CCO Sémio OrthoRT : Mellie CasparRL : Clémentine Roger

Cours N° 2 : Fractures de l’humérus et du coude

I) Fractures de la diaphyse humérale1) Définition2) Examens radiologiques3) Formes de fracture4) Examen clinique5) Traitements

a) Traitements orthopédiquesb) Traitements chirurgicaux

II) Fractures du coude1) Mobilité du coude2) Examen clinique3) Repères anatomiques4) Luxation

a) Définitionb) Manœuvre de réductionc) Signes cliniquesd) Examen cliniquee) Examen radiologiquef) Traitements

5) Fractures supra-condyliennes du coudea) Signes cliniquesb) Examens radiologiquesc) Complicationsd) Traitements

6) Fractures de l’olécrane

a) Signes cliniquesb) Traitements

7) Fracture de la tête radiale

III) Epicondylite

IV) Epicondylalgie

I) Fractures de la diaphyse humérale

1) Définition

Les fractures de la diaphyse humérale sont des fractures survenant directement (chute sur l’épaule) ou indirectement (chute sur le poignet ou le coude). On observe chez les traumatisés du membre supérieur une attitude spécifique, notamment marquée par :

- une impotence fonctionnelle totale (impossibilité de bouger le membre)- un soutient du bras malade avec le bras opposé - de fortes douleurs.

La déformation dépend de la hauteur du trait de fracture. (Non détaillé par la prof)

2) Examens radiologiques

Sur une radio de face, la déformation est visible, mais c’est la radio de profil qui va déterminer si l’angle de fracture est vers l’avant ou vers l’arrière.

3) Formes de fracture

- Transversale : choc direct - Oblique : flexion- Spiroïde : torsion- Comminutive : comprend

plusieurs fragments

4) Examen clinique

Les 3 examens à effectuer dans l’ordre sont : Peau, Pouls, Nerf.

Peau : ouverte ou fermée, hématomes ou pas, phlyctènes… (Fractures ouvertes rares pour fractures de l’humérus)

Pouls : Vérifier le pouls radial (y’a-t-il une atteinte vasculaire associée ?).

Nerf : Le nerf radial passant autour de l’humérus, il est primordial de vérifier, à l’examen clinique, ses fonctions (sensitives et motrices).

Déficit sensitif : pas de sensations sur le dos de la main au niveau des I et II. Déficit moteur : poignet en « col de cygne » par paralysie des muscles extenseurs : le malade n’arrive pas à relever le poignet -->le nerf est peut-être lésé ou bloqué dans le foyer de fracture.

La prise en charge en dépend :

- Déficit des fonctions du n. radial : opération en urgence afin de neurolyser le nerf (= le libérer du foyer de fracture/ de son foyer de compression etc…), et de le réparer si besoin.

- Pas de déficit : pas de nécessité de passer au bloc dans l’immédiat.

5) Traitements

a) Traitement orthopédique

= plâtre pendant 6 semaines, avec vérifications radiologiques régulières : fracture fermée, non déplacée et sans déficit sensitivo-moteur. On ne plâtre JAMAIS le bras en flexion risque de Volkmann.

On peut aussi utiliser un BABP = Brachio anté-brachio palmaire. On l’appelle aussi le « plâtre pendant ». Cela permet d’immobiliser le coude à 90° et de créer un poids « sous » la fracture afin de la réduire. C’est un traitement lourd, assez difficile à tolérer.

Une fois le traitement orthopédique terminé :

- Refaire une radio- Vérifier le bon alignement de la fracture- Revoir le patient à 1 semaine, 15 jours, 3 semaines, puis 6 semaines après le traitement.

b) Traitement chirurgical

Systématique en cas de paralysie complète du nerf radial.

- Ostéosynthèse à foyer ouvert : Pose de plaques : indiquée en cas de paralysie radiale. Ouverture large, donc possibilité d’atteindre le nerf.

- Ostéosynthèse à foyer fermé : Pose de clous : impossibilité de voir le nerf radial, car la pose de clous se fait sous radio, et sur de petites surfaces.

- Fixateur externe : indiqué en cas de fracture ouverte et de pseudarthroses (non consolidation au bout de 6 mois). Des broches métalliques sont placées de part et d’autre de la fracture. On peut régler la position des broches. L’os est stabilisé par le fixateur. Ce traitement peut être complété a posteriori par une greffe osseuse.

