estion des anticoagulants pour une chirurgie programmée · Report de la chirurgie Risque...
Transcript of estion des anticoagulants pour une chirurgie programmée · Report de la chirurgie Risque...
Anne GODIER Service d’Anesthésie-Réanimation, hôpital Européen Georges Pompidou, Paris
INSERM UMRS 1140, faculté de pharmacie, Université Paris Descartes
26èmes Journées Nationales de AMCAR – juin 2019
Gestion des anticoagulants pour une chirurgie programmée
Disclosures
Research Support/P.I. No relevant conflicts of interest to declare
Employee No relevant conflicts of interest to declare
Consultant No relevant conflicts of interest to declare
Major Stockholder No relevant conflicts of interest to declare
Speakers Bureau No relevant conflicts of interest to declare
Honoraria Bayer, BMS-Pfizer, Boehringer-Ingelheim,
Sanofi, LFB, Octapharma, CSL-Behring
Scientific Advisory Board No relevant conflicts of interest to declare
Consultation
d’anesthésie
* *
AVK Prothèse valvulaire mécanique
AVK
AOD
Prévention AVC ds la FA
Traitement et prévention des récidives ds la MTEV
Gestion des anticoagulants pour une chirurgie programmée
10% / an
Consultation
d’anesthésie
*
Risque thrombotique
du patient
de la chirurgie
Risque hémorragique
de la chirurgie
Délais :
Conséquences du report
de la chirurgie
*
AVK Prothèse valvulaire mécanique
AVK
AOD
Prévention AVC ds la FA
Traitement et prévention des récidives ds la MTEV
Gestion des anticoagulants pour une chirurgie programmée
10% / an
Consultation
d’anesthésie
*
Anticoagulants :
Poursuite
Interruption
Interruption avec relais
Report de la chirurgie
Risque thrombotique
du patient
de la chirurgie
Risque hémorragique
de la chirurgie
Délais :
Conséquences du report
de la chirurgie
*
AVK Prothèse valvulaire mécanique
AVK
AOD
Prévention AVC ds la FA
Traitement et prévention des récidives ds la MTEV
Gestion des anticoagulants pour une chirurgie programmée
10% / an
Consultation
d’anesthésie
*
Anticoagulants :
Poursuite
Interruption
Interruption avec relais
Report de la chirurgie
Risque thrombotique
du patient
de la chirurgie
Risque hémorragique
de la chirurgie
Délais :
Conséquences du report
de la chirurgie
*
AVK
Prothèse valvulaire mécanique
Prévention AVC ds la FA
Traitement et prévention des récidives ds la MTEV
Gestion des anticoagulants pour une chirurgie programmée
2008
Evaluation du risque hémorragique de la procédure
Faible
Elevé
Procédures réalisées sans arrêt des AVK
Procédures
à faible risque hémorragique
Saignements peu fréquents
de faible intensité
aisément contrôlés
Procédures réalisées sans arrêt des AVK
Conditions
2<INR<3 à contrôler avant le geste
Pas de risque hémorragique associé
- médicament
- comorbidité interférant avec l’hémostase
Procédures
à faible risque hémorragique
Saignements peu fréquents
de faible intensité
aisément contrôlés
Procédures réalisées sans arrêt des AVK
Conditions
2<INR<3 à contrôler avant le geste
Pas de risque hémorragique associé
- médicament
- comorbidité interférant avec l’hémostase
Procédures
à faible risque hémorragique
Saignements peu fréquents
de faible intensité
aisément contrôlés
Dans les autres cas, l’arrêt des AVK est recommandé.
Procédures nécessitant l’arrêt des AVK
Dans les autres cas, l’arrêt des AVK est recommandé.
La valeur de 1,5 (1,2 en neurochirurgie) peut être retenue comme seuil d’INR en dessous
duquel il n’y a pas de majoration des complications hémorragiques péri-opératoires.
INR < 1,5 INR < 1,5
Procédures nécessitant l’arrêt des AVK
La question des relais péri-opératoires
Risque thromboembolique ?
