PATHOLOGIE METABOLIQUE

Traveaux dirigés d’anatomie pathologique

Pour les 3ème année médecine faculté de Béjaia

Préparé par Dr CHEBOUT

Généralités

Le métabolisme

définition de la pathologie métabolique

L’accumulation de matériel d’origine exogène ou endogène (normal ou anormal), de nature

organique, pigmentaire ou minérale et qui est responsable d’une surcharge localisée ou généralisée.

Accumulation de substances

Perte d’équilibre entre les produits entrants et ceux

sortants

Pathologie métabolique

• Selon le substrat accumulé, on distingue:

• - pathologie du métabolisme lipidique.

• - pathologie du métabolisme glucidique.

• - pathologie du métabolisme protéique.

• - pathologie du métabolisme des pigments.

• - autres: des métaux, des vitamines…

• Ces troubles peuvent être:

- congénitales.

- acquises.

Métabolisme lipidique

Hypercholestérolémie familiale (type IIa):

• - Pathologie congénitale.

• - autosomique dominante avec mutation du gène codant pour les récepteurs du LDL cholestérol, apolipoproteine B (APOB), et autre.

clinique

• la présence de xanthome: petites tuméfactions jaunâtres sous-cutanée consistant(appelés xanthelasmas lorsqu'elles affectent les paupières).

• Ces xanthomes sont plus fréquemment retrouvés au dos des mains et au niveau des tendons d'Achille (troisième décade de la vie).

• un arc cornéen

xanthomes

xanthelesmas

Arc cornéen

Mais…!

• Le risque principal et majeur est la survenue de maladies cardio-vasculaires à un âge plus jeune que pour le reste de la population.

Métabolisme lipidique

• La maladie de Gaucher

• - Pathologie congénitale.

• - autosomique récessive du gène lié à l'enzyme β-glucosidase acide.

• Maladie lysosomiale.

physiopathologie

• La glucocérébrosidase est une enzyme lysosomiale qui catalyse la première étape de la transformation du glucocérébroside en glucose et céramide.

• Le glucocérébroside est un lipide complexe issu de la dégradation cellulaire et principalement des hématies.

physiopathologie

• Ce lipide va s'accumuler dans différents tissus, en particulier dans les leucocytes mais aussi dans la rate, le foie, les poumons, la moelle osseuse, et, plus rarement, le cerveau.

• cette accumulation va provoquer les différents symptômes de la maladie mais elle n'est cependant pas claire, impliquant destructions cellulaires et mise en activité des macrophages.

clinique

• Les manifestations cliniques de cette maladie sont insuffisantes pour faire le diagnostic.

• Il doit être suspecté devant un gros foie ou une grosse rate (hépatosplénomégalie) inexpliquée associée à des anomalies de la formule sanguine et à des signes osseux.

Diagnostic positif

• L'examen le plus efficace et le plus fiable pour faire le diagnostic est la mesure de l'activité enzymatique de l'acide ß-glucosylceramidase dans les cellules sanguines nucléées, en pratique dans les leucocytes.

• Cette activité sera basse.

Histologie

• La présence de cellule de Gaucher: macrophages remplis de lipides avec un cytoplasme fibrillaire et un noyau excentré

• Ce n'est pas suffisant pour porter le diagnostic car non spécifique de la maladie.

Métabolisme lipidique

• L’hypercholesterolémie – athérosclérose:

• - pathologie acquise.

• - due à l’accumulation de cholestérol dans les parois vasculaires

atherosclerose

Histologie

Métabolisme lipidique

• La stéatose:

• - pathologie acquise.

• - L’accumulation de quantités anormales de lipides, en particulier de triglycérides dans les cellules parenchymateuses.

Stéatose

• A l’état normal un grand nombre de cellules contient des graisses neutres (foie, glandes sébacées, intestin)

• le foie est l’organe où la stéatose est la plus caractéristique et la plus fréquemment dépistée, car il a une place capitale dans le métabolisme des lipides.

Type de description: la stéatose hépatique

Les principales causes de la stéatose hépatique:

• L’intoxication alcoolique

• L’obésité et le diabète

• Les carences protéiques et les malabsorptions intestinales, traitements par glucocorticoïdes

• La nutrition parentérale

Métabolisme des triglycérides

VLDL

ApoB100

Métabolisme des triglycérides

• la stéatose est due à un déséquilibre entre les triglycérides que synthétise la cellule hépatique et leur évacuation dans le sang. Cette évacuation se fait sous forme de VLDL.

• Ce VLDL est l'association de triglycérides et d'une protéine transporteuse.