II) Fractures du coude

L’examen clinique de la fracture ou de la luxation du coude doit être rigoureux, car il s’agit d’une région très vascularisée et très innervée ; des déficits sensitivo-moteurs peuvent être présents.

1) Mobilité du coude Extension : 0°Flexion : 145 ° (sauf traumatisme : flessum)

L’appareil utilisé pour mesurer les angles est le goniomètre.

2) Examen clinique

On évalue d’abord la position du coude :

- Cubitus Valgus : vers l’extérieur (physiologiquement, en extension complète : 10°)- Cubitus Varus : vers l’intérieur

Peau : les fractures ouvertes sont très fréquentes (olécrane juste sous la peau), les hématomes peuvent donc être importants.

Pouls : l’a. Humérale passe au milieu et en avant du coude.

Nerf : le n. ulnaire est entre l’olécrane et le condyle (gouttière rétro-olécranienne). Il est palpable sous la peau. Une atteinte du nerf ulnaire entraine une paresthésie (= fourmillement) au niveau du IV et du V.

3) Les repères anatomiques

L’olécrane : sommet du cubitus (= ulna), interne.L’épicondyle : côté externe, radial.L’épitrochlée : plus interne que l’épicondyle.

A l’extension, les 3 repères sont alignés. A la flexion (90°), ils forment un triangle équilatéral (triangle de Nélaton).

4) La luxation

a) Définition

C’est une incongruence articulaire : deux surfaces articulaires qui étaient l’une en face de l’autre ont été déplacées selon l’axe de contact.

Fréquentes chez l’adulte, elles sont le plus souvent postérieures et externes, et dues à une chute sur la main.

Devant une luxation, on ne doit pas la réduire aux urgences ! (trop douloureux, il faut une AG courte)

- Une radio est d’abord nécessaire pour vérifier qu’il n’y a pas de fractures associées.- Une fois la luxation réduite, il faut la tester, pour vérifier que la luxation ne réapparaisse pas,

et pour voir d’éventuelles atteintes ligamentaires. Ceci ne peut pas être fait aux urgences sous Kalinox (j’aime le nom de ce médoc ^^).

b) Manœuvre de réduction d’une luxation

On se place en face du patient. Avec le pouce on pousse le coude en interne, et avec le 2e doigt on pousse l’olécrane vers nous. On sent le « déblocage » du coude quand la luxation est réduite.

Si cette manœuvre se révèle infructueuse, il y a soit :

- Incarcération de capsules - Incarcération de muscles, de tendons…

Dans ce cas-là, l’opération devient urgente.

c) Signes cliniques

- Augmentation de volume au niveau du coude.- Hématome +++, phlyctènes (auquel cas on ne peut opérer risques d’infections).- Elargissement postérieur.- L’avant-bras parait plus court.- L’olécrane est en arrière.- La palette humérale (condyle + trochlée) est en avant.- On peut palper la cupule radiale qui parait plus superficielle.- Les 3 repères forment maintenant un triangle isocèle.

Le patient est le plus souvent en flexion-pronation et ne peut plus bouger le bras.

d) Examen clinique

Faire le fameux testing « Peau, Pouls, Nerf ».

Peau : abordable ? Colorée ? Tester la chaleur de la peau.

Pouls : tester le pouls brachial.

Nerf : tester la sensibilité et la motricité : peut-il lever le poignet ? Tendre/écarter/rapprocher les doigts ?

e) Examen radiologique

Demander une vue de face et une vue de profil. On recherche :

- Les fractures associées de l’apophyse coronoïde, de la tête radiale et du col du radius.

- Les fractures associées de la métaphyse du cubitus, des condyles, de la trochlée, de l’humérus.

- Un espace anormal entre la tête du radius et le condyle (profil)

En cas de fracture de la coronoïde, l’humérus passe devant, et la stabilité du coude en est très perturbée.

f) Traitements

La réduction se fait toujours sous anesthésie et rapidement.

On pratique la manœuvre manuelle de réduction pour la luxation.

5) Les fractures supra-condyliennes du coude

Elles sont fréquentes chez les enfants (chute sur la main en hyper extension), et se situent sur le quart inférieur de l’humérus.

Réduction sous AG, pose d’un plâtre la consolidation est extrêmement rapide.

On peut également brocher les condyles (= poser des broches) lorsque la fracture est très instable.

a) Signes cliniques

- Douleurs- Impotence fonctionnelle- Attitude du traumatisé des membres supérieurs- A la rotation : déformation caractéristique- Elargissement du coude d’avant en arrière- Ecchymose- L’avant-bras parait plus court

Les 3 repères anatomiques gardent leurs rapports normaux.

b) Examen radiologique

On demande une radio de face et de profil, pour voir le déplacement dans le sens frontal (face) et dans le sens sagittal (profil).

