ONZIÈME RAPPORT - sfctcv.net · 2012-2013 p. 25 Epicard Complications ... Cardiaques / Nb : 370...

Les BASES DE DONNÉESde la Société Française de Chirurgie

Thoracique et Cardio-Vasculaire

ONZIÈME RAPPORTJUIN 2014

SOMMAIRE

Introduction p. 7

Base de données élémentaire (BDDE) : réponses

pour l’année 2012 p. 9

BDDE – Évolution de 2002 à 2012 p. 13

Epicard Analyse des actes marqueurs en chirurgie cardiaque

2012-2013 p. 25

Epicard Complications respiratoires au décours des remplacements

valvulaires aortiques isolés et des ponts coronaires isolés p. 31

Epicard Chirurgie de la valve tricuspide p. 41

Epicard Revascularisation myocardique isolée en France p. 47

Epithor La mesure de la qualité en chirurgie du poumon p. 69

7

Introduction

11e édition de cet opuscule. Vous y trouverez, comme tous les ans :– Un bilan de l’année précédente et un suivi sur plusieurs années de l’activité en chirurgie cardiaque. Évaluation globale ne tenant pas compte des niveaux de risques des opérés.– Une analyse à partir des données enregistrées dans Epicard des populations servant d’indicateurs de référence : revascularisation coronaire isolée et remplacement valvu-laire aortique isolé.– Des analyses ciblées sur des thèmes choisis par le comité scientifique de Epicard.– Des analyses ciblées sur des thèmes choisis par le comité scientifique de Epithor.

Depuis l’année dernière la participation obligatoire au DPC (Développement Profes-sionnel Continu) est devenue réalité.Pour mémoire, la formation dite « cognitive » est confiée au Collège ; l’amélioration des pratiques et la gestion des risques font partie du programme de l’Accréditation des médecins (HAS) ; l’analyse des pratiques professionnelles est bien évidemment basée sur la participation aux bases de données reconnues par la SFCTCV.Beaucoup ont découvert l’intérêt qu’il y a à comparer ses résultats à ceux de la collec-tivité. Cet intérêt contrebalance largement la contrainte de participation.Cette participation doit être exhaustive et honnête. Jusqu’à ce jour, les visites sur sites n’ont pas décelé de « tricheurs » ; par contre, ceux qui brandissent cet argument sont en général ceux qui ont le plus de réticence à participer !Il faut rappeler qu’en tant que participant, vous pouvez également utiliser ces bases, soit en interne dans les centres où vous exercez, soit, dans le cadre de travaux que vous désirez réaliser, en demandant aux conseils scientifiques de vous communiquer les données concernant le ou les thèmes que voulez étudier.

Ont collaboré à cette édition du Livre Rouge sans conflit d’intérêt ni financement extérieur à la SFCTCV :

Kasra Azarnoush, Alain Bernard, Jean-Louis de Brux, Jean-Marc Frapier, Charles de Riberolles.

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Base de données élémentaire de la SFCTCV

Activité des centres de chirurgie cardiaque

Dates d’interventions entre le 1/01/12 et le 31/12/12

Il ne manque que les résultats du CHU de Fort-de-France, du CHU de Tours (adultes) et du CHU de Necker (pédiatrie).

I- Domaine « ISCHÉMIQUES » (en excluant les patients ayant bénéficié de pontages associés à des gestes valvulaires, vasculaires, congénitaux et divers) A- Nb de patients pontés avec CEC : 12753 Nb de patients pontés sans CEC : 1920 Nb total de patients pontés : 14884 (un centre a donné un chiffre global avec et sans CEC) Nb moyen d’artères revascularisées : 2,76

Nb total de patients décédés dans ce groupe patients exclusivement pontés : 281% de patients décédés dans ce groupe patients exclusivement pontés : 1,97 %

B-Autres interventions pour ischémie (avec ou sans pontages associés) Nb de CIV post-infarctus opérées : 58 Nb d’anévrysmes post-infarctus opérés : 93 Nb d’autres interventions pour complications mécaniques d’infarctus (mitrale, rupture…) avec ou sans pontages associés : 77

Nb total de patients décédés dans ce groupe (CIV/AnVG/Rupture…) : 59% de patients décédés dans ce groupe (information donnée pour 206/224 interventions) : 28,6 %

Base de données élémentaire

10

II- Domaine « VALVULAIRES » (en excluant les patients ayant eu un geste associé portant sur l’aorte qui sont enregistrés dans le domaine « DIVERS »)

Nb de gestes portant sur 1 seule valve

Nb total de participations à des TAVI : 2388Gestes valvulaires sans pontage associé avec pontage associéV Ao remplacement 9390 3160V Ao plastie isolée 37 6(sans geste sur l’Ao Asc.)V Mit plastie 1952 304V Mit remplacement 1329 176V Tric plastie 139 13V Tric remplacement 67 2

Nb de gestes portant sur 2 ou 3 valves(quel que soit le type de geste, plastie ou remplacement)

Gestes valvulaires sans pontage associé avec pontage associéAo + Mit 700 96Ao + Tric 102 5Mit + Tric 745 76Mit + Ao + Tric 176 14

Nb total de valves mécaniques implantées : 3692Nb total de bioprothèses implantées (hétérogreffes, allogreffes, stentées ou non) : 12981Nb total d’anneaux prothétiques implantés : 3389

Nombre total de patients opérés dans le domaine « VALVULAIRES » : 18856Mortalité globale dans le domaine « VALVULAIRES » : – nombre de décès dans les centres ayant répondu : 699 – % : 3,94 %


11

III- Domaine « CONGÉNITAUX »Nb total d’interventions ≤ à 1 an avec CEC : 994 sans CEC : 582Nb total d’interventions > à 1 an avec CEC : 1475 sans CEC : 332

Nb d’interventions, quel que soit l’âge : – pour CIA isolées : 371 – pour CIV isolées : 323 – pour tétralogie de Fallot : 247 – pour transposition des gros vaisseaux (avec/sans CIV, avec/sans sténose pulmonaire, avec/sans coarctation…) : 158 – pour coarctation aortique isolée : 199 – pour canal artériel isolé : 90

Mortalité dans le domaine « CONGÉNITAUX » :Nb total d’interventions avec CEC : 2469 – Nombre de décès : 69 – % : 2,79 %Nb total d’interventions sans CEC : 914 – Nombre de décès : 18 – % : 1,96 %

IV- Domaine « DIVERS » (en excluant les opérés des domaines précédents ischémiques, valvulaires et congénitaux)

A- Chirurgie de l’aorte intrathoraciqueDissection : – avec remplacement de la valve aortique (Bentall, Ross, autres, VAo + remplacement aortique ; que la valve soit mécanique ou biologique) / Nb : 200 – sans remplacement de la valve aortique y compris la chirurgie conservatrice : Tirone David, Yacoub ou autres / Nb : 742

En dehors de la dissection : – avec remplacement de la valve aortique (Bentall, Ross, autres, VAo + remplacement aortique ; que la valve soit mécanique ou biologique) / Nb : 1860 – sans remplacement de la valve aortique y compris la chirurgie conservatrice : Tirone David, Yacoub ou autres / Nb : 1118


12

Nombre de ROSS : 58Nombre de tubes valvés mécaniques : 697Nombre de tubes valvés biologiques : 491Nombre d’homogreffes : 46Nombre de tubes non valvés avec remplacement VAo par une valve mécanique : 294 par une valve biologique : 498

Nb total d’interventions dans ce groupe chirurgie de l’aorte intrathoracique : 4024Nb d’opérés décédés dans ce groupe : 247 et en % : 6,5 % B- TransplantationsCardiaques / Nb : 370 Pulmonaires / Nb : 57 Cardio-pulmonaires / Nb : 5

C- Assistances cardiocirculatoires en dehors de CPBIA (que ce soient ECMO ou ECLS ou Assistance mécanique lourde pré ou post-op. ou en réanimation sans geste chirurgical) / Nb : 1776

D- Autres cardiaques (que ce soit avec ou sans CEC)(tumeurs, embolectomies, péricardectomies, traumas…) / Nb : 2023

E- Endoprothèses aortiquesDans le cadre d’une dissection ou d’une rupture traumatique / Nb : 75Dans le cadre d’un anévrysme / Nb : 409Nb total incluant les centres qui n’ont pas donné les diagnostics : 537

F- Gestes pour troubles du rythme supraventriculaire en association avec un autre geste cardiaqueAvec procédé adjuvent (radiofréquence ou autre) / Nb : 909Sans procédé adjuvent / Nb : 86

Autres « Vasculaires » (en dehors de l’aorte intrathoracique, soit TSA, Ao abdominale, artères périphériques) Nb : 8114Autres « Thoraciques » Nb : 1975

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Base de données élémentaire 2002-2012

2002 : 49 réponses2003 : 58 réponses2004 : 60 réponses2005 : 64 réponses2006 : 70 réponses2007 : 70 réponses

2008 : 71 réponses2009 : 71 réponses2010 : 68 réponses2011 : 71 réponses2012 : 69 réponses

Il nous manque, en 2012 : – le CHU de Tours,– le CHU de Fort-de-France, – le service de chirurgie cardiaque pédiatrique de Necker.

12500

13000

13500

14000

14500

15000

15500

16000

20122011201020092008200720062005200420032002

I- Domaine Ischémique

Nombre de pontages isolés/année

Ponts isolés 15255 15435 14540 13821 15078 15455 15310 14724 13531 13813 14486


14

0

5

10

15

20

25

20122011201020092008200720062005200420032002

% Cœur battant 19,6 22,4 17,8 14,9 11,9 14,4 13,03 13 12,1 12,7 13,2

2,60

2,65

2,70

2,75

2,80

2,85

2,90

2,95

20122011201020092008200720062005200420032002

Nb art. revascularisées 2,79 2,75 2,72 2,73 2,8 2,83 2,82 2,79 2,91 2,83 2,76

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

201220112010200920082007200620052004

% Décès 2,07 2,51 2,65 2,33 2,41 2,38 2,24 2,04 1,97

Pourcentage cœur battant

Nombre d’artères revascularisées

Pontages isolés : décès (%)


15

Trois centres justifient une vérification des données et une analyse sur Epicard pour prendre en compte la gravité éventuelle des patients pris en charge ou faire envisager une modification des procédures de prise en charge des patients. Ils en ont été informés.

Complications mécaniques de l’infarctus

Funnel-plot pontages isolés décédés en 2012

-10%-8%-6%-4%-2%0%2%4%6%8%

10%12%14%

DCD %% Décès moyen

Nb de ponts isolés : 14884Mortalité moyenne : 1,97 %

50 100 150 200 250 300 350 400 450 500

050

100150200250300350400

20122011201020092008200720062005200420032002

CIV post-infarctus 123 103 85 106 96 89 91 76 64 72 57

Anévrysmes VG 192 153 141 145 145 148 132 109 77 71 89

Autres (IM, ruptures…) 32 109 72 64 67 100 110 110 109 93 77

Total 347 365 298 315 308 337 333 295 250 236 223


16

II- Domaine Valvulaire

% de décès dans la population d’opérés (pour laquelle l’information a été donnée)

Tous types de gestes valvulaires, avec et sans pontages associés.

