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Pr Marc Beaussier
Département d’Anesthésie-Réanimation chirurgicaleHôpital St-Antoine. Groupe Hôpitaux Universitaire Paris-Est. AP-HPUniversité Pierre et Marie Curie UPMC Paris 6
Chirurgie (et anesthésie…) Ambulatoire
Actualités 2014
Decembre 2009Ouverture d’une unité dédiée
600 m2
5 places
3 salles opératoires
SSPI de 5 places
• 3200 patients /an – uniquement chirurgie – rotation par place = 3,2 patients/j
• 80% orthopédie – 13% digestif – 7% stomatologie
• « SOS mains » en urgence représente 1/3 de l’activité orthopédique
• Urgences digestives (abcès – chirurgie pariétale - appendicectomies)
Centre autonome
Beaussier Fev 2014
Chirurgie Ambulatoire : généralités
• Actes maitrisés ≠ expérimental
• Bénéfices pour les patientsdirects (infection – MTEV…) et indirects (développement mini-invasif - qualité +++…)
• Les grands enjeux = organisation et tarification
• Des grandes ambitions : 50% en 2016actuellement 40 %
• Liste des actes marqueursSuivi activité / Mise Sous Accord Préalable par la CNAM
54,1%97,4%50,1%33,8%42,6%79,7%90,7%88,7%36,2%85,3%93,9%84,9%76,1%88,3%53,2%
7,9%80,3%64,6%44,6%26,4%46,6%76,9%75,3%84,6%30,0%39,1%53,8%
6,0%46,3%45,5%94,6%17,1%46,2%20,5%51,7%74,0%84,7%98,8%
72,5%
acces vasculaireadenoïdectomiesangioplasties membres supangioplasties periphériquesarthroscopie de la chevil learthroscopies du genou hors ligamentoplastiesavulsion dentairechirugie canal carpien et autres libérations chirurgie analechirurgie col, vulve, vaginchirurgie de la conjonctive (ptérygion)chirurgie de la mainchirurgie de la main - chirurgie de la maladie de chirurgie de la main - chirurgie réparatrice des chirurgie de l 'avant piedchirurgie de l 'épaulechirurgie de l 'uteruschirurgie des bourseschirurgie des bourses de l'enfantchirurgie des hernies abdominales chirurgie des hernies inguinaleschirurgie des maxillaireschirurgie des variceschirurgie du cristallinchirurgie du nezchirurgie du sein / tumorectomiechirurgie du strabismecholecystectomiecure de paraphymosiscure des hernies de l 'enfantexérèses de kystes synoviauxfistules arterio veineusesgeste sur la vessiegeste sur l 'uretèregeste sur l 'urètreinterruption tubaireLECprélèvement d'ovocytes
total
49,0%97,0%50,6%24,6%23,6%47,7%67,7%82,0%28,7%62,9%87,0%79,1%59,3%83,3%42,3%
4,0%69,1%37,9%20,7%
5,4%6,8%
61,7%24,0%58,4%25,9%19,7%20,7%
0,3%51,6%24,8%88,8%13,5%54,5%12,3%47,5%25,5%71,6%92,5%
52,8%
2006 2012
Taux ambulatoire
les 38 actes marqueurs
Vers de nouveaux gestes ?
…..Vers de nouveaux risques ……
• SAS• Personne âgée• Obésité…
anesthésiques
chirurgicaux
organisationnels
• Interventions plus « lourdes » • Risques hémorragiques…..
• Durées opératoires plus longues• Durées de séjour prolongées• Plus grand taux d’hospitalisation•…
Développement de la chirurgie ambulatoire :
Remise en cause de certains dogmes :
pas de limite d’âgeouverture vers des patients ASA 2 et ASA 3 stabiliséspas de limite d’éloignement de l’unitédéveloppement de l’anesthésie/analgésie loco-régionaleinutile d’attendre miction / repas…..problématique des accompagnants « au cas par cas »adoption de règles de jeûne modernes….
2
RFE 2009
Limiter le séjour patient au strict temps utile et nécessaire
• Il est recommandé que le parcours du patient soit fluide et maîtrisé et relève d’unepensée logistique
• Il est recommandé de mettre en place une organisation qui permette une optimisation des flux, garante de la prise en charge des patients dans les délais prévus
• Il est recommandé que l’unité d’ambulatoire maîtrise sa propre organisation en ordonnant, contrôlant et dirigeants tous les flux ; patients, informations, personnels, matériels.
