RÉCUPÉRATION RAPIDE APRÈS CHIRURGIE · • Pour chirurgie abdominale ouverte –épidurale mieux...

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RÉCUPÉRATION RAPIDE APRÈS CHIRURGIE(RRAC)

SES APPLICATIONS ET SES LIMITES

20 avril, 2018

DR DANIEL C. TROTTIERCHIRURGIEN

PROFESSEUR - CLINICIEN

CONFLITS

Aucun Conflit…

Acronymes

Je suis un partisan de cheminements

cliniques en général

Je peut parler vite…

OBJECTIFSDéfinir RRAC

• Principes dirigeants

Éléments clés• Médecine basée sur les

faits (EBM)

Avantages

Limites

Expérience Montfort

Autres applications

Henrik Kehlet, Danemark

RRAC

Pourquoi le patient est encore à l’hôpital?

1990s: naissance de chirurgie « Fast Track »

Principes dirigeants:

Réduire la douleur

Standardisation des différentes pratiques

chirurgicales

Congé plus rapide du milieu hospitalier

• Sans augmentation du taux de

complications

• Plusieurs développements depuis ces

années…

• Société ERAS

Société ERAS

ERAS Study Group (2001)

• Basé et inspiré par les idées du Dr Kehlet

• Fondé par Dr Ken Fearon et Dr Olle Ljungqvist

Pratiques chirurgicales variées / Traditions historiques

• Même parmi les chirurgiens d’une même institution

• Ces pratiques suivaient rarement les meilleures pratiques (de

l’époque)

2005: établissement d’un protocole (cheminement clinique)

pour chirurgie élective du colon

• Fondé sur médecine basée sur les faits (EBM)

2010: Création de la Société ERAS (Stockholm, Suède)

• Même année: création du ERAS Nursing Group

Société ERAS: RELATIVEMENT NEUF

2012: 1ier Congrès mondial de ERAS (France)

237 participants (28 pays)

2013:

Publication: Enhanced Recovery Manual

of Fast Track Recovery for Colorectal

Surgery

3 documents lignes directrices:

Colon

Rectal/pelvis

Pancréas

2013: Alberta et Colombie-Britannique

Implémentation des principes ERAS au

niveau provincial

2013: première conférence aux E-U parrainée

par Société ERAS

2016:

Formation de l’organisation ERAS USA

Conférence ACS

ERAS/SAGES publication conjointe

Manual of Enhanced Recovery

Programs for Gastrointestinal

Surgery

4e Congrès mondiale ERAS

46 pays

2017:

Publication: JAMA

Enhanced Recovery After Surgery: A

Review

LIGNES DIRECTRICES (2018)

• Gynécologie/oncologie

• Gastric

• Colon

• Rectum/Pelvis

• Cystectomie

• Pancréas

• Hépatique

• Bariatrie

• Tête et Cou (oncologie)

• Reconstruction du sein

• Nephrectomie

• Remplacement genou et hanche

• Esophage

www.erassociety.or

g

RRAC

Encore relativement ¨nouveau¨

Plusieurs professionnels de la santé n’ont jamais entendu parlé de RRAC

Craintes des chirurgiens:

• Pourquoi changé ma pratique? – j’ai déjà les meilleurs résultats avec MES

chirurgies et MES pratiques courantes

• Changements vont surement entrainer plus de complications

• On suit déjà des mesures de ¨récupération accélérée¨ à mon hôpital

RRAC

LES PILIERS

Optimiser la santé du

patient AVANT la chirurgie

Livrer des soins

STANDARDISÉ (MBF)

Offrir réhabilitation

prompte et OPTIMALE

RRAC

POURQUOI LE PATIENT RESTE A L’HOPITAL???

• Pauvre contrôle de la douleur

• Immobilisation

• Nausée/Vomissements

• Iléus (retour de fonction intestinale)

• Besoin de fluides intraveineux

• Support en communauté

• PROBABLEMENT: Coutume habituelle des chirurgiens

• Ce qui est dit au bureau est IMPORTANT

• ATTENTE du patient (face au processus péri opératoire)

RRAC

POURQUOI LE PATIENT RESTE A L’HOPITAL???

