Troubles psychotiques: agressivité, instabilité, délires

VEROVE Maxime ( interne en psychiatrie)

I. Agitation et délire aigu :

1. Introduction:

• Agitation et délire aigu sont 2 syndromes indépendants et peuvent se rencontrer dans de nombreux troubles

• Une cause non psychiatrique urgente doit être recherchée dans un premier temps. Le diagnostic de trouble psychiatrique est toujours un diagnostic d’élimination.

• Une agitation aigue peut ne pas être délirante, de même qu’un délire peut ne pas être agité.

2. Agitation : Introduction :

• L’agitation se définit comme une activité motrice excessive en général improductive et stéréotypée, associée à un état de tension intérieure.

• Elle est à distinguer de l’hyperactivité où la motricité est orientée vers un but .

• L’interrogatoire du patient ou de son entourage doit permettre de recueillir deux types d’informations qui orienteront la prise en charge : les circonstances de survenue de l’état d’agitation et les antécédents du patient.

• L’examen clinique doit rechercher en priorité les signes de gravité, puis les symptômes non-psychiatriques et psychiatriques associés.

• Chez la personne âgée, on recherche de manière prioritaire une iatrogénie médicamenteuse, un trouble hydroélectrolytique, métabolique ou une cause neurologique.

• Chez l’adulte jeune, on recherchera de manière prioritaire une étiologie toxique (intoxication ou sevrage), iatrogène ou infectieuse.

• Chez une personne ayant des antécédents psychiatriques, une décompensation du trouble psychiatrique sera aussi recherchée.

• Agitation n’est pas synonyme d’agressivité. On peut voir des agitations sans agressivité et de l’agressivité sans agitation.

• L’agressivité se définit comme une modalité du comportement des être vivants où la violence est dominante. Elle peut s’exprimer contre autrui , des objets ou soi-même et son intensité est variable.

Prise en soins:

• L’hospitalisation en psychiatrie:

• Hospitalisation en urgence, avec ou sans son consentement ( SPDT, SDRE…)

• Evaluation de la dangerosité pour lui-même ( risque suicidaire) et pour autrui systématique

• Traitements pharmacologiques:

• Traitement étiologique et curatif en cas de cause d’agitation non psychiatrique

• En cas d’agitation de cause indéterminée et de nécessité d’une sédation du fait de son intensité:

• des benzodiazépines à demi-vie courte (par ex., oxazépam per os) ou un anxiolytique d’une autre famille (par ex., hydroxyzine per os).

Les contre-indications en urgence: insuffisance respiratoire et myasthénie.

En cas de refus des traitements per os et que la voie intramusculaire (IM) est nécessaire, il est préférable de ne pas utiliser de benzodiazépines (mauvaise biodisponibilité par cette voie, durée d’action longue).

• Les antipsychotiques à visée sédative : réservés au cas d’agitation très sévère car peuvent aggraver les troubles de la vigilance et nécessité d’un ECG préalable.

Les contre indications absolues en urgence : celles des anticholinergiques ( glaucome aigu à angle fermé, adénome de la prostate) et syndrome du QT long

Molécules utilisables: LOXAPAC, TERCIAN, NOZINAN per os ou LOXAPAC ou HALDOL en IM si refus de la prise per os

• Privilégier une monothérapie. Eviter l’augmentation des doses et surveiller la tolérance.

• En cas d’agitation dans le cadre d’un trouble psychiatrique:

• Instauration d’un traitement de fond différée : thymorégulateur, antidépresseur, antipsychotiques à visée anti-productive ou anti-maniaque.

• Evaluation sémiologique en dehors de l’urgence et bilan pré thérapeutique

• Traitements non pharmacologiques:

• L’agitation pose le problème du passage à l’acte auto ou hétéroagressif. Acte impulsif en rupture avec le comportement habituel du patient.

• Nécessité d’un contact verbal et d’une attitude empathique instaurant un climat de confiance propice à une alliance thérapeutique. Peut tenter de prévenir les passages à l’acte.

