RÉCUPÉRATION RAPIDE APRÈS CHIRURGIE · • Pour chirurgie abdominale ouverte –épidurale mieux...
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RÉCUPÉRATION RAPIDE APRÈS CHIRURGIE(RRAC)
SES APPLICATIONS ET SES LIMITES
20 avril, 2018
DR DANIEL C. TROTTIERCHIRURGIEN
PROFESSEUR - CLINICIEN
CONFLITS
Aucun Conflit…
Acronymes
Je suis un partisan de cheminements
cliniques en général
Je peut parler vite…
OBJECTIFSDéfinir RRAC
• Principes dirigeants
Éléments clés• Médecine basée sur les
faits (EBM)
Avantages
Limites
Expérience Montfort
Autres applications
Henrik Kehlet, Danemark
RRAC
Pourquoi le patient est encore à l’hôpital?
1990s: naissance de chirurgie « Fast Track »
Principes dirigeants:
Réduire la douleur
Standardisation des différentes pratiques
chirurgicales
Congé plus rapide du milieu hospitalier
• Sans augmentation du taux de
complications
• Plusieurs développements depuis ces
années…
• Société ERAS
Société ERAS
ERAS Study Group (2001)
• Basé et inspiré par les idées du Dr Kehlet
• Fondé par Dr Ken Fearon et Dr Olle Ljungqvist
Pratiques chirurgicales variées / Traditions historiques
• Même parmi les chirurgiens d’une même institution
• Ces pratiques suivaient rarement les meilleures pratiques (de
l’époque)
2005: établissement d’un protocole (cheminement clinique)
pour chirurgie élective du colon
• Fondé sur médecine basée sur les faits (EBM)
2010: Création de la Société ERAS (Stockholm, Suède)
• Même année: création du ERAS Nursing Group
Société ERAS: RELATIVEMENT NEUF
2012: 1ier Congrès mondial de ERAS (France)
237 participants (28 pays)
2013:
Publication: Enhanced Recovery Manual
of Fast Track Recovery for Colorectal
Surgery
3 documents lignes directrices:
Colon
Rectal/pelvis
Pancréas
2013: Alberta et Colombie-Britannique
Implémentation des principes ERAS au
niveau provincial
2013: première conférence aux E-U parrainée
par Société ERAS
2016:
Formation de l’organisation ERAS USA
Conférence ACS
ERAS/SAGES publication conjointe
Manual of Enhanced Recovery
Programs for Gastrointestinal
Surgery
4e Congrès mondiale ERAS
46 pays
2017:
Publication: JAMA
Enhanced Recovery After Surgery: A
Review
LIGNES DIRECTRICES (2018)
• Gynécologie/oncologie
• Gastric
• Colon
• Rectum/Pelvis
• Cystectomie
• Pancréas
• Hépatique
• Bariatrie
• Tête et Cou (oncologie)
• Reconstruction du sein
• Nephrectomie
• Remplacement genou et hanche
• Esophage
www.erassociety.or
g
RRAC
Encore relativement ¨nouveau¨
Plusieurs professionnels de la santé n’ont jamais entendu parlé de RRAC
Craintes des chirurgiens:
• Pourquoi changé ma pratique? – j’ai déjà les meilleurs résultats avec MES
chirurgies et MES pratiques courantes
• Changements vont surement entrainer plus de complications
• On suit déjà des mesures de ¨récupération accélérée¨ à mon hôpital
RRAC
LES PILIERS
Optimiser la santé du
patient AVANT la chirurgie
Livrer des soins
STANDARDISÉ (MBF)
Offrir réhabilitation
prompte et OPTIMALE
RRAC
POURQUOI LE PATIENT RESTE A L’HOPITAL???
• Pauvre contrôle de la douleur
• Immobilisation
• Nausée/Vomissements
• Iléus (retour de fonction intestinale)
• Besoin de fluides intraveineux
• Support en communauté
• PROBABLEMENT: Coutume habituelle des chirurgiens
• Ce qui est dit au bureau est IMPORTANT
• ATTENTE du patient (face au processus péri opératoire)
RRAC
POURQUOI LE PATIENT RESTE A L’HOPITAL???
