Fibromyome utérin

• Tumeur développée au dépend du muscle utérin

• Composante conjonctive

85

• Sous muqueux• Intra mural• Sous serreux

• Sessile• pédiculé

• Masse ferme, arrondie ou ovalaire• blanchâtre à la coupe, d’aspect fasciculé,• bien délimité par rapport au myomètre environnant mais non

ANATOMOPATHOLOGIE

• bien délimité par rapport au myomètre environnant mais non encapsulé.

• Constitue d’un lacis de fibres musculaires lisses• entrelacées avec des brins de tissus conjonctifs

• Environ 30 % des femmes

• Jamais avant la puberté, régression après la ménopause

• Entre 30 et 50 ans

• Souvent bien tolérés

• Pas de rôle de la parité ou de la grossesse• Pas de rôle de la parité ou de la grossesse• Pas de rôle de la pilule oestro-progestative

• Facteur familial héréditaire ?

• Théorie hormonale : Hyperoestrogénie absolue ou relative

• Traitement symptomatique et/ou curatif

• Hémorragie

• Pesanteur pelvienne, douleurs

• Dysurie

Symptomatologie

• Dysurie

• Leucorrhées

• Pb de reproduction

• Complications

• 62 % des cas

• Ménorragies

HEMORRAGIES UTERINES

• Métrorragies

Physiopathologie ?

62 % des cas

Ménorragies

HEMORRAGIES UTERINES

Métrorragies

- Hyperplasie muqueuse- Myome sous muqueux

40 % des cas

Pesanteur pelvienne

Calmée par le décubitus

DOULEUR

Dyspareunies profondes

Torsion d ’un fibrome pédiculé

Dilatation cervicale d’un myome intra cervical

Nécrobiose aseptique

12 % des cas

Pollakiurie

DYSURIE

Rétention d’urine

Incontinence urinaire

Compression urétérale (hydronéphrose)

Infécondité• Hyper oestrogénie associée• Modification de la contraction utérine• Anomalies de la muqueuse endométriale• Anomalies vasculaires

REPRODUCTION

• Anomalies vasculaires• Compression tubaire

Avortements

• Troubles de la nidation• Troubles de la placentation• Troubles de la distensibilité utérine•Accouchement prématuré•Dystocie dynamique et/ou mécanique•Hémorragie de la délivrance

Grossesse

FORMES ASYMPTOMATIQUES (50 à 80 %)

FORMES SYMPTOMATIQUES

FORMES CLINIQUES

FORMES SYMPTOMATIQUES

Localisation, taille, aspect dégénératif

97

98

99

Examen clinique

• Tuméfaction pelvienne :– Voussure sus pubienne

• Spéculum :– Déviation du col

100

– Déviation du col

• Toucher vaginal :– Augmentation du volume utérin– Utérus bosselé– Myome enclavé dans le cul de sac de douglas

• Examen para clinique : Echographie

• Frottis cervicaux• Prolapsus

101

• Incontinence urinaire• Examen des seins

ECHOGRAPHIE

• Abdominale ou vaginale• Mesure les myomes• Objective leur topographie

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

• Objective leur topographie• Suit l’évolution

SCANNER et IRM

• Très bonnes images• Très coûteux

Signe direct

Signes indirects

Lacune

Cavité utérine

HYSTEROSALPINGOGRAPHIE

Cavité utérine agrandieDéformation des bordsAnnexe refouléeDéviation utérinesLésions associées

(hyperplasie, polype, cancer)Examen fondamental

HYSTEROSCOPIE

Myomes sous muqueux

Lésions associées

Diagnostic et thérapeutique

• Anémie• Compression des organes de voisinage

Fibromyome utérin : complications

114

• Compression des organes de voisinage• Torsion• Nécrobiose aseptique• infertilité

Kyste de l’ovaire

• Douleurs aigues ou chroniques :– Torsion, rupture

• Violentes ou modérées

115

• Violentes ou modérées• Tuméfaction pelvienne latérale séparée de

l’utérus par un sillon• Pas de saignement• Echographie, IRM, Scanner

Tumeurs ovariennes : Entité anatomo-clinique

• Kystes fonctionnels

• Kystes organiques :

116

• Kystes organiques :– Cystadénome serreux ou mucineux– Dermoïde– Endométriosique

• Adénocarcinome

Kystectomie per coelioscopique

117

Torsion d’annexe

• Douleur aigue• Syncopale • Vomissement• Douleur dans un cul de sac vaginal

118

• Douleur dans un cul de sac vaginal• Echographie-doppler• Coelioscopie

• Urgence chirurgicale

Salpingite aigue

• Infection généralement ascendante • Le médecin ou le partenaire

– Gonocoques– Chlamydiae

119

– Chlamydiae– Germes banals

• Séquelles a long terme : obstruction tubaire:– Infertilité– Grossesse ectopique