• COMPLICATIONS:

• Chirurgicales (infection site chirurgical, saignement, déhiscence, fuite

anastomotique,…)

• Non-chirurgicales (infection urinaire, pneumonie, infarctus du myocarde,…)

MAIS, la plupart des séjours hospitaliers dérivent du fait que les variances dans les divers

pratiques (individuelles) = inefficiences

• Séjours prolongé = potentiel d’infection nosocomiale

RRAC cherche a MINIMSER cette variance:

• Éléments standardisés basé sur MBF

• Atteindre résultats optimaux et reproductibles dans TOUS les centres

• Les soins du patient ou il/elle demeure (ou quel hôpital prodigue ses

soins)

VARIANCE DE TAUX DE MORTALITÉ

Pearce R et al Lancet 2012; 380:1059-65

Changement de philosophie

On doit revisiter nos approches thérapeutiques

Historiquement:

Processus hospitaliers = silos

Chacun (ou chaque équipe) s’occupe de SA partie

Personne (ou presque) voit l’ensemble de l’épisode de soin

de nos patients en entier

Sauf le patient!

Chirurgien

neAnesthésis

te

Soins

InfirmiersDiététiste Physio

Changement de philosophie

Chirurgien

ne

Anesthésis

te

Soins

Infirmiers

Physio

RRAC autonomise le patient:

• Celui-ci devient partie-prenante dans son épisode de soin

Changement de philosophie

RRAC exige un travail d’équipe de la part des

professionnels de la santé:

• Infirmières (réveil, étage)

• Diététistes

• Chirurgiens

• Physiothérapeutes

• Anesthésistes

• Ergothérapeutes

• Stomothérapeutes

• Omnipraticiens

• Clinique préopératoire

• Équipe administrative de l’hôpital

PAS un projet du Département X

RRAC

DOGME

Implique une gamme d’éléments basés sur des preuves:

Établi des soins standardisés (élimine variance)

Augmente le bien-être du patient

Diminue la durée de séjour (DDS)

Diminue les complications postopératoires

Assure un lissage universel des soins prodigués aux patients

chirurgicaux

Réduit la stress physiologique lié au trauma d’une chirurgie

Plusieurs éléments relativement facile à implémenter

Malheureusement, souvent à l’encontre des soins traditionnels

et historiques (DOGMES) qui ne sont pas toujours basés sur

des preuves!

• Résistance de la part des médecins communes

• MAIS, également les autres membres de l’équipe et la

patiente elle-même

RRAC

Réponse au Stress Chirurgical

C’EST LA RÉPONSE INFLAMMATOIRE SYSTÉMIQUE SECONDAIRE À UN

TRAUMATISME CHIRURGICAL

• Interactions complexes

• Métaboliques

• Hormonales

• Hématologiques

• Immunologiques

• Active le système nerveux sympathique

Réponse au Stress Chirurgical

Réaction locale au site de blessure (chirurgical):

Leukocytes / cellules endothéliales relâchent interleukines (IL-6, TNF)

Ceux-ci entrainent des changements locaux et systémiques

Hypothalamus = augmente ACTH = augmente cortisol des glandes surrénales

Cortisol = hyperglycémie et résistance périphérique à l’insuline

Malgré hyperglycémie, le glucose ne peut être efficacement utilisé par les cellules

Degré d’insulte chirurgicale = degré d’hyperglycémie

Cortisol = immunosuppression

Hypercoagubilité

Cette réponse mène:

Hypoxémie

Augmentation du besoin en oxygène du myocarde

Vasoconstriction splanchnique = peut diminuer apport d’oxygène à l’intestin

Risque iléus / fuite anastomose

Catabolisme des muscles squelettiques (mobilisation des protéines)

Faiblesse musculaire / pulmonaire

Pauvre guérison

Rétention d’eau et de sel

Réponse au Stress Chirurgical

TOUS les éléments RRAC visent à diminuer cette réponse

• Plusieurs études ont démontré LIEN entre degré de résistance à l’insuline (hyperglycémie)

ET:

• Complications

• Durée de séjour prolongée

COMMENT amélioré nos résultats chirurgicaux en 2018?

I. Technique chirurgicale (expérience / volume)

Connaître anatomie

Manipulation des tissues, éviter saignement

II. Nouvelles technologies (dispendieuses, high-tech)

Laparoscopie

Chirurgie robotique

III. Approche multidisciplinaire (dispendieux)

Traitements néoadjuvants (rectum, sein)

IV. Prise en charge du patient – meilleure communication entre co-équipiers et AVEC patients

Philosophie RRAC (optimiser la récupération, diminuer le stress chirurgicale)

Relativement PAS dispendieuse

Certains OBSTACLES d’implémentation de cette philosophie

RRAC

DÉFI COURANT (21e siècle):