Nombre de valvulaires opérés

Remplacement valvulaire aortique

Les TAVI ne sont pas comptabilisés ici ; à noter que le nombre de remplacements valvulaires n’a pas diminué ... pas encore ?

0

5000

10000

15000

20000

25000

20122011201020092008200720062005200420032002

Nb valvulaires opérés 10143 13395 13974 15444 16661 17828 18409 19359 18309 19260 18856

0

5000

10000

15000

20000

20122011201020092008200720062005200420030

1

2

3

4

5

6

Nb d’opérés (groupe dcd) 9188 11035 14108 15300 17329 17695 18922 17424 17943 17758

% de décès 5,46 4,37 4,26 4,8 4,78 4,76 4,77 4,6 4,45 3,94

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

201220112010200920082007200620052004200320020

5

10

15

20

25

30

RVAo 6443 8210 9164 9861 10818 11621 12063 12891 12025 12676 12550

RVAo % ponts associés 22,2 23,7 26,2 25,2 26,05 26,9 26,7 26,56 25,3 24,1 25,2


17

Nb total des gestes sur la mitrale et pourcentage de plasties

Geste mitral (remplacement ou plastie) ; pourcentage de pontages

Geste tricuspide ± pontages ; pourcentage de plasties

0500

10001500200025003000350040004500

201220112010200920082007200620052004200320020

10

20

30

40

50

60

70

Geste mitral 2988 3644 3633 3612 4003 4213 4088 4166 4014 4170 3761

% mitrales isolées 49,4 50,7 50,7 53,1 52,7 55,99 53,9 54,85 55,2 48,4 59,9

0

1000

2000

3000

4000

5000

201220112010200920082007200620052004200320020

5

10

15

20

Geste mitral 2988 3644 3633 3612 4003 4213 4088 4166 4014 4170 3761

% de mitrale + ponts 10,8 13,3 13,2 14,6 13,5 15,3 15,02 15,09 15,1 12,3 12,8

0

50

100

150

200

250

300

201220112010200920082007200620052004200320020102030405060708090

Geste tricuspide isolé 112 233 263 232 181 196 197 255 207 223 221

Tric % de plasties 63,4 66 51,7 81,5 69 70,7 73,1 75,7 60,9 56,0 68,8


18

Geste tricuspide (remplacement ou plastie) ; pourcentage de pontages

Nombre de gestes portant sur plusieurs valves

Gestes portant sur plusieurs valves ; pourcentage de pontages coronaires

0

50

100

150

200

250

300

201220112010200920082007200620052004200320020

2

4

6

8

10

Geste tricuspide isolé 112 233 263 232 181 196 197 255 207 223 221

% de Ponts + Tric 2,6 1,5 2,15 4,9 4,08 7,1 9,4 7,7 7,5 6,8

0

200

400

600

800

1000

1200

20122011201020092008200720062005200420032002

Mit + Ao 669 690 822 755 836 843 884 1005 814 804 796

Ao + Tric 29 46 54 50 73 89 70 109 82 102 107

Mit + Tric 206 275 388 384 585 577 622 791 680 728 821

Mit + Ao + Tric 83 113 154 143 165 201 182 181 147 176 190

02468

1012141618

20122011201020092008200720062005200420032002

% de Mit + Ao + Ponts 8,5 13 12 13,8 14,1 14,9 12,7 16,5 11,9 12,7 12,1

% Ao + Tric + Ponts 6,9 13 7,4 6 8,2 10,1 7,14 10,1 8,5 9,8 4,7

% Mit + Tric + Ponts 3 5,8 14,4 9,6 8,9 6,24 8,68 8,47 6,02 7,97 9,30

% Mit + Ao + Tric + Ponts 7,2 7,9 15,6 7 5,45 5,97 8,79 9,94 11,5 3,98 7,40


19

Types de prothèses

Évolution du pourcentage de bioprothèses / Total des remplacements

Funnel-plot valvulaires décédés 2012

Deux centres justifient une vérification des données et une analyse sur Epicard pour prendre en compte la gravité éventuelle des patients pris en charge ou faire envisager une modification des procédures de prise en charge des patients. Ils en ont été informés.

0

3000

6000

9000

12000

15000

20122011201020092008200720062005200420032002

Nb de valves mécaniques 4290 4594 4994 4843 4689 5098 4772 4589 4529 4301 3692

Nb de bioprothèses 4606 5518 6540 7856 9052 10844 11700 12230 11850 12650 12981

Nb d’anneaux prothétiques 1970 2261 2555 2812 3004 3362 3334 2999 3357 3389

0

20

40

60

80

20122011201020092008200720062005200420032002

% de bioprothèses 51,7 54,6 56,7 61,9 65,9 68 71,03 72,7 72,3 74,6 77,9

0

200 400 600 800 1000-2%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

DCD %% Décès moyen

Nb d’interventions « valvulaires » : 17758Mortalité moyenne : 3,94 %


20

III- Domaine Aortique Dissections et anévrysmes

Dissections avec/sans remplacement valvulaire aortique

Anévrysmes avec/sans remplacement valvulaire aortique

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

20122011201020092008200720062005200420032002

Nb de dissections 435 563 517 552 599 686 708 760 776 801 942

Nb d’anévrismes aort. 1056 1421 1504 1867 2147 2376 2776 3043 2655 3155 2978

0100200300400500600700800

2012201120102009200820072006200520042003

0

500

1000

1500

2000

2500

2012201120102009200820072006200520042003

Dissections avec RVAo 192 147 210 198 240 222 277 306 247 200

Dissections sans RVAo 371 370 342 401 446 486 483 470 554 742

An Ao avec RVAo 960 1040 1263 1451 1584 1868 2055 1792 2093 1860

An Ao sans RVAo 461 464 604 696 792 908 988 863 1062 1118


21

IV- Domaine Divers Transplantations : nombre total

Assistances hors CPBIA

0

100

200

300

400

500

20122011201020092008200720062005200420032002

Transplantations 357 306 323 396 440 406 394 381 394 444 432

050

100150200250300350400

20122011201020092008200720062005200420032002 Cœur 300 261 273 320 339 355 345 325 329 341 370

Poumon 38 28 39 71 84 42 43 48 56 95 57

Cœur-poumon 19 17 11 5 17 9 6 8 9 8 5

0

500

1000

1500

2000

20122011201020092008200720062005200420032002

Assistance hors CPBIA 188 260 303 497 751 1038 929 946 1208 1418 1776


22

Endoprothèses aortiques

Traitement chirurgical de la fibrillation atriale

0

200

400

600

800

1000

2012201120102009200820072006200520042003

Total endoprothèses 199 295 298 402 475 487 486 860 545 537

pour dissections/ruptures 51 104 64 84 82 83 66 98 140 75

pour anévrysmes 148 191 234 230 193 404 420 704 312 409

0200400600800

1000120014001600

20122011201020092008200720062005200420032002

Total chir. FA 292 342 422 482 693 868 1160 1453 1055 995 995

Par RF ou autre 220 304 330 462 663 846 1141 1414 1027 983 909

Chir. isolée 72 38 92 20 30 22 19 39 28 12 86


23

Congénitaux – Total (malheureusement, en 2012, un centre ayant une activité pédiatrique prépondérante a refusé de participer à la base élémentaire.)

Congénitaux < 1 an

Congénitaux > 1 an

0500

10001500200025003000350040004500

20122011201020092008200720062005200420032002

CEC total 2461 2632 2498 2699 2134 2993 2211 2275 2387 3088 2469

CF total 907 849 840 854 760 952 835 910 911 1052 914

Total congénitaux 3368 3481 3338 3533 2894 3945 3046 3185 3298 4140 3383

0

500

1000

1500

2000

2500

20122011201020092008200720062005200420032002

< 1 an CEC 1019 763 1049 856 1258 950 836 1003 1324 994

< 1 an CF 503 570 605 485 680 614 563 632 750 582

< 1 an total 1522 1333 1654 1341 1938 1564 1399 1635 2074 1576

0

500

1000

1500

2000

2500

20122011201020092008200720062005200420032002

> 1 an CEC 1613 1379 1650 1278 1735 1261 1439 1384 1764 1475

> 1 an CF 346 217 249 275 272 221 347 279 302 332

> 1 an total 1959 1596 1899 1553 2007 1482 1786 1663 2066 1807

25

Epicard

Analyse des actes marqueurs en chirurgie cardiaque 2012-2013

Source : base de données Epicard, années 2012 et 2013.

Depuis la mise en place d’Epicard, la revascularisation myocardique par pontages isolés et le remplacement valvulaire aortique ont été utilisés comme des activités pouvant être représentatives de la qualité de prise en charge des opérés dans notre spécialité.

Des analyses ont été réalisées sur ces domaines. Chaque utilisateur de Epicard peut comparer ses résultats à ceux de son centre et à ceux de la base nationale.Sur la population 2012-2013 nous vous proposons des funnel-plots concernant ces deux domaines marqueurs.

Le nombre important de patients donne de la validité à cette analyse, cependant plu-sieurs commentaires préalables sont indispensables :

• Le recueil de la base de données ayant été réalisé en mars 2014 l’année 2013 est incomplète. En effet peu nombreuses sont les équipes qui font des envois tous les deux mois comme recommandé.

• L’item des décès est vraisemblablement l’un des mieux renseignés. Lors des visites sur sites jamais de « triche » n’a été relevée. Lors des rencontres pour la European data base, avec la participation des représentants de la STS database, a été discuté la moins mauvaise solution pour apprécier la mortalité.– A la sortie de l’unité de chirurgie cardiaque ; sachant les transferts plus ou moins rapides sur d’autres unités d’hospitalisation en fonction des structures, elle sous-estime certainement la mortalité– A 30 jours ; les progrès de la réanimation et des assistances permettent de main-tenir en vie des opérés au-delà de cette limite donc elle sous-estime la mortalité– En se basant sur une date de décès enregistrée dans la base. Dans EPICARD nous avons pu constater que c’était la démarche la plus pessimiste puisqu’enre-

Actes marqueurs

26

gistrant les décès au-delà de 30 jours et donc le plus grand nombre. Cependant certains épicardiens mettent à jour leur base lorsqu’ils reçoivent l’information d’un décès à distance et ce quel que soit le recul. Il est parfois difficile, 6 mois ou plus après l’intervention, d’imputer le décès à la qualité de celle-ci. Ces épicar-diens sont peu nombreux. Sachant qu’Epicard est une base ayant pour objectif unique l’analyse de la prise en charge d’un acte chirurgical il faudrait peut-être s’entendre sur la définition à donner à cet item : « date de décès en rapport avec l’intervention » par exemple. Aujourd’hui et comme pour les analyses des années précédentes le taux de mortalité calculé à partir des dates enregistrées nous parait le plus adapté.