Salpingite aigue

• Fièvre et signes infectieux• Douleurs pelviennes• Leucorrhées sales qqfois saignements• Douleur à la mobilisation utérine

120

• Douleur à la mobilisation utérine• Masse annexielle• Prélèvement vaginal• Hyperleucocytose, C Réactive Protéine.• Echographie : collection liquidienne• Cœlioscopie

Grossesse extra utérine

Première cause de mortalité de la femme jeune

121

Toute femme en âge de procréer a une GEU jusqu’à preuve du

122

une GEU jusqu’à preuve du contraire

Quand on y pense

123

on y pense pas encore assez

Bonjour madame…

124

Facteurs de risque

• Antécédents : – GEU– chirurgie tubaire– salpingites ou infection pelvienne

125

– adhérences et chirurgie pelviennes– stérilisation tubaire– D.E.S..

• Traitements en cours : PMA, microprogestatifs, stérilet, pilule du lendemain

• Autres : tabac

GROSSESSE EXTRAUTERINE

• Symptomatologie variée• associe typiquement :

– interrogatoire :

126

• douleurs pelviennes non spécifique (90%), • aménorrhée (70%) • suivie de métrorragies noires sépia (60%), • éventuellement signes de grossesse (25%), • malaises, scapulalgies

– Examen clinique :

• irritation péritonéale (70%) : – dysurie, ténesme, hoquet, cri du douglas

GROSSESSE EXTRAUTERINE

127

– dysurie, ténesme, hoquet, cri du douglas

• douleur à la palpation abdominale (90%) • ou annexielle (80%), • masse annexielle (40%)• Utérus plus petit que ne le voudrait l’âge de la

grossesse• Douleur cul de sac latéral, Douglas

GROSSESSE EXTRAUTERINE

• Echographie : – utérus vide, – masse latéro utérine,

128

– masse latéro utérine, – épanchement dans le douglas

• Réaction de grossesse positive• Coelioscopie

« Y PENSER ENCORE ET TOUJOURS »

129

« THINK ECTOPIC »

130

Sémiologie obstétricale

131

Diagnostic de grossesseExamen clinique d’une femme

enceinteAccouchement

Délivrance

Diagnostic de grossesse

• Aménorrhée• Signes sympathiques de grossesse

132

• Signes sympathiques de grossesse• Examen clinique• Biologie• Échographie

Aménorrhée

• Déterminer la date des dernières règles NORMALES

133

• En cas de cycle régulier : on ajoute 14 jours pour connaître la date de début de grossesse

• Attention aux fausses règles (règles anniversaires)

Signes sympathiques de grossesse

• inconstants

• augmentation de la tension

134

• augmentation de la tension des seins

• nausées matinales• parfois vomissements• pollakiurie• hypersialorrhée

Seins

• augmentés de volume• bombement de l'aréole

135

• bombement de l'aréole• saillie des glandes sébacées :

tubercules de Montgomery

• Au spéculum : col violacé, glaire cervicale absente ou coagulée,

• Au toucher vaginal combiné au palper abdominal – augmentation du volume de l'utérus

136

– augmentation du volume de l'utérus• "orange" à 2 mois, • "pamplemousse" à 3 mois)

– ramollissement de l'utérus, assez net au niveau de l'isthme

• La perception des bruits du coeur foetal au détecteur ultrasonique est plus tardive (3è mois).

Tests biologiques

• Les tests de grossesse de pharmacie, basés sur la détection colorimétrique de l'hormone gonadotrophine chorionique (hCG) dans les premières urines du matin ;

137

dans les premières urines du matin ; ils sont fiables si bien utilisés.

• Le dosage qualitatif ou quantitatif des βhCG dans le plasma– positif 10 jours après la

conception

Echographie

Femme enceinte

surveillance

139

surveillance

Examen clinique d’une femme enceinte

• Acte essentiel qui, pour être efficace, doit être mené dans de bonnes conditions, en respectant les principes de confort, d'hygiène et de sécurité.

140

de sécurité.

• L'examen associe un examen général et un examen obstétrical.

• Recherche d'une glycosurie et d'une albuminurie

Pesée

• Si possible, toujours sur la même balance.

141

• La prise de poids, qui doit être harmonieuse, ne doit pas excéder 12 kg en moyenne à terme.

Mesure de la pression artérielle

• A chaque consultation prénatale.• Avant l'examen obstétrical• Après une phase de repos

– en position assise, – bras nus, – avec un brassard adapté– au mieux avec un appareil électronique

142

– au mieux avec un appareil électronique

• Une systolique à 140 mm Hg et/ou une diastolique à 90 mm Hg.