• COMPLICATIONS:
• Chirurgicales (infection site chirurgical, saignement, déhiscence, fuite
anastomotique,…)
• Non-chirurgicales (infection urinaire, pneumonie, infarctus du myocarde,…)
MAIS, la plupart des séjours hospitaliers dérivent du fait que les variances dans les divers
pratiques (individuelles) = inefficiences
• Séjours prolongé = potentiel d’infection nosocomiale
RRAC cherche a MINIMSER cette variance:
• Éléments standardisés basé sur MBF
• Atteindre résultats optimaux et reproductibles dans TOUS les centres
• Les soins du patient ou il/elle demeure (ou quel hôpital prodigue ses
soins)
Changement de philosophie
On doit revisiter nos approches thérapeutiques
Historiquement:
Processus hospitaliers = silos
Chacun (ou chaque équipe) s’occupe de SA partie
Personne (ou presque) voit l’ensemble de l’épisode de soin
de nos patients en entier
Sauf le patient!
Chirurgien
neAnesthésis
te
Soins
InfirmiersDiététiste Physio
Changement de philosophie
Chirurgien
ne
Anesthésis
te
Soins
Infirmiers
Physio
RRAC autonomise le patient:
• Celui-ci devient partie-prenante dans son épisode de soin
Changement de philosophie
RRAC exige un travail d’équipe de la part des
professionnels de la santé:
• Infirmières (réveil, étage)
• Diététistes
• Chirurgiens
• Physiothérapeutes
• Anesthésistes
• Ergothérapeutes
• Stomothérapeutes
• Omnipraticiens
• Clinique préopératoire
• Équipe administrative de l’hôpital
PAS un projet du Département X
RRAC
DOGME
Implique une gamme d’éléments basés sur des preuves:
Établi des soins standardisés (élimine variance)
Augmente le bien-être du patient
Diminue la durée de séjour (DDS)
Diminue les complications postopératoires
Assure un lissage universel des soins prodigués aux patients
chirurgicaux
Réduit la stress physiologique lié au trauma d’une chirurgie
Plusieurs éléments relativement facile à implémenter
Malheureusement, souvent à l’encontre des soins traditionnels
et historiques (DOGMES) qui ne sont pas toujours basés sur
des preuves!
• Résistance de la part des médecins communes
• MAIS, également les autres membres de l’équipe et la
patiente elle-même
Réponse au Stress Chirurgical
C’EST LA RÉPONSE INFLAMMATOIRE SYSTÉMIQUE SECONDAIRE À UN
TRAUMATISME CHIRURGICAL
• Interactions complexes
• Métaboliques
• Hormonales
• Hématologiques
• Immunologiques
• Active le système nerveux sympathique
Réponse au Stress Chirurgical
Réaction locale au site de blessure (chirurgical):
Leukocytes / cellules endothéliales relâchent interleukines (IL-6, TNF)
Ceux-ci entrainent des changements locaux et systémiques
Hypothalamus = augmente ACTH = augmente cortisol des glandes surrénales
Cortisol = hyperglycémie et résistance périphérique à l’insuline
Malgré hyperglycémie, le glucose ne peut être efficacement utilisé par les cellules
Degré d’insulte chirurgicale = degré d’hyperglycémie
Cortisol = immunosuppression
Hypercoagubilité
Cette réponse mène:
Hypoxémie
Augmentation du besoin en oxygène du myocarde
Vasoconstriction splanchnique = peut diminuer apport d’oxygène à l’intestin
Risque iléus / fuite anastomose
Catabolisme des muscles squelettiques (mobilisation des protéines)
Faiblesse musculaire / pulmonaire
Pauvre guérison
Rétention d’eau et de sel
Réponse au Stress Chirurgical
TOUS les éléments RRAC visent à diminuer cette réponse
• Plusieurs études ont démontré LIEN entre degré de résistance à l’insuline (hyperglycémie)
ET:
• Complications
• Durée de séjour prolongée
COMMENT amélioré nos résultats chirurgicaux en 2018?