• Les items correspondant au post opératoire sont très certainement ceux pour lesquels l’enregistrement demande le plus de rigueur sachant qu’il faut parfois aller chercher l’information dans une autre unité d’hospitalisation. L’importance des informations que l’on peut en tirer justifie que chacun fasse l’effort d’être exhaustif dans ses déclarations d’interventions.

Pontages isolés 14067 interventions

En abscisse le nombre

d’interventions

enregistrées par centre

participant et en ordonnée

le % de décès.

Le % de décès moyen dans cette population est de 1,50 %

Actes marqueurs

27



Commentaires :Le lecteur aura noté que dans la base élémentaire le % de décès est légèrement plus élevé. Ceci tient au fait que, malheureusement, tous les centres ne participent pas à Epicard.Le % de décès le plus élevé est dans la population du nombre de décès comptabilisé selon la date enregistrée, mais il n’y a pas de différence entre ces funnels plots. Les mêmes centres sont soit en dehors de la limite ou sur celle-ci. Le fait de supprimer les centres ayant un petit nombre d’interventions enregistrées n’a pas modifié les courbes. On retrouve sur cette analyse portant sur 2 ans les mêmes centres ayant des résultats méritant analyse que par l’exploitation annuelle, donc sur un plus petit nombre d’opérés, de la base élémentaire.

Actes marqueurs

28

Remplacement valvulaire aortique isolé 11065 interventions

Nous ne représenterons ici que le funnel plot établi sur le % de décès calculé sur l’enregistrement des dates de décès.La mortalité moyenne pour cette population à la sortie est de 2,07 %.La mortalité moyenne pour cette population à 30 j est de 2,48 %.La mortalité moyenne pour cette population selon la date enregistrée est de 2,70 %.


d’interventions



le % de décès.

Actes marqueurs

29

Remplacement valvulaire aortique + Pontages 3594 interventions

Bien que la population des Remplacements Valvulaires Aortiques ne fasse pas partie des « actes marqueurs» et parce que c’est un groupe important, en voici l’analyse. La mortalité moyenne à la sortie est de 3,39 %.La mortalité moyenne à 30 j est de 3,51 %.La mortalité moyenne selon la date enregistrée est de 3,98 %.

On retrouve les mêmes centres s’approchant de la limite supérieure ou la dépassant dans les populations RVAo isolé et RVAo + PAC. Est-ce que ce sont les plus « honnêtes » ? Leurs résultats dans le domaine marqueur des pontages est dans la norme. L’analyse de leurs données en prenant en compte l’EuroSCORE de leurs patients serait intéressante.Chaque centre peut, sur la période qu’il le souhaite, se comparer à la base nationale ; l’intérêt de ces funnel plots est de renseigner sur un écart significatif ou non par rap-port à la moyenne nationale.


d’interventions



le % de décès.

31

Epicard

Complications respiratoires au décours des remplacements valvulaires aortiques isolés et

des ponts coronaires isolésSource : base de données Epicard, années 2012 et 2013.

Extraction mars 2014.

Sélection : – Remplacements valvulaires aortiques isolés

– Ponts coronaires isolées – Ventilation prolongée > 24 heures

L’intérêt est d’apprécier l’importance de cet item d’Epicard sur la mortalité et de mettre en évidence les facteurs déterminants de cette complication, ce d’autant que les complications respiratoires post-opératoires vont devenir une situation à risque multidisciplinaire transversale en 2015 pour les déclarations d’événements indési-rables liés aux soins dans la démarche d’Accréditation de la HAS.

Analyses statistiques Nous remercions le Dr Amir Maskine pour sa précieuse collaboration à ce travail.

Statistiques descriptives Les principales caractéristiques de la population ont été décrites au moyen des fré-quences et pourcentages pour les variables qualitatives et moyennes et écart-types pour les variables quantitatives. Lorsque la distribution n’était pas gaussienne, ce sont la médiane et les interquartiles (25e et 75e) ou les minima et maxima qui ont été rapportés.

Analyse multivariéeDes analyses multivariées (régression logistique) ont été réalisées afin d’évaluer le lien entre une ventilation prolongée et différents facteurs de risques, ajusté sur les éven-

RVAo isolés et ponts coronaires isolés : complications respiratoires

32

tuels facteurs de confusion (âge, sexe…) selon la procédure suivante : les variables associées au critère de jugement lors de l’analyse univariée avec une p-value < 0,25 ont été introduites dans le modèle. La linéarité de la relation entre les covariables continues et la réponse thérapeutique a été vérifiée. Lorsque l’hypothèse d’une interaction entre covariables retenues était pertinente, celle-ci était recherchée. Le modèle a été construit par une procédure pas à pas (seuils d’entrée = 0,25 et de sortie = 0,05). Les odds-ratios ajustés et leur intervalle de confiance à 95% ont été calculés.

Le seuil de signification a été fixé à 5 % pour tous les tests utilisés. L’analyse statis-tique a été réalisée au Département de l’Information Médicale du CHU de Montpellier avec le logiciel SAS version 9 (SAS Institute, Cary, N.C.).

Complications respiratoires au décours des RVAO isolés 11065 dossiers ont été analysés. L’âge moyen était de 71,3 ± 11,6 ans. Le sex ratio de 60,2% d’hommes. Le nombre de patients ventilés plus de 24 heures était de 410 soit 3,7%. Dans cette série, l’EuroSCORE II moyen était de 2,68 ± 4,11 avec une médiane de 1,65. La mortalité globale de la série était de 2,5% en prenant en compte les dates de décès (facteur le plus péjoratif).

Le poids de cette ventilation prolongée en termes de mortalité est majeur :

L’étude de la distribution des facteurs de risque entre les deux populations (avec et sans V.P) est résumée dans le tableau suivant en ce qui concerne les paramètres dont

La mortalité avec ventilation

prolongée (V.P) est de 21,95%

contre 1,79% sans V.P

(p<0,000001, RR = 12.25,

CI 95%: 9,73-15,42).

0

5

10

15

20

25

AVEC ventil > 24hSANS ventil > 24h

% de mortalité

1,79

21,95

In�uence de la ventilation prolongée sur la mortalité


33

la différence est significative entre les deux groupes. Nb: HTAP = PAPs ≥ 50mmHg, EuroSCORE II faible risque = 0< X ≤ 2, EuroSCORE II risque intermédiaire = 2< X ≤ 5, EuroSCORE II risque élevé = X >5, DC = décès à la date de décès comme dans toute étude Epicard, CEC > 90 min = durée de CEC > 90 minutes.

Répartition des facteurs de risque I (variables qualitatives)

Variable ModalitéPopulation

SANS V.P Nb(%)Population

AVEC V.P Nb(%)Test p

DIALYSENon 10537 / 98.89% 400 / 97.56% Chi2 0.013350

Oui 118 / 1.11% 10 / 2.44% .

BPCO0 9885 / 92.77% 342 / 83.41% Chi2 <.000001

1 770 / 7.23% 68 / 16.59% .

NYHA

I 1297 / 12.39% 25 / 6.19% Chi2 <.000001

II 5107 / 48.80% 116 / 28.71% .

III 3626 / 34.65% 169 / 41.83% .

IV 435 / 4.16% / 94 / 23.27% .

ATCD_ANGIOPLASTIE_CORONAIRE

0 10006 / 93.91% 368 / 89.76% Chi2 0.000649

1 649 / 6.09% 42 / 10.24% .

FEVG

30 - 50% 2147 / 20.15% 137 / 33.41% Chi2 <.000001

<30% 211 / 1.98% 27 / 6.59% .

>50% 8297 / 77.87% 246 / 60.00% .

EUROSCORE II

Faible Risque 6423 / 60.28% 116 / 28.29% Chi2 <.000001

Risque Intermédiaire 3269 / 30.68% 145 / 35.37% .

Risque Important 963 / 9.04% 149 / 36.34% .

HTAP0 9803 / 92.00% 328 / 80.00% Chi2 <.000001

1 852 / 8.00% 82 / 20.00% .

DC0 10464 / 98.21% 320 / 78.05% Chi2 <.000001

1 191 / 1.79% 90 / 21.95% .

CEC<90 min 8310 / 79.06% 260 / 63.73% Chi2 <.000001

≥90 min 2201 / 20.94% 148 / 36.27% .

V.P = ventilation prolongée


34

Répartition des facteurs de risque II (variables quantitatives)

Variable V.P n Moy.Ecart-type

min Q25 Med Q75 Max Test p

Age0 10655 71,30 11,58 0,00 65,00 74,00 80,00 99,00 WMW

rk sum

.0005

1 410 72,40 12,01 21,00 67,00 75,00 81,00 91,00 .

Créatinemie0 10396 92,65 45,59 30,00 71,00 85,00 100,00 900,00 WMW

rk sum

<.001

1 405 114,75 64,06 43,00 80,00 98,00 125,00 500,00 .

Fraction d'ejection0 10655 59,08 11,89 0,00 55,00 60,00 65,00 90,00 WMW

rk sum

<.001

1 410 52,98 14,93 0,00 45,00 57,00 61,00 82,00 .

Pression arterielle pulmonaire systolique

0 10655 30,96 12,69 0,00 25,00 30,00 35,00 90,00 WMW rk sum

<.001

1 410 36,24 15,76 0,00 25,00 35,00 45,00 79,00 .

Euroscore II0 10655 2,48 3,36 0,00 0,97 1,61 2,90 67,06 WMW

rk sum

<.001

1 410 8,03 11,56 0,00 1,78 3,45 8,08 73,12 .

Temps clampage en min

0 10655 53,37 21,80 0,00 40,00 50,00 64,00 252,00 WMW rk sum

<.001

1 410 62,77 31,91 0,00 41,00 54,00 73,00 214,00 .

Temps CEC en min0 10511 73,02 27,43 10,00 55,00 67,00 85,00 420,00 WMW

rk sum

<.001

1 408 88,09 49,24 32,00 55,00 75,00 102,50 477,00 .

L’intervention de ces facteurs de risque, sur la survenue de l’évènement Ventila-tion Prolongée à fait l’objet de l’analyse de régression logistique. Les résultats de l’analyse UNIVARIÉE des facteurs de risques sélectionnés pour la construction du modèle sont présentés dans le tableau ci-dessous.

Variable effect nOdds Ratio Estimate

95% Confi-dence Limit

Pr > Chi-2

Age Age (par tranche de 10 ans) 11065 1.091 [1.091 - 1.194] 0.0577

BPCO BPCO 1 vs 0 11065 2.553 [1.948 - 3.345] <.0001

Euroscore Risque Important vs Faible Risque 11065 8.568 [6.660 - 11.023] <.0001

Risque Intermediaire vs Faible Risque . 2.456 [1.917 - 3.147] <.0001

FEVG FEVG <30% vs >50% 11065 4.316 [2.836- 6.570] 0.0018

FEVG 30 – 50% vs >50% . 2.152 [1.737- 2.666] <.0001

HTAP HTAP 1 vs 0 11065 2.876 [2.236 - 3.701] <.0001

CEC en classe Cec en classe ≥90 min vs <90 min 10919 2.149 [1.747 - 2.644] <.0001

Sexe Sexe M vs F 11054 1.139 [0.929 - 1.398] 0.2114


35

En analyse MULTIVARIÉE, les facteurs retenus sont exposés dans le tableau ci-dessous.