• La prise en charge relationnelle:

• Obligation médicale: permet dans de nombreux cas de désamorcer l’agressivité

• Obligation médico-légale: La contention physique et/ou chimique ne se justifie que après échec de la prise en charge relationnelle.

• Règles générales à appliquer:

• Environnement calme , chambre éclairée

• Prévention du risque d’auto ou d’hétéro-agression: enlever tous les objets dangereux, fermer les fenêtres…

• La contention physique doit être évitée au maximum ( peut aggraver un syndrome confusionnel associé à l’agitation) et si elle s’avère nécessaire sa durée doit être limitée, le temps d’obtenir une sédation médicamenteuse efficace. Elle doit dans tous les cas être régulièrement réévaluée.

3. Sémiologie du délire:

• Délire n’est pas synonyme de psychose. Si on retrouve une activité délirante dans la plupart des psychoses, il n’est pas rare d’en objectiver dans des pathologies ne rentrant pas dans le champs de la psychose.

• Manie délirante

• Mélancolie délirante

• …

Thèmes:

• Correspond au sujet principal sur lequel repose l’idée délirante.

• Les thématiques peuvent varier à l’infini , être unique ou multiples et s’associer entre elles de façon plus ou moins logique.

• Aucun thème n’est spécifique d’une pathologie mais ils peuvent orienter le diagnostic

• Persécution:

• Consiste pour le sujet à être attaqué, harcelé, trompé, espionné ,persécuté ou victime d’une conspiration .

• « J’ai tout détruit dans mon appartement parce que je sais que mon propriétaire a mis des caméras partout pour m’espionner et me dénoncer au gouvernement »

• Grandeur/mégalomaniaque:

• Implique de la part du sujet un sentiment exagéré de son importance, de son savoir, son pouvoir ou son identité .

• « J’ai bien compris les enjeux géopolitiques de la France et je vais en parler au Président de la République, il va y avoir du changement ! »

• Mystique:

• Idée dont le thème central est la religion

• « Si j’ai agit de cette manière, c’est parce que Dieu m’en a confié la mission , il me parle pour m’avertir des mauvaises choses qui vont se produire »

• Somatique :

• Idée délirante dont le thème central touche au fonctionnement du corps.

• « Je sens mauvais parce que mes intestins sont tombés . En plus, avec la ventilation j’ai attrapé des boutons qui sont en fait des caméras microscopiques qui enregistrent tout »

• Fantastique :

• Conviction s’apparentant au thème de la science fiction . Notions de temps, d’espace et de réalité souvent déformés.

• Fréquentes dans les délires paraphréniques

• De ruine :

• conviction d’être ruiné, abandonné, sentiment d’incurabilité. Fréquent dans les mélancolies délirantes.

• « Je vais perdre ma maison et ma famille , je le sais… »

• De référence :

• Le sujet pense que certains éléments de l’environnement posséderaient une signification particulière pour lui, idée dans laquelle le sujet est lui-même la référence.

• « Le présentateur du journal télévisé s’adresse spécifiquement à moi lorsqu’il annonce qu’un grave accident d’avion a lieu hier. »

Mécanismes:

• Correspond au processus par lequel l’idée délirante s’établit et se construit. Il s’agit du mode d’élaboration et d’organisation de l’idée délirante.

• 4 types de mécanismes:

• Intuitif

• Imaginatif

• Interprétatif

• Hallucinatoire

• Interprétatif:

• Attribution d’un sens erroné à un fait réel

• «Je les ai vu rire tout à l’heure, ils se moquaient de moi. Et j’ai vu l’infirmière préparer mes médicaments à 2 reprises, elle a changé mes gouttes par un autre produit »

• Intuitif:

• Idée fausse admise sans vérification ni raisonnement logique en dehors de toute donnée objective ou sensorielle

• « Je suis victime de sorcellerie, je le sais, je le sens. »

• Imaginatif:

• Fabulation ou invention où l’imagination est au premier plan et le sujet y joue un rôle central.

• « Il faut arrêter les moteurs diesel et utiliser les moteurs à venin de scorpion. J’ai passé plusieurs milliards d’années à extraire du venin de scorpion, c’est le mieux pour les moteurs.»

