PRISE EN CHARGE D’UN ETAT D’AGITATION

CHEZ UN PATIENT DE REANIMATION NON INTUBE

DESC REANIMATION MEDICALE NICE JUIN 2010DAUMAS Aurélie

DES MED INT

L ’AGITATION

• Symptôme• Hétérogène dans ses

présentations cliniques et dans ses causes

• Trouble comportemental avec une augmentation de l'excitation du sujet, une incapacité à rester tranquille, une augmentation de la réactivité aux stimuli, une irritabilité et des activités motrices et verbales inadéquates

DELIRIUM• Understanding international differences in

terminology for delirium and other types of acute brain dysfunction in critically ill patients Morandi A et al, Intensive Care Med 2008

• Syndrome défini

• Perturbation de la conscience avec diminution des capacités d’attention

Troubles cognitifs   Installation rapide et évolution fluctuante Etiologies variées Troubles associés : humeur, sommeil et

fonctions psychomotrices

American Psychiatric Association, DSM 4th ed. 1994

LITTÉRATURE SUR DELIRIUM

• Delirium as a Predictor of Mortality in Mechanically Ventilated Patients in the Intensive Care UnitJAMA, April 14, 2004

• Delirium in Mechanically Ventilated Patients: Validity and Reliability of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)JAMA, Dec 2001

• Effect of Sedation With Dexmedetomidine vs Lorazepam on Acute Brain Dysfunction in Mechanically Ventilated Patients: The MENDS Randomized Controlled TrialJAMA, December 12, 2007

• …..

FACTEURS PREDISPOSANTS• Age élevé

• Troubles préexistants des fonctions cognitives, Troubles psychiatriques

• Troubles de la vision, de l’audition

• Toxicomanie (tabac, alcool, hypnotiques et autres drogues)

• Dénutrition

• Gravité de la pathologie d’admission

FACTEURS FAVORISANTS

• Contribuent au développement d’un état d’agitation

• Mais ne sont ni nécessaires, ni suffisants à son apparition en réanimation

LA DOULEUR

• Ressentie par 40 à 60 % des patients après un séjour en réanimation 

• Due à la pathologie motivant l’admission en réanimation ou aux soins de réanimation

• Intensité reliée à l’importance de l’agitation

Simini B. Patients’ perceptions of intensive care. Lancet 1999 

LE BRUIT• Omniprésent en réanimation • L’International Noise Council a fixé des

limites de bruit à ne dépasser de 45 dB pour le jour, 40 dB le soir et 20 dB la nuit

quasiment toujours dépassées• Le bruit de fond en réanimation est supérieur à 50

dB et les bruits de crête supérieurs à 70 voire 80 dB avec une fréquence de survenue de l’ordre d’une fois par minute  Venhard J. Étude du bruit dans un service

de réanimation. Réanim Urgences 1997 

TROUBLES DU SOMMEIL

• Paramètre important à ne pas négliger• Relation entre l’absence de sommeil et les

troubles du comportement

• L’absence de sommeil chez des volontaires sains se manifeste par une anxiété, une irritabilité et une désorientation en 2 à 5 js. Si la privation de sommeil se poursuit, un état d’hallucination voire de paranoïa apparaît

• L’enregistrement polysomnographique note des altérations du sommeil paradoxal chez des volontaires sains soumis à des niveaux sonores comparables à ceux de la réanimation 

Easton C. Sensory-perceptual alterations : delirium in the intensive care unit. Heart Lung 1988 

Autres FACTEURS FAVORISANTS

• L’absence de fenêtre en réanimation avec la perte du cycle nycthéméral

• L’intensité lumineuse forte et constante

• L’environnement agressif • La dépendance vis-à-vis des

machines• L’isolement sensoriel

ETIOLOGIES

• Les facteurs liés au patient,

à l’environnement et aux thérapeutiques de la réanimation sont souvent mis en avant pour expliquer l’état d’agitation

• MAIS ce ne sont le plus souvent que des éléments qui amplifient les effets d’une pathologie sous-jacente qui doit être recherchée de principe

CAUSES ORGANIQUES

• NEUROLOGIQUES Hématomes post-traumatiques,

hémorragie méningée, AVC, processus expansif IC, épilepsie, encéphalite

• METABOLIQUES Hypoglycémie, hyponatrémie,

hyperosmolarité plasmatique, hypophosphorémie grave, insuffisance hépatocellulaire, insuffisance rénale, hypercalcémie

MAIS AUSSI…..