Effect O.R 95% Confidence Limits Pr > Chi2

CEC ≥90min vs < 90 min 2.130 [1.725 - 2.631] <.0001

BPCO 1 vs 0 2.251 [1.707 - 2.967] <.0001

Age par tranche de 10 ans 1.131 [1.031 - 1.241] <.0001

FEVG 30 - 50% vs 50% 1.829 [1.467 - 2.281] 0.0093

FEVG <30% vs >50% 3.940 [2.545 - 6.098] <.0001

HTAP 1 vs 0 2.275 [1.752 - 2.954] <.0001

Il faut noter que l’Euroscore, élément notable en univarié, n’a pu être retenu en multi-varié du fait d’interférences avec le modèle ; la plupart des éléments de ce modèle étant constitutif de l’Euroscore (en dehors du temps de CEC).

Au total, la survenue d’un problème nécessitant de recourir à une ventilation prolongée augmente de façon majeure la mortalité du remplacement valvulaire aortique isolé. Cet « acte marqueur », dont la mortalité globale est estimée à 2,5% en France d’après le registre Epicard, présente alors en cas de V.P une surmortalité majeure estimée à 21.95%. Les principaux facteurs de risque de survenue de cette V.P sont, en analyse multi-variée, outre l’age (O.R de 1,131 par tranche de 10 ans), l’existence d’une BPCO (O.R 2,251), d’une PAPs ≥ 50mmHg (O.R 2,275), d’une altération de la FEVG (O.R de 1,829 si 30≤FEVG≤50, O.R 3,940 si FEVG < 30) et d’une durée de CEC > à 90 minutes(O.R 2,130).

Complications respiratoires au décours des ponts coronaires isolés14067 dossiers ont été analysés. L’âge moyen était de 66,33 ± 10,47 ans. Le sex ratio de 82,2% d’hommes. Le nombre de patients ventilés plus de 24 heures était de 538 soit 3,8%. Dans cette série, l’Euroscore II moyen était de 2,15 ± 3,37 avec une médiane de 1,26. La mortalité globale de la série était de 1,7% en prenant en compte les dates de décès.

Là encore, le poids de la V.P en termes de mortalité est majeur :


36

La mortalité avec ventilation

prolongée(V.P) est de 19,7% contre

1 % sans V.P

(p<0,000001, RR = 19,74,

CI 95%: 15,54-25,08).

0

5

10

15

20

25

Avec ventil > 24hSans ventil > 24 h

% de mortalité

In�uence de la ventilation prolongée sur la mortalité

1

19,7

L’étude de la distribution des facteurs de risque entre les deux populations (avec et sans V.P) est résumée dans le tableau suivant en ce qui concerne les paramètres dont la différence est significative entre les deux groupes.

Répartition des facteurs de risque I (variables qualitatives)

Variable ModalitéPopulation

SANS V.P Nb(%)Population

AVEC V.P Nb(%)Test p

DIALYSENon 13360 / 98.75% 512 / 95.17% Chi2 <.000001

Oui 169 / 1.25% 26 / 4.83% .

BPCO0 12548 / 92.75% 464 / 86.25% Chi2 <.000001

1 981 / 7.25% 74 / 13.75% .

NYHA

I 4456 / 33.91% 132 / 25.10% Chi2 <.000001

II 5881 / 44.75% 154 / 29.28% .

III 2480 / 18.87% 158 / 30.04% .

IV 325 / 2.47% 82 / 15.59% .

CEC0 1662 / 12.28% 51 / 9.48% Chi2 0.051034

1 11867 / 87.72% 487 / 90.52% .

FEVG

30 - 50% 298 / 2.20% 64 / 11.90% Chi2 <.000001

<30% 4042 / 29.88% 238 / 44.24% .

>50% 9189 / 67.92% 236 / 43.87% .

EUROSCORE II

Faible Risque 9602 / 70.97% 229 / 42.57% Chi2 <.000001

Risque Intermédiaire 2994 / 22.13% 137 / 25.46% .

Risque Important 933 / 6.90% 172 / 31.97% .


37

HTAP0 13284 / 98.19% 490 / 91.08% / Chi2 <.000001

1 245 / 1.81% 48 / 8.92% .

DC0 13394 / 99.00% 432 / 80.30% Chi2 <.000001

1 135 / 1.00% 106 / 19.70% .

CEC<90 min 9148 / 77.16% 303 / 61.71% Chi2 <.000001

≥90 min 2708 / 22.84% 188 / 38.29% .

V.P = ventilation prolongée

La réalisation des pontages sous CEC ou à cœur battant sont à la limite de la signifi-cativité. Du fait du faible nombre de patients opérés à cœur battant, cette variable ne sera plus prise en compte par la suite.

Répartition des facteurs de risque II (variables quantitatives)

Variable V.P n Moy.Ecart-type

min Q25 Med Q75 Max Test p

Age0 13519 66,310 10,312 19,000 59,000 67,000 74,000 93,000 WMW

rksum

<.001

1 538 68,989 10,415 25,000 62,000 70,000 77,000 91,000 .

BMI0 13459 27,330 4,338 14,527 24,382 26,827 29,744 58,824 WMW

rksum

0.001

1 537 28,132 5,163 15,822 24,490 27,451 30,992 48,488 .

Creatinemie0 13328 94,329 47,406 30,000 74,000 86,000 100,000 994,000 WMW

rksum

<.001

1 535 118,858 95,753 38,000 78,000 92,000 120,000 800,000 .

FEVG0 13529 55,996 11,743 0,000 50,000 60,000 65,000 90,000 WMW

rksum

<.001

1 538 47,556 15,399 0,000 35,000 50,000 60,000 81,000 .

PAPs0 13529 26,544 10,051 0,000 25,000 25,000 30,000 90,000 WMW

rksum

<.001

1 538 29,638 13,371 0,000 25,000 30,000 35,000 80,000 .

Euroscore_II0 13529 1,989 2,742 0,000 0,759 1,236 2,243 63,987 WMW

rksum

<.001

1 538 6,108 9,448 0,000 1,251 2,674 6,357 73,377 .

TempsClampage

0 13529 46,086 27,887 0,000 31,000 45,000 62,000 286,000 WMW rksum

<.001

1 538 52,093 32,536 0,000 33,000 47,000 71,000 206,000 .

Temps_CEC0 11856 71,850 30,788 4,000 52,000 67,000 87,000 869,000 WMW

rksum

<.001

1 491 83,723 39,562 19,000 56,000 75,000 105,000 306,000 .

L’intervention de ces facteurs de risque, sur la survenue de l’évènement Ventila-tion Prolongée à fait l’objet de l’analyse de régression logistique.


38

Les résultats de l’analyse UNIVARIÉE des facteurs de risques sélectionnés pour la construction du modèle sont présentés dans le tableau ci-dessous.

Variable effect nOdds Ratio Estimate

95% Confi-dence Limit

Pr > Chi-2

Age Age par tranche de 10ans 14057 1.303 [1.193- 1.423] 0.0577

BPCO BPCO 1 vs 0 14067 2.040 [1.583 - 2.630] <.0001

Euroscore Risque Important vs Faible Risque 14067 7.730 [6.273 - 9.525] <.0001

Risque Intermediaire vs Faible Risque . 1.919 [1.546 - 2.380] <.0001

FEVG FEVG <30% vs >50% 14067 8.362 [6.199 - 11.281] <.0001

FEVG 30 – 50% vs >50% . 2.293 [1.908 - 2.755] <.0001

HTAP HTAP 1 vs 0 14067 5.311 [3.848 - 7.331] <.0001

Sexe Sexe F vs H 14059 1.111 [0.893 - 1.383] 0.3436

cecclasse Cec classes ≥90 min vs <90 min 12347 2.096 [1.739 - 2.527] <.0001

En analyse MULTIVARIÉE, les facteurs retenus sont exposés dans le tableau ci-dessous.

Effect O.R 95% Confidence Limits Pr > Chi2

CEC ≥90min vs < 90 min 2.080 [1.719 - 2.516] <.0001

BPCO 1 vs 0 1.727 [1.308 - 2.280] <.0001

Age par tranche de 10 ans 1.292 [1.179 - 1.416] 0.0001

FEVG 30 - 50% vs 50% 1.896 [1.560 - 2.304] <.0001

FEVG <30% vs >50% 5.662 [3.959 - 8.097] <.0001

HTAP 1 vs 0 2.506 [1.728 - 3.634] <.0001

Au total, la survenue d’un problème nécessitant de recourir à une ventilation pro-longée augmente aussi de façon majeure la mortalité du remplacement pontage coronaire isolé. La mortalité de cet autre « acte marqueur », estimée à 1,7% dans le re-gistre Epicard, présente alors en cas de V.P une surmortalité majeure estimée à 19,7%. Les principaux facteurs de risque de survenue de cette V.P retrouvés en analyse multivariée, sont les mêmes que ceux retrouvés pour les RVAO isolés: l’âge (O.R de 1,292 par tranche de 10 ans), l’existence d’une BPCO (O.R 1,727), d’une PAPs ≥ 50mmHg (O.R 2,506), d’une altération de la FEVG (O.R de 1,896 si 30≤FEVG≤50, O.R 5,662 si FEVG < 30) et d’une durée de CEC > à 90minutes(O.R 2,080).


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L’importance de cette complication sur la mortalité est considérable, or il est vrai-semblable, malheureusement, que les items des suites opératoires ne sont pas remplis de façon exhaustive. Cet étude doit être un stimulant pour tous à remplir la base de façon complète ; par ailleurs elle légitime dans la démarche d’Accréditation le choix de la situation à risques concernant les complications respiratoires péri opératoires actuelle-ment en place et poursuivie en 2015.

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Epicard

Chirurgie de la valve tricuspide

Source : base de données Epicard, années 2012 et 2013. Extraction mars 2014. Les données de l’année 2013 sont incomplètes,

des « retardataires » n’ayant pas encore complété leur exhaustivité.

Sélection : gestes tricuspidiens isolés, soit :– Remplacements valvulaires tricuspides isolés

– Plasties tricuspidiennes isolées (plasties, annuloplasties, commissurotomies, autres gestes)

L’intérêt est d’apprécier la mortalité et les facteurs déterminants de mortalité dans cette chirurgie réputée de très mauvais pronostic dans la littérature où les séries pu-bliées portent toujours sur un faible nombre de patients étalés sur un intervalle de temps très long. La force d’Epicard est de pouvoir regrouper un plus grand nombre de ces patients sur un intervalle court.

202 dossiers ont pu être étudiés. Il y a moins de remplacements prothétiques que de plasties. Les prothèses utilisées sont surtout des bioprothèses (68/76).


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Le pourcentage d’hommes opérés est moins élevé que celui des femmes, et l’âge moyen est de 62 ans (18-95).

19,30% des patients sont opérés pour en-docardite, 38% sont en situation de redux et 6,4% sont en état critique pré-opératoire (inotropes, intubation, oligo-anurie…).

