David BougonDESC REANIMATION MEDICALE

LYON 2006

INTRODUCTION

pneumopathie aiguë communautaire (PAC) sévère Première cause infectieuse d’hospitalisation en

réanimation mortalité importante (22 à 50 %)

Lors des PAC sévères augmentation des cytokines inflammatoires pulmonaires

et systémiques, qui de plus seraient corrélées à la gravité (MODS score)

Monton Czt al , Cytokine expression in severe pneumonia: a bronchoalveolar lavage study. Crit Care Med 1999

Il existe des arguments en faveur d’une diminution de l’inflammation systémique et pulmonaire par la corticothérapie lors des PAC sévères

Monton C, et al. Role of glucocorticoids on inflammatory response in nonimmunosuppressed patients with pneumonia: a pilot study. Eur Respir J 1999

Hypothèse de travail

L’administration précoce d’HSHC chez les patients ayant une pneumopathie aiguë communautaire (PAC) sévère:

Diminue l’inflammation pulmonaire et systémique

Accélère la guérison, diminue les complications liées au sepsis (choc septique), diminue la mortalité

METHODES

Etude multicentrique ( 6 hôpitaux Italiens)

Etude randomisée, en double aveugle , controlée (HSHC) versus placebo.

Enrôlant 46 patients de 2000 à 2003

CRITERES D’INCLUSIONPatients ayant une pneumopathie communautaire aiguë sévère selon les critères de l’ American Thoracic Society (1 critère majeur et/ou 2 critères mineurs) Critères mineurs

FR > 30/min P/F < 250 Rx PNP bilatérale ou multi lobaire PAS < 90 mmHg ou PAD < 60 mmHg

Critères majeurs Ventilation mécanique Extension radiologique > 50% en 48H00 Recours aux vasopresseurs > 4H00 Créatinémie > 2 mg/dl

CRITERES D’EXCLUSION

Pneumopathie nosocomialeImmuno-suppression sévèrePathologie préexistante avec moins de 3 mois de survieGrossesseSaignement gastro-intestinal majeur<3 moisPathologie nécessitant>0.5 mg/kg/j d’équivalent prednisone (asthme, BPCO)Candida retrouvé dans plusieurs sites

TRAITEMENT

Randomisation en 2 groupes:1. HSHC: bolus 200mg puis 10mg/H00 IVSE2. Placebo: NaCl 0.9%

pendant 7 joursAntibiothérapie selon les guideline de American Thoracic Society de 1993Traitement symptomatiquePas de protocole d’ HSHC si choc septique

OBJECTIFS DE L’ETUDE

Principal : amélioration de P/F ( >300 ou augmentation

de 100) a J8 Amélioration du score MODS à J8 Éviter l’apparition d’un choc septique à J8

Secondaire: Durée de ventilation mécanique Durée du séjour en Réa et d’hospitalisation Survie a la sortie de hôpital et à J 60

RESULTATS

Comorbidités 20 13 0.08

RESULTATS

J8 placebo HSHC p

amélioration

PaO2/FiO2

9 ( 39%) 20 ( 87 %) 0.0018

Score MODS 1 +- 0.9 0.3 +- 0.5 0.003

RESULTATS

HSHC semble avoir un rôle protecteur sur l’incidence d’apparition du choc septique

(Odds ratio=0.03, IC: 0.0015-0.51, p=0.0005)

placebo HSHC p

Choc septique J0

1 ( 4%) 2 ( 9%) 1

Choc septique J8

9 ( 43 %)

0 0.001

Choc septique > J8

10 ( 43 %) 0 0.001

RESULTATS

Survie a la sortie de hôpital et

a J 60

placebo 70%

HSHC 100%

p 0.009

RESULTATS

Durée d’hospitalis

ation

placebo HSHC p

en réanimatio

n18 j (3-45) 10 j (4-33) 0.01

totale 21 j (3-72) 13 j (10-53) 0.03

RESULTATS

Durée de ventilation mécanique

placebo 10j (2-44)