• Globe vésical (vérifier que la sonde ne soit pas clampée)

• Fécalome • Traumatisme méconnu..• Pathologies endocriniennes

INSUFFISANCE D’APPORT D’OXYGENE AU CERVEAU

• Etats de choc • Troubles respiratoires avec hypoxie,

hypercapnie voire hypocapnie sévère

• Svt multifactoriel

SEPSIS

MEDICAMENTS

• Anticonvulsivants• Corticoïdes• Antihistaminiques H2• Digitaliques• Atropine et anticholinergiques• Lidocaïne• Barbituriques• Méthyldopa• Benzodiazépines• Morphine• Céphalosporines• Oméprazole

INTOXICATIONS

• Alcool• Amphétamines et substances

apparentées• Cannabis, cocaïne, hallucinogènes,

opiacés• Solvants volatils• Hypnotiques et anxiolytiques

SYNDROMES DE SEVRAGE

• Sevrage alcoolique +++• Sevrage nicotinique Y penser

• Amphétamines et substances apparentées

• Cannabis, cocaïne, hallucinogènes, opiacés

• Hypnotiques et anxiolytiques (3 à 8 jours après l’arrêt des BZD à demi-vie longue)

SEVRAGE DE LA SEDATION-ANALGESIE

• La plupart des agents de la sédation-analgésie sont incriminés

• Risque de sevrage aux agents de sédation et d'analgésie semble maximal chez les patients ayant subi une sédation intraveineuse continue d'au moins 7 jours avec des posologies élevées

• Un autre facteur favorisant est l'arrêt brutal

DYSFONCTIONNEMENT CÉRÉBRAL POSTOPÉRATOIRE

• Etat d’agitation survenant en moyenne dans les 3 premiers jours post op

• Svt multifactoriel• Type de chirurgie incriminé CEC / chirurgie carotidienne• Sévérité de l’état cardiaque et

complexité de l’intervention chirurgicale corrélées à l’incidence

EVALUER L’ETAT D’AGITATION

• Evaluation objective difficile• Echelles cliniques validées reproductibles

d’un observateur à l’autre

1.Sedation Agitation Scale (SAS)2. RICHMOND AGITATION SEDATION SCALE (RASS)

3.Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)

7 Agitation dangereuse

Essaie d’arracher la SI et les cathéters, tente d’enjamber les barrières du lit, tourne dans tous les sens, mobilise plusieurs personnes pour la contention

6 Très agité Non calmé par la voix, mord la sonde d’intubation, nécessite d’être attaché

5 Agité Anxieux ou modérément agité, essaie de s’asseoir dans le lit, calmé par la voix

4 Calme et coopérant

3 Sédaté Difficile à réveiller par la voix

2 Très sédaté Éveil à la stimulation douloureuse seulement

1 Non éveillable Réponse faible ou absent à la douleur

Sedation Agitation Scale (SAS)

Sessler et al 2002

Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the Confusion Assessment

Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) Ely et al CCM 2001

• Feature 1. Acute Onset of Mental Status Changes or Fluctuating Course

- Fluctuation de l’état de conscience dans les dernières 24 heures ?

- Variations de GCS, scores de sédation / agitation ?

• Feature 2. Inattention- Difficultés à focaliser et maintenir l’attention ?=> tests visuels et auditifs

• Feature 3. Disorganized Thinking- Pensée désorganisée avec conversation incohérente, idées

embrouillées, illogiques, changements de sujet ?- Capable de répondre à ces questions ?