Les fractions d’éjec-tion ventriculaires gauches sont dans l’ensemble bonnes avec une moyenne de 56,2%


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23,7% des patients ont une HTAP signifi-cative.

34,9% (66/189 Euro-SCORE II exploitables) sont dans une classe de risque élevée.

La mortalité globale de la série est de 8,4% (17/202). En ce qui concerne les facteurs de risque, ni l’endocardite (p = 0,322, O.R = 0,262) ni la situation de redux (p = 0,80, O.R = 1,13) n’aug-mentent ce risque de façon significative.


44

Par contre, l’HTAP (p = 0,00076, O.R 5,8 [CL 95% : 1,85-20,24]), et l’état critique pré-opératoire (p= 0,031, O.R 4,4[CL 95% : 0,92-17,2 ]) entraînent une surmortalité significative.

Les patients à frac-tion d’éjection basse ont une surmorta-lité par rapport aux patients à fraction d’éjection moyenne (p = 0,026, O.R 6,3 [CL 95% 0,98-42,14]) la différence étant encore plus nette avec les patients à bonne fraction d’éjection (p = 0,008, O.R 7,64 [CL 95% 1,41-36,12 ]).

La mortalité, bien que semblant augmenter avec la classe d’Euro-SCORE II, n’est en fait pas significative-ment différente entre le groupe EuroSCORE faible risque et le

groupe risque moyen (p = 0,47), de même entre le groupe Euro SCORE faible risque et le groupe haut risque (p = 0,19).


45

Dans cette série, le remplacement valvulaire n’a pas une mortalité plus importante que la plastie (p= 0,79).

On retrouve, comme dans toutes les séries de la littérature, une surmortalité chez les patients transfusés (p= 0,00096, O.R 5,87 [CL 95% : 1,31-54,21 ]).

O.R 3,28[CL 95% : 1,07-10,66 ]). Le fait que ce groupe contienne la moitié des états critiques pré-opératoires avec un EuroSCORE moyen de 10, et que 30% des patients aient une HTAP n’y est sûrement pas étranger.

De façon surprenante, la chirurgie à cœur battant ne diminue pas la mortalité, au contraire ; dans cette cohorte, elle est significativement aug-mentée par rapport à la mortalité sous clampage (p= 0,027,


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Au total, la chirurgie isolée de la valve tricuspide reste une chirurgie à risque élevé : 8,4% dans cette série. Cependant, des facteurs de surmortalité comme l’existence d’une HTAP, d’un état critique pré-opératoire (inotropes, intubation, oligo-anurie….), d’une fraction d’éjection basse et de transfusions peri-opératoires peuvent augmen-ter cette mortalité jusqu’à des valeurs très élevées (22,9%, 30,7%, 50% et 13,27% respectivement).

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Epicard

Revascularisation myocardique isolée en France

Interventions enregistrées du 01/01/2012 au 31/12/2013Par K. Azarnoush, avec l’aide de A. Mulliez statisticien.

IntroductionDepuis 2007, La Société Française de chirurgie thoracique et cardiovasculaire (SFCTCV) a décidé de mettre au point un système de recueil des données des patients opé-rés dans les différents centres de chirurgie thoracique et cardiovasculaire en France. Actuellement 61 centres de chirurgie cardiovasculaire sont inscrits et participent à l’élaboration de cette base de données. Depuis 2012 et l’avènement de l’Euroscore II,

Résumé Objectif : L’objectif principal de cette étude est d’identifier les données épidémiologiques de patients adultes, opérés d’une revascularisation myocardique isolée, avec ou sans circulation extracorporelle (CEC) sur le territoire français.

Patients et méthode : Les données EPICARD des patients opérés de janvier 2012 à décembre 2013 en France ont été collectées anonymement en janvier 2014. Certaines données pouvant présenter des incohérences, des limites logiques de cohérence ont été discutées et adoptées.

Résultats : Au total, sur les 14500 données initiales, celles concernant 13465 patients ayant eu une revascularisation myocardique isolée sur la période d’étude ont été étudiées. Les deux Euroscores sont remarquablement bien adaptés pour la prédiction de mortalité de la population opérée d’une revascularisation myocardique isolée. Ainsi l’aire sous la courbe ROC est à 0,78 [0,75 – 0,82] pour l’Euroscore I et 0,79 [0,76 – 0,83] pour l’Euroscore II. Le meilleur cut-off pour la prédiction de morta-lité, de l’Euro score I Log selon le critère de Youden est ≥5.4 ; pour l’Euroscore II, ce cut-off est ≥2.4. La poursuite d’un traitement par antiagrégants plaquettaires type aspirine sans interruption avant le 8e jour préopératoire s’avère être un élément de protection avec un Odd Ratio (OR) à 0,7 [0,5 - 0,9], p=0,02. Le poids inférieur à 50 Kg est un élément préopératoire extrêmement péjoratif (OR 4,9 [1,8 - 13,2], p=0,002). Par contre le sexe féminin n’apparaît pas comme un facteur de risque OR 1 [0,7 - 1,5], p=0,84.

Conclusion : Concernant les patients opérés pour une revascularisation myocardique seule, la valeur et l’objectivité de l’Euroscore II sont confirmées. D’autres notions intuitives comme la poursuite d’un traitement par antiagrégant de type Aspirine jusqu’à l’intervention, une revascularisation coronaire majoritaire par greffons artériels en France et le rôle péjoratif de la cachexie préopératoire sont souli-gnées. Pour cette population de patients, le sexe n’apparaît pas comme étant un facteur prédisposant à une mortalité ou morbidité supplémentaire.

Revascularisation myocardique isolée

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la base de données s’est enrichie de nombreux critères, nous permettant d’étudier dif-férents paramètres et différentes pathologies concernant les populations de patients opérés dans les centres de chirurgies cardiovasculaires français. L’objectif principal de cette étude est d’identifier les données épidémiologiques de patients adultes, opérés d’une revascularisation myocardique isolée, avec ou sans circulation extracorporelle (CEC) sur le territoire français. Les objectifs secondaires sont de vérifier d’une part les différences qui existent entre les patients opérés avec ou sans CEC et d’autre part vérifier les informations données par les Euroscore I et II pour les patients ayant eu une chirurgie de revascularisation isolée.

Patients et méthodeLes données EPICARD des patients opérés de janvier 2012 à décembre 2013 en France ont été collectées anonymement en janvier 2014. Cette période correspond à la mise en place du logiciel EPICARD V2 permettant le recueil de données conformes à l’Euroscore II. Le recueil des données ayant été réalisé en janvier 2014, l’année 2013 est forcément incomplète.Il est important de noter qu’aucune manipulation n’a été effectuée sur les données et que toutes les valeurs présentées dans les tableaux ont été analysées telles que décla-rées par les chirurgiens. Il est clair que le sérieux et la véracité de ces déclarations com-plètement anonymes n’ont pas été mis en doute. Ceci nous permet de rappeler à tous les praticiens, en particulier à ceux attachés à ce type d’information, que tout dépend du sérieux des déclarations et de l’engagement de chacun à compléter ce registre. L’ensemble des analyses ont été effectuées de manière indépendante, par l’unité de bio-statistiques du centre hospitalo-universitaire de Clermont-Ferrand. Certaines don-nées pouvant présenter des incohérences, des limites logiques de cohérence ont été discutées et adoptées. Pour avoir une qualité et une objectivité statistiquement irré-prochable, les valeurs suivantes ont été considérées comme possiblement erronées :

• Age <18 ans (prise en compte uniquement d’une population adulte), ou >100 ans• Poids <30kg ou >180kg• Taille : <100cm ou >220 cm, • Créatinine préopératoire < 30 µmol/l, • FE : < 15% ou> 90%.

L’analyse concernait uniquement les pontages isolés, la réponse aux items suivants devait être correcte : aucun geste associé, complexité : pontage isolé, pas d’endo-cardite active. L’existence de données hors limites entrainait une élimination systé-matique de l’ensemble des données du patient concerné. La plus grande partie des données supprimées (plus de 500 patients) concernait la complexité de l’intervention.


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Il s’agissait dans cette étude d’analyser uniquement les revascularisations myocar-diques isolées ; toutes les données des patients ayant eu une intervention en plus des pontages n’ont logiquement pas été prises en compte Il se pourrait que certaines informations complètement valables aient été supprimées de l’analyse finale, mais vu le nombre important de données restantes à analyser, ce nettoyage de données impacte peu sur les résultats, tout en améliorant la qualité des données. L’objectif de cette étude n’est pas de donner des statistiques sur la performance des différents centres et de la chirurgie cardiaque en France mais d’analyser les pratiques et de donner une interprétation de ces pratiques par rapport à la mortalité et à la morbidité déclarées par les centres. Dans cette analyse il a été préféré l’utilisation de la mortalité à 30 j de préférence à la mortalité selon la date de décès enregistrée dans la base comme c’est le cas dans d’autres analyses d’EPICARD.

Méthodes statistiquesLa population est décrite par des effectifs et pourcentages associés pour les variables qualitatives et catégorielles et par des moyennes +/- écart-type associé, médianes et intervalles interquartiles pour les variables quantitatives. Les comparaisons de paramètres qualitatifs entre groupes (CEC, devenir) ont été réa-lisées via le test du Chi2 ou le test exact de Fisher le cas échéant. Les comparaisons de données quantitatives entre groupes ont été réalisées par le test de Student (ou par le test de Kruskal-Wallis si conditions de Student non respectées). Les valeurs pronostiques des Euroscores (I et II) sont évaluées et comparées à l’aide de courbes ROC, avec recherche du meilleur cut-off d’après l’indice de Youden. Les valeurs diagnostiques (sensibilité, spécificité, valeur prédictive négative et valeur pré-dictive négative) pour les seuils retenus, et les aires sous la courbe sont présentées avec leur intervalle de confiance à 95%.Une régression logistique multivariée a été implémentée afin d’analyser les facteurs de risque de décès à 30 jours. Les résultats du modèle sont présentés sous la forme d’Odd Ratio (O.R) avec leur intervalle de confiance à 95%.Toutes les analyses ont été réalisées en formulation bilatérale avec un risque de 1re espèce de 5%. Le traitement statistique a été réalisé avec le logiciel STATA V12 (Stata Corp, College Station, Texas, USA).