Q10 : spécificités organisationnelles et spatiales Mai 2013
AttenteAccueil
VestiairePréparation
Induction
InterventionRéveil
Collation
• Principe de la « marche en avant »
Le patient ne repasse pas par une étape préalable → flux conDnu
• Découpage en étapes
Temps minimal nécessaire à chaque étape
Solution informatique de suivi de parcours
• Répartition des taches et du personnel alloué à chaque étapes
Vérifications spécifiques
« Check-Lists » à chaque étape
Procédures dégradées en cas d’absence
• Personnel dédié au parcours patient (nouvelles missions AS / ASH)
Contraintes architecturales
→ OpDmisaDon des flux
• Repenser la prise en charge
Faut-il des lits / brancardage inutile / programmation échelonnée /
Critères de sortie……
Beaussier Fev 2014Séminaire Baxter Janv 2014. M Beaussier
Comprendre
Avant
Après
Prise en charge du patient
Valeur ajoutée
Gaspillage
Défauts : Dossier incompletAction inappropriée : 1h systématique en SSPI pour une topique Temps d’attente : Signature médicale pour la sortieSous-utilisation des ressources : Sous-occupation UCA certains jours
Transport et Mouvement Brancardage systématiqueTransfert multiple de patientAccumulation de patients Tous les patients à 8hDoublon de tâches : Papier et Système d’info.
Minimiser les gaspillages
Maximiser les étapes à forte valeur ajoutée
temps passé en consultation à informer le patient acteur de sa prise en charge
EXEMPLE DE RECOMMANDATIONS ORGANISATIONNELLES
Séminaire Baxter Janv 2014. M Beaussier
Mettre en œuvre
MT
Bureau chirurgien
Bureauanesthésiste
Admission
UCA
Bloc
SSPI
SortieUCA
Flux tiré
Privilégier les flux tirés (le bloc demande la venue du patient à l’UCA) au lieu des flux poussés
(l’UCA envoie le patient au bloc)
Privilégier la marche en avant (le patient ne retourne jamais sur ses
pas)
Privilégier les flux autonomes jusqu’au centre indépendant
anticiper les prescriptions (ex :
antalgique lors de la Cs anesthésie)
Éviter les transferts à répétition en
brancard
Circuit court
Court-circuit vers salle « remise à la rue »
EXEMPLE DE RECOMMANDATIONS ORGANISATIONNELLES
3
Kheops® localisation system
Système RFID Radio Frequency Identification
Beaussier Fev 2014
Localisation des patientsSuivi du parcours en « direct »Tableau de bord (retards / étapes critiques…)
Logiciel de suivi de parcours patients
Beaussier Fev 2014
R534Efficacité d’une méthode de programmation échelonné e surla fluidité du parcours patient et l’utilisation de s ressourcesd’une unité de chirurgie ambulatoire (UCA)
F. Marchand-Maillet, Y Ait Yahia, D Milan, N Dufeu, M BeaussierDAR/UCA Hôpital St-Antoine, Paris, France
Congrès SFAR 2011
UCA dédiée 5 fauteuils / 3 salles d’opération
Programmationpremier patient en salle d’opération à 8h2015 min entre chaque patientsdurée moyenne d’intervention (iPOP cristalnett® AP-HP)durée de séjour étape/étape (Kheops Technologies®)
Efficacité de cette programmation analysée
taux occupation fauteuils 2,9 patients/fauteuil/jou rDurée de séjour 4h extrêmes [2h – 8h45]TROS / TVO 95%
Patients sortis à l’heure (+/-15 min) 51% (74% à +/ - 30 min)
Patients sortis en avance 18% 55 min [20 – 130 min]Patients sortis en retard 31% 55 min [20 – 175 min]
Beaussier Fev 2014 Beaussier Mars 2014
- Urgences différées / reconvoquéesou urgences prise en charge le plus vite possible
- Protocolisation avec SAU +++
- Importance de la programmation prédiction des places disponibles
- Suivi très régulier des tableaux de bord
2013
Taux admission = 1,4% vs 0,6%
2080 patients / 7898
Pas d’impact sur taux de débordement (3,7%)
Appendicites en ambulatoire : ……l’expérience St-Antoine
Analyse factorielle sur effectif rétrospectif→ critères d’éligibilités
BMI < 28 kg/m2
Leucocytes < 15000/dlCRP < 30 mg/mlAbsence de signe de perforationDiamètre appendiculaire < 10 mm
Appendicites aigues en ambulatoire.