On peut voir plusieurs types de déplacements :

- Vers l’avant- Vers l’arrière- Déplacement par rotation (par rupture du ligament latéral externe)- Translation, vers l’arrière ou en externe.

La différence entre la luxation et la fracture supra-condylienne est invisible à l’œil nu ; seule la radio pourra les différencier.

c) Complications

- Ouvertures cutanées- Compression de l’artère humérale- Ischémie (à revasculariser dans les 6 heures)- Pâleurs et diminution de la chaleur de la main- Paresthésies- Compression du nerf médian +++ et du nerf radial +++- Cals vicieux : consolidation dans les temps mais dans une mauvaise position Ostéotomie

pour le réaxer + neurolyse du nerf : opération difficile +++. Peut entrainer des compressions secondaires.

- Pseudarthroses (on pose des clous si possible, cette manœuvre stimule les ostéoblastes, et donc la réparation osseuse)

- Paralysies radiales (totale (opération immédiate) ou partielle. Si partielle, on les surveille par électromyogramme exploration chirurgicale)

d) Traitements

- La consolidation par plâtre se fait en 6 semaines, et est suivie par de la rééducation.Si le patient ressent la moindre gêne ou douleur, il doit immédiatement se rendre chez l’orthopédiste afin de fendre le plâtre.

- Chez l’enfant : réduction puis méthode de Blount (suspension de la main autour du cou par une « écharpe », coude en hyperflexion)

- Aponévrotomie en cas de Syndrome de Volkmann (= syndrome des loges du membre supérieur) Rétraction ischémique des fléchisseurs avec : ● Flexion du poignet en griffe

●Extension des métacarpo-phalangiennes ● Flexion des phalanges ●Sensation de picotements ●douleurs

6) Fractures de l’olécrane

Fracture directe (choc sur le coude) ou indirecte (sur le poignet). Peut être associée à une fracture-luxation du coude.

Ces fractures partent souvent vers l’arrière, car l’olécrane est accroché au tendon bicipital qui, lors d’une fracture, exerce une force de tension sur l’olécrane.

a) Signes cliniques :

- Impossibilité d’étendre le coude- Douleurs

b) Traitements

Si déplacement : opération chirurgicale (ostéosynthèse) :

- Plaque- Brochage-haubanage

7) Fracture de la tête radiale

Ce sont des fractures fréquentes, survenant suite à une chute sur la main (indirecte).

●Signes Cliniques

- Douleur pouvant être isolée (ex : juste en externe)- Hémarthrose (sang dans les articulations)- Douleur en prono-supination

●Pour définir le degré de fracture, on utilise la classification de Mason :

Stade 1 : Fracture simple, un seul fragment, non déplacéeStade 2 : fracture articulaire partielle avec déplacementStade 3 : fracture comminutive impliquant toute la tête radialeStade 4 : tête radiale complètement « explosée » à ce stade-là, on enlève la tête radiale, et soit on la remplace par une prothèse, soit on laisse le coude sans rien (si seule la tête radiale est touchée, donc si le coude est assez stable).

III) L’épicondylite

Aussi appelée « Tennis Elbow » = tendiniteElles sont très fréquentes, et sont dues à une inflammation.On observe des douleurs externes sur le relief de l’épicondyle. Ces douleurs sont liées à l’effort.

●Examen clinique : on va demander au patient de :- Serrer le point- Relever de façon contrariée le poignet- Pronations contrariées

La radio est normale, on y voit parfois des calcifications sur l’épicondyle.Il faut vérifier s’il n’y a pas d’arthrose et pas de compression de la branche postérieure du nerf radial.

● Traitement : anti-inflammatoire, orthèse, repos.

IV) Epicondylalgie

Ce sont des douleurs à la face postérieure de l’avant-bras, augmentées à la palpation, déclenchées par des mouvements contrariés d’extension du poignet ou des doigts longs, la supination, et majorée pour tennisman/serveuse/chirurgien de bloc, etc.

En conclusion : la prof veut qu’au final on apprenne la base du cours, c’est à dire la position de chaque artère/nerfs qu’on peut trouver dans le coude et dans la région de l’humérus, ainsi que les rapports de chacun avec les structures anatomiques du membre supérieur.