• Intégration efficace de toutes les connaissances médicales et chirurgicales dans nos

pratiques quotidiennes

• 10,000 nouvelles études randomisées / ans rajouté à MEDLINE

• Médecin devrait lire en moyenne 20 articles / jours afin de rester à date avec le

gabarit de nos connaissances médicales cumulatives – IMPOSSIBLE

• L’intégration des nouvelles connaissances prend typiquement des années (temps

de latence)

Exemple de laparoscopie des années 1980s

• Les éléments RRAC sont continuellement évalués / réévalués / en évolution

• Importance de méta-analyses qui revoient les articles courants, déterminent

leurs qualité et aident à formuler les guides RRAC

• Système GRADE

RRAC – Les Divers Éléments

ACTION = RÉACTION

STRESS CHIRURGICAL = RÉPONSE MÉTABOLIQUE AU TRAUMA

RRAC STRESS RÉPONSE MÉTABOLIQUE TEMPS

RÉCUPÉRATION

STRESS?

Dommage tissulaires

Anxiété

Jeûne

Hémorrhagie

Hypothermie

Iléus

État fluides (Fluid Shifts)

Douleur

RRAC

ÉLÉMENTS PRÉOPÉRATOIRES

RRAC – PRÉOPÉRATOIRE

Consultation:

Connaître / Optimiser Conditions préexistantes

Nutrition, diabète, anémie

Déterminer le risque de Nausée post-opératoire

Sevrage tabagique (2-4 semaines diminuent complications)

EtOH – sevrage / diminution x 4 semaines diminue (3-4x) risques infection,

cardiopulmonaire, hémorrhagie

Programme préhab? (études en cours)

Préparation Intestinale (mécanique):

Augmente déshydratation, déséquilibre électrolytique possible

Plusieurs études:

Pas plus de fuites

Pas d’avantages pour résection du colon

Pour résection rectale – pas assez de preuves

Semble diminuer le taux de fuite, infection

Recommandé pour les cas avec iléostomies (diversion)

RRAC – PRÉOPÉRATOIRE

Éducation:

Autonomiser le patient

Réduit anxiété

Réduit DDS

Augmente compliance avec éléments (surtout postop)

RRAC – PRÉOPÉRATOIRE

Jeûne:

Historiquement: moins aspirations

Cochrane Review (22 ECR):

Liquides clairs jusqu’à 2 heures avant OK

Pas d’augmentation de reflux gastrique

Pas d’augmentation d’acide gastrique

Pas d’augmentation de complications

DM avec glucose bien contrôlé même recommandation

Si gastroparésie diabétique – incertain (pour liquides)

ASA recommande jeûne:

6hrs pour solide

2hrs pour liquides clairs

UN PATIENT QUI N’EST PAS A JEÛN SE SENT MIEUX

RRAC – PRÉOPÉRATOIRE

Glucides préopératoires:

Liquides clairs AVEC concentration prédéterminée glucides (400ml,

12.5% maltodextrines) – jusqu’à 2 hrs avant chirurgie

Études animales: à jeûn = catabolisme augmente / diminution force

musculaire et mobilisation / plus de translocation bactérienne

Glucides annulent effet du jeûne, stimulent sécrétion insuline endogène,

diminue la résistance à l’insuline subséquente

Études démontrent:

Effet calmant et bien-être (Hausel et al, 2001)

Par contre: effet semblable avec LC (sans glucides)

Potentiellement associé avec DDS plus courte (Cochrane Review

2014)

Par contre, pas assez de preuves convaincantes de diminution

de complications; surtout avec chirurgies abdominales

Ne semble pas avoir d’effet significatif sur le retour de la fonction

intestinale

Pas d’augmentation du risque de complications

RRAC – PRÉOPÉRATOIRE

Anesthésiques préopératoire:

Pour faciliter manœuvres préop (ligne artérielle, épidurale thoracique)

Benzodiazépines de courte durée (Midazolam)

Consultes préopératoire (ci-haut) diminue parfois suffisamment

anxiété et on peut donc éviter tout benzos

JAMAIS de benzos à longue-durée

ÉVITER benzos chez les patients de plus de 60ans

Peut contribuer au délire post-op (prolonge DDS)

RRAC – PRÉOPÉRATOIRE

Prophylaxie thromboembolie veineuse (TEV):

Inclut TVP et EP

EP demeure la cause évitable la plus commune de décès milieu

hospitalier

Étude ENDORSE: 58.5% des patients chir à risque ont reçu

thromboprophylaxie appropriée

SANS prophylaxie:

0.1-0.8% chance EP mortelle (chirurgie abdominale élective)

4-7% chance EP mortelle (chirurgie ortho pour fracture de la hanche)

score Caprini

Mobilisation précoce

Mécanique: TEDS, pompes veineuses

Pharmacologie: HBPM, HNF

Haut risque considéré traitement pharmacologique prolongé (28jrs)

Augmente PAS le risque de saignement majeur (Cochrane Rev)

ATTENTION: épidurale et HBPM (12hrs)Est-ce que RRAC réduit risque TEV???

