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44 | La Lettre du Psychiatre • Vol. XII - n° 2-3 - mars-avril-mai-juin 2016

Le terme d’“insomnie” est utilisé aussi bien dans le contexte d’une insomnie comorbide à une pathologie médicale ou psychiatrique

(insomnie- symptôme), que dans le cas d’une insomnie isolée (insomnie-maladie) [1, 2]. Cette conception de l’insomnie, qui est nouvelle, remplace les notions d’insomnie primaire ou secondaire, faci-lite la démarche clinique et permet de déterminer une conduite à tenir unique devant toute insomnie.Soit l’insomnie se manifeste sur un mode aigu (lié à un événement de vie, des changements de rythmes biologiques), soit le problème est récurrent, voire persistant, constituant une insomnie chronique (3).

Caractériser l’insomnie

Le diagnostic d’insomnie est clinique (1). L’insomnie est une plainte subjective portant sur des difficultés à instaurer ou maintenir le sommeil, ou la présence d’éveils précoces ; le trouble est présent au moins 3 fois par semaine, sur une période de 3 mois en cas d’insomnie chronique, alors que les conditions de sommeil sont satisfaisantes. Au moins un symptôme diurne doit y être associé : fatigue, troubles de la concentration, troubles de l’humeur ou altération des performances...

Physiopathologie

L’hyper-éveil physiologique, cognitif et compor-temental, qui contribue à la constitution, l’évolution et la chronicisation de l’insomnie, est expliqué par différents modèles encore non totalement explicités concernant les domaines neurobiologiques, neuro-physiologiques, cognitifs ou compor tementaux. L’évolution naturelle de l’insomnie se conçoit en consi dérant 3 types de facteurs distincts contribuant à l’appa rition et la pérennisation du trouble (4) : des facteurs prédisposant à l’insomnie augmentent la vulnérabilité des sujets (il s’agit notamment de

Prise en charge de l’insomnie chroniqueManagement of chronic insomnia

I. Poirot*, A. Brion**

facteurs bio psycho sociaux ou génétiques) ; des facteurs précipitant l’insomnie sont responsables de l’éclosion de la plainte, sous forme d’une insomnie de court terme au début de l’histoire de la patho-logie ; si les difficultés de sommeil durent dans le temps, si elles sont sévères, récurrentes ou continues, des facteurs pérennisant l’insomnie s’installent, tels que des modi fications psychologiques (croyances et attitudes dysfonctionnelles par rapport au sommeil) ou encore des modifications comportementales ; celles-ci, efficaces à court terme, sont ensuite responsables d’un effort croissant pour tenter de dormir et deviennent vite incompatibles avec le sommeil. Ces facteurs de perpé tuation de l’insomnie constituent la cible privi légiée des thérapies compor-tementales et/ ou cognitives.

Diagnostic clinique

Selon les recommandations de la Haute Autorité de santé (5) et les recommandations inter nationales (6), le diagnostic d’insomnie repose sur une éva luation clinique. Le recueil des données cliniques permet de définir la plainte d’insomnie, les conditions du sommeil, les particularités des rythmes veille- sommeil. L’entretien explore l’ensemble des symptômes diurnes rapportés par le patient ou son entourage et les conséquences sur sa vie person nelle, sociale et professionnelle ; il précise l’évo lution de l’insomnie, les facteurs la déclenchant et ses facteurs de perpétuation, et il identifie des comor bidités médi-cales ou psychiatriques, les éventuels traitements médicamenteux ou usages de substances toxiques.L’entretien clinique est complété par un certain nombre de questionnaires médicaux et psychia-triques et par un agenda de sommeil. La sévérité de l’insomnie peut être évaluée au moyen de l’échelle de sévérité de l’insomnie (Insomnia Severity Index [7]). L’échelle de somnolence diurne d’Epworth (8) est souvent pertinente dans le cas d’une recherche d’une somnolence diurne excessive associée.

* Unité de sommeil, service de psychiatrie adulte, hôpital Fontan 1, CHRU de Lille.