HSHC 4j (1-27)

p 0.007

RESULTATS

Conclusion / Discussion des auteurs

Première étude randomisée évaluant l’efficacité de petites doses d’HSHC dans les PAC sévères

L’administration de petites doses d’HSHC pendant une durée de 7 jours Améliore le taux de guérison des PAC (réduction du

nombre de jours de ventilation mécanique, du nombre de jours d’hospitalisation, du taux de mortalité)

Réduit le taux de complications liées au sepsis (choc septique)

Conclusion / Discussion des auteurs

Le taux de cytokines inflammatoires est corrélé à la gravité des PAC en réanimation

Intérêt des corticoïdes dans la modulation de l’inflammation systémique

Le contrôle précoce de l’inflammation systémique par les corticoïdes à dose physiologique pdt 7 j permet d’augmenter la guérison des PAC sévères et d’éviter les complications ( choc septique)

Oui, Mais…

1/Effectif trop restreint non représentatif

Ex: Mortalité des PAC sévères parmi les patients ventilés de façon invasive:

Dans l’étude de Confalonieri 50 % de mortalité dans le groupe placebo (8/16) vs0 % de mortalité dans le groupe HSHC

dans la littérature mortalité > 30 %

Esteban A, et al. Mechanical Ventilation international Study Group. Characteristics and outcomes in adult patients receiving mechanical ventilation: a 28-day international study. JAMA 2002

2/ Critères de jugement : discutables ( Pa O2/FiO2) et trop nombreux

Oui, Mais…

3/ Populations non similaires dans les 2 groupes populations non comparables

placebo HSHC p

Ventilation(VNI+invasive

)19/23 15/23 0.18

Ventilation invasive

16/23 (70%)

7/23 (30%)

0.008

comorbiditées 20 13 0.08

Mais…

4/ Pas de prise en charge des chocs septiques par hydrocortisone

5/Aucune donnée concernant la fonction surrénalienne alors que: HSHC à dose physiologique pdt 5-7 j réduit la mortalité

des chocs septiques (hospitalière et a J28)Annane et al, corticoids for sévère sepsis and septic shock: a systemetic review and

meta-analysis, BMJ 2004

Peter C. Minneci et al, Meta-Analysis: The Effect of Steroids on Survival and Shock during Sepsis Depends on the Dose, Ann Intern Med. 2004

Mais chez les patients avec insuffisance surrénale relativeAnnane Det al. , Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone

onmortality in patients with septic shock. JAMA 2002

Conclusion

Étude intéressante mais n’apporte aucune preuve formelle de l’intérêt de l’Hydrocortisone dans les PAC sévères

Biais ++++ lié à l’effectif trop restreint

Une nouvelle étude randomisée avec un effectif plus important et tenant compte des guidelines actuels de la PEC des sepsis sévères est nécessaire

BIBLIOGRAPHIE

Esteban A, Anzueto A, Frutos F, Alia I, Brochard L, Stewart TE, Benito S, Epstein SK, Apezteguia C, Nightingale P, et al. Mechanical Ventilation international Study Group. Characteristics and outcomes in adult patients receiving mechanical ventilation: a 28-day international study. JAMA 2002;287:345–355.

Annane et al, corticoids for sévère sepsis and septic shock: a systemetic review and

meta-analysis, BMJ 2004

Peter C. Minneci et al, Meta-Analysis: The Effect of Steroids on Survival and Shock during Sepsis Depends on the Dose, Ann Intern Med. 2004

Annane Det al. , Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone onmortality in patients with septic shock. JAMA 2002

Monton C, Ewig S, Torres A, El-Ebiary M, Filella X, Rano A, Xaubet A. Role of glucocorticoids on inflammatory response in nonimmunosuppressed patients with pneumonia: a pilot study. Eur Respir J 1999; 14:218–220.