LEGIONELLOSE GRAVEEN REANIMATION

DAUMAS AurélieDES médecine interne

DESC réanimation médicale 1ière annéeJUIN 2009 SAINT-ETIENNE

Qu’est ce que la Légionellose? • Connue depuis l’épidémie de 1976 survenue

chez des combattants de l’American Legion réunis à Philadelphie

• Legionella : bacille à Gram négatif • Plusieurs espèces et sérogroupes• Legionella pneumophila le plus souvent en cause

(90 à 98 %), tout particulièrement le sérogroupe 1 responsable de 84 à 90 % des cas déclarés

• Bactérie hydrotellurique • Réservoirs artificiels : réseaux d’eau chaude,

systèmes de climatisation « humides» et autres…

Qu’est ce que la Légionellose? • Seule voie de contamination démontrée : Voie

aérienne par inhalation Pas de contamination interhumaine Pas de transmission manuportée Pas d’isolement septique pour un patient atteint

• Prévention en milieu hospitalier passe par la maîtrise du risque lié aux canalisations d’eau et aux tours aéroréfrigérantes

• Alors que le risque environnemental semble être maîtrisé en milieu hospitalier, les risques communautaires restent majeurs

Qu’est ce que la Légionellose?

• La maladie peut revêtir deux tableaux : l’un bénin, pseudogrippal appelé fièvre de Pontiac, passant le plus souvent inaperçu, guérissant spontanément ; l’autre plus sévère à type de pneumopathie, de gravité variable communautaire ou nosocomial se présentant sous forme sporadique ou épidémique

• Survenue perannuelle mais recrudescence saisonnière estivo-automnale• Période d’incubation habituellement comprise

entre 2 et 10 jours

Epidémiologie

Maladie à déclaration obligatoire depuis 1987

• Légionelloses graves représentent 5 % à 10% des pneumopathies communautaires graves

• 2ème rang des agents étiologiques identifiés en réanimation

• Pas de données quant au nombre de cas nosocomiaux dans les services de réanimation• La mortalité des légionelloses en réanimation varie de 15 à 33%

Éléments favorisant la gravité • Le risque de développer une forme grave dépend de : la susceptibilité des personnes exposées : âge avancé, sexe masculin, éthylisme chronique, intoxication tabagique, diabète, insuffisance rénale chronique, antécédents de maladie respiratoire chronique obstructive ou de cardiopathie et états d’immunodépression chimiothérapie anticancéreuse, corticothérapie, transplantationd’organe, greffe de moelle L’intensité de l’exposition ?: si on peut supposer qu’un des FDR de développer une Légionellose grave est l’inhalation d’une grande quantité de bactéries, une telle relation n’a jamais été démontrée en Clinique La virulence particulière de certaines souches de légionelle

Quand évoquer le diagnostic?• Faible se et sp des signes rend impératif l’évocation du diagnostic dès l’admission d’un patient atteint de pneumopathie• Evoquer le diagnostic plus particulièrement dans certains cas :Contexte nosocomial ou épidémique, « situations à risque »Tableau clinique très évocateurpneumopathie d’allure sévère, début aigu, pas de signes ORL, pouls dissocié, atteinte bilatérale. Présence de signes extrathoraciques : digestifs (douleur abdominale, vomissements, diarrhée) ; neurologiques (troubles de conscience, céphalées)

Si présence de signes biologiques évocateurs : cytolyse hépatique, syndrome glomérulaire et/ou insuffisance rénale, hyponatrémie, hypophosphorémie, élévation des CPK

Echec d’un traitement préalable aux bêtalactamines Patient présentant un terrain favorisant

Quand évoquer le diagnostic?