I. Technique chirurgicale (expérience / volume)
Connaître anatomie
Manipulation des tissues, éviter saignement
II. Nouvelles technologies (dispendieuses, high-tech)
Laparoscopie
Chirurgie robotique
III. Approche multidisciplinaire (dispendieux)
Traitements néoadjuvants (rectum, sein)
IV. Prise en charge du patient – meilleure communication entre co-équipiers et AVEC patients
Philosophie RRAC (optimiser la récupération, diminuer le stress chirurgicale)
Relativement PAS dispendieuse
Certains OBSTACLES d’implémentation de cette philosophie
RRAC
DÉFI COURANT (21e siècle):
• Intégration efficace de toutes les connaissances médicales et chirurgicales dans nos
pratiques quotidiennes
• 10,000 nouvelles études randomisées / ans rajouté à MEDLINE
• Médecin devrait lire en moyenne 20 articles / jours afin de rester à date avec le
gabarit de nos connaissances médicales cumulatives – IMPOSSIBLE
• L’intégration des nouvelles connaissances prend typiquement des années (temps
de latence)
Exemple de laparoscopie des années 1980s
• Les éléments RRAC sont continuellement évalués / réévalués / en évolution
• Importance de méta-analyses qui revoient les articles courants, déterminent
leurs qualité et aident à formuler les guides RRAC
• Système GRADE
RRAC – Les Divers Éléments
ACTION = RÉACTION
STRESS CHIRURGICAL = RÉPONSE MÉTABOLIQUE AU TRAUMA
RRAC STRESS RÉPONSE MÉTABOLIQUE TEMPS
RÉCUPÉRATION
STRESS?
Dommage tissulaires
Anxiété
Jeûne
Hémorrhagie
Hypothermie
Iléus
État fluides (Fluid Shifts)
Douleur
RRAC – PRÉOPÉRATOIRE
Consultation:
Connaître / Optimiser Conditions préexistantes
Nutrition, diabète, anémie
Déterminer le risque de Nausée post-opératoire
Sevrage tabagique (2-4 semaines diminuent complications)
EtOH – sevrage / diminution x 4 semaines diminue (3-4x) risques infection,
cardiopulmonaire, hémorrhagie
Programme préhab? (études en cours)
Préparation Intestinale (mécanique):
Augmente déshydratation, déséquilibre électrolytique possible
Plusieurs études:
Pas plus de fuites
Pas d’avantages pour résection du colon
Pour résection rectale – pas assez de preuves
Semble diminuer le taux de fuite, infection
Recommandé pour les cas avec iléostomies (diversion)
RRAC – PRÉOPÉRATOIRE
Éducation:
Autonomiser le patient
Réduit anxiété
Réduit DDS
Augmente compliance avec éléments (surtout postop)
RRAC – PRÉOPÉRATOIRE
Jeûne:
Historiquement: moins aspirations
Cochrane Review (22 ECR):
Liquides clairs jusqu’à 2 heures avant OK
Pas d’augmentation de reflux gastrique
Pas d’augmentation d’acide gastrique
Pas d’augmentation de complications
DM avec glucose bien contrôlé même recommandation
Si gastroparésie diabétique – incertain (pour liquides)
ASA recommande jeûne:
6hrs pour solide
2hrs pour liquides clairs
UN PATIENT QUI N’EST PAS A JEÛN SE SENT MIEUX
RRAC – PRÉOPÉRATOIRE
Glucides préopératoires:
Liquides clairs AVEC concentration prédéterminée glucides (400ml,
12.5% maltodextrines) – jusqu’à 2 hrs avant chirurgie
Études animales: à jeûn = catabolisme augmente / diminution force
musculaire et mobilisation / plus de translocation bactérienne
Glucides annulent effet du jeûne, stimulent sécrétion insuline endogène,
diminue la résistance à l’insuline subséquente
Études démontrent:
Effet calmant et bien-être (Hausel et al, 2001)
Par contre: effet semblable avec LC (sans glucides)
Potentiellement associé avec DDS plus courte (Cochrane Review
2014)
Par contre, pas assez de preuves convaincantes de diminution
de complications; surtout avec chirurgies abdominales
Ne semble pas avoir d’effet significatif sur le retour de la fonction
intestinale
Pas d’augmentation du risque de complications
RRAC – PRÉOPÉRATOIRE
Anesthésiques préopératoire:
Pour faciliter manœuvres préop (ligne artérielle, épidurale thoracique)
Benzodiazépines de courte durée (Midazolam)
Consultes préopératoire (ci-haut) diminue parfois suffisamment
anxiété et on peut donc éviter tout benzos
JAMAIS de benzos à longue-durée
ÉVITER benzos chez les patients de plus de 60ans
Peut contribuer au délire post-op (prolonge DDS)
RRAC – PRÉOPÉRATOIRE
Prophylaxie thromboembolie veineuse (TEV):
Inclut TVP et EP
EP demeure la cause évitable la plus commune de décès milieu
hospitalier
Étude ENDORSE: 58.5% des patients chir à risque ont reçu
thromboprophylaxie appropriée
SANS prophylaxie:
0.1-0.8% chance EP mortelle (chirurgie abdominale élective)
4-7% chance EP mortelle (chirurgie ortho pour fracture de la hanche)
score Caprini
Mobilisation précoce
Mécanique: TEDS, pompes veineuses
Pharmacologie: HBPM, HNF
Haut risque considéré traitement pharmacologique prolongé (28jrs)
Augmente PAS le risque de saignement majeur (Cochrane Rev)
ATTENTION: épidurale et HBPM (12hrs)Est-ce que RRAC réduit risque TEV???
