SEMIOLOGIE DE L ENFANT ET DU NOURRISSON...

SEMIOLOGIE DE L’ENFANT ET DU NOURRISSON (3)

Dr LORROT MathieService de Pédiatrie Générale

Hôpital Robert Debré

Référence :A.Bourrillon- G.BenoistAbrégé de Pédiatrie - Masson 5 édition) –Septembre 2011

CHAPITRES ABORDES (2)

n Sémiologie des situations cliniques pathologiques (1)n Fièvren Détresse respiratoire du nourrisson et de l’enfantn Méningite du nourrisson et de l’enfantn Convulsions

PARTICULARITES DE LA CLINIQUE EN PEDIATRIE

Relation triangulaireParents- Enfant -Médecin

Démarche diagnostique

1. Examen clinique comprend:Entretien initial (= interrogatoire) avec lepatient/ ses parents …..Motif de consultation ? Premier symptôme ? Début des signes…Circonstances de survenue ?…Puis examen physique

2. Aboutissement à une synthèse

Démarche diagnostique

On ne trouve que ce qu’on chercheOn ne cherche que ce que l’on connait

……Intérêt (nécessité) :

1) De connaître la normale et les pathologies2) Examen clinique (interrogatoire: anamnèse et

ATCD, inspection et auscultation)- D’abord orienté sur les données de l’interrogatoire et de l’inspection- Complet

OBJECTIFS

1) Diagnostiquer les situations pathologiques fréquentes de l’enfant

2) Identifier les situations d’urgences (terrainet signes de gravité +++)

3) Planifier la prise en charge (pour les années prochaines) n Traitementn Surveillance

Sémiologie des situations cliniques pathologiques en pédiatrie – Généralités (1)

1) Diagnostic ?Connaître les définitions des situations cliniques

pathologiques

2) Gravité ? Urgence ?Connaître les critères de gravité des situations cliniques

pathologiquesConnaître certains facteurs de risque de maladie sévère

(terrain= pathologie chronique sous jacente)


1) Diagnostic ?

Examen clinique: 1) Interrogatoire (= anamnèse, histoire de la maladie).

. Préciser et vérifier les symptômesMotif de consultation ? (=Symptôme d’appel): fièvre, difficulté à respirer, diarrhée, convulsion…. Les traduire en langage médical : fièvre mesurée, dyspnée, diarrhée..

2) Inspection (= observation): comportement, coloration de la peau (pâle, rouge…), conscience..

3) Examen physique (= auscultation)++Constantes (poids, pouls, FR, TA, …)Recherche signes spécifiques (ex: auscultation pulmonaire)


2) Gravité ? Urgence ?Terrain: enfant < 3 mois, maladie chronique (cardiaque,

pulmonaire, neuro…), immunodéprimé, contexte socio économique défavorisé

Examen clinique1) Interrogatoire (= anamnèse= histoire de la maladie).2) Inspection (= observation): comportement, coloration de la peau (pâle, rouge…), conscience..3) Examen physique (= auscultation)

Mesures objectives des paramètres: température, poids, taille, pouls, Tension artérielle (TA), Fréquence respiratoire (FR)….

La fièvre

La fièvre

n Définition: température ≥38°C

n Causes majoritairement infectieuses…n Infections virales le + souvent bénignes

n Infections bactériennes parfois très gravesn Très graves (pronostic vital): septicémie,

méningite, purpura fulminans..n Graves: pneumonies, gastroentérites aigues…)n Moins graves: otite moyenne aigue..

La fièvre

n Interrogatoire: n La fièvre

n 1er symptôme ? Pourquoi a-t-on pris la température ?n Depuis quand ?n Intensité de la fièvre (> 39 ° C° ?)

n Symptômes associés ?n Toux, diarrhée, trouble du comportement de l’alimentation,

douleur ????