M Lefrançois et al. SFCD Nov 2013
Rédaction procédure (chir / anesth / cadres) – lien avec SAU
Début de l’expérience (n=23). Admission directe = 14 et reconvocation = 9
Délais de prise en charge = 3,5h pour admission directe et 16,3h pour reconvocationDélai moyen entre fin de la chirurgie et sortie = 3,4hDurée totale séjour = 7,3hComplications = 2/23 (5/50 dans série appariée)Hospitalisation = 1/23 (3/50 dans série appariée)
Beaussier Mars 2014
4
Recommandations formalisée d’experts 2009
Prise en charge anesthésique des patients en hospitalisation ambulatoire
Liquides clairs (thé / café / jus de pomme….) : délai de 2h
Solides : délai de 6h
Séminaire Baxter Janv 2014. M Beaussier
Chirurgie Ambulatoire : l’anesthésie
- Pas de spécificités
- Produits d’éliminations rapides
- Développement de l’ALR (rachi anesthésie unilatérale, blocs, infiltrations…)
- Stratégies associées : ALR + AG
- Place du masque laryngé
- Deux obsessions : récupération rapide des fonctions cognitives / NVPO
- Pas de prémédication (information / hypnose…)
- Actuellement l’anesthésie n’est plus un facteur limitant +++interventions longues, sujets âgés….
%
Apport volémique préopératoire et convalescenceCœlioscopie gynécologique en ambulatoire
somnolencevertige nausées
• 20 min avant intervention 3 ml/kg (212 ml) de cristalloïdes
2 ml/kg/h de jeûne (1799 ml)
• Jeûne depuis la veille au soirYogendran et al. Anesth Analg 1995
chirurgie mineure : attention à l’hypovolémie +++
Anesth Analg 2004
Desflurane vs Isoflurane √
Études (n) Ouverture yeuxdiff significative
Réponse ordres simplesdiff significative
√4 (277)
Desflurane vs Sévoflurane √ √6 (246)
Desflurane vs Propofol √ √13 (691)
Récupération rapide après Desflurane
Intérêt même après anesthésie courte
Surtout sur le réveil intermédiaire (concentrations résiduelles)
IsofluraneSevoflurane
Desflurane
0 100 200
75
50
25
0
Minutes of Anesthesia
Minutesto a 95%
Decrement in the VRG
Concentration
Effets résiduels
Sédation
Troubles psychomoteurs
Dysfonction pharyngée
Fonction ventilatoire
Hyperalgésie ?
NVPO ?
d’après Eger EI et al. Anesth Analg 2005; 101: 688
5
Ghouri A.F. et al. Anesthesiology 1991
100
80
60
40
20
préop 30 60 90 mn
100
80
60
40
20
préop 30 60 90 mn
*
*
**
Isoflurane
SUPRANE
Isoflurane
SUPRANE
Fatigue % preoperative valueConfusion (DSST) % preoperative value
*p<0,05*p<0,05
100
80
60
40
20
préop 30 60 90 mn
**
Isoflurane
SUPRANE
Sédation % preoperative value
*p<0,05
100
80
60
40
20
préop 30 60 90 mn
*
Isoflurane
SUPRANE
Adresse manuelle % preoperative value
*p<0,05
*
Choix des agents anesthésiques et récupération
38 patients – Chirurgie ambulatoire – Durée anesthésie de 1 à 3h
Fonctions cognitives actes courts en ambulatoire
Eshima et al. Anesth Analg 2003
Récupération après anesthésie DESFLURANE vs SEVOFLURANE
Récupération plus rapide desfonctions psychomotrices avec le desflurane
Hemodynamics and early recovery characteristics of desflurane versus sevoflurane in bariatric surgery
A Kaur et al. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2013; 29: 36-40
40 patients obèsesBMI : 37 – 77 kg/m2
Récupération rapide après Desflurane
Intérêt même après anesthésie courte
Time to eye opening
Time to discharge readiness from
recovery room
Time to orientation
30 -
20 -
10 -
0 -
Mean recovery time (minutes)
Suprane (desflurane) (n=31)
Time to readiness to go
home
Sevoflurane (n=29)
Mean time (hours)
**
4 -
3 -
2 -
1 -
0 -
Return to full activity the
next day
Percentage of patients
100 -
75 -
50 -
25 -
0 -
Réveil immédiat Réveil intermédiaire Réveil long terme
*
**
*
Mahmoud NA et al. Anaesthesia. 2001;56:171-182.