** Psychiatre, 11e arrondissement, Paris.

A. Brion

I. Poirot

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Résumé

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L’insomnie est l’une des plaintes les plus fréquemment retrouvées en clinique. Elle touche 10 à 20 % de la population générale et est caractérisée par une plainte subjective de troubles de l’endormissement ou de difficultés de maintien de sommeil, voire d’éveils précoces, associée à des dysfonctionnements diurnes et ne peut être diagnostiquée que si les conditions de sommeil sont adéquates (critères de l’ICSD-3). Son évaluation et ses comorbidités ainsi que l’agenda de sommeil permettent un diagnostic plus précis. Le traitement est mixte (traitement des comorbidités et des comportements inadéquats). Les TCC ont démontré leur efficacité à long terme. Les hypnotiques ne constituent pas un traitement au long cours.

Mots-clésInsomnie chroniqueComorbiditéHypnotiquesThérapies cognitivo-comportementalesRestriction de sommeilContrôle du stimulusICSD-3

SummaryInsomnia is a prevalent com-plaint in clinical practice. It affects by 10 to 20% of the general population and is characterized by subjective complaints, about difficulty falling asleep at bedtime, diffi-culty maintaining sleep or too early wake-up in the morning. It  also includes subjective complaints about daytime dysfunctions. To  diagnose insomnia, sleep difficulties might occur despite adequate opportunity for sleep ( ICSD-3 criteria). A precise evaluation of its caracteristics and comor-bidities as well as daily sleep diaries allow a more precise diagnosis. Treatment includes both treatment of comorbidity and inadequate behaviours. CBT has demonstrated its long-term effectiveness. Hypnotics are effective in the short-term, but not long-term management of insomnia.

KeywordsChronic insomnia

Comorbidity

Hypnotic

Cognitive-behavioural therapy

Sleep restriction therapy

Stimulus control therapy

ICSD-3

L’agenda de sommeil, outil fondamental, renseigné quotidiennement pendant 2 semaines, permet la compréhension de la plainte concernant le sommeil, son arti culation avec les habitudes de sommeil et le suivi évolutif du traitement de l’insomnie (3, 6).Accessoirement, des échelles visuelles analogiques évaluent la qualité subjective du sommeil et de l’éveil. Des échelles psychométriques aident au diagnostic de psychopathologies associées.L’actimétrie est un examen indiqué dans le cadre d’une évaluation objective des rythmes circadiens ou lorsque l’agenda est peu contributif : un système piézoélectrique, sensible aux accélérations des mouvements et porté par convention au poignet non dominant pendant une période prolongée (15 jours), capte l’activité. Cet examen est particulièrement pertinent dans l’exploration des insomnies associées à une comorbidité psychiatrique.La polysomnographie de nuit et les tests diurnes de vigilance ne sont pas indiqués en routine dans le cadre du bilan d’une insomnie chronique (5, 6, 9) et ne se pratiquent qu’en cas de suspicion raison-nable de syndrome d’apnées du sommeil, de troubles moteurs, de plainte de somnolence diurne excessive, que s’il existe une incertitude quant au diagnostic, ou encore en cas d’échec d’un traitement bien mené (cognitivo-comportemental et/ou pharmaco-logique).

Comorbidités

Il existe 4 catégories principales d’insomnies : les insomnies associées à un trouble psychiatrique, les insomnies liées à un trouble organique, les insomnies liées à un dysfonctionnement de l’horloge biologique et, enfin, en présence d’un conditionne-ment spécifique, les insomnies sans comorbidité, dites “primaires”.Les insomnies associées à un trouble psychiatrique sont les insomnies chroniques les plus fréquentes. Dans les insomnies associées à l’anxiété, la plainte principale est caractérisée par une difficulté d’endormis sement, liée aux ruminations anxieuses. Un syndrome dépressif est à suspecter devant toute insomnie sévère avec trouble du maintien du sommeil et réveil matinal précoce. Le lien de