La fièvre

1) Diagnostic ?Connaître les définitions des situations cliniques

pathologiques

2) Gravité ? Urgence ?Connaître les critères de gravité des situations cliniques

pathologiquesConnaître certains facteurs de risque de maladie sévère

(pathologie chronique sous jacente, contexte socio-familial défavorisé)

Poids et constantes physiologiques de l’enfant

Nourrisson1 mois-2 ans

Enfant2- 4 ans

Enfant> 10 ans

Poids 4kg (1 mois) 12 kg (2 ans)

12kg (2 ans)16 kg (4 ans)

30kg (10 ans)

FC/min 80 à 155 70 à140 55 à 105

FR/mn 30 20 15

TA moy mmHg 65 à 80 70 à 85 80 à 95

Diurèse (ml/kg/h)

2-3 2 1-2

La fièvre

1) Diagnostic ?Connaître les définitions des situations cliniques pathologiques

- Fièvre si température > 38°C

- Signes et symptômes associés ?Neuro: trouble de conscience, changement comportementORL: rhinite, dyspnée bruyante, otalgie Pulmonaire: toux, dyspnéeDigestifs: douleur abdominale, transit , diarrhée, vomissements (quantifier)?Cutané: éruption, douleur, rougeur, gonflement de la peauOs et articulation, rougeur, gonflements: douleur, rougeur, gonflement , impotence fonctionnelle

Examen des tympans (avec otoscope)

Systématique chez enfant fébrile < 2 ou 3 ans

Otite moyenne aiguë

Inflammation du tympan:-origine virale, associée à rhinopharyngite- origine bactérienne

Argument en faveur otite moyenne aigue bactérienne:- Otalgie- Bombement du tympan- Pus derrière le tympan- Perforation du tympan

2) La fièvre: gravité-urgence ?Fièvre « bien tolérée »

n Enfant rougen Cri toniquen Comportement normal (joue, mange)n Bonne hémodynamiquen Conscience normale

2) La fièvre: gravité-urgence ?

Signes et symptômes faisant craindre une infection bactérienne sévère (1):

Terrain < 3 mois, immunodéprimé…Examen clinique

1) Interrogatoire: trouble de conscience, refus alimentaire, inquiétude parentale (à écouter++)

2) Inspection:Pâleur, teint grisCri geignardApathie Purpura

2) La fièvre: gravité-urgence ?

Signes et symptômes faisant craindre une infection bactérienne sévère (2):

Terrain < 3 mois, immunodéprimé…Examen clinique

3) Examen physique complet (enfant nu +++)PurpuraSignes de choc septique:

Constantes hémodynamiques +++- hypotension ( TA)- tachycardie ( pouls)- temps de recoloration cutanée (> 4 s)- extrémités froides- marbrures des genoux

Définition purpuran Extravasation des hématies dans la peau.n Ces lésions ne s’effacent pas à la vitro-pression

n Purpura pétéchial n Purpura punctiforme (tête d’épingle)n Purpura ecchymotiques (plaques)n Pupura nécrotiquen Ces lésions ne s’effacent pas à la vitropression

n 2 étiologies principalement:n Manque de plaquettes (= thrombopénie)n Atteintes des capillaires (Infection +++)

La fièvre: gravité-urgenceLe purpura

Purpura fulminans= Septicémie à ménigocoqueFièvreChoc septiquePurpura

Taille > 3 mmou Eléments nécrotiques

Extrême gravitéMortalité élevée

Marbrures (genoux)Temps de recoloration

cutanée (TRC) > 4 s (abdomen)

La fièvre: gravité-urgenceChoc septique

FièvreHypotensionTachycardie

Troubles de conscienceExtrémités froides

n Pouls = Fréquence cardiaque (Fc)

n Tension artérielle (TA) en mm de mercure (Hg)

n Fréquence respiratoire (FR)

Constantes physiologiques de l’enfantDéfinitions

n Pouls = Fréquence cardiaque (Fc)= nombre de battements cardiaques par minuten Bradycardie: cœur trop lentn Tachycardie: cœur trop rapide

n Tension artérielle (TA) en mm de mercure (Hg)n Hypotension: tension artérielle trop bassen Hyper tension: tension artérielle trop élevée

n Fréquence respiratoire (FR): nombre de cycles respiratoire par minute (1 cycle= 1 inspiration et 1 expiration)n Dyspnée: difficulté à respirer

n Polypnée (ou tachypnée): fréquence respiratoire augmentéen Bradypnée: fréquence respiratoire ralentie

Constantes physiologiques de l’enfantDéfinitions

Examen cardio-vasculaire

Palpation des pouls périphériques :Membres supérieursMembres inférieurs: pouls fémoraux++

Recherche abolition ou diminution des poulsfémoraux en faveur d’une coarctation de

l’aorte (anomalie congénitale)