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
0 1 2 3 4 5 6CHADS2
%
Taux d’AVC pour 100 patients année
Insuffisance cardiaque Congestive 1
Hypertension 1
Age 75 ans 1
Diabète 1
Stroke : AIT-AVC 2
Score CHADS2
FA : risque thromboembolique
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
0 1 2 3 4 5 6CHADS2
%
Taux d’AVC pour 100 patients année
Insuffisance cardiaque Congestive 1
Hypertension 1
Age 75 ans 1
Diabète 1
Stroke : AIT-AVC 2
Score CHADS2
FA : risque thromboembolique
18% / an
0,05% / j
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
0 1 2 3 4 5 6CHADS2
%
Taux d’AVC pour 100 patients année
Risque
Faible modéré élevé
<5% 5-10% >10%
FA : risque thromboembolique
Insuffisance cardiaque Congestive 1
Hypertension 1
Age 75 ans 1
Diabète 1
Stroke : AIT-AVC 2
Score CHADS2
Valve
mécanique
FA MVTE
Risque modéré
autres Autres TVP et EP
Risque élevé Toute les valves
mécaniques
AVC /AIT
Embolie
EP < 3 mois
TVP Prox < 3mois
MVTE récidivante
Relais et risque thrombotique: synthèse
RELAIS
BRIDGE
Douketis JD. NEJM 2015; 823-33
BRIDGE
Douketis JD. NEJM 2015; 823-33
BRIDGE
Douketis JD. NEJM 2015; 823-33
p=0.73
BRIDGE
Douketis JD. NEJM 2015; 823-33
BRIDGE
Douketis JD. NEJM 2015; 823-33
Valve
mécanique
FA MVTE
Risque modéré
autres Autres TVP et EP
Risque élevé Toute les valves
mécaniques
AVC /AIT
Embolie
EP < 3 mois
TVP Prox < 3mois
MVTE récidivante
Relais et risque thrombotique: synthèse
RELAIS
Modalités du relais préopératoire : exemple
Arrêt des Héparines:
HNF IVSE: 6 h
HNF SC: 12 h
HBPM: 24 h
Avis de l’équipe médico chir
Il est souhaitable
que les interventions
aient lieu le matin
non
oui
J-7-10: INR
-
-
-
-
-
Guidance Statement for the initiation of post-procedural therapeutic parenteral
anticoagulation in patients with moderate or high thrombotic risk:
Following procedures with a lower postprocedural risk of bleeding, therapeutic
parenteral anticoagulation, if indicated, can be started within the first 24 hours after
the procedure in collaboration withthe proceduralist and care team.
Following procedures with a higher postprocedural risk of bleeding, therapeutic
parenteral anticoagulation should be delayed for at least 48 to 72 hours after the
procedure.
2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Periprocedural
Management of Anticoagulation in Patients with Nonvalvular atrial fibrillation
2017
Valve
mécanique
FA MVTE
Risque modéré
autres Autres TVP et EP
Risque élevé Toute les valves
mécaniques
AVC /AIT
Embolie
EP < 3 mois
TVP Prox < 3mois
MVTE récidivante
Relais et risque thrombotique: Valves mécaniques
RELAIS
556 patients
Prothèse mécanique
*
mitrale
n=136
aortique
n=372
multiples
n=48
24.5% 38%
Daniels et al. Thromb Res 2009
Prothèse d’ancienne génération
32%
14.8% 41.2% FA associée
52.1%
Chirurgie 79.6% relais (pré- post- ou les deux)
556 patients
Prothèse mécanique
*
mitrale
n=136
aortique
n=372
multiples
n=48
24.5% 38%
Daniels et al. Thromb Res 2009
Prothèse d’ancienne génération
32%
14.8% 41.2% FA associée
52.1%
Chirurgie
Evénements à 90 jours
Thromboemboliques*
mortalité
0.90%
0%
Saignements majeurs
mortalité
3.6%
0.2%
79.6% relais (pré- post- ou les deux)
*IDM, AVC, AIT, angor instable
556 patients
Prothèse mécanique
*
mitrale
n=136
aortique
n=372
multiples
n=48
24.5% 38%
Daniels et al. Thromb Res 2009
Prothèse d’ancienne génération
32%
14.8% 41.2% FA associée
52.1%
Chirurgie
Evénements à 90 jours
Thromboemboliques*
mortalité
0.90%
0%
Saignements majeurs
mortalité
3.6%
0.2%
79.6% relais (pré- post- ou les deux)
*IDM, AVC, AIT, angor instable
Facteurs prédictifs: position mitrale
Prothèses multiples, FA, atcd d’AVC
556 patients
Prothèse mécanique
*
mitrale
n=136
aortique
n=372
multiples
n=48
24.5% 38%
Daniels et al. Thromb Res 2009
Prothèse d’ancienne génération
32%
14.8% 41.2% FA associée
52.1%
Chirurgie
Evénements à 90 jours
Thromboemboliques*
mortalité
0.90%
0%
Saignements majeurs
mortalité
3.6%
0.2%
79.6% relais (pré- post- ou les deux)
*IDM, AVC, AIT, angor instable
Facteurs prédictifs: position mitrale
Prothèses multiples, FA, atcd d’AVC
20.4% pas de relais
Aortique «isolée »
0 épisode
PERIOP-2 A Safety and Effectiveness of LMWH vs Placebo Bridging Therapy for
Patients on Long Term Warfarin
Requiring Temporary Interruption of Warfarin.