• Une élévation anormale de la PA fera rechercher systématiquement des signes fonctionnels d'hypertension.

Inspection générale

• le rapport taille/poids, • l'examen de la peau (lésions et/ou

cicatrices),

143

cicatrices), • des conjonctives, des dents et des

gencives, • la recherche d'une pathologie

veineuse, • la mise en évidence d'une myopie,

d'une boiterie à la marche.

Auscultation cardio -pulmonaire

Systématique lors de la première consultation.

144

Examen des seins

• Au moins une fois en début de grossesse• A la recherche :

• d'une anomalie du mamelon • d'une tumeur avec ou sans

adénopathie axillaire

145

• d'un écoulement mammaire

• la surveillance des seins pendant la grossesse fait partie des mesures générales de prévention et s'inscrit, en outre, dans le cadre de la préparation et de la prophylaxie de l'allaitement maternel.

L'Examen obstétrical

Inspection de l'abdomen

• À la recherche de cicatrices et avec observation, suivant le

146

avec observation, suivant le terme, de la forme de l'utérus.

Palpation abdominale

• Consistance, souplesse ou tension, sensibilité de l'utérus à la mobilisation

• Situer le ou les fœtus dans l'utérus, présentation, rapports

147

l'utérus, présentation, rapports de celle-ci avec le bassin maternel, position du fœtus, côté du dos et volume

• Volume du liquide amniotique (signe du flot).

Mesure de la hauteur utérine

Nombre de semaines - 4

HU en excès :•erreur de terme•Macrosomie

148

HU trop petite :•erreur de terme•retard de croissance intrautérin•oligo ou anamnios

•Macrosomie•grossesse multiple•excès de liquide, hydramnios

Auscultation des bruits du cœur fœtal

• 12-15 SA– détecteur à ultrasons utilisant l'effetDoppler

149

• À partir de 20-22 SA– stéthoscope obstétrical (stéthoscope de Pinard)

• Le rythme de base se situe entre 110 et 160 bpm.

Examen de la vulve et du périnée

• Examen des lèvres et de l'hymen.

• Recherche de lésions cutanéo-muqueuses– condylomes, herpès

150

• de cicatrices et en particulier de mutilations– excision des nymphes, clitoridectomie

• et d'une pathologie veineuse (varices vulvaires, hémorroïdes).

Examen au spéculum

• L'examen du col utérin permet :– d'apprécier son aspect et sa couleur

– de repérer toute particularité ou anomalie de sa muqueuse

151

• ectropion banal• Polype• vésicules d'herpès• condylomes et toute autre lésion ou

signe d'infection

– de mettre en évidence un écoulement (sanglant ou non) provenant de l'endocol ou de l'exocol

L'examen du vagin

• Déplisser les parois lors du retrait progressif du spéculum

• Recherche l'existence d'une

152

• Recherche l'existence d'une cloison (longitudinale ou horizontale <=> diaphragme)

• Apprécie la couleur, les sécrétions et d'éventuelles lésions de sa muqueuse.

Toucher vaginal

• Au premier trimestre :– il permet le diagnostic clinique de la grossesse

• Au deuxième trimestre :– il recherche plus spécifiquement des modifications

cervicales

153

– il recherche plus spécifiquement des modifications cervicales

• au troisième trimestre :– il s'attache à explorer :

• le col utérin• le segment inférieur (SI)• la présentation fœtale• l'état des membranes – lorsque l'orifice interne OI est ouvert• le bassin osseux et le tractus génital.

Le col est défini par

• sa position, • sa longueur,

154

• sa longueur, • sa consistance • et son degré de fermeture ou d'ouverture

Le segment inférieur

• Se forme au troisième trimestre entre le corps et le col utérin

• Il s'amplifie et s'amincit en se moulant sur le pôle fœtal, généralement en fin de grossesse chez la primipare et en début

155

de travail chez la multipare.

• La bonne ampliation est un élément favorable du pronostic de l'accouchement.

Présentation foetale

• Par la palpation abdominale• confirmée par le toucher vaginal.

• Celui-ci précise la hauteur de la

156

• Celui-ci précise la hauteur de la présentation

L'examen clinique du bassin

• Essentiel et doit être systématique à la consultation du 8e mois.

157

• Vise à dépister :– les anomalies de formes et de dimensions– à rechercher des malformations et des lésions

traumatiques (cals de fractures).

L’accouchement est un phénomène naturel :85% d ’entre eux ne requièrent pas d ’intervention médicale

L’accouchement est un phénomène dangereux: 0,74% de morts maternelles en pays peu médicalisé, l’essentiel en peri-partum, 1/4 par hémorragie

158

1/4 par hémorragie

L’accouchement est un moment critique pour l ’enfant:bien que seuls 10% des IMC soient consécutifs à un accident per-partum