Chirurgie gynécologique mineure en ambulatoire
PF White et al. Anesth Analg 2009
Petite chirurgie superficielle en ambulatoire (40 à 45 min) – 130 patientsFentanyl à l’induction - Masque laryngé
0
2
4
6
8
10
ouverture desyeux
réponse àcommande
Sevo
Des
(min)
**
Durée de séjour SSPI79 vs 80 min
Récupération fonctionnellle à H2448% (Sevo) vs 60% (Des)
Différence non significative mais manque de puissance
il aurait fallu 260 patients pour être significatif
Adapted from Fanelli G et al. Eur J Anaesthiol. 2006;23:861-868.
Un réveil plus rapide peut raccourcir la durée de séjour en SSPI
Durée de séjour en SSPI (min)
après 0.85MAC-Heure d’anesthésie
(median±quartiles)
100
50
0Desflurane Sevoflurane
P=0.04
Cholécystéctomie / coelioscopie
Séminaire Baxter Janv 2014. M Beaussier
6
Desflurane vs Sevoflurane en Ambulatoire
G De Oliveira et al. J Clin Anesth 2013; 25: 651-8
Étude prospective, randomisée en double aveugle80 patientes – chirurgie gynécologique (hystéroscopi e) sous masque laryngéInduction anesthésique = propofol + fentanylDurée opératoire = 22 à 61 min
• Aucune différence significative sur la tolérance au masque laryngé
� Laryngospasme : 2 cas avec Desflurane / 1 cas avec Sévoflurane (P=1,0)� Toux : 4/40 groupe Sévoflurane vs 7/40 groupe Desflurane (P = 0,5)� Toux avec désaturation : aucune
• Réveil immédiat plus rapide après Desflurane
� Ouverture des yeux : Desflurane = 6,8 min [5 – 9,8] Sévoflurane = 11,8 min[8,8 – 14,6] (P<0,001)� Différence dans le délai pour répondre à un ordre = 5,3 min [2,4 – 7,1] en faveur du Desflurane
(P<0,001)
• Récupération fonctionnelle à H24 meilleure après De sflurane
� Score Quality of Recovery (QoR) : 196 desflurane vs 190 (P = 0,03)� Différence sur item « physical comfort »
Desflurane vs Propofol
Extubation plus rapide avec DesfluraneReprise conscience plus rapideMoindre variabilité – meilleur predictabilité
26 études – plus de 800 patients - durée anesthésie 20 à 340 min
%min
*
*
**
* = P<0.05 vs Desflurane
J Tang et al. Anesth Analg 2001;92:95-9
Actes courts en ambulatoire (hernie ing, tumorectomie sein…)
Induction propofol dans les deux groupes- infiltration AL
Profondeur d’anesthésie équivalente (BIS)
Desflurane vs Propofol en ambulatoire
meilleure qualité d’anesthésie et réveil plus rapide
Chirurgie superficielle en ambulatoire (durée 10 à 60 min)Induction par propofol et fentanylProfil hémodynamique strictement équivallent
Meilleur conditions opératoires qu’avec le propofol
Tolérance ML idem selon technique
Séminaire Baxter Janv 2014. M Beaussier
G de Oliveira et al. J Clin Anesth 2013
Toux 1,4 [0,4 – 4,1] différence non significative
Laryngospasme 3 [0,4 – 21,6] différence non significative
Toux au réveil 2,4 [1,2 – 4,7] (P<0,05 : NNH = 9)
G de Oliveira et al. J Clin Anesth 2013
186 / 184 patients
7
PF White et al. Anesth Analg 2009
Petite chirurgie superficielle en ambulatoire (40 à 45 min) – 130 patientsFentanyl à l’induction - Masque laryngé
DesSevo
SEVO DESEC50 (%) 1,58 2,79MAC awake (%) 0,62 2,42
MAC awake/EC50 0,39 0,87
Un ratio MAC awake / EC50 égal à 1 signifie que la tolérance du retrait du ML correspond au réveil du patient
Plus le ratio est proche de 1 et plus brève sera la période intermédiaire ML retiré – patient sédaté
Dans les conditions normales d’administration (Falv adaptée et analgésie)
Pas de différence sur la tolérance du masque laryngéIntroduction ML avec propofolAnalgésie chirurgicale : ALR + parecoxib
Technique du « up & down »
Séminaire Baxter Janv 2014. M Beaussier
NVPO
NVPO en ambulatoire
• prévention systématique pour tout le monderisque ≈ 0 , traitements peu chers, bien tolérésdexaméthazone + dropéridol
• Repérage des patients à risques (consultation d’anesthésie)trithérapie ? avec ondansetron
• Traitement immédiat en SSPI par ondansétron
• Prévoir relai à domicile en fonction des Facteurs de Risques
• Ne pas négliger les autres moyens +++Pas de déshydratation - Recharge glycémique préopForte Fi02 peropératoire / durées opératoires réduitesChoix technique anesthésiqueAnalgésie sans morphiniqueAcupuncture / hypnose….
