DESC REANIMATION MEDICALE

Affections aortiques aigue traumatiques

Sanfiorenzo céline CHU NICE

TRAUMATISME THORACIQUE FERME

Polytraumatisme

Traumatisme thoracique

Accident de la voie publique70%

Polytraumatisme 70-80%RTA isolée 5%1

Contexte Violent

Homme jeune, OHDéfaillance respiratoire/hémodynamique

RTA 70-90%DCi 2

30% 6h, 50% 24h 90% 4 mois

Contusions cardiaques 3

Surtout Oreillette et Ventricule droit. Arythmie - trouble de la conduction. IDM sur dissection coronaire, thrombose

ou rupture de plaque. Hémopéricarde pneumopéricarde

tamponnade. Valvulopathie aortique traumatique.

Lésions associées

Fractures côtesSternum

69%4

Contusion pulmonaire PneumothoraxHémothorax

53%4

Trauma crânien 68%4

Fractures autres 43%4

Contusion hépatique 65%4

Contusions cardiaques76%3

DISSECTION AORTIQUE TRAUMATIQUE

Etiologies

Accidents de la voie publique à grande vitesse chocs frontaux, latéraux.

Accidents d’avion. Chutes/défenestration.

4 théories mécanistiques

Décélération brutale avec torsion/compression : force de cisaillement5.

F cisaillement + F compressive (APG-BSG)5. P intraluminale brutale «Water Hammer

Effect»5.  Pincement osseux (manubrium clavicule 1ère côte)

/ rotation post-inf à gde E avec impact sur la colonne vertébrale et l’aorte proximal descendante6.

water hammer effect Forces, stress isthme

Pincement osseux

Mécanismes

Traumatismes internes :IatrogèneArtériographie/CoronarographieContre pulsion aortiqueClampage aortique per opératoire

Physiopathologie

Classification de Parmley 7

1 hémorragie de l’intima 2 hémorragie intimale avec lacération 3 lacération de la média 4 lacération complète de l’aorte 5 faux anévrysme 6 hémorragie périaortique

Artère élastique, 3 tuniques

Anatomie

Déchirure pariétale transversale et linéaire, trait de refend longitudinal, circonférentielle rare.

Dissection-rupture.Isthme 90-98% (ligamentum artériosum).Aorte thoracique descendante 7-12%.Aorte ascendante 5%8.Unique 95% - multiples.

DIAGNOSTIC

Clinique

Contexte - De 50% ont des symptômes spécifiques 9

Douleur thoracique intense migrante - DyspnéeHTA /différentielle MS/MI 40%

Souffle diastolique 30%Hémothorax gauche

Signes ischémiques (neuro, membre, rein)Paraplégie - Syndrome de pseudo-coarctation

Défaillance respiratoire/hémodynamique

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Radiographie thoracique 10

Nle 11

Elargissement médiastin sup.>8cm 67-85% 12

Effacement du bouton aortique 21-24%

Déviation trachée SNG vers la droite 3-12%

Abaissement bronche souche G (faux anévrisme) 4-5%

Hématome dôme pleural fracture 1ère côte : 4-19%

Hémothorax gauche : 7-19%

Épaississement paratrachéal droit, comblement de la fenêtre aorto-pulmonaire

Bilan lésionnel

Traumatisme thoraciqueAVP gde vitesse

Diminution du MV à droiteRupture isthmique

Angioscanner 13

Signes directs faux chenalFlap intimal

calibre aorte anévrisme

épaississement/irrégularité paroi lacunes intraluminales hématome périaortique

Signes indirects hémomédiastin localisé-diffus

déviation trachéale/SNG

porte d’entréeReconstruction sagittale-coronale

Sensibilité 100%, spécificité 83-95% 14

VPP 89%,VPN 100% non invasif

accès rapide

Bilan lésionnel vx supra-aortiques

suffusion hémorragique

IRM

AvantagesDéroule la crosse aortique

Pas d’irradiation ni injection d’iode

Sensibilité et spécificité 100%

Suivi

MaisDifficile en urgence

Patient stable

Échographie transoesophagienne

Examen de référence se 57%, spé 91%15

Au lit, intubés, ventilés porte d’entrée sans Φ aortique

Signes directs flap médial, intimal

faux anévrisme dilatation fusiforme hématome pariétal occlusion aortiquevrai ou faux chenal