RRAC – PRÉOPÉRATOIRE
Antibiothérapie prophylactique:
Une seule dose en préop réduit risque d’infection du site opératoire (ISO)
Contre aérobes et anaérobes
Administrer 1iere dose 30-60 mins avant chirurgie (pause chirurgicale)
1 + métronidazole (chirurgie intestinale)
Re-dosage si chirurgie plus longue que 3 heures
Antiseptiques cutanés préopératoires:
Il semble qu’une solution 0.5% chlorhexidine + alcool mieux que teinture
povidone iodée à base d’alcool (Ayoub F. et al, 2015)
Rasoir électrique mieux que rasoir à lame
Moins de blessures
Risque de brûlures
Antiseptiques alcooliques sont inflammables
Bistouri électrique
RRAC - INTRAOPÉRATOIRE
ANESTHÉSIE:
• Utiliser des agents anesthésiques à courte-durée d’action
• Éviter une anesthésie trop profonde
• Utiliser des relaxants musculaires à courte-durée d’action
• Utiliser une épidurale thoracique (chirurgies intestinales ouvertes)
• Limiter pressions maximales des voies respiratoires (peak airway pressures)
• Quoique plusieurs chirurgies abdominales/pelviennes = Trendelenburg
exagéré
• Pressions positives élevées = barotrauma potentiel réponse stress
chirurgical
• Épidurale vs. Bloc régional
• Pour chirurgie abdominale ouverte – épidurale mieux
• Pour laparoscopie – semble ne pas être nécessaire (rachidienne, ACP)
• Suivi de près par équipe d’anesthésiste post-op
RRAC - INTRAOPÉRATOIRE
Prévention NVPO:
• Touche 25-30% de nos patients
• Source d’insatisfaction plus commune (patient)
• Cause plus de stress que la douleur
• Empêche alimentation précoce / mobilisation
• Augmente douleur (vomissements)
• Augmente risque d’aspiration
• Source d’insomnie
Nausée: approche
• Pharmacologie multimodale (combinaison de 2 ou plus médicaments)
• Éviter le jeûne, Éviter TNG
• Maintenir l’équilibre hydrique
• Mobilisation précoce
• Épidurale thoracique (diminue effet adrénergique)
• Éviter opioïdes
RRAC - INTRAOPÉRATOIRE
TECHNIQUES CHIRURGICALES – résection intestinale
• Laparoscopie (CMI) = norme de soins (Standard of Care)
douleur / inflammation
réponse au stress chirurgical
séjour (DDS)
• études pour résection rectale confirment les mêmes bénéfices (COLOR II, 2015)
** Malgré ceci, seulement 40% des chirurgiens (au plan mondial) offrent approche CMI**
RRAC - INTRAOPÉRATOIRE
TECHNIQUES CHIRUGICALES:
• Incisions transverses (dermatomes) - HALS
douleur
hernie incisionnelle
fonction pulmonaire
Cochrane Review – 3464 pts
TUBE NASOGASTRIQUE (TNG):
reflux gastrique
nausée / vomissements
atélectasie / pneumonie
mobilisation du patient
retour fonction intestinale
Si ventilation avant intubation = distension gastrique
• Utiliser tube orogastrique et l’enlever avant la fin du cas
RRAC - INTRAOPÉRATOIRE
HYPOTHERMIE:
• Température corporelle 36 C
infections
ischémie cardiaque
hémorragie
sensation de douleur
• Couvertures chauffantes (3M Bair Hugger)
• Matelas chauffants
