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Laparoscopie et maladie peptique› Ulcère perforé› Ulcère chronique

Laparoscopie et carcinome gastrique› Staging laparoscopique› Résection laparoscopique

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Depuis l’identification et l’éradication de H. pylori› ↓ incidence des ulcères duodénaux› ↔ incidence de chx urgentes pour

complications Proposée pour la première fois par

Mouret en 1989

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3 techniques décrites› Ligature de la perforation sans

omentoplastie ↑ significative de la mortalité

› Technique « plug and glue »› Omentoplastie (patch de Graham)

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•Petit rouleau de gélatine insérée au niveau de la perforation•Réparation recouverte de colle de fibrine•Technique rapide et simple•Associé à un haut taux de fuite, surtout si perforation > 5 mm

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•Position lithotomie, Trendelenburg renversé•Chirurgien placé à droite ou entre les jambes du patient•Attacher l’apex de la patch épiploïque à l’aide d’endoclips à l’aspect supérieur du duodénum

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•Une fois l’épiploon fixé, sécuriser la réparation à l’aide de 2 ou 3 sutures passées à travers la paroi duodénale•Les sutures peuvent être sécurisées à la paroi duodénale à l’aide d’endoclips•Toilette abdominale

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Contre-indications relatives› ≥ 1 facteur de risque de Boey› Autre complication de mx peptique

(sténose, saignement)› Perforation large ( > 10 mm)

Facteurs de mauvais pronostic de Boey (Annals of Surgery,1987)

ATCD médicaux sévères

Choc préopératoire

Perforation de longue durée ( > 24h)

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Méta-analyse de Lau en 2004› 13 études comparant l’approche laparoscopique et

ouverte› Total de 658 patients

Avantages› ↓ Dlr et analgésie post-op› ↓ Infections de plaie› Retour au travail plus rapide

Désavantages› ↑ Temps opératoire› ↑ Taux de réopération (2o fuite post-op)

Pas de différence significative› Mortalité› Outcome

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Indiquée dans l’ulcère réfractaire› Persistance de l’ulcère après 8-12 sem de

tx médical› Récidive rapide après tx médical efficace› Pt non compliant ou intolérant au tx

médical› Bénignité de l’ulcère prouvée

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Vagotomie suprasélective (VSS) techniquement complexe et longue à faire en LSC

VSS antérieure + tronculaire postérieure (VTP) décrite par Hill et Barker en 1978› L’innervation de l’estomac distal et du duodénum

par le tronc antérieur du nerf vague est suffisante pour la vidange gastrique normale de solides

Séromyotomie antérieure + VTP décrite par Taylor en 1982› Taux de récidive, morbidité, mortalité semblable à

la VSS› Technique facilement reproductible par

laparoscopie (Mouiel, 1990)

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•Exposition du nerf de Latarjet et de la patte de corbeau par une traction vers la gauche •Division du plan neurovasculaire antérieure sur petite courbure jusqu’à l’angle de His•Même dissection du plan postéieur•Plan postérieur très difficile techniquement en LSC

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•Ligne d’incision au cautère à 15 mm de la petite courbure à partir de l’angle de His jusqu’à 5-7 cm du pylore, épargnant la patte de corbeau.•Pédicules neurovasculaires clippés et divisés•Séromyotomie au crochet jusqu’à la muqueuse•Vérification d’étanchéité en injectant l’air dans TNG•Séromyotomie refermée avec surjet•Tronc vagal postérieur divisé en mobilisant l’aspect postérieur de l’oesophage

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Hospitalisation moyenne 3,5 jours Taux de guérison > 95% Récidive entre 4 et 11% Morbidité 1 à 2% (diarrhées, dumping)

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Échographie foie + estomacAspiration de l’ascite pour cytologieLavage avec 100-200 cc NS pour cytologieInspection et bx

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•Exploration du rétropéritoine juste par-dessus l’aorte (seulement si présence de gg au TDM)

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•Incision du lig. gastrohépatique•Possible de passer par le lig. gastrocolique•Inspection des gg coeliaques, paroi post. gastrique, invasion structures vasculaires

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Conlon K. Staging laparoscopy, Springer. 2002.

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12 à 52% des patients bénéficient de la LSC et évitent ainsi une laparotomie.

Sensibilité de 100%, spécificité de 84% Pas indiqué dans les lésions T1 et T2 vue la

faible incidence de métastase, idem pour cancers moignon gastrique (controversé…)

Pas de métastase aux sites de trocarts (M. L. Deogracias. 2006)

Essentielle si on considère une chimioTx néoadjuvante

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Première résection gastrique par Goh en 1992› Gastrectomie distale – reconstruction

Billroth II pour ulcus chronique Première résection pour cancer par

Azagra en 1993

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Maladie peptique› Ulcère duodénal perforé› Ulcère intractable› Gastric outlet› Prépyloriques› Ulcères gastriques

Lésions bénignes› GIST

< 5 cm Antre distal ou prépylorique

› Carcinoïde Adénocarcinome

› T1› T2

Palliation› Adénocarcinome› Lymphomes

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•Rétraction du foir•Division du ligament gastrcolique

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•Division des attaches postérieures•Ligatures des art. gastroépiploïques (éviter les clips dans la rgion duodénale)

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•Division du lig gastrohépatique•Ligature de l’art. gastrique droite

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•Division de l’estomac proximal par contre-incision•Anastomose extra ou intra-corporel selon la reconstruction choisie

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Shunsuke Hosono. Meta-analysis of short-term outcomes after laparoscopy-assisted distal gastrectomy. World Journal of Gastroenterology, 2006.

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↓ complications ↔ mortalité Meilleure évolution post-op (analgésie,

To, iléus, durée d’hospitalisation) ↓ nombre de gg disséqués

Shunsuke Hosono. Meta-analysis of short-term outcomes after laparoscopy-assisted distal gastrectomy. World Journal of Gastroenterology, 2006.

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50 patients consécutifs, suivi moyen 36 mois› 92% sans maladie› Durée d’hospitalisation moyenne: 3,8 jrs› Aucune complication majeure› Aucune mortalité

Yuri W. Novitsky, Long-term outcomes of laparoscopic resection of gastric gastrointestinal tumors. Annals of surgery, juin 2006.

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L’ulcère duodénal perforé peut être approché par laparoscopie et amène plusieurs avantages à l’évolution du patient.

La séromyotomie antérieure + VTP permet de traiter un ulcère réfractaire de façon minimalement invasive.

Le staging laparoscopique dans le carcinome gastrique est une étape importante dans l’évaluation du patient.

La gastrectomie laparoscopique demande un certain niveau d’expérience et d’expertise mais semble montrer des résultats intéressants.

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