RRAC – PRÉOPÉRATOIRE

Antibiothérapie prophylactique:

Une seule dose en préop réduit risque d’infection du site opératoire (ISO)

Contre aérobes et anaérobes

Administrer 1iere dose 30-60 mins avant chirurgie (pause chirurgicale)

1 + métronidazole (chirurgie intestinale)

Re-dosage si chirurgie plus longue que 3 heures

Antiseptiques cutanés préopératoires:

Il semble qu’une solution 0.5% chlorhexidine + alcool mieux que teinture

povidone iodée à base d’alcool (Ayoub F. et al, 2015)

Rasoir électrique mieux que rasoir à lame

Moins de blessures

Risque de brûlures

Antiseptiques alcooliques sont inflammables

Bistouri électrique

RRAC

ÉLÉMENTS INTRAOPÉRATOIRE

RRAC - INTRAOPÉRATOIRE

ANESTHÉSIE:

• Utiliser des agents anesthésiques à courte-durée d’action

• Éviter une anesthésie trop profonde

• Utiliser des relaxants musculaires à courte-durée d’action

• Utiliser une épidurale thoracique (chirurgies intestinales ouvertes)

• Limiter pressions maximales des voies respiratoires (peak airway pressures)

• Quoique plusieurs chirurgies abdominales/pelviennes = Trendelenburg

exagéré

• Pressions positives élevées = barotrauma potentiel réponse stress

chirurgical

• Épidurale vs. Bloc régional

• Pour chirurgie abdominale ouverte – épidurale mieux

• Pour laparoscopie – semble ne pas être nécessaire (rachidienne, ACP)

• Suivi de près par équipe d’anesthésiste post-op

RRAC - INTRAOPÉRATOIRE

Prévention NVPO:

• Touche 25-30% de nos patients

• Source d’insatisfaction plus commune (patient)

• Cause plus de stress que la douleur

• Empêche alimentation précoce / mobilisation

• Augmente douleur (vomissements)

• Augmente risque d’aspiration

• Source d’insomnie

Nausée: approche

• Pharmacologie multimodale (combinaison de 2 ou plus médicaments)

• Éviter le jeûne, Éviter TNG

• Maintenir l’équilibre hydrique

• Mobilisation précoce

• Épidurale thoracique (diminue effet adrénergique)

• Éviter opioïdes

RRAC - INTRAOPÉRATOIRE

TECHNIQUES CHIRURGICALES – résection intestinale

• Laparoscopie (CMI) = norme de soins (Standard of Care)

douleur / inflammation

réponse au stress chirurgical

séjour (DDS)

• études pour résection rectale confirment les mêmes bénéfices (COLOR II, 2015)

** Malgré ceci, seulement 40% des chirurgiens (au plan mondial) offrent approche CMI**

RRAC - INTRAOPÉRATOIRE

TECHNIQUES CHIRUGICALES:

• Incisions transverses (dermatomes) - HALS

douleur

hernie incisionnelle

fonction pulmonaire

Cochrane Review – 3464 pts

TUBE NASOGASTRIQUE (TNG):

reflux gastrique

nausée / vomissements

atélectasie / pneumonie

mobilisation du patient

retour fonction intestinale

Si ventilation avant intubation = distension gastrique

• Utiliser tube orogastrique et l’enlever avant la fin du cas

RRAC - INTRAOPÉRATOIRE

HYPOTHERMIE:

• Température corporelle 36 C

infections

ischémie cardiaque

hémorragie

sensation de douleur

• Couvertures chauffantes (3M Bair Hugger)

• Matelas chauffants

• Fluides iv réchauffés

• Sonde nasopharyngiale pendant chirurgie

• CO2 réchauffé n’offre pas de valeur ajouté (Birch et al, Cochrane Syst Rev, 2011)

• Continué de réchauffer le patient à salle de réveil temp 36 C

RRAC - INTRAOPÉRATOIRE

SOLUTIONS IV:

• Pas de consensus / beaucoup de variabilité MAIS identifier comme un des piliers de