• Hallucinatoire:

• Construction d’une idée délirante à partir d’une hallucination

• « Je vois la tête de mon ex-mari sur le mur, il veut que je le rejoigne dans la mort »

Les hallucinations:

• Elle est définie comme une perception sans objet.

• Dans la schizophrénie, 75% des patients présentent des hallucinations, notamment en phase aigue

• Psychosensorielles:

• Tous les sens peuvent être touchés

• Les hallucinations auditives: les plus fréquentes ( 50% des patients)

Peuvent être des sons simples ( sonnerie, mélodie, bruits) mais le plus souvent il s’agit de voix nettement localisées dans l’espace. On parle alors d’hallucinations acoustico-verbales.

Des attitudes d’écoute, une mise en place de moyen de protection, des réponses brèves ou en aparté, une soliloquie ou une distractibilité pendant l’entretien sont évocateurs d’hallucinations auditives

• Les hallucinations visuelles: touchent environ 30% des patients.

Peuvent être élémentaires: taches, ombres, flammes, flash…

Peuvent aussi être plus complexes: objets, figures, scènes…

• Les hallucinations tactiles sont présentes chez 5% des patients

• Les autres sens sont moins fréquemment touchés: hallucinations gustatives, olfactives, cénesthésiques

• Intrapsychiques:

• Correspondent à un phénomène psychique, vécu dans la propre pensée du patient sans manifestation sensorielle. Elles sont perçues comme des phénomènes intrapsychiques étrangers au sujet.

• Le sujet souffrant de ce type d’hallucinations peut entendre ses pensées comme si elles venaient d’autrui et a l’impression de vol, de divulgation, de devinement de la pensée, de transmission de la pensée, de pensées imposées…

• Historiquement, les hallucinations intrapsychiques étaient distinguées en:

« automatisme mental », « l’automatisme mental de Clérambault »: marqué par des hallucinations intrapsychiques qui s’imposent à la conscience du patient, le vol et le devinement de la pensée par autrui, les commentaires de la pensée et des actes, les échos de la pensée (les pensées sont répétées à haute voix).

« syndrome d’influence »: caractérisé par le sentiment d’être dirigé, d’avoir sa volonté dominée, et d’avoir sa personnalité modifiée à distance. Ce syndrome peut être associé aux hallucinations psychosensorielles, notamment aux hallucinations acoustico-verbales, qui commandent ou donnent des ordres au patient.

Systématisation:

• Le degré de systématisation évalue l’organisation et la cohérence des idées délirantes .

• Peu systématisée: organisation floue, vague et peu cohérente la schizophrénie

• Bien systématisée: Cohérence qui donne une certaine logique à la production délirantes exemple: trouble délirant persistant à type de persécution

• L’organisation évalue si le délire envahit un ou tous les domaines de la vie du sujet:

• Organisation en secteur: le délire n’envahit qu’un domaine de la vie du patient ( exemple: vie conjugale dans le cadre d’u délire de jalousie)

• Organisation en réseau: Tous les champs de la vie psychique sont concernés par le délire

Adhésion:

• Correspond au degré de conviction des idées délirantes.

• Variable, peut être élevée:

• Adhésion dite « totale » en cas de conviction inébranlable, inaccessible au raisonnement et aux critiques

• En cas d’adhésion partielle, le patient est en mesure de critiquer ses idées délirantes

Retentissement émotionnel et comportemental:

• Doit être systématiquement évalué:

• Anxiété souvent majeure

• Risque suicidaire

• Risque de passage à l’acte hétéroagressif

• La dangerosité pour soi même ou pour autrui peut être la conséquence directe des idées délirantes ( échapper à un complot, expier ses fautes, se venger d’un persécuteur désigné)

Productivité du délire:

• Délire « productif » : un nombre important d’éléments sont produits par le patient pour alimenter et renforcer la conviction délirante.