RésultatsAu total, sur les 14500 données initiales, celles concernant 13465 patients ayant eu une revascularisation myocardique isolée sur la période d’étude ont été étu-


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diées. Les tableaux 1 à 6 résument les caractéristiques épidémiologiques préopé-ratoires, opératoires et postopératoires de la population « revascularisations myo-cardiques isolées » en France selon les déclarations importées à partir d’EPICARD. Il est à noter que pour 598 patients, il n’y a pas de données concernant une survie à 30 jours. Les données concernant ces patients n’ont pas été prises en compte pour l’analyse de la mortalité et de la morbidité postopératoires. Il y a eu 25.016 greffons artériels et 8.262 greffons veineux utilisés pour la revascularisation des 41.263 coronaires de l’ensemble de la population initiale. D’après Epicard, plus de 99% des patients ont au moins 1 greffon artériel en France. Par ailleurs, 71.3% des patients ont plus d’un greffon artériel pour une moyenne de 2.8 +/-1 anastomoses coronaires par patient.Les complications ont été séparées en deux catégories : d’une part les complications peu invalidantes comme la fibrillation atriale, l’accident neurologique transitoire tota-lement et rapidement régressif et d’autre part les complications considérées comme graves : un bas débit cardiaque nécessitant des drogues inotropes, la mise en place d’une contre pulsion intra-aortique (CPBIA) postopératoire, la mise en place d’une assistance circulatoire ou respiratoire, un bloc conductif définitif, un infarctus périopé-ratoire, une tamponnade, un arrêt cardiaque, une hémorragie digestive, un infarctus mésentérique, une infection sternale profonde, une ré-intubation ou ventilation pro-longée >24h, un accident vasculaire cérébral permanent, un coma >24h, une insuffi-sance rénale dialysée et une défaillance multi viscérale.

Avec ou sans CECUne partie de l’analyse s’est portée sur les différences entre les revascularisations myocardiques avec ou sans circulation extracorporelle (CEC). Les différentes caracté-ristiques préopératoires, opératoires et postopératoires des patients sont présentées dans les tableaux 7 à 9. Est à souligner une pathologie coronaire significativement plus lourde dans le groupe de patients opérés sous CEC (nombre de sténose du tronc et le nombre de vaisseaux coronaires pathologiques), et par conséquence un nombre de pontages plus élevé dans ce groupe de patients. Pour un Euroscore I et II plus élevé dans le groupe sans CEC, il y a significativement plus de décès à 30 jours dans ce groupe de patients mais les complications graves et le taux de transfusion sont moins élevés par rapport aux patients opérés sous CEC. Une dernière remarque est la nette différence des déclarations entre ces deux groupes. En effet les praticiens pratiquant la revascularisation myocardique sans CEC ont quasi systématiquement renseigné le statut de leur patients à 30 jours en postopératoire en opposition aux patients opérés sous CEC (0,4% VS 4,8, p=0,001).


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Euroscore I et Euroscore IIDisposant d’une base de données extrêmement riche, il a été décidé de tester les deux Euroscores sur cette population. Pour cause de changement de logiciel de re-cueil de données, uniquement 12486 patients avaient un Euroscore II exploitable. L’Euroscore I standard et logistique a été calculé pour ces patients pour permettre de comparer l’efficacité des deux méthodes d’analyses. Les figures 1 et 2 montrent la performance des deux scores par courbe de ROC. Ces deux scores sont remarquablement bien adaptés pour la prédiction de mortalité de la population opérée d’une revascularisation myocardique isolée (figure 1 et 2). Ain-si l’aire sous la courbe ROC est à 0,78 [0,75 – 0,82] pour l’Euroscore I et 0,79 [0,76 – 0,83] pour l’Euroscore II. Le meilleur cut-off pour la prédiction de mortalité, de l’Euros-core I Log selon le critère de Youden est ≥5.4 ; pour l’Euroscore II, ce cut-off est ≥2.4. Mais il n’y a pas de différence significative quant aux pouvoirs de prédiction du décès concernant les deux scores. La seule différence importante à souligner est révélée lorsque nous comparons la solidité de la prédiction de la mortalité des Euroscore II vs Euroscore I Log par rapport à la ligne théorique (Figure 3). Cette ligne matérialise le score théorique parfait qui pourrait prédire exactement la mortalité postopératoire (à 30 jours) pour la population qui doit être opérée d’une revascularisation myocardique isolée. La conclusion de cette analyse est que l’Euroscore II est plus fidèle à la réalité que l’Euroscore I, même si les deux scores ont une valeur prédictive excellente.

Analyses additionnellesUne dernière analyse a été menée pour distinguer les autres éléments qui pourraient intervenir sur la mortalité postopératoire à 30 jours, sans être signalés par les Euros-cores et éventuellement améliorer les rendements des deux scores analysés dans le cas précis des pontages isolés. Trois éléments pourraient avoir une valeur importante lors de l’analyse de données concernant la survie à 30 jours des patients opérés de pontages isolés. La poursuite d’un traitement par antiagrégants plaquettaires type aspirine sans interruption avant le 8ème jour préopératoire s’avère être un élément de protection avec un Odd Ratio (OR) à 0,7 [0,5 - 0,9], p=0,02. Le poids inférieur à 50 Kg est un élément préopératoire extrêmement péjoratif (OR 4,9 [1,8 - 13,2], p=0,002). Il est nettement et significativement plus grave de peser moins de 50 Kg que d’avoir une obésité même morbide. C’est une notion intuitive mais qui ressort remarquable-ment bien lors de cette analyse. Le dernier élément à souligner est que les patients de sexe féminin n’ont pas un pronostic (mortalité à 30 jours) plus péjoratif que les hommes. Par contre les femmes sont en général opérées à un âge significativement plus avancé que les hommes. L’âge est probablement un facteur confondant faisant


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craindre un risque de mortalité plus élevé pour la population féminine opérée pour une revascularisation myocardique isolée. En effet après un ajustement sur l’âge et les autres paramètres (modèle multivarié) l’OR de la population féminine est à 1[0,7 - 1,5], p=0,84. Lorsque l’analyse prend en compte la survenue de complications postopéra-toires jugées sévères (mortalité et complications graves) le rôle d’un IMC élevé est mis en évidence (obésité classe 2 : IMC 35 – 40, OR 1,32 [1 - 1,7], p 0,05 et obésité classe 3 : IMC > 40, OR 2,11 [1,3 - 3,3], p 0,001).

DiscussionEpidémiologie généraleLes données recueilles par le registre EPICARD offrent de multiples champs d’analyse et seront régulièrement exploitées pour offrir à la communauté une analyse approfon-die des pratiques des différents centres de chirurgie cardiovasculaire en France. Les données épidémiologiques de ce registre pour les pontages isolés sont équivalentes à celles retrouvées dans la littérature internationale. Dans notre étude, l’ajustement par rapport à l’âge permet d’éliminer le sexe féminin comme étant un facteur de risque indépendant de mortalité pour les pontages isolés. L’autre mise en évidence de cette analyse est que la cachexie plus que l’obésité est révélée comme étant facteur péjoratif pour la survie à 30 jours. En effet, un poids inférieur à 50 Kg apparait comme un facteur de risque puissant (OR 4,9, p=0,002) mais l’obésité même morbide n’apparait significativement que comme un facteur de survenue de complications sévères. Spontanément et sans recommandations internationales claires, la majorité des centres de chirurgie cardiovasculaires en France, ne pratique plus l’interruption préo-pératoire d’un traitement par Aspirine. Cette attitude a vraisemblablement diminué la morbi-mortalité postopératoire de la population de patients opérés de pontages isolés dans note population d’étude. La poursuite d’un traitement par antiagrégants plaquet-taires peut favoriser les complications hémorragiques postopératoires. Le Clopidogrel ou l’association d’une double antiagrégation plaquettaire ont été reconnus clairement comme causes de reprises chirurgicales pour saignement postopératoire. L’aspirine seule au contraire n’est pas mise en cause en général. Selon notre étude l’aspirine aurait même un rôle protecteur.Au total dans cette étude, seul un greffon sur trois utilisé pour les pontages est d’ori-gine veineuse. Cette attitude est confortée par plusieurs études souvent d’origine européennes qui soulignent une meilleure survie sans événement cardiaque chez les patients avec deux greffons artériels thoraciques même chez les patients de plus de 75 ans et une meilleure survie tardive. Une question reste posée : les grandes


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études randomisées essentiellement américaines comparant l’angioplastie coronaire à la revascularisation chirurgicale auraient elles la même morbidité et mortalité si elles étaient conduites en Europe ?

Comparaison des patients opérés avec ou sans CECLes deux populations étudiées ont les mêmes caractéristiques préopératoires hor-mis l’existence d’une artériopathie périphérique plus sévère et d’une dyspnée plus importante chez les patients opérés sans CEC. Ceci explique probablement la diffé-rence significative retrouvée au niveau des Euroscores, plus élevés chez les patients opérés sans CEC. Il y a significativement plus de complications à type de saignement ou de fibrillation atriale postopératoire dans le groupe de patients opérés sous CEC. Le nombre de pontages est significativement plus élevé dans le groupe avec CEC, ceci très probablement lié au nombre très élevé de mono revascularisation de l’artère inter-ventriculaire antérieure par le greffon thoracique interne gauche. La mortalité plus élevée dans le groupe sans CEC est très bien expliquée par des Euroscores I et II plus élevés dans ce groupe. Enfin, à signaler l’absence de différence significative entre les deux techniques pour les complications infectieuses sternales et médiastinales.

EuroscoresLes données scientifiques internationales valident les deux Euroscores I et II en chirur-gie cardiovasculaire. Nous avons regardé si ces deux scores de risque étaient adap-tés à la population unique de revascularisation myocardique isolée et à la population de patients opérés dans les centres français. Même si le score parfait permettant d’englober complétement toutes les pathologies traitées en chirurgie cardiovasculaire n’existe pas, il nous semble que pour la population étudiée de revascularisation myo-cardique isolée, l’Euroscore II est pour le moment le score qui s’en approche le mieux.

ConclusionLa base de données EPICARD complétée par la quasi-totalité des centres de chirurgie cardiovasculaire en France est un outil formidable pour la réalisation d’études épidé-miologiques concernant toutes les pathologies traitées. Elle a pour principe d’être anonyme et utilisable par tous les praticiens participants. Sa solidité scientifique est fondée sur le sérieux avec lequel elle est complétée et sa validité repose sur chaque membre. D’une part elle a indéniablement un rôle important pour le retour d’infor-mations vers tous les chirurgiens cardiaques, d’autre part son rôle pour la formation continue des praticiens est souligné à travers la réalisation d’études scientifiques et d’enquêtes. A travers cette étude, concernant les patients opérés pour une revascularisation myo-


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cardique isolée, la valeur et l’objectivité de l’Euroscore II sont confirmées. D’autre notions intuitives comme la poursuite d’un traitement par antiagrégant de type Aspi-rine jusqu’à l’intervention, l’importance d’une revascularisation coronaire majoritaire par greffons artériels et le rôle péjoratif de la cachexie préopératoire sont soulignées. Pour cette population de patients, le sexe n’apparaît pas comme étant un facteur pré-disposant à une mortalité ou morbidité supplémentaire.