RRAC

• Excès de liquide iv = résultats chirurgicaux inférieurs

• Historiquement: pts recevaient 6 litres pour colectomie ouverte

• Après 1 hr d’un bolus de crystalloide = 20% intravasculaire, le restant interstitiel

• Excès:

édème paroi intestinale

ileus prolongé

Goal-directed = Doppler ésophagien qui évalue fraction d’éjection en temps réel

Atteindre état euvolémique

Traiter hypotension avec vasopresseurs (basse-dose)

Éviter le jeûne préop

Discontinuer solution iv aussitôt que possible postop, utiliser voie orale

Éviter pertes sanguines excessives

Gustafsson et al, 2011

RRAC - INTRAOPÉRATOIRE

DRAINS:

• Historiquement

• Évacuer sérome

• Détection précoce de fuites anastomotiques

• En réalité:

• Nuisent à mobilisation du patient

• Source d’anxiété

• Source potentielle de douleur

• Source potentielle d’infection

• Aucune différence taux de complications avec ou sans drains pour résections

rectales

Bretagnol et al, 2005

RRAC - INTRAOPÉRATOIRE

SONDES URINAIRES:

• Historiquement

• Utiliser pour mesurer efficacement débit urinaire

• Laissé en place jusqu’à ce que le patient se mobilise ou épidurale enlevée

• En réalité:

• Nuisent à mobilisation du patient

• Source d’anxiété

• Source potentielle de douleur

• Source potentielle d’infection

• Zaouter et al, 2009

• Enlever jour 1 vs. Jour 4

• Infection urinaire 2% vs. 14%

On l’enlève le premier jour après la chirurgie (jour 1 à 3 résection rectale)

On identifie les patients à haut risque de rétention urinaire (retrait standardisé et

sélectif)

RRAC

ÉLÉMENTS POSTOPÉRATOIRE

RRAC - POSTOPÉRATOIRE

ILEUS:

UNE DES CAUSES MAJEURES de durée de séjour prolongée en chirurgie intestinale

Congé du patient 1-2 jrs après retour fonction GI

• Stress chirurgical = système nerveux sympathique = diminution motilité GI

• Excès de liquides iv = édème

• Analgésiques à base opioïde – diminution de contractilité intestinal

• Immobilisation / douleur

Stratégies

Gomme à mâcher

Prokinétiques

Laxatifs

Analgésie multimodale (épidurale, acétaminophen,

AINS)

Lidocaine iv

CMI (laparoscopie)

RRAC - POSTOPÉRATOIRE

ANALGÉSIE POSTOPÉRATOIRE:

• Idéalement

• Soulage la douleur

• Permet une mobilisation rapide

• Ne nuis pas au retour fonction GI

• N’augmente pas le taux de complications

• Clé = multimodal

• Action courte durée

• Bas dosage

• Enlever épidurale de 48-72hrs après la chirurgie

• Laparoscopie: plus courte, ou bien rachi, TAP blocks, ACP

• COMMUNICATION – risque de conversion en laparotomie

• PAS besoin de solutions iv lorsqu’épidurale en cours

Risque plus élevé de fuite anastomotique avec AINS?

RRAC - POSTOPÉRATOIRE

ALIMENTATION RAPIDE:

• Liquides clairs Jour 0

• Diète RÉGULIÈRE Jour 1

• Diminue risque d’infection

• Diminue DDS

• PAS augmentation de risque de fuite

• Hans-Geurts et al, 2007

• ** DOIT PRÉVENIR NVPO

• Suppléments oraux (Medpass, Glycerna,

Ensure)

RRAC - POSTOPÉRATOIRE

MOBILISATION RAPIDE:

• Immobilisation augmente:

• Risque de TEV

• Résistance à l’insuline

• Perte de force musculaire

• Risque de dépression respiratoire

• Risque de plaie de lit

• Risque d’iléus

• Obstacles:

• Épidurale avec bloc motrice (trop bas)

• Drains / TNG / Sonde urinaire

• Douleur

• Dogme (déhiscence, repos)

• Comorbidités

• Manque d’éducation du patient / motivation

• Fatigue / insomnie

RRAC - POSTOPÉRATOIRE

MOBILISATION RAPIDE:

• Une des raisons majeures de déviation des recommandations RRAC

• Patient devrait se lever un min 2hrs la journée de sa chirurgie

• 6hrs les journées suivantes

• Programme d’exercices supervisé ou standardisé (pour chaque procédure)

• Expertise Physio

• PAS de plan recommandé…

• Fatigue post-op:

• Mobilisation jour 0 diminue cette fatigue

• Anxiété pré-op augmente fatigue

Kahokehr et al, 2012

Psychologie – anxiété pré-op = moins FPO

cholé

RRAC

AVANTAGES

RRAC - AVANTAGES

RÉDUIT LA DURÉE DU SÉJOUR

• En moyenne de 1 – 1.5 jours

• Aucune augmentation du taux de réadmission 30 jrs vs. soins traditionnels

DIMINUE COMPLICATIONS POST-OPÉRATOIRES

• 40% (surtout non-chirurgicales)

• Infections urinaires, complications cardiopulmonaires

PAS DISPENDIEUX (comparativement à d’autres interventions)

• Laparoscopie

• NSQIP

• LEAN

ÉLÉMENTS QUI RELÈVENT DE LA MBF

• Appuyé par plusieurs organismes (ASCRS, SAGES, ERAS USA, ERAS

Society,…)

• Plusieurs ECR qui supportent et aident à formuler de nouvelles recommandations

• Réduit la réponse au stress chirurgical

RRAC - AVANTAGES

APPLICATION GLOBALE (Pas simplement les chirurgies intestinales!!)

RRAC - AVANTAGES

RENFORCE LES LIENS ENTRE PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ

• Plusieurs joueurs / multidisciplinaire

• Communication, partage d’expertise

• Travail d’équipe

RÉDUIT COÛTS DES SOINS

• Climat des soins de santé présentement

• RRAC s’aligne avec les principes de livrer des soins de QUALITÉ à nos

patients de façon RENTABLE

• Peut contribuer à la diminution des listes d’attente (pour chirurgie)

• Libère les ressources de l’hôpital – autres fins…

PERMET DES AUDITS

• Analyse des résultats / performance – encore une fois travail d’équipe

• Permet de continuer d’améliorer les soins livrés aux patients

• Permet de capitaliser sur les gains réalisés

RRAC

LIMITES

Barrières à

l’innovation

RRAC - BARRIÈRES

RRAC - BARRIÈRES

RÉSISTANCE CHIRUGIENS / ANESTHÉSISTES:• Les vieilles habitudes on la vie dure!!!

• Pas une méchanceté

• On croit vraiment que nos méthodes courantes sont efficaces /

meilleurs

• Fatigue face aux tâches ajoutées du métier

• Fatigue face aux autres innovations organisationnelles

• LEAN, NSQIP, Checklist (OMS - WHO)

• Réévaluation de nos performances (parfois difficile)

• Méconnaissance de nos résultats actuels

• Biais personnel (rétention urinaire, infection, iléus…)

• Perte d’autonomie dans nos décisions cliniques

• Anesthésiste = pas un médecin incognito caché au bloc! (philosophie

départementale – différent membre à chaque jour)

• Facteur: RésidentsRRAC ne remplace PAS le bon jugement clinique

• PAS un système de ¨taille unique¨, PAS une panacée

• Vise à réduire les erreurs et améliorer les résultats pour le patient

• Éléments qui ne sont PAS coulés dans le béton

RRAC - BARRIÈRES

INVESTISEMENT DE TEMPS / D’EFFORT

• Rassemblé l’équipe multidisciplinaire

• Sa coûte des sous

• Employés autour de la table

• Éducation / dissémination au personnel

• Écouter l’avis des autres membres autour de la table

• Consensus (basé sur l’évidence et ressources disponibles)

• Plusieurs éléments à incorporés

PROTOCOLE / CHEMINEMENT CLINIQUE

• Il ne suffit PAS de simplement avoir un protocole

• Implémentation

• Buy-in de tous

• Audit

• Performance / Gains

• Ouverture d’esprit et retravaillé le protocole

RRAC - BARRIÈRES

RÉSISTANCE DE LA PART DES PATIENTS

• Dogme – NPO après minuit

• Quand on est malade on reste au lit

• Mon frère a eu cette chirurgie et il est resté deux semaines à l’hôpital

• Je ne veux pas nuire à ma chirurgie

• Pas personne pour venir me chercher avant…

• Ils veulent juste leur lits pour d’autres clients!

MULTIFACTORIEL

• Pas de critères de congé prédéfinis / ou pas bien utilisé

• Équipe chirurgicale pas disponible pour signer le congé

RRAC - BARRIÈRES

RÉDUCTION DES COÛTS?????