1 471 patients traités par AVK
prothèse mécanique
ou FA à haut risque
+ chirurgie programmée à
risque hémorragique
AVK reprise J0 (x2 pdt 24h)
Dalteparine* pdt >4 J
Dalteparine J-3 à J-1
C
H
I
R
U
R
G
I
E
AVK arrêt J-6
Pas de relais
Kovacs MJ Poster ASH 2018
n=304 prothèse mécanique
mitrale
n=132
aortique
n=172
+ FA
n=99
A 90 jours
Év. thromboemboliques
Saignements majeurs
Exclusion: vieilles prothèses, prothèses multiples, atcd thromboembolique
R
PERIOP-2
Pas de bénéfice à un relais post-opératoire chez les patients porteurs d’une
prothèse mécanique, bénéficiant d’un relais pré-opératoire ?
Pas de relais
n=153
Relais
n=151
p value
Evénements
thromboemboliques*
0 1 (0.67%) 0.50
Saignements majeurs 3 (1.96%) 1 (0.67%) 0.62
à 90 jours
AVC, embolie systémique, EP, TVP proximale, IDM
Kovacs MJ Poster ASH 2018
A Safety and Effectiveness of LMWH vs Placebo Bridging Therapy for
Patients on Long Term Warfarin
Requiring Temporary Interruption of Warfarin.
Valve
mécanique
FA MVTE
Risque modéré
autres Autres TVP et EP
Risque élevé Toute les valves
mécaniques
AVC /AIT
Embolie
EP < 3 mois
TVP Prox < 3mois
MVTE récidivante
RELAIS
Relais et risque thrombotique: Valves mécaniques
D’après Heit JA, Arch Intern Med 2000; 160: 761-8
jours
%
Risque de récidive chez les patients traités
Antécédent de maladie thromboembolique veineuse:
risque thromboembolique
D’après Heit JA, Arch Intern Med 2000; 160: 761-8
jours
%
Risque de récidive chez les patients traités
ELEVÉ ELEVÉ
Antécédent de maladie thromboembolique veineuse:
risque thromboembolique
D’après Heit JA, Arch Intern Med 2000; 160: 761-8
jours
%
Risque de récidive chez les patients traités
ELEVÉ ELEVÉ
TRÈS
ELEVÉ
Antécédent de maladie thromboembolique veineuse:
risque thromboembolique
Le risque très élevé est défini par un événement (thrombose veineuse profonde
proximale et/ou embolie pulmonaire) datant de moins d’un mois.
Le risque élevé est défini par un événement (thrombose veineuse profonde
proximale et/ou embolie pulmonaire) datant de moins de trois mois ou par un
accident associé à un SAPL
Dans les autres cas, le risque de récidive est modéré
Le risque très élevé est défini par un événement (thrombose veineuse profonde
proximale et/ou embolie pulmonaire) datant de moins d’un mois.