causa lité entre les troubles du sommeil et les troubles psychiatriques n’est pas nettement défini, mais de nombreux arguments sont en faveur d’un lien bidirec tionnel. Le risque d’insomnie résiduelle après un épisode psychiatrique ou le risque de rechute psychiatrique en raison de la persistance d’une insomnie sont désormais bien documentés. D’autres arguments plaident pour ce lien bidirec-tionnel entre insomnie et dépression : la diminution de matière grise du cortex orbito-frontal gauche et de l’hippo campe, la fréquence de l’allèle court du gène trans porteur de la sérotonine (10, 11). Dans tous les cas, une enquête étiologique poussée est conduite : quel est le rôle de la pathologie psychia-trique dans la genèse de l’insomnie ? Y a-t-il eu iatrogénie ? Existe-t-il des facteurs de perpétuation de l’insomnie ? Y a-t-il d’autres causes associées ?Les insomnies peuvent être associées à un trouble somatique : il s’agit soit d’un autre trouble spéci-fique du sommeil (syndrome d’apnées du sommeil, syndrome de jambes sans repos, mouvements pério-diques, etc.), soit d’une ou de plusieurs pathologies médicales ou organiques (douleurs chroniques, reflux gastro-œsophagien, dysthyroïdie, médi-caments, abus de substances, toxiques, etc.). Le traitement étiologique peut améliorer l’insomnie. L’insomnie peut néanmoins persister si les facteurs la pérennisant se sont développés. Dans ce cas, la prise en charge devra également intéresser le cercle vicieux de l’insomnie. Dans d’autres cas, le traitement du syndrome d’apnées du sommeil peut améliorer la plainte d’insomnie alors que les traitements hypno tiques peuvent au contraire l’aggraver par leur effet myorelaxant (12). L’usage à visée thérapeutique ou récréative, illicite ou non, de substances psychotropes (antidépresseurs, benzo-diazépines, hypnotiques, corticoïdes, cannabis, alcool, etc.) peut engendrer une insomnie, soit du fait des propriétés stimulantes de ces substances, soit du fait de mécanismes de sevrage en subs-tances sédatives (3), ou encore par l’aggravation de certaines comorbidités (syndrome de jambes sans repos lié aux antidépresseurs ou syndrome d’apnées du sommeil aggravé par les benzodiazépines chez certains patients, par exemple).La plainte d’insomnie peut également révéler l’existence d’un décalage de phase : troubles de

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Prise en charge de l’insomnie chronique

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l’endormis sement en cas de retard de phase ou éveils précoces dans l’avance de phase. Ces diagnostics différentiels nécessitent l’évaluation conjointe des données de l’interrogatoire, de l’agenda du sommeil et, éventuellement, de l’actimétrie.Les insomnies “primaires”, ou “insomnies sans comorbidité”, sont diagnostiquées après l’élimi-nation de toute pathologie associée. Elles servent de modèle dans les prises en charge en thérapie cognitivo- comportementale.Sur le plan thérapeutique, la connaissance des comorbidités permet d’apporter une réponse au trouble ou à la pathologie associée. Mais l’insomnie, comorbide ou non, requiert un traitement spécifique.

Traitement

Dans les insomnies comorbides, le traitement vise d’abord la comorbidité, comme une douleur, une dépression ou un autre trouble soma tique. Les horaires et la répartition des prises théra peutiques sont ajustés en fonction de leurs effets sédatifs (psychotropes) ou de leur effet sur la qualité du sommeil et sur la vigilance (corticoïdes, bêta-bloquants, etc.).La psychoéducation peut être suivie par un programme thérapeutique adapté au patient, qui comprendra de façon plus ou moins combinée une prescription médicamenteuse et des interventions psycho-comportementales.Les approches psychologiques et comportementales allient différentes techniques : relaxation, restruc-turation cognitive, éducation thérapeutique (hygiène de sommeil) et, surtout, 2 techniques cognitivo- comportementales spécifiques, la restriction de sommeil et le contrôle du stimulus. La restriction de sommeil et le contrôle du stimulus sont les approches comportementales dont le niveau de preuve d’effica cité thérapeutique est le plus élevé. Le but est de modifier les facteurs perpétuant l’insomnie chronique : facteurs comportementaux (augmentation du temps passé au lit), facteurs cognitifs (croyances et attentes erronées) et facteurs physiologiques (tensions soma tiques et tensions psychiques, hyper-éveil). De nombreux travaux ont montré l’amélio-ration, par ces approches, de l’endormis sement, du maintien du sommeil, du fonction nement diurne, et une amélio ration plus modeste du temps total de sommeil (13, 14). Des études plus récentes ont montré leur intérêt dans les insomnies du sujet âgé (15) et dans les insomnies comorbides, dans lesquelles la comor bidité associée s’améliorait également (16-19).