Métabolisme des triglycérides

• On va donc voir s'accumuler les triglycérides dans l'hépatocyte dans deux cas de figure principaux :

• lorsqu'il y aura trop de fabrication triglycérides par excès d'apport.

• et lorsqu'il y aura carence en protéines et que l'hépatocyte ne pourra plus fabriquer la protéine transporteuse, il gardera alors en son sein les triglycérides qu'il synthétise.

La stéatose hépatique

Macroscopiquement:

- le foie est gros, volumineux (hépatomégalie), dont la capsule de Glisson est tendue.

- Il est mou et dépressible, à bord mousse.

- de coloration pâle jaunâtre ou jaune.

- laisse un cerne graisseux sur la feuille de papier appliquée à sa surface de section.

Au maximum l’aspect est celui d’un « foie gras ».

Foie normal Foie stéatosique

Hépatomégalie, capsule de Glisson tendue, coloration rose pâle, jaune, mou, tranche de section « onctueuse » foie gras

La stéatose hépatique

• Microscopiquement

• se traduit par la présence dans les hépatocytes de lipides sous forme de vacuoles optiquement vides sur les coupes en coloration standard.

• Pour mettre en évidence les triglycérides, il faut congeler le tissu et utiliser des colorations spéciales (noir soudan, soudan III)

La stéatose hépatique

• La stéatose est:

• d’abord de petite taille: stéatose micro-vacuolaire.

• ces vacuoles confluent pour former une

vacuole unique et volumineuse refoulant le noyau et les organites en périphérie: stéatose macrovacuolaire.

Foie normal

Foie stéatosique

La stéatose hépatique

La stéatose hépatique

La stéatose hépatique

La stéatose hépatique

Métabolisme glucidique

• Les glycogénoses primitives:

• - groupe de maladies génétiques caractérisées par l’accumulation du glycogène dans les tissus.

• Elles sont dues à différents déficits enzymatiques.

• Il en existe 13 types, ayant chacun son déficit spécifiques.

• Le diagnostic est fait:

• - par la mise en évidence du glycogène dans les tissus et les cellules.

• - la demonstration du déficit enzymatique.

macroscopie

• Les organes atteins demeurent normaux, sauf en cas de forte infiltration où leur taille est augmentée et leur tranche de section est jaunâtre.

histologie

• Aspect commun pour toutes les glycogénoses.

• Cellules hypertrophiées, occupées par un espace vacuolaire clair, souvent étendu, dont la forme est irrégulière et les limites peu nettes.

• Si la surcharge est abondante, la cellule semble vide et d’allure « végétale ».

Histologie d’une glycogénose

Métabolisme glucidique

• le diabète:

• Le pronostic du diabète est lié à l’atteinte vasculaire.

• Des lésions « secondaires » sont toutefois observées : accumulation intracellulaire de glycogène dans les cellules épithéliales des tubules rénaux lorsque le taux de glucose dans le filtrat glomérulaire dépasse les capacités de réabsorption, dans les cellules β des îlots pancréatiques et le muscle cardiaque.

Métabolisme protidique

• le déficit en α-1-antitrypsine:

• Pathologie congénitale.

• maladie génétique, caractérisée par des taux réduits d'alpha 1-antitrypsine (AAT) dans le sang.

• Peut être homo ou hétérozygote.

physiopathologie

• L’α-1-antitrypsine, synthétisée au niveau hépatique et s’oppose à l’action de l’élastase (granulations azurophiles des neutrophiles) responsable de la dégradation des tissus conjonctifs, élastiques en particulier.

• Il a pour conséquence une action non contrôlée de l’élastase, et donc un remodelage de l’architecture pulmonaire avec formation d’emphysème.

histologie

Le déficit en α-1-antitrypsine est caractérisé par l’accumulation intrahépatocytaire de corps acidophiles, PAS positifs.

Métabolisme protidique

• la goutte:

- Pathologie acquise.

- Une composante génétique est probable du fait de la fréquence des formes familiales et de la prévalence chez les sujets de sexe masculin.

- Due à une augmentation du taux d’acide urique dans l’organisme.

physiopathologie

• L’augmentation du taux d’acide urique dans l’organisme peut être responsable de la précipitation de cristaux d’urate de calcium dans le tissu interstitiel.

clinique

• La crise de goutte: une douleur soudaine et vive et par le gonflement d'une articulation(généralement le gros orteil).

• Tophus: est un dépôt d'urates de sodium dans le tissu sous-cutané (agrégations d'urates qui donnent des nodules blanchâtres durs de la peau, ces dépôts sont insensibles et peu symptomatiques.)