Le risque élevé est défini par un événement (thrombose veineuse profonde
proximale et/ou embolie pulmonaire) datant de moins de trois mois ou par un
accident associé à un SAPL
Dans les autres cas, le risque de récidive est modéré
Relais
Relais
PAS de relais
Le risque très élevé est défini par un événement (thrombose veineuse profonde
proximale et/ou embolie pulmonaire) datant de moins d’un mois.
Le risque élevé est défini par un événement (thrombose veineuse profonde
proximale et/ou embolie pulmonaire) datant de moins de trois mois ou par un
accident associé à un SAPL
Dans les autres cas, le risque de récidive est modéré
Relais
il est suggéré de discuter la mise en place d’un filtre cave optionnel en préopératoire
Relais
PAS de relais
Le risque très élevé est défini par un événement (thrombose veineuse profonde
proximale et/ou embolie pulmonaire) datant de moins d’un mois.
Le risque élevé est défini par un événement (thrombose veineuse profonde
proximale et/ou embolie pulmonaire) datant de moins de trois mois ou par un
accident associé à un SAPL
Dans les autres cas, le risque de récidive est modéré
Relais
il est suggéré de discuter la mise en place d’un filtre cave optionnel en préopératoire
Relais
Relais post-procédural par HBPM ou HNF à dose curative
dès que l’hémostase le permet (à titre indicatif : entre 24 et 72 heures)
PAS de relais
Valve
mécanique
ACFA MVTE
Risque modéré
autres Autres TVP et EP
Risque élevé Toute les valves
mécaniques
AVC /AIT
Embolie
EP < 3 mois
TVP Prox < 3mois
SAPL
Synthèse : AVK et chirurgie à risque hémorragique élevé
RELAIS
Relais post-op si
déficit connu en
protéine C ou S
AVK :
Dernière prise à J-5
AVK :
Reprise J0-J1 Pré-op
+
Post-op : 24-72h
Anti-Vitamine K Anticoagulants oraux directs
Propositions du GIHP
Gestion des AOD pour la chirurgie et les actes invasifs programmés : propositions réactualisées du GIHP ‐Septembre 2015
Albaladejo P, et al. Anaesth Crit Care Pain Med. 2017;36:73-76.
Chirurgie
programmée
Gestion péri-opératoire des AOD
10% / an
Anticoagulants Oraux Directs
Prévention des AVC dans la FA
Traitement et prévention des ETEV
dabigatran
apixaban rivaroxaban
*
Chirurgie
programmée
Gestion péri-opératoire des AOD
10% / an
Gestion péri-opératoire spécifique
Anticoagulants Oraux Directs
Prévention des AVC dans la FA
Traitement et prévention des ETEV
dabigatran
apixaban rivaroxaban
Risque thromboembolique
Risque Hémorragique
*
Chirurgie
programmée
Gestion péri-opératoire des AOD
10% / an
Gestion péri-opératoire spécifique
Faible
Elevé
Risque
hémorragique
Patient anticoagulé
Anticoagulants Oraux Directs
Prévention des AVC dans la FA
Traitement et prévention des ETEV
dabigatran
apixaban rivaroxaban
Arrêt des AOD
Risque thromboembolique
Risque Hémorragique
*
Chirurgie
programmée
Gestion péri-opératoire des AOD
10% / an
Gestion péri-opératoire spécifique
Faible
Elevé
Risque
hémorragique
Patient anticoagulé
Anticoagulants Oraux Directs
Prévention des AVC dans la FA
Traitement et prévention des ETEV
dabigatran
apixaban rivaroxaban
Arrêt des AOD
Sans dosage bio
Ensemble de la pop
Risque thromboembolique
Risque Hémorragique
*
Durée d’arrêt?
