après discussion approfondie avec celui-ci

• La durée du traitement médicamenteux doit être courte et bien encadrée

• En cas de situation peu claire ou trop compliquée à gérer, référer le patient vers un centre spécialisé

Liens utiles

• http://www.cbip.be/tf/FR/TF_insomnie.pdf

• http://formcont.ulb.ac.be/formation/viewList

Certificat d'Université en Traitements cognitivo-comportementaux de l'Insomnie

Certificat interuniversitaire en Médecine du Sommeil

Merci de votre attention