• D’autres manifestations extrapulmonaires en rapport avec l’espèce Legionella sp. ont été décrites tels que : des endocardites à hémoculture négative, des fasciites nécrosantes, des méningoencéphalites, des myopéricardites, des médiastinites mais ces manifestations sont rares

VariablesVariables LégionelloLégionellosesses

PneumococcPneumococciesies

pp

Alcoolisme 18/3018/30 22/8422/84 <0.01<0.01

Tabagisme 26/3026/30 36/8436/84 <0.01<0.01

ATB préalable

14/3014/30 7/847/84 <0.05<0.05

•Étude prospective descriptive incluant 30 patients présentant une légionellose avec comparaison aux patients présentant une pneumopathie à pneumocoque

• Homme: 100%

•Âge moyen: 55.9 ans [36 – 81 ans]

•Alcoolisme (60%), fumeurs (86%)

•Antibiothérapie préalable (47%)

elevations of serum transaminases,alkaline phosphatase and creatinine levels were more frequent in pneumonia due to LegiOnella pneumophila progression with involvement of another lobe occurred morefrequently in pneumonia caused by L pneumophilathan in pneumococcal pneumonia

Comment confirmer le diagnostic?

À 80%

réactions croisées

une dernière méthode diagnostique est en cours de développement et consiste à une amplification génique par PCR

Méthode:

• Simple, non invasive : facilité d'obtention d'un échantillon possibilité de conserver I‘échantillon urinaire à

température ambiante • Rapide : 15 minutes pour la technique

immunochromatographique, 4 heures pour ELISA• Détection possible malgré une antibiothérapie préalable• Positivité précoce de la réaction : au moins 80 % des

patients possède des antigènes solubles de Legionella dans les urines dès I'apparition des signes cliniques

• Ne permet de diagnostiquer que Legionella pneumophila sérogroupe 1 au risque de méconnaître les autres légionelloses

Définition d’un cas de légionellose

•Étude prospective incluant 84 patients

•Étude des facteurs pronostiques en réanimation

•Étude rétrospective incluant 43 patients

• La précocité du traitement antibiotique actif sur Legionella était un élément pronostique important

Mortalité en réanimation

• Terrain: -Immunodépression -Transplantation d'organe -Corticothérapie -I.rénale / Comorbidité• Gravité: - État de choc -Ventilation mécanique -Extension radiologique -EER• Caractère nosocomial • Inadéquation de l'antibiothérapie et retard

antibiothérapie efficace

Le traitement• La prise en charge des différentes détresses vitales

pouvant survenir ne présente pas de particularités• La précocité du traitement antibiotique actif sur L.

pneumophila étant un élément pronostique important, le choix du traitement empirique d’une pneumopathie grave doit prendre en compte cette étiologie

• L’érythromycine est l’antibiotique historique y compris des formes graves

• Depuis 1990 plusieurs auteurs proposent de traiter les patients par les fluoroquinolones ou les nouveaux macrolides

• Ces propositions se basent sur de nombreuses données expérimentales concordantes, faute d’études cliniques concordantes

Quelle antibiothérapie?• Les nouveaux macrolides : in vitro, l’activité antibactérienne des nouveaux

macrolides, en particulier l’azithromycine, apparaît supérieure à celle de l’érythromycine, démontre un effet postantibiotique puissant et s’avère bactéricide alors que l’érythromycine n’est que bactériostatique

mais n’a pas l’AMM en France • Les fluoroquinolones sont actives sur les populations extracellulaires de

Legionella avec des CMI plus faibles que celles de l’érythromycine, elles apparaissent plus actives que l’érythromycine sur les bactéries intracellulaires, elles se concentrent dans le parenchyme pulmonaire et possèdent un effet postantibiotique

• La télithromycine (kétolides) ne fait pas mieux que l’érythromycine • La rifampicine : in vitro l’association érythromycine-rifampicine possède

une activité synergique sur Legionella et évite l’apparition de mutants résistants à la rifampicine. En revanche les données expérimentales sont moins convaincantes quant à l’intérêt d’associer la rifampicine aux quinolones et aux nouveaux macrolides

CONCLUSION• La mortalité réanimatoire reste élevée• Tendance à la baisse des chiffres de mortalité

• Effet de l’antigénurie ?• Effet d’une modification de la prise en charge ?

• Attention aux risques de l’antigénurie• Absence de culture donc d’études microbiologiques• Passer à «côté» des non LP 1• Il persiste des Faux négatifs (au moins au début)

• Plaidoyer pour le traitement empirique• Aucun signe « a priori » spécifique• Aucun signe « a priori » sensible

• Quelle antibiothérapie en réanimation ?• Prendre en compte les études malgré « les limites »• Recommandations de l’afssaps

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