« The big little problem »
Figure 1 : Facteurs de risque de NVPO chez l’adulte et % de risque de NVPO correspondant
Séminaire Baxter Janv 2014. M Beaussier
8
Les NVPO entrainent retard de sortie, hospitalisation, réadmission et sont un frein à une reprise d’activité normale
Comment limiter les risques liés à la prise en charge médicale ?
• Gan, T.J., et al., Society for Ambulatory Anesthesia guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg, 2007. 105(6): p. 1615-28, table of contents.• Gupta, A., et al., Does the routine prophylactic use of antiemetics affect the incidence of postdischarge nausea and vomiting following
ambulatory surgery?: A systematic review of randomized controlled trials. Anesthesiology, 2003. 99(2): p. 488-95.• Apfel, C.C., et al., A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-validations between two
centers. Anesthesiology, 1999. 91(3): p. 693-700.
Figure 1 : Facteurs de risque de NVPO chez l’adulte et % de risque de NVPO correspondant
Autres facteurs de risque indépendants • Liée à l’anesthésie : halogénés, protoxyde d’azote, morphinique • Liés à la chirurgie : durée , type
30 à 50 % des patients ont des NVPO 30 % sont asymptomatiques avant la sortie
RFE 2009
«… d’adopter une stratégie antiémétique prophylactique multimodale, pharmacologique et
non pharmacologique, chez les patients ambulatoires identifiés à haut risque de NVPO »
► ALR +++
► Si AG : Propofol
► Optimiser l’hydratation
► Dexa + dro préventif / setrons curatif
► Après sortie / AG ou morphiniques = forme orale FDR identifiés :
• Sexe Féminin• Age<50• Atcd de NVPO• Morphinique en SSPI• Nausée en SSPI
Validation/257 patients
NVPO/NVAS
• 12 centres• 2170 patients• AG
37% de NVPOà domicile
Anesth Analg 2004
Nausées (%)
Vomissements (%)
Recours antiémétiques (%)
25 4 NNT = 8,6 *
14 5 NNT = 11,2 *
16 5 *
aucune différence entre agents halogénés
halogénés propofol
Incidence de NVPO : différences non significatives
(surtout sur réveil précoce)
NVPO : Desflurane + sétron = propofol
Dossier « Salle de Surveillance Post-Interventionnelle »
Le « décret d’Anesthésie » de 1994passage en SSPI de tous patients pris en charge
Ce décret a fait la preuve de son efficacité (sécurité)
Une constatation
Un prérequis
Une solution
Redéfinition de la SSPI pour certains actes ambulatoire (adaptation du décret)Proposition de notes de la SFAR dans le courant de l’année 2014
En ambulatoire, un certains nombre de patients (chirurgie distale sous ALR…) ont en sortie de bloc opératoire les critères de sortie de SSPI
« bypass » de la SSPI »
soit « bypass » illégal : répercussions juridiques
soit passage en SSPI non justifié sur le plan médical (pb confort – logistique…
9
OR
PACU SDRUStep Down Recovery Unit
Salle de réveil type 1Monitorage extensif
Infirmières spécialiséesRatio IDE/Patient = 1/1 ou ½
≈ USC
Salle de réveil type 2Monitorage possible
Infirmières non spécialiséesRatio IDE / Patient 1/4« SSPI ambulatoire »
Sortie du patient
Fast-Tracking PACU ?