• Fluides iv réchauffés
• Sonde nasopharyngiale pendant chirurgie
• CO2 réchauffé n’offre pas de valeur ajouté (Birch et al, Cochrane Syst Rev, 2011)
• Continué de réchauffer le patient à salle de réveil temp 36 C
RRAC - INTRAOPÉRATOIRE
SOLUTIONS IV:
• Pas de consensus / beaucoup de variabilité MAIS identifier comme un des piliers de
RRAC
• Excès de liquide iv = résultats chirurgicaux inférieurs
• Historiquement: pts recevaient 6 litres pour colectomie ouverte
• Après 1 hr d’un bolus de crystalloide = 20% intravasculaire, le restant interstitiel
• Excès:
édème paroi intestinale
ileus prolongé
Goal-directed = Doppler ésophagien qui évalue fraction d’éjection en temps réel
Atteindre état euvolémique
Traiter hypotension avec vasopresseurs (basse-dose)
Éviter le jeûne préop
Discontinuer solution iv aussitôt que possible postop, utiliser voie orale
Éviter pertes sanguines excessives
Gustafsson et al, 2011
RRAC - INTRAOPÉRATOIRE
DRAINS:
• Historiquement
• Évacuer sérome
• Détection précoce de fuites anastomotiques
• En réalité:
• Nuisent à mobilisation du patient
• Source d’anxiété
• Source potentielle de douleur
• Source potentielle d’infection
• Aucune différence taux de complications avec ou sans drains pour résections
rectales
Bretagnol et al, 2005
RRAC - INTRAOPÉRATOIRE
SONDES URINAIRES:
• Historiquement
• Utiliser pour mesurer efficacement débit urinaire
• Laissé en place jusqu’à ce que le patient se mobilise ou épidurale enlevée
• En réalité:
• Nuisent à mobilisation du patient
• Source d’anxiété
• Source potentielle de douleur
• Source potentielle d’infection
• Zaouter et al, 2009
• Enlever jour 1 vs. Jour 4
• Infection urinaire 2% vs. 14%
On l’enlève le premier jour après la chirurgie (jour 1 à 3 résection rectale)
On identifie les patients à haut risque de rétention urinaire (retrait standardisé et
sélectif)
RRAC - POSTOPÉRATOIRE
ILEUS:
UNE DES CAUSES MAJEURES de durée de séjour prolongée en chirurgie intestinale
Congé du patient 1-2 jrs après retour fonction GI
• Stress chirurgical = système nerveux sympathique = diminution motilité GI
• Excès de liquides iv = édème
• Analgésiques à base opioïde – diminution de contractilité intestinal
• Immobilisation / douleur
Stratégies
Gomme à mâcher
Prokinétiques
Laxatifs
Analgésie multimodale (épidurale, acétaminophen,
AINS)
Lidocaine iv
CMI (laparoscopie)
RRAC - POSTOPÉRATOIRE
ANALGÉSIE POSTOPÉRATOIRE:
• Idéalement
• Soulage la douleur
• Permet une mobilisation rapide
• Ne nuis pas au retour fonction GI
• N’augmente pas le taux de complications
• Clé = multimodal
• Action courte durée
• Bas dosage
• Enlever épidurale de 48-72hrs après la chirurgie
• Laparoscopie: plus courte, ou bien rachi, TAP blocks, ACP
• COMMUNICATION – risque de conversion en laparotomie
• PAS besoin de solutions iv lorsqu’épidurale en cours
Risque plus élevé de fuite anastomotique avec AINS?