Tophus goutteux

anatomopathologie

• Macroscopiquement, les tophi goutteux forment des nodules cutanés indolores, parfois ulcérés.

• A l’examen histopathologique, les critaux d’urate de calcium forment de longues aiguilles fines, cernées par une réaction granulomateuse.

agrégats de cristaux d’urate dissouts entourés par une réaction granulomateuse à cellules géantes à corps étrangers.

Métabolisme de l’hème(pigment)

• L’hémochromatose primitive familiale:

• Pathologie congénitale.

• mode autosomique récessif.

• il en existe plusieurs types en rapport avec le gène atteint.

physiopathologie

• Elle est due à une accumulation tissulaire localisée ou généralisée de fer, d’origine sanguine essentiellement sous forme de pigment hémosidérinique.

• L’hémosidérine est un pigment endogène brun jaunâtre qui dérive de l’hémoglobine.

• C’est une forme de stockage du fer dans les cellules.

physiopathologie

• L’accumulation de fer dans les cellules parenchymateuses aboutit à leur destruction et à une fibrose, en particulier le foie, le pancréas, le coeur, et les glandes endocrines.

clinique

• Les manifestations cliniques résultent surtout de l’atteinte de ces organes et apparaissent pour un stock de fer de 30 à 50 g (10 fois le stock normal)

• Se voit vers l’âge adulte, vers 50 ans.

• On aura donc: un diabète,une cirrhose hépatique, cardiomyopathie et arthropathies.

Métabolisme de l’hème(pigment)

• L'hémosidérose secondaire:

• Pathologie acquise.

• due à la libération massive d’hémosidérine (anémie hémolytique, transfusions répétées) ou plus rarement à une surcharge exogène (administration parentérale prolongée de fer).

clinique

• elles peuvent être localisées correspondant à un phénomène accidentel lié à une hémolyse locale (ex : ecchymose cutanée, séquelle de contusion cérébrale,…).

• ou généralisées en cas de destruction importante de globules rouges. Les

• dépôts de pigment ferrique se retrouvent dans tous les viscères à la suite

• d’anémie hémolytique chronique, anémie réfractaire, ou après transfusions abondantes et répétées.

macroscopie

• le foie est de coloration brun rouille, induré, crissant à la coupe. L’évolution est marquée par la constitution d’une cirrhose.

• Le pancréas est induré, brun rouille, fibreux

Foie –pancréas normaux Foie –pancréas surchargés de fer

Histologie

• coloration par l’HES: granulations brun-ocre un peu brillantes.

• réaction de Perls ou coloration au ferrocyanure de Potassium qui colore le fer ionisé en bleu.

Coloration HES

Coloration de Perls

Métabolisme des sels biliaires(pigments)

Le trouble de ce métabolisme

La cholestase

La cholestase

• l’accumulation intrahépatique de pigment (bilirubine) et de sels biliaires.

• La bilirubine est un produit de la dégradation de l’hème éliminé dans la bile après

• conjugaison intrahépatocytaire. Une partie de cette bile est excrétée dans l’urine et les fecès,

• une autre partie subit un cycle entéro-hépatique.

Causes

• Pathologie congénitale

Exemple : la maladie de Crigler et Najjar, transmise selon un mode autosomique récessif, elle est due à un déficit en UDP-glucuronyl-transférase.

• Pathologie acquise

Exemples : hépatite virale, cirrhose biliaire primitive

Causes

• L’élévation du taux sanguin de bilirubine peut être d’origine diverse :

- excès de bilirubine libre: par:

• - excès d’apport des produits de dégradation de l'hème : ictères hémolytiques

• - trouble de la conjugaison hépatocytaire (hépatite médicamenteuse) associant un excès des bilirubines libre et conjuguée

• - excès de bilirubine conjuguée : obstacle à l’excrétion intrahépatique (hépatite virale cholestatique, cirrhose biliaire primitive) ou extrahépatique (calculs, cancers)

clinique

• Pour les cas sympthomatiques:

• - ictère cutanéo-muqueux.

• - prurit.

• - une hépatomégalie.

Ictère cutanéomuqueux

macroscopie

Hépatomégalie, coloration verte

Histologie

• A l’HES: La bilirubine est visualisée sous forme d’amas de couleur brun vert, irréguliers en taille, non brillants

• Ils sont retrouvés dans les canalicules inter hépatocytaires (voire dans les canaux biliaires inter lobulaires des espaces portes), dans les hépatocytes et les macrophages.

Histologie

Histologie