Signes indirects anomalies flux doppler

thrombus flottant hémomédiastin

HémodynamiqueSuivi

Limites

Opérateur-dépendantArtéfacts

Zone aveugle jonction aorte ascendante-horizontale

(pied du tronc artériel brachio-céphalique)CI

lésions instables du rachis, délabrement facial

A stade 3 avec faux anévrisme B stade 2 avec Flap intimal

C stade 2 avec petit Flap D stade 1 avec hématome intramural

Aortographie

Voie fémorale rétrograde prudente humérale droite plus sûre16

Exploration des troncs supra-aortiquesDoute au TDM

Porte d’entréefaux anévrisme

irrégularité de la paroi

Risques Pintimale injection d’iode

: rupture secondaire Invasif, long,

Difficile si patient instable

Interprétation difficile 17

Variantes anatomiques congénitalesUlcérations

Sensibilité 89%Spécificité 100%15

AVP H 48Anévrysme arc aortique inf.

COMPLICATIONS

AiguesExtension : signes neurologiques, MI, IRRupture aortique : péricarde, médiastin,plèvre, péritoine, aorteRupture valve aortique Déchirure artère coronaire IDMHémopéricarde tamponnade 5

Décés

ChroniqueAnévrysme

TRAITEMENT

Conditionnement

MEDICAL

BUT 18

↓ Psystolique intra-aortique : PAM 60-80 19

Β-bloquant, vasodilatateur, antalgiqueStabilité hémodynamiqueEn attente de la chirurgie

Groupe à risque 20

Cardiaque : hypokinésie écho, angine, CI BBNeurologique : hémorragie, oedéme, PIC

Pulmonaire : contusion + PaO2/FIO2< 300, PEEP>7,5Coagulopathie

CHIRURGIE

Techniques Lourde mortalité 8 à 15%23. Intervention première sur l’aorte sauf si

urgence pour craniotomie ou laparotomie.

Thoracotomie de sauvetage. Clampage-suture simple : rapide, Φ

héparinisation. CEC : ↓ paraplégie, IR. Intérêt d’une technique moins invasive

chez les patients à haut risque chirurgical du fait de lésions associées.

Complications

Paraplégie clampage sup. 30 min 21

Circulation de support 19,2% à 2,3%22

Insuffisance rénale

Ttt endovasculaire percutané

Stents Grafts

Gpe à risqueFaisable et sure 24

Moins invasif Facilement en aiguePas d’héparinisation

Abord fémorale, iliaque ou abdominale

En regard de la porte d’entréeexclusion/thrombose

du faux chenal, ↓P, reperfusion viscerale et MI

Taille fct du TDM

CritèresRupture en distalité de l’ar sous clavière G

Φ aorte max 36 mmAbsence de thrombus 25

CITrajet tortueux

SténoseThrombose 25

Limites

Matériel. Opérateur-dépendant. Topographie, pls portes d’entrée. Complications : dissection aortique

rétrograde aigue, pseudo-anévrisme, couverture TSAO, fuite, collapsus, infection, thrombose.

A long terme?

Stenting de l’ostium carotidien gauche

Conclusion

Le + fqt : lésion de l’isthme aortique. Contexte : polytraumatisme. Bilan lésionnel. Mortalité impte. Ttt : stabilité hémodynamique puis fct du

patient / des disponibilités locales. Suivi : ETO ou IRM 3 6 12 18 mois puis

tous les ans.

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