• Évaluation des épargnes très difficiles avec premières études (2010-

2014)

• Variabilité

• Différents pays, systèmes de santé hybrides

• Récemment – analyse des coûts HOSPITALIERS indique des

ÉPARGNES

MAIS, on ne connaît pas le coût GLOBALE

• Congé plus rapide

• ?Plus de visites à l’urgence

• ?plus de visite au bureau de l’omnipraticien / infirmier/ères praticiennes

• ?plus de visites au bureau du spécialiste

• ?plus d’utilisation des ressources communautaires (soins à domicile)

• ?coût relié aux membres de la famille / amis qui reste avec le patient à

la maison

Pas représentatif dans la plupart des études

RRAC - BARRIÈRES

2016

But d’évaluer 1iere phase de mise en œuvre du programme ERAS en Alberta (2013-

2015)

• Modèle d’implémentation provinciale

• Chirurgie colorectale (6 plus grands centres = 75% des chirurgies effectuées)

• Réduit DDS x 1.5 jours (1990 jours pour tous les patients)

Coût d’implémentation environ 826,000$

DDS plus courte = 1,768 par patients (2, 290,000$ total)

• RSI: 1$ = 3,800,000$ !!!!

• CONCLUSIONS

• Poursuite de RRAC dans les autres spécialités

• Diminution temps d’attente, réinvestissement dans programmes variés

RRAC - BARRIÈRES

EFFET HAWTHORNE??• Même critique pour NSQIP

RRAC - BARRIÈRES

AUDIT

• Société ERAS a un outil (EIAS)

• On se DOIT d’analyser nos résultats – seul façon

d’améliorer

Plusieurs études et experts sont d’accord

• Les gains sont rarement réalisés sans audit

• Il faut également agir sur les résultats (bons ou

mauvais)

• Équipe responsable

• Rétroaction avec TOUS les membres de l’équipe

RRAC - BARRIÈRES

AUDIT – Comment et pourquoi?

• Mesurer les résultats cliniques

• Déterminer l’expérience du patient

• Mesurer la compliance de façon objective

Adhérence à tous les éléments:

Diminue taux de complications (jusqu’à 40%)

DDS significativement réduite

Taux de réadmission (30 jrs) – pas de variance avec

soins traditionnels

RRAC - BARRIÈRES

QUELS ÉLÉMENTS EST-CE QU’ON DEVRAIT INCLURE??

Mesures des niveaux de IL-6 et CRP – associés avec

réponse au stress chirurgical (post-op)

Laparoscopie et Épidurale sont les seuls

éléments étudiés qui mènent à une réduction

des niveaux

Glucides complexes préop – pas de baisse

Autres éléments (préparation intestinale,

TNG, gomme à mâcher, solutions iv, nutrition

précoce, drains, sondes urinaires, orientation

de l’incision, prévention hypothermie,

antibioprophylaxie, thromboprophylaxie,

counseling préop)

PAS d’études qui examinent leurs rôles

spécifiques

Suggère que TOUTES études sur RRAC

incluent la mesure de CRP

Plusieurs éléments agissent sur d’autres!

2015

RRAC - BARRIÈRES

QUELS ÉLÉMENTS EST-CE QU’ON DEVRAIT INCLURE??

Certaines études suggèrent• Élément clés = LAPAROSCOPIE

• Déjà démontré de nombreux bénéfices dans la littérature

• Moins de douleur

• Diminution DDS

• Petites incisions

• Retour plus rapide de fonction GI

• Équivalent en oncologie (vs ouverte)

• Moins de manipulation des organes internes

• Moins de rétraction

• Moins de saignement

Parcours de CMI (colectomie) semblable à RRAC

2005 (20%) --- » 2010 (40%)

courbe d’apprensissage avec RRAC (6 mois / 40 pts = 80%

éléments)

Étude: Vlug et al, 2011, Ann Surg – Lap + Fast-Track Surgery

RRAC - BARRIÈRES

QUELS ÉLÉMENTS EST-CE QU’ON DEVRAIT

INCLURE??

Plus d’éléments = Meilleurs résultats

La plupart des premières études

• Colectomie ouverte

• MAIS, un nombre croissant de preuves

pour les autres spécialités

Gustafsson et al, 2011, Arch Surg

RRAC - BARRIÈRES

QUELS ÉLÉMENTS EST-CE QU’ON DEVRAIT INCLURE?? --- SYNERGIE

DES ÉLÉMENTS

Est-ce que l’épidurale diminue DDS?…ou l’iléus… qui ensuite diminue DDS

Facteurs synergétiques (et confondants)

Difficile de faire des études randomisées

On sait déjà qu’il y a un avantage à la méthode RRAC (éthique)

Plusieurs institutions ont un cheminement aléatoire (analyse variée)

Éléments postop sont les plus difficiles à maintenir

Institutions qui diminuent éléments perdent leurs gains

Méta-analyses: ECR plus récentes = bénéfices clairs (complications /

DDS)

Pas besoin de d’autres études?