• Exemples:

• Un délire de persécution se résumant à une méfiance extrême , une opposition sans verbalisation ni justification ne peut pas être qualifié de « productif »

• Au contraire, un patient présentant un délire de persécution, disant voir des personnes qui le suivent, fouillant la pièce à la recherche de micros et entendant des voix parasites sera qualifié de « productif »

2. Etiologies du délire aigu:

• Episodes thymiques délirants:

Le délire s’inscrit dans:

- un épisode dépressif (mélancolie délirante)

- un épisode maniaque (manie délirante)

- un état mixte (état mixte délirant)

L’épisode aigu peut être révélateur du trouble thymique ou au contraire émailler l’évolution d’une pathologie connue (dépression récurrente, trouble bipolaire…).

Le délire est généralement congruent à l’humeur.

• Troubles psychotiques aigus et chroniques:

• Trouble psychotique bref ( BDA dans les classifications françaises): Idées délirantes, hallucinations, désorganisation du comportement et du discours survenus depuis plus d’un jour et moins d’un mois

• Trouble psychotique chronique débutant ou non diagnostiqué:

En cas de présence de symptômes de désorganisation ou symptômes négatifs:

< 6 mois : trouble schizophréniforme

> 6 mois: schizophrénie

En l’absence de symptômes de désorganisation ou de symptômes négatifs et > 1 mois : Trouble délirant persistant

• Trouble psychotique induit par une consommation de cannabis:

• Peut survenir pendant ou peu après la consommation ( jusqu’à 1 mois après l’intoxication)

• Symptomatologie similaire au trouble psychotique bref

• Délires confuso-oniriques:

• Ce ne sont pas des vrais délires. Ce sont des états confusionnels associés à une production pseudo-délirante de caractéristique fluctuante

• Ont souvent une étiologie organique ou toxique

• Le délire cesse avec l’état confusionnel

• Nombreux diagnostics différentiels:

• Intoxication à des substances psychoactives

• Intoxication au CO

• Intoxication alcoolique, sevrage ou délirium tremens

• Pathologies métaboliques , infectieuses, endocriniennes

• Pathologies neurologiques

• …

3. Prise en soins:

• Elle rejoint celle de l’agitation, à savoir :

• Hospitalisation avec ou sans le consentement

• Prévention du risque de passage à l’acte auto ou hétéro-agressif

• Traitement pharmacologique anxio-sédatif par benzodiazépine ou antipsychotique sédatif per os ou antipsychotique par voie IM en cas de refus de la prise per os et de mise en danger du patient ou de l’entourage.

• Mesures non pharmacologiques: climat de confiance, calme, alliance thérapeutique, éviter au maximum les mesures de contention, et si elles sont nécessaires, les limiter dans le temps.

II. La Schizophrénie

1. Introduction :

• Pathologie d’expression très variée

• Elle touche 0,7 % de la population mondiale, soit en France environ 600 000 personnes ( INSERM 2014)

• Début des troubles entre 15 et 30 ans et évolution sur la vie entière

• Début généralement plus tardif chez la femme d’environ 5 ans

• Altérations cognitives et symptômes prodromiques entre 2 et 5 ans avant la déclaration de la schizophrénie

• Origine inconnue. Principaux facteurs de risque de nature génétique, psychologiques et environnementaux entrainant une vulnérabilité propice au développement des troubles

2. Diagnostic :

• Le diagnostic de schizophrénie est clinique. Il faut que les critères suivants soient remplis :

• L’association d’au moins deux syndromes présents dans une proportion significative de temps au cours d’une période d’un mois parmi les suivants :

• Syndrome positif (idées délirantes ou hallucinations)

• Syndrome de désorganisation

• Syndrome négatif

• Une évolution de ces signes depuis au moins 6 mois :

• Des répercussions fonctionnelles sociales ou professionnelles depuis le début des troubles

• L’absence de diagnostic différentiel.

• Symptômes caractéristiques: Syndrome délirant paranoïde avec thèmes multiples, organisation non systématisée, mécanismes multiples, syndrome dissociatif

• Syndrome négatif :

• Le syndrome négatif regroupe les signes cliniques qui traduisent un appauvrissement de la vie psychique.