L’auscultation cardiaque

n FC Nle: 120-140 /mn chez le nourrissonn Souffles :

n Le plus souvent systémiques : anorganiques

n Parfois organiques (svt > 3/6): Communication Inter Ventricualire (CIV), Communiction Inter Auricutaire (CIA): malformation congénitale

n Continu (canal artériel)

Séméiologie respiratoire

Objectifs :F Diagnostic positif d’une détresse

respiratoireF Analyse

- du mécanisme et de la topographie (haute ou basse)

- pour évaluer la cause

F Recherche des signes de gravité

Détresse respiratoire

OBJECTIF N°1: diagnostic d’une détresse respiratoire

RECONNAITRE LA DETRESSE RESPIRATOIRE

= INSPECTION (enfant déshabillé)

Sémiologie respiratoire de l ’enfant normal

Nouveau né

Nourrisson Enfant > 2-3 ans

Fréquence (c/mn)

40-50 20-40 18-20

Type de la respiration

Nasale Abdominale irrégulière

Bucconasale Thoracoabdominale

régulière

IDENTIFIER LA DETRESSE RESPIRATOIRE

1) Mesurer la fréquence respiratoire

2) Rechercher les signes de lutte respiratoire

IDENTIFIER LA DETRESSE RESPIRATOIRE :1)FREQUENCE RESPIRATOIRE

n & (50 cycles / minute)9 POLYPNEE

n EXCEPTIONNELLEMENT ((< 15 cycles / minute)

9 BRADYPNEE = EPUISEMENT

IDENTIFIER LA DETRESSE RESPIRATOIRE :2) SIGNES DE LUTTE RESPIRATOIRE

n TIRAGE (épuisement du diaphragme)n intensité (gravité)n topographie (sus-sternale, intercostale, sous-

costale)

n BATTEMENT DES AILES DU NEZ

TIRAGE INTERCOSTAL

38

Attention: Score de Silverman- réservé au nouveau né en salle de naissance- les items peut être utilisés chez le nourrisson mais sans nommer « score de Silverman » dans une question d’examen !!!

Signes de lutte respiratoire chez le nourrisson

Tirage intercostal, sus et sous sternal, balancement thoraco-abdominal: traduisent épuisement du diaphragme et mise en jeu des muscles respiratoires accessoires

39 39Hôpital Robert DEBRE 39

Paramètres note: 0 note: 1 note: 2 Balancement thoraco-

abdominal à l’inspiration

absent thorax immobile seul l'abdomen se

soulève

respiration paradoxale

Tirage intercostal à l'inspiration

absent intercostal discret intercostal sus et sous

sternal

Entonnoir xiphoïdien absent modéré intense

Battement des ailes du nez

absent modéré intense

Geignement expiratoire absent perçu au stéthoscope et discontinu

audible et continu

Score de Silverman (stricto senso réservé au nouveau né en salle de naissance)

Anatomie voies respiratoires

OBJECTIF N° 2 :MECANISME ET TOPOGRAPHIE

2.1 Dyspnée bruyante = dyspnée obstructive (lutte)

inspiratoireobstruction nasale

pharyngée laryngée

2 tempsobstruction trachéale

expiratoireobstruction bronchiolaire

bronchique

temps prédominant

1) Dyspnée bruyante = Dyspnée obstructive

n Dyspnée inspiratoire :- nasale: amélioration aux pleurs ex: rhinite du nouveau-né- pharyngée: cri étouffé, hypersialorrhée

ex: hypertrophie amygdales, phlegmon amygdalien- laryngée: tirage sus sternal, toux rauque, cornage

ex: laryngites

n Dyspnée aux 2 temps :trachéale ex: corps étranger

n Dyspnée expiratoire: origine bronchique ou bronchioliaireex: bronchiolite - asthme - corps étranger intra-bronchique

2) Dyspnée non bruyante = Dyspnée non-obstructive

= pathologie respiratoire alvéolaire (pneumopathie)= ou insuffisance cardiaque (myocardite aiguë, décompensation cardiopathie congénitale)

3) Dyspnée sine materia(cause neurologique, acidose…)