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Tableau 1 : Caractéristiques préopératoires des patients opérées d’une revascularisation myocardique isolée en 2012 et 2013, suivant les données du registre EPICARD

Caractéristiques Préopératoires N=13465

Age 66,3+/-10,3

Sexe M 11138 (82,8%)

Poids (Kg) 79+/-14,4

Taille (Cm) 169,8+/-8,2

IMC (Kg/M2) 27,3+/-4,4

IMC catégoriel– Maigreur extrême (IMC<16)– Maigreur (IMC 16-18.5)– Poids normal (IMC 18.5-25)– Embonpoint (IMC 25-30)– Obésité, classe 1 (IMC 30-35)– Obésité, classe 2 (IMC 35-40)– Obésité, classe 3 (morbide IMC>40)

6 (0%)0,71 (0,8%)4166 (30,9%)44,64 (76,3%)2481 (18,4%)554 (4,1%)151 (1,1%)

Surface corporelle 1,9+/-0,2

Créatinémie 94,5+/-48,1

HTA 9328 (69,3%)

Hypercholestérolémie 8564 (63,6%)

Diabète 4357 (32,4%)

Diabète Préopératoire– Antidiabétiques oraux– Insulinodépendant– Traitement par régime– Non renseigné

2576 (62,5%)1129 (27,4%)193 (4,7%)224 (5,4%)

Dialyse 165 (1,2%)

BPCO 966 (7,2%)

Endocardite stérilisée 2 (0%)

Neuropathie 219 (1,6%)

Artériopathie cérébro vasculaire : sténose carotide >50% et/ou intervention antérieure ou programmée pour chirurgie carotide

1204 (8,9%)

Artériopathie des membres inférieurs : claudication et/ou interventionantérieure ou programmée sur les artères des membres inférieurs ouamputation

1689 (12,5%)


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Caractéristiques Préopératoires N=13465

Aorte : intervention antérieure ou programmée de l'aorte abdominale 214 (1,6%)

ATCD d’opération cardiaque avec ouverture péricardique 352 (2,6%)

Traitement anticoagulant AVK dans le mois pré op. 264 (2%)

Traitement antiagrégant en cours ou arrêté <8j préopératoire 4891 (36,3%)

NYHAIIIIIIIV

4593 (34,8%)5935 (44,9%)2283 (17,3%)405 (3,1%)

Angor Classe CCS 4 1422 (10,6%)

IDM de moins de 90 jours 2048 (15,2%)

TV ou FV dans les 24 h précédents l’intervention 84 (0,6%)

Anurie ou oligurie (< 10ml/h) par choc cardiogénique 45 (0,3%)

Inotropes par voie veineuse 115 (0,9%)

Ballon de contre pulsion pré – opératoire 219 (1,6%)

Intubation pré – opératoire 38 (0,3%)

Massage cardiaque pré – opératoire 29 (0,2%)

Etat critique 370 (2,8%)

FE 56+/-11,4

Nombre de vaisseaux coronaires principaux atteints 2,4+/-0,9

Sténose du tronc gauche > 50% 4236 (31,5%)

Antécédent d’angioplastie coronaire 2539 (18,9%)

Pression Artérielle Pulmonaire systolique : 27,2+/-9,8

Chirurgie réalisée avant le prochain jour ouvrable 80 (0,6%)

Degré d'UrgencePas urgent / ProgramméUrgentTrès urgent /sauvetage (avant le prochain jour ouvrable)

9946 (73,9%)3116 (23,1%)403 (3%)

Complexité de l’interventionNon complexe / Pontage isolé 13465 (100%)

Euroscore 1 (calculé) 3,8+/-2,7

Euroscore log (calculé) 4,2+/-5,5

Euroscore 2 N=12486 2,3+/-3,4


57

Tableau 2 : Caractéristiques opératoires des patients suivant les données du registre EPICARD

Caractéristiques opératoires N=13465

CEC 12090 (89,8)

Temps de clampage 48,8+/-28,9

Temps CEC (si temps±0) 74,1+/-31

Geste Vidéo assisté 5 (0%)

CPBIA 60 (0,5%)

Nombre total de conduits artériels (0 vs 1 ou +)– 0– 1– ≥1

1,7+/-0,5 101 (0,75%)3759 (27,9%)9605 (71,3%)

Nombre total de conduits veineux 0,6+/-0,7

Nombre total d’anastomoses coronaires 2,8+/-1

Nombre d'anastomoses coronaires avec conduits artériels 2+/-1,2

Nombre d'anastomoses coronaires avec conduits veineux 0,6+/-0,8


58

Tableau 3 : Caractéristiques postopératoires des patients suivant les données du registre EPICARD

Caractéristiques Postopératoire N=13465

Transfusion de produits sanguins per ou post opératoire 4230 (31,4)

Ré interventions– Dysfonctionnement valvulaire – Autre complication cardiaque – Autre complication non cardiaque– Occlusion de pontage– Saignement– Médiastinite profonde– Ré-Ostéosynthèse– Autre

2 (0%)52 (0,4%)69 (0,5%)10 (0,1%)220 (1,6%)132 (1%)73 (0,5%)59 (0,4%)

Complications– Bas débit cardiaque Inotropes– CPBIA post-op– Assistance circulatoire ECMO-ECLS ou autre assistance mécanique post op.– Bloc conductif– Pacemaker définitif– Infarctus péri-opératoire– Tamponnade– Arrêt cardiaque– Hémorragie digestive– Infarctus mésentérique– Infection sternale profonde– Ré-intubation– Ventilation prolongée >24h– AVC transitoire– AVC permanent– Coma >24h– Insuffisance rénale + dialyse– Défaillance multi viscérale– Autres– Complications liées à un traitement par AVK– Complications liées à un traitement par héparine– Complications liées à un traitement Antiagrégant plaquettaire– Troubles du rythme supra ventriculaires avec traitement à la sortie

2698 (20%)669 (5%)157 (1,2%)44 (0,3%)91 (0,7%)51 (0,4%)76 (0,6%)154 (1,1%)78 (0,6%)18 (0,1%)39 (0,3%)174 (1,3%)232 (1,7%)520 (3,9%)37 (0,3%)39 (0,3%)19 (0,1%)153 (1,1%)102 (0,8%)924 (6,9%)7 (0,1%)18 (0,1%)31 (0,2%)615 (4,6%)

Statut à 30 jours– Vivant– Décédé– Inconnu

12657 (94%)210 (1,6%)598 (4,4%)


59

Tableau 4 : Caractéristiques postopératoires des patients selon la survenue de complications, suivant les données du registre EPICARD

Caractéristiques

Vivant sans complication

grave

N=11335

Vivant avec complication

grave ou Décédé

N=1573

p-value

Age 66+/-10,2 68,2 +/- 10,3 <0,001

Sexe M 9391 (82,9%) 1292 (82,1%) 0,45

Poids– <50– 50-100– ≥100

79+/-14,3110 (1%)10289 (90,8%)936 (8,3%)

78,7+/-15,223 (1,5%)1405 (89,3%)145 (9,2%)

0,44

<0,001

Taille 169,9+/-8,2 168,8+/-8,1 <0,001

IMC 27,3 +/- 4,4 27,6 +/- 4,8 0,02

IMC catégoriel– Maigreur (IMC <18.5)– Poids normal (IMC 18.5-25)– Embonpoint (IMC 25-30)– Obésité, classe 1 (IMC 30-35)– Obésité, classe 2 (IMC 35-40)– Obésité, classe 3 (morbide IMC≥40)

81 (0,7%)3492 (30,8%)5128 (45,2%)2069 (18,3%)447 (3,9%)118 (1%)

19 (1,2%)491 (31,2%)639 (40,6%)315 (20%)81 (5,2%)28 (1,8%)

<0,001

Surface corporelle 1,9 +/- 0,2 1,9 +/- 0,2 0,04

Créatinémie 92,4 +/- 44,5 107,1 +/- 68,3 <0,001

HTA 7854 (69,3%) 1120 (71,2%) 0,12

Hypercholestérolémie 7195 (63,5%) 1036 (65,9%) 0,07

Diabète 3558 (31,4%) 626 (39,8%) <0,001

Dialyse 120 (1,1%) 42 (2,7%) <0,001

BPCO 774 (6,8%) 179 (11,4%) <0,001

Neuropathie 164 (1,5%) 50 (3,2%) <0,001

Artériopathie périphérique 1970 (17,4%) 448 (28,5%) <0,001

ATCD d’opération cardiaque avec ouverture péricardique

294 (2,6%) 57 (3,6%) 0,02

Traitement anticoagulant AVK dans le mois pré op. 179 (1,6%) 68 (4,3%) <0,001

Traitement antiagrégant plaquettaire en cours ou arrêté <8j préopératoire

4200 (37,1%) 609 (38,7%) 0,20


60

Caractéristiques


grave

N=11335


grave ou Décédé

N=1573

p-value

NYHA– I/II– III/IV

9012 (81%)2113 (19%)

1002 (65%)540 (35%)

<0,001

Angor Classe CCS 4 1171 (10,3%) 233 (14,8%) <0,001

IDM de moins de 90 jours 1639 (14,5%) 379 (24,1%) <0,001

TV ou FV dans les 24 h précédents l’intervention 50 (0,4%) 33 (2,1%) <0,001

Anurie ou oligurie (< 10ml/h) par choc cardiogénique 12 (0,1%) 33 (2,1%) <0,001

Inotropes par voie veineuse 39 (0,3%) 75 (4,8%) <0,001

Ballon de contre pulsion pré – opératoire 97 (0,9%) 118 (7,5%) <0,001

Intubation pré – opératoire 8 (0,1%) 30 (1,9%) <0,001

Massage cardiaque pré – opératoire 13 (0,1%) 16 (1%) <0,001

Etat critique 196 (1,7%) 170 (10,8%) <0,001

FE 56,7 +/- 10,8 50,1 +/- 14 <0,001

Nombre de vaisseaux coronaires principaux atteints

2,4 +/- 0,9 2,6 +/- 0,8 <0,001

Sténose du tronc gauche > 50% 3496 (30,8%) 629 (40%) <0,001

Antécédent d’angioplastie coronaire 2158 (19%) 309 (19,6%) 0,56

Pression Artérielle Pulmonaire systolique : 27 +/- 9,6 29,1 +/- 11,5 <0,001

Chirurgie réalisée avant le prochain jour ouvrable 50 (0,4%) 27 (1,7%) <0,001

Degré d'Urgence– Pas urgent / Programmé– Urgent– Très urgent /sauvetage (avant le prochain jour ouvrable)

8491 (74,9%)2573 (22,7%)271 (2,4%)

938 (59,6%)511 (32,5%)124 (7,9%)

<0,001

Euroscore 1 (calculé) 3,6 +/- 2,5 5,5 +/- 3,4 <0,001

Euroscore log (calculé) 3,7 +/- 4,5 9,4 +/- 12,3 <0,001

Euroscore 2 N=11912 2 +/- 2,4 4,7 +/- 7,1 <0,001


61

Tableau 5 : Caractéristiques opératoires des patients selon la survenue de complications ou de décès, suivant les données du registre EPICARD

Caractéristiques


grave

N=11335


grave ou Décédé

N=1573

p-value

CEC 10103 (89,1%) 1436 (91,3%) 0,009

Temps de clampage 47,9 +/- 28,5 53,7 +/- 32,2 <0,001

Temps CEC 72,9+/-30 84,5+/-36,6 <0,001

CPBIA 17 (0,2%) 43 (2,7%) <0,001

Nombre total de conduits artériels – 0– 1– ≥1

1,74+/-0,571 (0,6%)3209 (28,3%)8055 (71,1%)

1,68+/-0,528 (1,8%)472 (30%)1073 (68,2%)

<0,001

<0,001

Nombre total de conduits veineux 0,6 +/- 0,7 0,7 +/- 0,8 <0,001

Nombre total d’anastomoses coronaires 2,8 +/- 1 2,9 +/- 1 0,002

Nombre d'anastomoses coronaires avec conduits artériels

2.02 +/- 1,2 1.99 +/- 1,2 0,23

Nombre d'anastomoses coronaires avec conduits veineux

0,5 +/- 0,8 0,7 +/- 0,8 <0,001

Vu le nombre important de patient, et l’écart type faible il y a des « p » hautement significatif qui doivent être interprétés en fonction de la clinique.