• Au niveau affectif : Affects émoussés et sans réaction aux événements extérieurs

• Absence d’émotions dans l’expression du visage et dans l’intonation de la voix

• Au niveau physique, le regard est fixe, le corps paraît figé et le sourire rare

• L’ensemble de ce tableau donne à l’interlocuteur une impression de froideur, de détachement et d’indifférence.

• Au niveau cognitif : Pauvreté du discours ou alogie

• Au niveau comportemental : Apragmatisme, aboulie et retrait social

• Apragmatisme : incapacité à entreprendre et planifier des actions. Au maximum, le patient peut rester assis ou au lit (clinophilie) à ne rien faire en permanence, jusqu’au point de négliger son hygiène (incurie).

• Aboulie : incapacité à mettre en œuvre et maintenir une action, marquée par une diminution de la motivation.

• Entrainent une vie relationnelle pauvre, sans recherche de contact, ainsi qu’une perte de l’intérêt social

• Syndrome de désorganisation:

• Altération de la sphère intellectuelle sur les plans de la construction logique, du contenu et du cours du langage, pour aboutir à une globale impénétrabilité de la pensée du patient.

• Sur le plan cognitif:

• Altération du cours de la pensée: Discours diffluent (elliptique et sans idée directrice), propos décousus, parfois incompréhensibles. Existence de barrages et de fading, persévérations .

• Altération du système logique ou illogisme: Pensée qui ne repose pas sur des éléments de logique communément admis. Se manifeste par de l’ambivalence, le rationalisme morbide (raisonnement à partir d’arguments ne reposant sur aucun élément de réalité), et le raisonnement paralogique. Également une altération des capacités d’abstraction (interprétation des propos au premier degré).

• Altérations du langage:

• Débit verbal: bradyphémie ou tachyphémie . Maniérisme verbal avec un vocabulaire précieux et décalé .

• Contenu du langage: Néologisme, paralogisme. Au maximum : schizophasie

• Sur le plan affectif : Déconnexion entre le contenu de la pensée et le vécu affectif, sans pour autant qu’il y ait de perplexité ou de conscience de cette discordance, menant à la classique ambivalence affective.

• Expression d’affects inadaptés: sourire discordants, rires immotivés

• Sexualité désaffectivée pouvant mener à des conduites sexuelles à risque également

• Sur le plan comportemental : Surcharge, inadéquation ou appauvrissement des conduites psychomotrices , définissant la discordance comportementale. Reflet de l’absence de relation entre les différentes parties du corps, entre les pensées et le comportement.

• Maniérisme gestuel : mauvaise coordination des mouvements

• Parakinésies : décharge motrice imprévisible

• Syndrome catatonique dans lequel on retrouve :

• Catalepsie : Absence de mouvement spontané , flexibilité cireuse des membres avec maintien des attitudes imposées

• Négativisme: Attitude de résistance voire d’opposition active pouvant aller jusqu’au refus de s’alimenter

• Stéréotypies, impulsions ( verbales et/ou gestuelles écholalies, échopraxies)

• Autres syndromes associés :

• Altération des fonctions cognitives : Fréquentes environ 70% des patients

• Fonctions exécutives: processus de panification, auto-régulation, gestion des conséquences et adaptation

• Mémoire épisodique verbale : Mémoire des expériences personnelles dans leur contexte temporo-spatial et émotionnel difficultés à évoquer et réutiliser des souvenirs personnels

• Attention et vitesse de traitement de l’information

Ces altérations précèdent souvent le début de la maladie et restent, après une majoration au moment de l’émergence des troubles psychotiques, relativement stables au cours du temps.

• Symptômes thymiques associés: 80% des patients présentent des symptômes thymiques à l’occasion d’un premier épisode psychotique

• Symptômes maniaques fréquents lors des épisodes aigus

• Episode dépressif caractérisé: complication la plus fréquente au décours d’un épisode aigu

3. Formes cliniques :

• Selon le mode de début:

• Début aigu:

• Dans 50% des cas

• Symptômes prodromiques quelques jours à quelques semaines avant l’épisode: sentiment de malaise, fatigue, difficultés de concentration, angoisses, sentiment de déréalisation ou de dépersonnalisation et parfois des idées suicidaires

• On retrouve souvent un événement stressant précédant l’épisode

• Symptômes positifs et de désorganisation en général très marqués. Symptômes négatifs apparaissent plus tard.