Chirurgie
programmée
Gestion péri-opératoire des AOD
10% / an
Gestion péri-opératoire spécifique
Faible
Elevé
Risque
hémorragique
Patient anticoagulé
Anticoagulants Oraux Directs
Prévention des AVC dans la FA
Traitement et prévention des ETEV
dabigatran
apixaban rivaroxaban
Arrêt des AOD
Approche pharmacocinétique Sans dosage bio
Ensemble de la pop
Risque thromboembolique
Risque Hémorragique
*
Durée d’arrêt?
t1/2
f°rénale
SmPC
Buckley LF. Clin Cardiol 2017; 40:46–52
Breuer G. Curr Opin Anesthesiol 2014, 27:409 – 419
Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban
Tmax (h) 1.25-3 2-4 1-3 1-2
Half-life (h) 12-14 9-13 10-14 9-11
Approche pharmacocinétique
SmPC
Buckley LF. Clin Cardiol 2017; 40:46–52
Breuer G. Curr Opin Anesthesiol 2014, 27:409 – 419
Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban
Tmax (h) 1.25-3 2-4 1-3 1-2
Half-life (h) 12-14 9-13 10-14 9-11
Approche pharmacocinétique
Durée d’arrêt ?
5 demi-vies 3,125% de la concentration
4 x 125 x 12h 60 hh 48h
SmPC
Buckley LF. Clin Cardiol 2017; 40:46–52
Breuer G. Curr Opin Anesthesiol 2014, 27:409 – 419
Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban
Tmax (h) 1.25-3 2-4 1-3 1-2
Half-life (h) 12-14 9-13 10-14 9-11
Approche pharmacocinétique
Durée d’arrêt ?
5 demi-vies 3,125% de la concentration
4 x 125 x 12h 60 hh 48h
Dernière prise à J-3
-60h
SmPC
Buckley LF. Clin Cardiol 2017; 40:46–52
Breuer G. Curr Opin Anesthesiol 2014, 27:409 – 419
Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban
Tmax (h) 1.25-3 2-4 1-3 1-2
Half-life (h) 12-14 9-13 10-14 9-11
Bioavailability 6-7% 80% 66% 45%
Plasma protein binding 35% >90% 87% 40-60%
Elimination with dialysis yes Very little Very little little
P-gp-transporter interaction ++ + + +
CYP3A4 interaction - + + +
Renal elimination 80% 65% renal
(33%active)
27% 35%
Approche pharmacocinétique
SmPC
Buckley LF. Clin Cardiol 2017; 40:46–52
Breuer G. Curr Opin Anesthesiol 2014, 27:409 – 419
Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban
Tmax (h) 1.25-3 2-4 1-3 1-2
Half-life (h) 12-14 9-13 10-14 9-11
Bioavailability 6-7% 80% 66% 45%
Plasma protein binding 35% >90% 87% 40-60%
Elimination with dialysis yes Very little Very little little
P-gp-transporter interaction ++ + + +
CYP3A4 interaction - + + +
Renal elimination 80% 65% renal
(33%active)
27% 35%
Approche pharmacocinétique
SmPC
Buckley LF. Clin Cardiol 2017; 40:46–52
Breuer G. Curr Opin Anesthesiol 2014, 27:409 – 419
Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban
Tmax (h) 1.25-3 2-4 1-3 1-2
Half-life (h) 12-14 9-13 10-14 9-11
Bioavailability 6-7% 80% 66% 45%
Plasma protein binding 35% >90% 87% 40-60%
Elimination with dialysis yes Very little Very little little
P-gp-transporter interaction ++ + + +
CYP3A4 interaction - + + +
Renal elimination 80% 65% renal
(33%active)
27% 35%
CrCl >80 ml/min 14–17 5-9 8-15 8.6
CrCl 50–79ml/min 16.6 8,7 14.6 9.4
CrCl 30–49ml/min 18.7 9 17.6 16.9
CrCl <30 ml/min 27.5 9.5 17.3 -
Half-life according to renal function (h)
Approche pharmacocinétique
SmPC
Buckley LF. Clin Cardiol 2017; 40:46–52
Breuer G. Curr Opin Anesthesiol 2014, 27:409 – 419
Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban
Tmax (h) 1.25-3 2-4 1-3 1-2
Half-life (h) 12-14 9-13 10-14 9-11
Bioavailability 6-7% 80% 66% 45%
Plasma protein binding 35% >90% 87% 40-60%
Elimination with dialysis yes Very little Very little little
P-gp-transporter interaction ++ + + +
CYP3A4 interaction - + + +
Renal elimination 80% 65% renal
(33%active)
27% 35%
CrCl >80 ml/min 14–17 5-9 8-15 8.6
CrCl 50–79ml/min 16.6 8,7 14.6 9.4
CrCl 30–49ml/min 18.7 9 17.6 16.9
CrCl <30 ml/min 27.5 9.5 17.3 -
Approche pharmacocinétique
+ 1-2 jours d’arrêt
Dernière prise J-4/5
Half-life according to renal function (h)
Une dernière prise à J-3 avant le geste est proposée
pour des clairances supérieures à 30 ml/min
Compte tenu de l'élimination principalement rénale du dabigatran, une durée
d'arrêt différente est proposée en fonction de la clairance de la créatinine
calculée selon la formule de Cockcroft et Gault :
dernière prise à J-4 si Clcr ≥ 50 ml/min
et dernière prise à J-5 si Clcr comprise entre 30 et 50 ml/min
Ceci suppose que l'on dispose d'une créatininémie récente lors de la
consultation d'anesthésie.