Les interventions psycho-comportementales et cognitives sont réalisées en individuel ou en groupe et sont applicables quels que soient l’âge du patient et le type d’insomnie. Ces traitements sont bien tolérés (20), même si la restriction du sommeil peut provoquer une somnolence diurne excessive ou exacerber une réaction hypomane chez un patient bipolaire.Les approches telles que la méditation et l’hypnose sont en cours d’évaluation. Ces méthodes peuvent être proposées dans une prise en charge inté-grative, parfois nécessaire lors de tableaux cliniques complexes.La place du médicament reste, en théorie, limitée. Les agents hypnogènes, avec ou sans prescriptions médicales (mélatonine, antihistaminiques, hypno-tiques benzodiazépiniques ou apparentés, anti-dépresseurs, phytothérapie, etc.) sont, en pratique courante, fréquemment utilisés. Le choix de la molécule dépend de ses caractéristiques pharmaco-logiques, des caractéristiques de la plainte du patient (agents de demi-vie courte et troubles de l’endor-missement, par exemple), des comorbidités et de l’âge du patient (21). Si l’efficacité à court terme des hypnotiques (benzodiazépines ou dérivés) est incontestable, leur utilisation au long cours n’est pas recommandée en raison de leurs effets indé-sirables, désormais connus (3, 22). L’association d’un traitement pharmacologique sur une courte période et de traitements comportementaux semble être la plus intéressante, à long terme (23, 24).

Conclusion

Dans la démarche clinique, on différencie insomnie de court terme et insomnie chronique. Les critères diagnostiques des nouvelles classifications (DSM-5 et ICSD-3) retiennent la notion d’insomnie avec ou sans comorbidité. L’entretien et l’agenda du sommeil sont les éléments fondamentaux, pour le médecin et pour le patient, de compréhension de la plainte subjective rapportée. Les examens para cliniques (acti-métrie, polysomnographie ou autres) ne sont indiqués que devant des arguments cliniques spécifiques. Il existe désormais des consensus sur la conduite à tenir devant une plainte d’insomnie. Les insomnies de court terme sont facilement acces sibles aux traitements médicamenteux hypnotiques de courte durée. La prise en charge comporte mentale immédiate peut limiter l’évolution de l’insomnie vers la chronicisation. À plus long terme, la recherche de comorbidités permet de proposer une thérapeutique adaptée. Dans l’insomnie

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Références bibliographiques

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chronique, quelle que soit le type d’insomnie avec ou sans comorbidité, les thérapies comportementales et cognitives ont un effet positif sur la plainte, et aussi sur la comorbidité quand elle existe. Une diffi culté importante réside dans l’insuffi sance actuelle de structures permettant une prise en charge adaptée. Plusieurs expériences alternatives font actuellement l’objet d’évaluations : consul tations téléphoniques, développement de supports papiers

(self-help book) , de vidéo et programmes Internet, délégations de tâches à des infirmiers diplômés d’État formés à des techniques comportementales de premier recours (14) . L’avenir doit permettre l’accessi-bilité à une conduite à tenir et une méthode de prise en charge “pas à pas” de cette plainte : certains patients pourraient n’avoir besoin que d’une aide partielle alors que d’autres nécessiteraient une aide élaborée, intégrative et multidisciplinaire. ■

I. Poirot déclare avoir des liens d’intérêts avec UCB Pharma (invitation à des congrès et orateur rémunéré). A. Brion n’a pas précisé ses éventuels liens d’intérêts.

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Prise en charge de l’insomnie chronique

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Références bibliographiques (suite de la page 47)

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