RRAC - POSTOPÉRATOIRE
ALIMENTATION RAPIDE:
• Liquides clairs Jour 0
• Diète RÉGULIÈRE Jour 1
• Diminue risque d’infection
• Diminue DDS
• PAS augmentation de risque de fuite
• Hans-Geurts et al, 2007
• ** DOIT PRÉVENIR NVPO
• Suppléments oraux (Medpass, Glycerna,
Ensure)
RRAC - POSTOPÉRATOIRE
MOBILISATION RAPIDE:
• Immobilisation augmente:
• Risque de TEV
• Résistance à l’insuline
• Perte de force musculaire
• Risque de dépression respiratoire
• Risque de plaie de lit
• Risque d’iléus
• Obstacles:
• Épidurale avec bloc motrice (trop bas)
• Drains / TNG / Sonde urinaire
• Douleur
• Dogme (déhiscence, repos)
• Comorbidités
• Manque d’éducation du patient / motivation
• Fatigue / insomnie
RRAC - POSTOPÉRATOIRE
MOBILISATION RAPIDE:
• Une des raisons majeures de déviation des recommandations RRAC
• Patient devrait se lever un min 2hrs la journée de sa chirurgie
• 6hrs les journées suivantes
• Programme d’exercices supervisé ou standardisé (pour chaque procédure)
• Expertise Physio
• PAS de plan recommandé…
• Fatigue post-op:
• Mobilisation jour 0 diminue cette fatigue
• Anxiété pré-op augmente fatigue
Kahokehr et al, 2012
Psychologie – anxiété pré-op = moins FPO
cholé
RRAC - AVANTAGES
RÉDUIT LA DURÉE DU SÉJOUR
• En moyenne de 1 – 1.5 jours
• Aucune augmentation du taux de réadmission 30 jrs vs. soins traditionnels
DIMINUE COMPLICATIONS POST-OPÉRATOIRES
• 40% (surtout non-chirurgicales)
• Infections urinaires, complications cardiopulmonaires
PAS DISPENDIEUX (comparativement à d’autres interventions)
• Laparoscopie
• NSQIP
• LEAN
ÉLÉMENTS QUI RELÈVENT DE LA MBF
• Appuyé par plusieurs organismes (ASCRS, SAGES, ERAS USA, ERAS
Society,…)
• Plusieurs ECR qui supportent et aident à formuler de nouvelles recommandations
• Réduit la réponse au stress chirurgical
RRAC - AVANTAGES
RENFORCE LES LIENS ENTRE PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ
• Plusieurs joueurs / multidisciplinaire
• Communication, partage d’expertise
• Travail d’équipe
RÉDUIT COÛTS DES SOINS
• Climat des soins de santé présentement
• RRAC s’aligne avec les principes de livrer des soins de QUALITÉ à nos
patients de façon RENTABLE
• Peut contribuer à la diminution des listes d’attente (pour chirurgie)
• Libère les ressources de l’hôpital – autres fins…
PERMET DES AUDITS
• Analyse des résultats / performance – encore une fois travail d’équipe
• Permet de continuer d’améliorer les soins livrés aux patients
• Permet de capitaliser sur les gains réalisés
RRAC - BARRIÈRES
RÉSISTANCE CHIRUGIENS / ANESTHÉSISTES:• Les vieilles habitudes on la vie dure!!!
• Pas une méchanceté
• On croit vraiment que nos méthodes courantes sont efficaces /
meilleurs
• Fatigue face aux tâches ajoutées du métier
• Fatigue face aux autres innovations organisationnelles
• LEAN, NSQIP, Checklist (OMS - WHO)
• Réévaluation de nos performances (parfois difficile)
• Méconnaissance de nos résultats actuels
• Biais personnel (rétention urinaire, infection, iléus…)
• Perte d’autonomie dans nos décisions cliniques
• Anesthésiste = pas un médecin incognito caché au bloc! (philosophie
départementale – différent membre à chaque jour)
• Facteur: RésidentsRRAC ne remplace PAS le bon jugement clinique
• PAS un système de ¨taille unique¨, PAS une panacée
• Vise à réduire les erreurs et améliorer les résultats pour le patient
• Éléments qui ne sont PAS coulés dans le béton
RRAC - BARRIÈRES
INVESTISEMENT DE TEMPS / D’EFFORT
• Rassemblé l’équipe multidisciplinaire
• Sa coûte des sous
• Employés autour de la table
• Éducation / dissémination au personnel
• Écouter l’avis des autres membres autour de la table
• Consensus (basé sur l’évidence et ressources disponibles)
• Plusieurs éléments à incorporés
PROTOCOLE / CHEMINEMENT CLINIQUE
• Il ne suffit PAS de simplement avoir un protocole
• Implémentation
• Buy-in de tous
• Audit
• Performance / Gains
• Ouverture d’esprit et retravaillé le protocole
RRAC - BARRIÈRES
RÉSISTANCE DE LA PART DES PATIENTS
• Dogme – NPO après minuit
• Quand on est malade on reste au lit
• Mon frère a eu cette chirurgie et il est resté deux semaines à l’hôpital
• Je ne veux pas nuire à ma chirurgie
• Pas personne pour venir me chercher avant…
• Ils veulent juste leur lits pour d’autres clients!
MULTIFACTORIEL
• Pas de critères de congé prédéfinis / ou pas bien utilisé
• Équipe chirurgicale pas disponible pour signer le congé
RRAC - BARRIÈRES
RÉDUCTION DES COÛTS?????