Ce qui est appelé « Fast-Tracking » est un passage direct
vers une salle de réveil adaptée à l’ambulatoire
actes « externes »sans anesthésie
M Beaussier 2013
Prise en charge anesthésique des patients en hospitalisation ambulatoire
Recommandations formalisée d’experts 2009
Séminaire Baxter Janv 2014. M Beaussier
Prise en charge anesthésique des patients en hospitalisation ambulatoire
Recommandations formalisée d’experts 2009
Séminaire Baxter Janv 2014. M Beaussier
Recommandations formalisée d’experts 2009
Prise en charge anesthésique des patients en hospitalisation ambulatoire
KT analgésique BIS en Ambulatoire pour chirurgie épaule
8h00 8H15 8H30
9H3010H30
11H30
13H00 14h00
14H30
Séminaire Baxter Janv 2014. M Beaussier
Mai 2013
10
Pourquoi faut-il une unité dédiée ?
Et ceci est d’autant plus vrai qu’il s’agit de petites unités avec une activité en développement
• Logiques de prise en charge différentes
• Organisation centrée sur le patient
• Flux de patients différents – vitesse de flux / parcours….
• Difficultés de programmation – risque de voir l’ambulatoire relégué
• Temps à chaque étapes limité au strict minimum
• Inconfort des patients si locaux inadaptés (SSPI partagée….)
• Risque de « contamination » par l’organisation conventionnelle
• Perte du caractère innovant et moteur de l’ambulatoire
unité ambulatoire dédiée ?
Analyse des freins
• Résistance au changement des équipes médicales→ incitaDons insDtuDonnelles
→ formaDon des nouvelles généraDons
• Culture forte de l’appropriation des surfaces et des organisations
(ambulatoire souvent vécu comme une perte de pouvoir/contrôle)
• Circuits ambulatoires complexes / éloignés
→ travailler sur les circuits – organisation des vacations
• Arguments économiques
→ la désorganisaDon coûte très cher
→le modèle le plus « rentable « est le centre indépendant….
Pourquoi faut-il du personnel dédié ?
• Maintien d’un niveau constant de prise en charge
• Gouvernance plus simple
• Adhésion aux « concepts » de l’ambulatoire
• Facteurs de développement (fonctionnement optimal)
• Suivi personnalisé de la prise en charge (appel J-1, appel J+1….)
Et ceci est d’autant plus vrai qu’il s’agit de petites unités
avec une activité en développement
Personnel dédié en ambulatoire
Analyse des freins
• Insuffisance de personnel
→ faire valoir les aspects qualitaDfs de la prise en charge
→ poliDque générale d’établissement
→ accompagnement des transferts d’acDvités
• Notion d’appartenance du personnel rattaché à un service
→ frein culturel
• Notion d’optimisation des durées de de travail
→ opDmiser l’ambulatoire doit être l’objecDf
• Volonté de conserver une polyvalence du personnel
→ souvent au détriment de l’aspect innovant de l’ambulatoire
→ mais : caractère très acracDf de l’ambulatoire sur le personnel
Vers des Unités à Plusieurs Circuits
Circuit « court »
Actes externes
Anesthésie locale
By-pass SSPI
Durée passage ≈ 1h
Circuit « standard »
Actes Chirurgicaux
liste actes marqueurs
Anesthésie
+ analgésie codifiée
SSPI
Durée passage ≈ 3-4h
Circuit « long »
Actes Chirurgicaux
innovants - lourds
Anesthésie
+ analgésie « complexe »
SSPI
Durée passage ≈ 8-10h
Hospitalisation 24h ?
Séminaire Baxter Janv 2014. M Beaussier
Attention : chirurgie ambulatoire = actes maitrisés
Ne concerne que très peu d’actes
Surtout actes infirmiers +++
suivi dispositif analgésiques
suivi drains / sondes….
évaluation cicatricielle
support social….
Transférer sur la ville une charge de soin hospitalière Risque 1
Risque 2Freiner l’innovation et l’évolution des prises
en charges vers le mini-invasif et la simplicité
Mais attention :
Beaussier Fev 2014
11
Soins à domicile après Chirurgie Ambulatoire
La grande majorité des actes de chirurgie ambulatoire ne nécessitentpas un suivi particulier à domicile
Chirurgie ambulatoire = - Actes maitrisés
- Techniques mini-invasives (chirurgie / anesthésie / analgésie)
- Anticipation
- Patient acteur de sa propre prise en charge (information +++)
Toutefois : - certains actes spécifiques- l’élargissement des indications chirurgicales et la prise en charge de
nouveaux patients de plus en plus « médicalement lourds »
- suivi dispositif analgésiques
- retrait drains / sondes….