OBJECTIF N°3 : Détresse respiratoirereconnaître les signes de gravité

OBJECTIF N°3 : Détresse respiratoirereconnaître les signes de gravité

n Transport de l’oxygène:1) La ventilation pulmonaire permet le transfert de l’oxygène de l’air que nous respirons aux alvéoles pulmonaire

n

2) La diffusion pulmonaire permet le passage de l’oxygène à travers la membrane alvéolo-capillaire des alvéoles aux globules rouges qui sont dans les capillaires pulmonaires

n

3) La circulation des globules rouges des poumons jusqu’aux tissus grâce au cœur

n

4)La diffusion de l’oxygéne du sang qui irrigue les tissus jusqu’aux mitochondries dans les cellules

n

5)L’utilisation de l’oxygène par le métabolisme cellulaire pour produire de l’énergie

n Hypoxien Diminution de la quantité d’oxygène

distribuée aux tissus par le sang par unité de temps

n Saturation du sang en oxygène: n Sang artériel:

n PO2 de 100 mm Hg normale égale à 97,5 %n Hypoxie si saturation transcutanée en O2 < 94

% (chez enfant) (adulte < 90%)

n Cyanosen Aspect bleu-violacé de la peau et des

muqueuses : présence dans les capillaires d’une quantité d’hémoglobine réduite (non oxygénée) supérieure à 5 g pour 100ml de sang (si l’hémoglobine est normale…)

n Apparaît pour saturation artérielle en O2 < à 80% chez l’individu de couleur blanche (apparaît pour des désaturations plus importante chez l’individu de peau plus foncée)

OBJECTIF N°3 : reconnaître les signes de gravité (1)

n INTENSITEn DE LA POLYPNEE : FR > 60 c/mn

n Des SIGNES DE LUTTE respiratoire

n DIMINUTION n DES SIGNES DE LUTTEn BRADYPNEE SECONDAIRE (épuisement)

n IRREGULARITES DU RYTHME RESPIRATOIRE (apnées)

OBJECTIF N°3 : reconnaître les signes de gravité (2)

n Signes d’hypoxie:n Pâleur, tachycardien Anxiété, agitation, troubles de consciencen CYANOSE (hypoxie sévère): couleur bleutée autour

de la bouche puis généralisée

n Signes d’hypercapnien Agitationn SUEURS

n HTA

Sémiologie neurologique

Application aux méningites de l’enfant

Un diagnostic …

Facile chez le grand enfant

n Syndrome infectieux : fièvre +

nSyndrome méningé :n Céphaléesn Vomissementsn Photophobie

Examen :n Raideur de la nuque

douloureuse et limitée

n Signe de Kernig : n Malade en décubitus dorsaln L’examinateur fléchit les

cuisses sur le tronc n Ceci provoque la flexion des

genoux et une douleur lombaire

1: Flexion cuisses/tronc

2: Entraine flexiongenoux

n Signe de Brudzinski : n Malade en décubitus

dorsaln L’examinateur fléchit

la nuque n Ceci provoque la

flexion des genoux et une douleur lombaire

Facile chez le nouveau-né

Il ne va pas bien !

DIFFICILE CHEZ LE NOURRISSON

n Geignardn Somnolence n Cris non calmés dans les bras de la mère n Convulsionsn Hypotonie

Sémiologie neurologique du nourrisson

Cris +++ 9 Geignard → méningite

≠ Grognon

Fontanelle antérieure

Apaisement (câlins)

Méningite (bombée)

Déshydratation (creuse)

(Voie d’abord vasculaire exceptionnelle)

Convulsions (1)n Manifestation motrice d’une crise épileptiquen Sémiologie des mouvements convulsifs:

n Mouvements tonico-cloniques…n Hypertonie ou hypotonie isoléen Caractère symétrique ou nonn Description de l’épisode (début, durée)n Tolérance de l’épisode

n Consciencen Déficit neurologique post-critique

Convulsions (1)n Chez l’enfant

n Crise convulsive hyperthermique : n Les plus fréquentes n Nourrisson (6 mois-5 ans) dont le développement

psycho-moteur est normaln En l’absence de toute pathologie infectieuse du SNCn Bénignité

n Pathologie aigüe neurologique

n Récidivante: Epilepsie

Convulsions (2)

n Pathologie aigüe neurologiquen Fébrile:

n Méningite bactériennen Non fébrile

n Hématome sous dural aigu (traumatisme, maltraitance

Des remarques, des critiques, des questions ?

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