Dabigatran
Rivaroxaban et apixaban
AOD
et chirurgie à haut risque hémorragique
La question des relais pré-opératoires
4133 patients ayant un arrêt des anticoagulants pour un acte invasif programmé
Relais par des héparines : 15 % des patients traités par dabigatran
28% des patients traités par AVK
Comparaison des complications selon relais / pas de relais
Relais AVK Dabigatran
Hémorragie majeure oui 6,8% 6,5%
non 1,6% 1,8%
AVC-Embolie
systémique
oui 0,5% 0,5%
non 0,2% 0,3%
Ev thromboembolique oui 1,8% 1,2%
non 0,3% 0,6%
4133 patients ayant un arrêt des anticoagulants pour un acte invasif programmé
Relais par des héparines : 15 % des patients traités par dabigatran
28% des patients traités par AVK
Comparaison des complications selon relais / pas de relais
Relais AVK Dabigatran
Hémorragie majeure oui 6,8% 6,5%
non 1,6% 1,8%
AVC-Embolie
systémique
oui 0,5% 0,5%
non 0,2% 0,3%
Ev thromboembolique oui 1,8% 1,2%
non 0,3% 0,6%
p=0,463
p=0,158
p=0,321
p=0,007
4133 patients ayant un arrêt des anticoagulants pour un acte invasif programmé
Relais par des héparines : 15 % des patients traités par dabigatran
28% des patients traités par AVK
Comparaison des complications selon relais / pas de relais
Relais AVK Dabigatran
Hémorragie majeure oui 6,8% 6,5%
non 1,6% 1,8%
AVC-Embolie
systémique
oui 0,5% 0,5%
non 0,2% 0,3%
Ev thromboembolique oui 1,8% 1,2%
non 0,3% 0,6%
p<0,001 p<0,001
p=0,463
p=0,158
p=0,321
p=0,007
4133 patients ayant un arrêt des anticoagulants pour un acte invasif programmé
Relais par des héparines : 15 % des patients traités par dabigatran
28% des patients traités par AVK
Comparaison des complications selon relais / pas de relais
2014
Poursuite 22%
Arrêt sans relais 49%
Arrêt avec relais par héparine prophylactique 7%
curative 23%
595 patients traités par AOD
avec 863 procédures invasives
AOD : 76% de rivaroxaban
2014
Poursuite 22%
Arrêt sans relais 49%
Arrêt avec relais par héparine prophylactique 7%
curative 23%
595 patients traités par AOD
avec 863 procédures invasives
AOD : 76% de rivaroxaban
Comparaison des complications selon relais / pas de relais
2014
Poursuite 22%
Arrêt sans relais 49%
Arrêt avec relais par héparine prophylactique 7%
curative 23%
NS
NS
595 patients traités par AOD
avec 863 procédures invasives
AOD : 76% de rivaroxaban
Comparaison des complications selon relais / pas de relais
2014
Poursuite 22%
Arrêt sans relais 49%
Arrêt avec relais par héparine prophylactique 7%
curative 23%
NS
NS
595 patients traités par AOD
avec 863 procédures invasives
AOD : 76% de rivaroxaban
Comparaison des complications selon relais / pas de relais