- évaluation état cicatricielle
- support social
- situations d’éloignement …
→ Relai hôpital – ville parfaitement justifiémais attention au risques……
Ne doivent pas être des « Freins » audéveloppement de l’ambulatoire
Soins à domicile après Chirurgie Ambulatoire
La mise en place d’un suivi à domicile
• Appel J+1
• Télémédecine -
• Hôtels hospitaliers
• Réseau de suivi infirmier à domicile
• Implication des médecins généralistes – réseau ville-hôpital
Suivi des patients à domicile après chirurgie ambulatoire
Appel J+1
• Recommandation forte (RFE SFAR / AFCA / HAS…..)
• Qui fait ? Le plus souvent IDE accueil ou secrétaire
• Formalisation - support exploitable
• Information préalable donnée aux patients
• Problème du taux de réponse
• Signification du taux de satisfaction ?
• Les pistes d’avenir : Personnalisation ?Reconnaissance CS IDE ? Télémédecine ?
Chemin Clinique:Appel J+1
..
..
12
AmbuHotel : une solution ?
Le concept Américain de la Mayo-clinic (éloignement ....frais pour les patients….)s’applique mal sur notre territoire
Si acte ambulatoire : pas de risque estimé pour le patient
Si risque estimé pour le patient → hospitalisaDon
Intérêt pour des logiques de déplacements (distance / actes répétés….) +++
Hôtel = uniquement hébergement
Ressentiment des patients = transfert des frais médicaux / insécurité
Contradiction interne du concept : « pas de risque » mais «besoin de rester sur place »
Les dialogues automatisés
Q1
R1 R2
Q2
R3 R4
Alerte
Selon un algorithme défini par le
médecin, le système Memoquest
� envoie des mails ou des sms au
patient aux dates et heures
convenues
� recueille les réponses
� active les questions suivantes ou
les alertes en fonction des
réponses
13
Ou seules les réponses définies comme « anormales » sont transmises
Q1: Quelle est votre température?
R1: <37°8 R2: >37°8
Q2: Evaluer votre douleur sur une échelle de 1 à 10
R1: <4 R2: ≥4
@
@
Prenez un comprimé de xxxx
Q1: Avez-vous fait le dosage de créatinine prescrit? Répondez Oui ou Non
Q2: C’est important, il faut le faire
R1: Oui
R2: XX
R2: Non
Alerte
Q2: Quel est le résultat (en μmol/ml)
Le résultat est bon. Continuez votre traitement
<100
Votre traitement doit être modifié. Prenez un rendez-vous chez votre médecin.
>100
R2: Non
Protocole interventionnel: Suivi médical
Relai Hôpital / ville : les pré-requis
Anticipation / information des patients +++
Protocolisation des transferts d’information – Charte
Formation spécifique des personnels
Suivi d’indicateurs (organisationnels et médicaux)
Re-évaluation régulière de l’intérêt
Soins à domicile après Chirurgie Ambulatoire
83%
92%
42%
79%
100%
100%
89%
90%
50%
86%
56%
89%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Reco. D : identifier les incitations
Reco. E : inscrire la CA comme une priorité du projet d’établissement
Reco. F : dissocier le soin de l'hébergement
Reco. H : organiser, optimiser et maîtriser les flux
Reco. H : prendre en charge les urgences en unité de chirurgie ambulatoire
Reco. I : protocoliser la substitution
Reco. K : définir les fonctions managériales et les modalités de pilotage
Reco. L : disposer de compétences et de ressources humaines dédiées
Reco. L : favoriser les coopérations professionnelles formalisées
Reco. L : disposer de nouvelles compétences et de nouveaux métiers dédiés aux flux
Reco. M : disposer des ressources matérielles
Reco. N : améliorer les relations entre la ville et l’unité de chirurgie ambulatoire
Reco. P : développer les organisations qui consolident l’indépendance des flux
Maturité de l'établissement en regard des recommandations organisationnelles
Homogénéisation des pratiques professionnelles
Intérêt même pour des structures « avancées »
Outil de pilotage +++
Réglementation interdisant la CA foraine
InterdiagChir Ambu
Pilotage d’une Unité de Chirurgie Ambulatoire : INTERDIAG
Beaussier Fev 2014