• Évaluation des épargnes très difficiles avec premières études (2010-
2014)
• Variabilité
• Différents pays, systèmes de santé hybrides
• Récemment – analyse des coûts HOSPITALIERS indique des
ÉPARGNES
MAIS, on ne connaît pas le coût GLOBALE
• Congé plus rapide
• ?Plus de visites à l’urgence
• ?plus de visite au bureau de l’omnipraticien / infirmier/ères praticiennes
• ?plus de visites au bureau du spécialiste
• ?plus d’utilisation des ressources communautaires (soins à domicile)
• ?coût relié aux membres de la famille / amis qui reste avec le patient à
la maison
Pas représentatif dans la plupart des études
RRAC - BARRIÈRES
2016
But d’évaluer 1iere phase de mise en œuvre du programme ERAS en Alberta (2013-
2015)
• Modèle d’implémentation provinciale
• Chirurgie colorectale (6 plus grands centres = 75% des chirurgies effectuées)
• Réduit DDS x 1.5 jours (1990 jours pour tous les patients)
Coût d’implémentation environ 826,000$
DDS plus courte = 1,768 par patients (2, 290,000$ total)
• RSI: 1$ = 3,800,000$ !!!!
• CONCLUSIONS
• Poursuite de RRAC dans les autres spécialités
• Diminution temps d’attente, réinvestissement dans programmes variés
RRAC - BARRIÈRES
AUDIT
• Société ERAS a un outil (EIAS)
• On se DOIT d’analyser nos résultats – seul façon
d’améliorer
Plusieurs études et experts sont d’accord
• Les gains sont rarement réalisés sans audit
• Il faut également agir sur les résultats (bons ou
mauvais)
• Équipe responsable
• Rétroaction avec TOUS les membres de l’équipe
RRAC - BARRIÈRES
AUDIT – Comment et pourquoi?
• Mesurer les résultats cliniques
• Déterminer l’expérience du patient
• Mesurer la compliance de façon objective
Adhérence à tous les éléments:
Diminue taux de complications (jusqu’à 40%)
DDS significativement réduite
Taux de réadmission (30 jrs) – pas de variance avec
soins traditionnels
RRAC - BARRIÈRES
QUELS ÉLÉMENTS EST-CE QU’ON DEVRAIT INCLURE??
Mesures des niveaux de IL-6 et CRP – associés avec
réponse au stress chirurgical (post-op)
Laparoscopie et Épidurale sont les seuls
éléments étudiés qui mènent à une réduction
des niveaux
Glucides complexes préop – pas de baisse
Autres éléments (préparation intestinale,
TNG, gomme à mâcher, solutions iv, nutrition
précoce, drains, sondes urinaires, orientation
de l’incision, prévention hypothermie,
antibioprophylaxie, thromboprophylaxie,
counseling préop)
PAS d’études qui examinent leurs rôles
spécifiques
Suggère que TOUTES études sur RRAC
incluent la mesure de CRP
Plusieurs éléments agissent sur d’autres!
2015
RRAC - BARRIÈRES
QUELS ÉLÉMENTS EST-CE QU’ON DEVRAIT INCLURE??
Certaines études suggèrent• Élément clés = LAPAROSCOPIE
• Déjà démontré de nombreux bénéfices dans la littérature
• Moins de douleur
• Diminution DDS
• Petites incisions
• Retour plus rapide de fonction GI
• Équivalent en oncologie (vs ouverte)
• Moins de manipulation des organes internes
• Moins de rétraction
• Moins de saignement
Parcours de CMI (colectomie) semblable à RRAC
2005 (20%) --- » 2010 (40%)
courbe d’apprensissage avec RRAC (6 mois / 40 pts = 80%
éléments)
Étude: Vlug et al, 2011, Ann Surg – Lap + Fast-Track Surgery
RRAC - BARRIÈRES
QUELS ÉLÉMENTS EST-CE QU’ON DEVRAIT
INCLURE??
Plus d’éléments = Meilleurs résultats
La plupart des premières études
• Colectomie ouverte
• MAIS, un nombre croissant de preuves
pour les autres spécialités
Gustafsson et al, 2011, Arch Surg
RRAC - BARRIÈRES
QUELS ÉLÉMENTS EST-CE QU’ON DEVRAIT INCLURE?? --- SYNERGIE
DES ÉLÉMENTS
Est-ce que l’épidurale diminue DDS?…ou l’iléus… qui ensuite diminue DDS
Facteurs synergétiques (et confondants)
Difficile de faire des études randomisées
On sait déjà qu’il y a un avantage à la méthode RRAC (éthique)
Plusieurs institutions ont un cheminement aléatoire (analyse variée)
Éléments postop sont les plus difficiles à maintenir
Institutions qui diminuent éléments perdent leurs gains
Méta-analyses: ECR plus récentes = bénéfices clairs (complications /
DDS)
Pas besoin de d’autres études?