• Feature 4. Altered Level of Consciousness

RISQUES LIES A L’AGITATION

• Mise en jeu de la vie du patient, risque d’arrachement des dispositifs endovasculaires artériels ou veineux ou des drains thoraciques amenant leur cortège de complications propres

• Inadaptation, inconfort du patient aux soins• Difficultés à réaliser les actes

thérapeutiques• Utilisation excessive d’agents sédatifs• Augmentation de la morbi-mortalité, de la

durée de séjour et du coût• Danger pour le personnel, conditions de

travail difficiles

MESURES environnementales

• Présence de fenêtres / Horloge dans le box / Préservation du cycle Jour/Nuit

• Réduction du bruit• Communication avec le patient• Objets familiers, photos• Facilité l’accès de la famille, aide à

perception (lunettes, appareils auditifs)• Evaluation et prise en charge adaptée

de la douleur• Prise en charge psychologique,

relaxation, musicothérapie

TRAITEMENT

• Le traitement de la cause du symptôme est bien sûr essentiel

• Cependant, un traitement symptomatique de l’agitation est pratiquement toujours indispensable pour permettre d’assurer les soins et protéger le patient des conséquences délétères de cette agitation

LA CONTENTION PHYSIQUE

• Son utilisation ne doit être que temporaire

• Risques lésionnels et psychologiques bien documentés

APPROCHE PHARMACOLOGIQUE

• Plusieurs solutions thérapeutiques existent, mais aucune recommandation

• Pas de médicament idéal• Pharmacocinétique pharmacodynamique mal connues

Patel R et al,Crit Care Med 2009

NEUROLEPTIQUES

• Efficacité et profil pharmacocinétique très variable d’1 molécule à l’autre

• Effet antipsychotique, sédatif

• EI: Signes extrapyramidaux, effets anticholinergiques, QT, T.de Pointe, Syndrome malin

• Halopéridol (Haldol*) : per os, IV activité antipsychotique+++, pic 15min à 3-6h, ½ vie 24-48h Bolus 2 à 5 mg / 20-30 min (titration) entretien = dose bolus / 24 h mais risque d’accumulation

• Lévomépromazine (Nozinan*) : per os, IM sédatif+++ pic 60min à 1-3h, ½ vie 15-80h

• Rispéridone (Risperdal*) : gttes, pic 1h, ½ vie 24h

• Olanzapine (Zyprexa*) : velotabs, pic 5-8h, ½ vie 30-40h

BENZODIAZEPINES

• Efficacité et profil pharmacocinétique très variable d’1 molécule à l’autre

• Effet sédatif, anxiolytique, anticonvulsivant, myorelaxant

• Avantage: antagoniste spécifique• EI: HypoTA, Dépression respiratoire

+++

• Diazépam (Rivotril*): ½ vie prolongée, métabolites actifs, pic plasmatique retardé

• Lorazépam (Temesta*): pic plasmatique 2h, ½ vie 10h, pas de métabolite actif mais pas de forme injectable, Posologie 1-5mg

• Midazolam (Hypnovel*): rapidité d’action, ½ vie courte 2-3 h, Bolus 2-5 mg

+/- 0,05 à 0,1 mg/kg/h IVSE

NL+BZD > NL ou BZD

• Permet d’administrer de plus faibles doses de chacun

• Potentialisation des effets• Diminution des EI

Restlessness in intensive care unit: think to the nicotinic withdrawal

syndrome• Patiente tabagique sédation difficile d'une agitation au réveil et d'un échec

du sevrage de la ventilation mécanique• Pose d'un timbre transdermique de

nicotine• Facile d'utilisation et peu onéreux permet d'atteindre un taux plasmatique

de nicotine suffisant pour réduire le syndrome de sevrage en quatre à cinq heures

Annales françaises d'anesthésie et de réanimation juin 2004

D.  Tran-Van

ALPHA 2-AGONISTES

• Clonidine (Catapressan*)• Action sédative très intéressante sans

effet dépresseur respiratoire• Effet sympatholytique puissant• L’association BZD et clonidine ne

permet pas le contrôle des hallucinations et comporte des effets hémodynamiques (bradycardie, hypotension) significatifs 

CONCLUSION

• Symptôme fréquent • Evaluation objective nécessaire• Enquête étiologique systématique• Mesures environnementales• Contention physique à éviter• Drogues d’action rapide avec peu

d’EI à privilégier