RRAC - BARRIÈRES

IMPACT SUR LA QUALITÉ DE VIE / EXPÉRIENCE DU PATIENT?

• PAS de bons outils pour mesurer cette variable

• SF36 / WHODAS – pas spécifique au congé postopératoire…

2017 - Toronto

Questionnaire posté après congé (446 patients avec RRAC)

• Taux de réponse (44.2%)

• 93% satisfait avec infos reçues

• Carence relative sur les mesures à prendre pour

douleur, N+V, fièvre, douleur, fonction intestinale

• Carence: numéro à contacter

• Moins de plainte (stomatisé)

• Standardisation des instructions?

• Application mobile?

• Infirmière dédiée aux appels - $$???

RRAC

EXPÉRIENCE

2016-2017: Groupe de travail

multidisciplinaire (pour colorectale)

Revue de la littérature:

• Clinical Practice Guidelines after

Colon and Rectal Surgery from

ASCRS / SAGES

Éducation auprès des infirmières,

physiothérapeutes, chirurgiens,

anesthésistes

• 14 sessions, 132 participants

• Assez d’effort?

Mise en oeuvre – 2017

Résultats…? À venir

RRAC – EXPÉRIENCE MONTFORT

Guide patient

• À venir sur site web

• Programme dans son enfance

• On doit débuter les audits

• On sait déjà qu’on doit augmenter

l’adhérence

RRAC – EXPÉRIENCE MONTFORT

RRAC

AUTRES APPLICATIONS

RRAC – APPLICATIONS POSSIBLES

CHEZ LES PATIENTS PLUS AGÉS (80 ans et plus)

• Comorbidités augmentent avec l’âge (HTN, DLP, ACV, MPOC, DM,

mobilité)

• Doit diminuer impact de chirurgie chez ces patients

• Risque de cancer augmente avec âge DONC on peut s’attendre à

traiter PLUS de patients avec cancer colorectaux (ou autres) avec

proportion de gens âgés qui augmente (30% de nos patients CCR

futurs)

• On sait déjà qu’ils bénéficient d’une approche laparoscopique vs.

ouverte

• Raisons déjà illustrées

• Quelques études (2015 – 2017) – spécifiques pour pts plus que 80 ans

• RRAC - mêmes bénéfices chez patients 80ans et plus

• DDS un peu plus haute

• Secondaire à attente pour convalescence?

• Faiblesse des études: mesurer jours pour atteindre critères de

congé vs. congé de l’hôpital

RRAC – APPLICATIONS POSSIBLES

ACCUPUNCTURE comme éléments de RRAC futurs:

• Plusieurs études en cours (Orient)

• Bénéfices possibles:

• Moins N+V

• Retour accéléré de la fonction GI

• Diminution taux de rétention urinaire

• Diminution anxiété

RRAC – APPLICATIONS POSSIBLES

RRAC et chirurgies URGENTES: (pt avec CCR obstructif; chir en 24 hrs)

• Étude exclut:

• Péritonite

• Lésions non-résécables

• Tumeurs récurrentes

• Pt avec traitement néoadjvuvant

• Éléments utiles:

• Éviter NVPO, iléus, opioïdes

Temps avant traitement adjuvant

• 37 vs. 49 jrs

• = potentiel pour taux de survie plus élevé

• BIAIS possibles:

• 1 chirurgien (avec plus de 100 cas électifs avec RRAC)

• Pts plus malades excluent

Lohsiriwat V. et al, World J Gastro, 2014

RRAC

SOMMAIRE

RRAC - SOMMAIRE

PHILOSOPHIE

La récuperation postopératoire COMMENCE en préopératoire

Approche multidisciplinaire et multimodale aux soins périopératoires

• Approche d’ÉQUIPE avec une gamme d’expertise et de

connaissances accumulées qui vise à diminuer la souffrance des

patients et de réduire leur séjour hospitalier

Médecine basée sur les faits

Optimiser les soins du patients

Faciliter récuperation rapide

Diminuer les complications et les coûts reliés à la chirurgie

Éléments biens définis qui englobent le cheminement COMPLET de nos

patients

RRAC - SOMMAIRE

2018

MERCI

DR DANIEL C. TROTTIERCHIRURGIEN

PROFESSEUR - CLINICIEN