RRAC - BARRIÈRES
IMPACT SUR LA QUALITÉ DE VIE / EXPÉRIENCE DU PATIENT?
• PAS de bons outils pour mesurer cette variable
• SF36 / WHODAS – pas spécifique au congé postopératoire…
2017 - Toronto
Questionnaire posté après congé (446 patients avec RRAC)
• Taux de réponse (44.2%)
• 93% satisfait avec infos reçues
• Carence relative sur les mesures à prendre pour
douleur, N+V, fièvre, douleur, fonction intestinale
• Carence: numéro à contacter
• Moins de plainte (stomatisé)
• Standardisation des instructions?
• Application mobile?
• Infirmière dédiée aux appels - $$???
2016-2017: Groupe de travail
multidisciplinaire (pour colorectale)
Revue de la littérature:
• Clinical Practice Guidelines after
Colon and Rectal Surgery from
ASCRS / SAGES
Éducation auprès des infirmières,
physiothérapeutes, chirurgiens,
anesthésistes
• 14 sessions, 132 participants
• Assez d’effort?
Mise en oeuvre – 2017
Résultats…? À venir
RRAC – EXPÉRIENCE MONTFORT
Guide patient
• À venir sur site web
• Programme dans son enfance
• On doit débuter les audits
• On sait déjà qu’on doit augmenter
l’adhérence
RRAC – EXPÉRIENCE MONTFORT
RRAC – APPLICATIONS POSSIBLES
CHEZ LES PATIENTS PLUS AGÉS (80 ans et plus)
• Comorbidités augmentent avec l’âge (HTN, DLP, ACV, MPOC, DM,
mobilité)
• Doit diminuer impact de chirurgie chez ces patients
• Risque de cancer augmente avec âge DONC on peut s’attendre à
traiter PLUS de patients avec cancer colorectaux (ou autres) avec
proportion de gens âgés qui augmente (30% de nos patients CCR
futurs)
• On sait déjà qu’ils bénéficient d’une approche laparoscopique vs.
ouverte
• Raisons déjà illustrées
• Quelques études (2015 – 2017) – spécifiques pour pts plus que 80 ans
• RRAC - mêmes bénéfices chez patients 80ans et plus
• DDS un peu plus haute
• Secondaire à attente pour convalescence?
• Faiblesse des études: mesurer jours pour atteindre critères de
congé vs. congé de l’hôpital
RRAC – APPLICATIONS POSSIBLES
ACCUPUNCTURE comme éléments de RRAC futurs:
• Plusieurs études en cours (Orient)
• Bénéfices possibles:
• Moins N+V
• Retour accéléré de la fonction GI
• Diminution taux de rétention urinaire
• Diminution anxiété
RRAC – APPLICATIONS POSSIBLES
RRAC et chirurgies URGENTES: (pt avec CCR obstructif; chir en 24 hrs)
• Étude exclut:
• Péritonite
• Lésions non-résécables
• Tumeurs récurrentes
• Pt avec traitement néoadjvuvant
• Éléments utiles:
• Éviter NVPO, iléus, opioïdes
Temps avant traitement adjuvant
• 37 vs. 49 jrs
• = potentiel pour taux de survie plus élevé
• BIAIS possibles:
• 1 chirurgien (avec plus de 100 cas électifs avec RRAC)
• Pts plus malades excluent
Lohsiriwat V. et al, World J Gastro, 2014
RRAC - SOMMAIRE
PHILOSOPHIE
La récuperation postopératoire COMMENCE en préopératoire
Approche multidisciplinaire et multimodale aux soins périopératoires
• Approche d’ÉQUIPE avec une gamme d’expertise et de
connaissances accumulées qui vise à diminuer la souffrance des
patients et de réduire leur séjour hospitalier
Médecine basée sur les faits
Optimiser les soins du patients
Faciliter récuperation rapide
Diminuer les complications et les coûts reliés à la chirurgie
Éléments biens définis qui englobent le cheminement COMPLET de nos
patients