• Certaines formes de schizophrénie à début aigu prennent l’apparence de troubles de l’humeur atypiques, associés à des bizarreries, des préoccupations à thème sexuel ou hypocondriaque, des hallucinations, des stéréotypies.

• Début insidieux:

• Diagnostic de la maladie précédé par des signes très discrets évoluant sur plusieurs mois voire année. Problème des diagnostics tardifs et du retard d’accès aux soins.

• Retrait social progressif au premier plan avec parfois des intérêts portés vers des sujets considérés comme bizarres par autrui ( ésotérisme, mysticisme)

• On peut aussi retrouver une modification des traits de personnalité: agressivité, hostilité ou indifférence et isolement

• Formes cliniques symptomatiques:

• Les formes cliniques sont définies par la symptomatologie prédominante. Quand aucun type de symptôme ne prédomine on parle de schizophrénie indifférenciée.

• Schizophrénie paranoïde: Prédominance des symptômes positifs. Le délire est généralement non systématisé, flou , non structuré avec une adhésion totale.

• Schizophrénie hébéphrénique: Prédominances des sympômes de désorganisation et évolution précoce vers des symptômes négatifs

• Schizophrénie catatonique

Ces sous types ne sont pas valables pour la vie entière, les symptômes et syndrome évoluant au cours de la vie

Ces sous types ont disparu du DSM 5, seule la catatonie restant une caractéristique à préciser

4. Diagnostics différentiels:

• Pathologies non psychiatriques : neurologiques, infectieuses, métaboliques, endocriniennes…

• Consommation de substances psychoactives

• Pathologies psychiatriques:

• La présence de symptômes positifs, négatifs ou de désorganisation ne signent pas une schizophrénie, notamment en cas de présence de symptômes thymiques. 2 situations sont à envisager:

• Si les symptômes thymiques sont présents pendant une partie conséquence des phases actives et résiduelles de la malade envisager le diagnostic de trouble schizoaffectif

• Si, lorsque le syndrome dépressif ou maniaque disparait, les symptômes positifs, négatifs ou de désorganisation disparaissent complètement, on retiendra le diagnostic de trouble thymique à caractéristique psychotique.

• Trouble délirant persistant

• Troubles envahissants du développement

5. Prise en soins :

L’hospitalisation en psychiatrie:

• L’hospitalisation (en urgence ou non, dans un service de psychiatrie) se justifie dans plusieurs situations :

• épisode aigu avec troubles du comportement,

• risque suicidaire ou de mise en danger,

• risque hétéro agressif.

• Dans l’idéal, il s’agira d’une hospitalisation libre. Dans certaines situations, si le patient refuse, si sa capacité à donner son consentement est trop altérée ou s’il existe un comportement hétéro agressif, des soins sans consentement peuvent se justifier.

Le traitement pharmacologique:

• Les antipsychotiques:

• Le traitement varie selon 3 objectifs:

Contrôle de l’épisode aigu: vise à l’apaisement rapide des symptômes mettant en danger le patient et son entourage

Choix et adaptation du traitement de fond sont réalisés dans un deuxième temps selon l’évolution des symptômes et de la tolérance

En phase de rémission: Diminuer le risque de rechutes, minimiser le plus possible sur le long terme le retentissement de la maladie et celui des effets secondaires du traitement. A cette phase, le traitement médicamenteux doit s’accompagner d’une prise en charge psychosociale, allant de l’éducation thérapeutique du patient et des proches, aux programmes de remédiation cognitive et de réadaptation sociale et professionnelle

• Prise en soin de l’épisode aigu:

• Caractérisé par une recrudescence des symptômes psychotiques

• Le traitement antipsychotique doit être rapidement initié ou modifié

• En cas d’anxiété et/ou d’agitation modérée, 2 alternatives thérapeutiques anxiolytiques et sédatives sont envisageables:

Les antipsychotiques « sédatifs » ( LOXAPAC, TERCIAN, NOZINAN, LARGACTIL)

les benzodiazépines (ex. : diazépam, oxazépam) pendant une durée limitée ont fait preuve de leur efficacité pour apaiser le patient

• Mise en place du traitement de fond:

• L’objectif est la monothérapie antipsychotique

• Choix en fonction de l’efficacité, de la tolérance et de l’observance des traitements déjà reçus

• On initie préférentiellement un antipsychotique atypique en première intention, à la posologie la plus efficace

• Une fois la stabilisation obtenue il est recommandé de baisser le traitement à la posologie minimale efficace

• En cas d’inefficacité: on propose une autre traitement antipsychotique en deuxième intention

• En cas de résistance à 2 antipsychotiques atypiques : on envisage la clozapine ( LEPONEX)

• Si l’observance est difficile à obtenir, on proposera un traitement retard par injection IM

• Prise en charge au long cours:

• Objectif principal: Consolider l’alliance thérapeutique et d’assurer une transition vers la phase d’entretien avec une posologie qui permet un contrôle optimal des symptômes et un risque minimal d’effets secondaires.

• Mise en place des programmes d’éducation thérapeutique

• Ouverture des droits de prise en charge à 100% pour faciliter l’accès aux soins

• Evocation des projets de réinsertion sociale et de réadaptation dés que les symptômes le permettent

• Durée du traitement:

• Après un premier épisode: poursuivre le traitement 2 ans après rémission des symptômes

• Après un second épisode ou une rechute: maintenir le traitement au moins 5 ans

• Stratégie de diminution et d’arrêt:

• Diminution progressive : pas plus de 10% de la dose par mois.

• Diminution sous surveillance médicale

• Poursuite du suivi au moins 12 à 24 mois après l’arrêt.

• Surveillance et tolérance:

• Les recommandations préconisent un suivi de l’efficacité et de la tolérance d’un traitement antipsychotique

• Première cause d’inefficacité du traitement: Inobservance

• Complication rare mais grave à connaitre: le syndrome malin des neuroleptiques

• Traitements des comorbidités thymiques:

• En cas d’épisode dépressif caractérisé: traitement antidépresseur en association avec l’antipsychotique

• En cas de trouble schizoaffectif: Traitement thymorégulateur ( Divalproate de sodium ou Lithium) en association avec le traitement antipsychotique

Les traitements non pharmacologiques:

• Traitement physique: l’électroconvulsivothérapie Peut être utilisée dans les schizophrénies catatoniques, lorsqu’il existe des épisodes thymiques, ou dans les formes avec syndrome positif résistant.

• Les thérapies cognitivocomportementales:

• Objectif: Réduire les symptômes persistants en dépit du traitement antipsychotique

• Les idées délirantes et les hallucinations pourraient résulter d’erreurs d’interprétation, d’attributions erronées en lien avec des biais cognitifs (biais de raisonnement)

Les thérapies cognitivocomportementales visent alors à modifier ces erreurs de raisonnement et surtout les conséquences émotionnelles et comportementales qui en résultent, afin de permettre au patient de faire face de manière plus rationnelle à ses symptômes.

• Les thérapies comportementales peuvent également être utilisées dans le syndrome négatif.

• L’objectif de cette forme de thérapie de groupe est de développer ces capacités par des exercices portant sur des situations de la vie quotidienne.

• Education thérapeutique:

• Vise à transmettre au patient et à sa famille un niveau de compréhension et de maitrise sur les troubles. Son objectif est de diminuer le risque de rechute.

• Remédiation cognitive:

• Les altérations cognitives dans la schizophrénie, peu accessibles au traitement pharmacologique, expliquent une grande part du handicap psychique de ces patients

Développement de thérapies visant à rééduquer le fonctionnement cognitif: compétences neuropsychologiques non spécifiques ( attention, mémoire, fonction cognitive…) et cognitions sociales

• Réadaptation psychosociale:

• Organisation des soins au sein des Centre médico-psychologiques, des hôpitaux de jour , de Centre d’activité thérapeutique à temps partiel, etc… stratégie globale d’aide à l’accès au travail ou à des activités favorisant le maintien d’un lien social

• Partenariat entre les structures sanitaires qui assurent les soins de réadaptation et les structures médico-sociales qui ont en charge un accompagnement des patients dans la vie quotidienne ou professionnelle.

III. Troubles délirants persistants :

1. Introduction:

• Débutent le plus souvent entre 40 et 50 ans

• Thèmes les plus fréquents:

Erotomanie

Mégalomanie

Jalousie

Persécution

Thématiques somatiques

Thème le plus souvent unique.

• Mécanismes:

Le plus souvent interprétatif, intuitif ou imaginatif

Le mécanisme hallucinatoire, si il est présent, n’est en général pas prédominant

• Idées délirantes bien systématisées et adhésion totale du sujet

2. Formes cliniques:

• Les différents sous types de trouble délirant persistants sont définis selon le thème des idées délirantes.

• Trouble délirant persistant de type érotomaniaque:

• Conviction erronée d’être aimé(e) par un individu, le plus souvent d’un haut niveau social.

• mécanisme intuitif au départ, puis interprétatif

• plus fréquent chez les femmes

• 3 phases:

• Une phase longue d’espoir

• Phase de dépit

• Phase de rancune durant laquelle les sollicitations deviennent injures et menaces. Risque de passage à l’acte important durant cette phase pouvant justifier une hospitalisation sans consentement

• Trouble délirant persistant de type mégalomaniaque:

• Conviction d’être doué d’un talent, d’un pouvoir méconnu ou d’avoir fait une découverte importante

• Peut aussi porter sur le fait d’avoir des relations haut-placées ou d’être soi-même une personnalité importante

• Trouble délirant persistant de jalousie:

• conviction que son partenaire est infidèle

• Plus fréquent chez les hommes et souvent associé à un trouble de l’usage de l’alcool

• Trouble délirant persistant à type de persécution:

• Conviction d’être victime d’un complot, d’un espionnage, de tentatives d’empoisonnement ou d’être victime d’une conspiration visant à empêcher l’aboutissement des projets personnels de l’individu.

• Fréquemment associé à des recours en justice ou aboutir à des passages à l’acte violents sur la personne désignée comme « persécuteur »

• Trouble délirant persistant de type somatique :

• Idées délirantes centrées sur les sensations ou les fonctions corporelles

• Les plus fréquentes:

• Sensation d’émettre une odeur nauséabonde

• Sensation d’être infesté par des insectes ou des parasites internes (syndrome d’Ekbom)

• Sensation que certaines parties du corps sont difformes ou encore que certains organes ne fonctionnent pas

• Enfin, il peut exister des formes mixtes associant plusieurs thèmes sans qu’aucun ne soit prédominant, ou indifférenciées si elles ne correspondent à aucun des sous-types décrits.

3. Prise en soins :

• Hospitalisation en psychiatrie:

• Non systématique mais souvent nécessaire, avec ou sans le consentement en cas de mise en danger de soi ou d’autrui et/ou les troubles à l’ordre public ( SPDT, SPDRE)

• Problème posé par l’hospitalisation sans consentement des patients présentant un délire de persécution :

• Risque d’accentuation du sentiment de persécution et d’aggravation des comportements de revendication

• Favoriser une hospitalisation sans consentement à la demande d’un représentant de l’Etat ( SPDRE) plutôt que l’intervention d’un tiers : risque de désignation du tier comme « persécuteur désigné »

• Traitements pharmacologiques:

• Utilisation d’un traitement antipsychotique recommandé

• Souvent moins efficace que chez les patients souffrant de schizophrénie

• Même précaution d’emploi que dans la schizophrénie

• Association d’un antidépresseur parfois nécessaire en cas d’épisode dépressif caractérisé ou de trouble anxieux associé.

• Traitement non pharmacologique:

• Thérapie individuelle plutôt que de groupe dans ce cadre

• Une psychothérapie de soutien ou cognitivocomportementale doit être systématiquement proposée en association au traitement médicamenteux