62

Tableau 6 : Caractéristiques postopératoires des patients selon la survenue de complications ou de décès, suivant les données du registre EPICARD

Caractéristiques


grave

N=11335


grave ou Décédé

N=1573

p-value

Transfusion de produits sanguins per ou post opératoire

3087 (27,2%) 876 (55,7%) <0,001


1 (0%%)4 (0%)32 (0,3%)3 (0%)71 (0,6%)12 (0,1%)35 (0,3%)36 (0,3%)

0 (0%)48 (3,1%)37 (2,4%)7 (0,5%)147 (9,4%)119 (7,6%)38 (2,4%)21 (1,3%)

1<0,001<0,001<0,001<0,001<0,001<0,001<0,001


63

Tableau 7 : Caractéristiques préopératoires des patients opérés avec ou sans circulation extracorporelle, suivant les données du registre EPICARD

Caractéristiques préopératoiresSans CECN=1390

Avec CECN=12075

p-value

Age 66,5+/-11 66,3+/-10,2 0.39

Sexe M 1128 (82,1%) 10010 (82,8%) 0.49

Poids– <50– 50-100– ≥100

79,4+/-14,510 (0,7%)1253 (91,1%)112 (8,2%)

78,9+/-14,4130 (1,1%)10937 (90,5%)1023 (8,5%)

0.20

0.44

Taille 169,6+/-8,1 169,8+/-8,2 0.47

IMC 27,6+/-4,5 27,3+/-4,4 0.04

IMC catégoriel– Maigreur (IMC <18.5)– Poids normal (IMC 18.5-25)– Embonpoint (IMC 25-30)– Obésité, classe 1 (IMC 30-35)– Obésité, classe 2 (IMC 35-40)– Obésité, classe 3 (morbide IMC≥40)

9 (0,7%)408 (29,7%)603 (43,9%)269 (19,6)2 (4,5%)3 (1,8%)

93 (0,8%)3758 (31,1%)5408 (44,7%)2212 (18,3)62 (4,1%)24 (1,1%)

0.15

Surface corporelle 1,9+/-0,2 1,9+/-0,2 0.35

Créatinémie 96,9+/-46 94,2+/-48,3 0.05

HTA 957 (69,6%) 8371 (69,2%) 0.78

Hypercholestérolémie 840 (61,1%) 7724 (63,9%) 0.04

Diabète 447 (32,5%) 391 (32,3%) 0.90

Dialyse 21 (1,5%) 144 (1,2%) 0.28

BPCO 110 (8%) 856 (7,1%) 0.21

Neuropathie 28 (2%) 191 (1,6%) 0.21

Artériopathie périphérique 287 (20,9%) 2206 (18,3%) 0,02

ATCD d’opération cardiaque avec ouverture péricardique

23 (1,7%) 329 (2,7%) 0.02

Traitement anticoagulant AVK dans le mois pré op. 27 (2%) 237 (2%) 0.99

Traitement antiagrégant plaquettaire en cours ou arrêté <8j préopératoire

625 (45,5%) 4266 (35,3%) <0.001

NYHA– I/II– III/IV

1045 (77,2%)308 (22,8%)

9483 (79,9%)238 (20,1%)

0.02


64

Caractéristiques préopératoiresSans CECN=1390

Avec CECN=12075

p-value

Angor Classe CCS 4 179 (13%) 1243 (10,3%) 0.002

IDM de moins de 90 jours 201 (14,6%) 1847 (15,3%) 0.51

TV ou FV dans les 24 h précédents l’intervention 6 (0,4%) 78 (0,7%) 0.35

Anurie ou oligurie (< 10ml/h) par choc cardiogénique 3 (0,2%) 42 (0,4%) 0.43

Inotropes par voie veineuse 16 (1,2%) 99 (0,8%) 0.19

Ballon de contre pulsion pré – opératoire 31 (2,3%) 188 (1,6%) 0.05

Intubation pré – opératoire 4 (0,3%) 34 (0,3%) 0.95

Massage cardiaque pré – opératoire 1 (0,1%) 28 (0,2%) 0.23

Etat critique 44 (3,2%) 326 (2,7%) 0.28

FE 55,3+/-12,6 56,1+/-11,3 <0.001

Nombre de vaisseaux coronaires principaux atteints

2,2+/-0,9 2,4+/-0,9 <0.001

Sténose du tronc gauche > 50% 361 (26,3%) 3875 (32,1%) <0.001

Antécédent d’angioplastie coronaire 304 (22,1%) 2235 (18,5%) 0.001

Pression Artérielle Pulmonaire systolique : 26,6+/-10,6 27,3+/-9,7 0.01

Chirurgie réalisée avant le prochain jour ouvrable 12 (0,9%) 68 (0,6%) 0.16

Degré d'Urgence– Pas urgent / Programmé– Urgent– Très urgent /sauvetage (avant le prochain jour ouvrable)

1042 (75,8%)289 (21%)44 (3,2%)

8904 (73,7%)2827 (23,4%)359 (3%)

0.14

Euroscore 1 (calculé) 4,2+/-3 3,8+/-2,7 <0.001

Euroscore log (calculé) 4,9+/-7 4,1+/-5,3 <0.001

Euroscore 2 N=12478 2,6+/-4,2 2,2+/-3,3 <0.001


65

Tableau 8 : Caractéristiques opératoires des patients opérés avec ou sans circulation extracorporelle, suivant les données du registre EPICARD

Caractéristiques PeropératoireSans CECN=1444

Avec CECN=12030

p-value

Temps de clampage 0+/-0 54,4+/-25,1 NC

Temps de CEC 0+/-0 73,7+/-31,5 NC

CPBIA 5 (0,4%) 55 (0,5%)

Nombre total de conduits artériels (détaillé)– 0– 1– >1

1,5+/-0,622 (1,6%)671 (48,8%)682 (49,6%)

1,8+/-0,579 (0,7%)3088 (25,5%)8923 (73,8%)

<0.001

<0.001

Nombre total de conduits veineux– 0– 1– >1

0,3+/-0,61055 (76,7%)255 (18,6%)65 (4,7%)

0,6+/-0,76287 (52%)4388 (36,3%)1415 (11,7%)

<0.001

<0.001

Nombre total d’anastomoses coronaires– 1– >1

2,3+/-1,1404 (29,4%)971 (70,6%)

2,9+/-0,9474 (3,9%)11616 (96,1%)

<0.001<0.001

Nombre d’anastomoses coronaires avec conduits artériels– 0– 1– >1

1,8+/-1,1

132 (9,6%)484 (35,2%)759 (55,2%)

2,1+/-1,2

1176 (9,7%)2239 (18,5%)8675 (71,8%)

<0.001

<0.001

Nombre d’anastomoses coronaires avec conduits veineux– 0– 1– >1

0,3+/-0,6

1095 (76,6%)196 (14,3%)84 (6,1%)

0,6+/-0,8

6929 (57,3%)3522 (29,1%)1639 (13,6%)

<0.001

<0.001


66

Tableau 9 : Complications postopératoires des patients opérés avec ou sans circulation extracorporelle, suivant les données du registre EPICARD

Caractéristiques PostopératoireSans CECN=1444

Avec CECN=12030

p-value

Transfusion de produits sanguins per ou post opératoire

293 (21,3%) 3937 (32,6%) <0.001


0 (0%)1 (0,1%)4 (0,3%)1 (0,1%)10 (0,7%)7 (0,5%)16 (1,2%)4 (0,3%)

2 (0%)51 (0,4%)65 (0,5%)9 (0,1%)210 (1,7%)125 (1%)57 (0,5%)55 (0,5%)

0.630.050.230.980.005

Complications– Bas débit cardiaque Inotropes– CPBIA post-op– Assistance circulatoire ECMO-ECLS ou autre assistance mécanique post op.– Bloc conductif– Pacemaker définitif– Infarctus péri-opératoire– Tamponnade– Arrêt cardiaque– Hémorragie digestive– Infarctus mésentérique– Infection sternale profonde– Ré-intubation– Ventilation prolongée >24h– AVC transitoire– AVC permanent– Coma >24h– Insuffisance rénale + dialyse– Défaillance multi viscérale– Autres– Complications liées à un traitement par AVK– Complications liées à un traitement par héparine– Complications liées à un traitement Antiagré-gant plaquettaire– Troubles du rythme supra ventriculaires avec traitement à la sortie

206 (15%)55 (4%)17 (1,2%)6 (0,4%)

10 (0,7%)2 (0,2%)7 (0,5%)8 (0,6%)9 (0,7%)1 (0,1%)7 (0,5%)18 (1,3%)24 (1,8%)46 (3,4%)4 (0,3%)2 (0,2%)1 (0,1%)14 (1%)13 (1%)61 (4,4%)0 (0%)1 (0,1%)2 (0,2%)

40 (2,9%)

2492 (20,6%)614 (5,1%)140 (1,2%)38 (0,3%)

81 (0,7%)49 (0,4%)69 (0,6%)146 (1,2%)69 (0,6%)17 (0,1%)32 (0,3%)156 (1,3%)208 (1,7%)474 (3,9%)33 (0,3%)37 (0,3%)18 (0,2%)139 (1,2%)89 (0,7%)863 (7,1%)7 (0,1%)17 (0,1%)29 (0,2%)

575 (4,8%)

<0.0010.080.800.45

0.810.140.770.040.700.510.110.950.950.29

0.001

Statut à 30 jours– Vivant– Décédé– Inconnu

134 (97,5%)29 (2,1)6 (0,4%)

11317 (93,6%)181 (1,5%)592 (4,9%)

<0.001


67

Figure 1 : Analyses par courbe ROC des performances de l’Euroscore 1 log pour prédire les décès à 30jours.

Figure 2 : Analyses par courbe ROC des performances de l’Euroscore II pour prédire les décès à 30jours.


68

Figure 3 : Comparaison des Euroscores communs : Euroscore II vs Euroscore I Log Par rapport à la ligne théorique du score parfait.

69

Epithor

La mesure de la qualité en chirurgie du poumon

Par Alain Bernard, CHU du Bocage, Dijon.

IntroductionLa recherche sur la mesure de la qualité des soins a débuté aux Etats Unis au cours des années 1970. Après les Etats-Unis, l’Angleterre a été le premier pays Européen à s’intéresser à l’évaluation de la qualité des soins. La France est rentrée plus tardi-vement dans la démarche qualité par l’intermédiaire de la certification des établis-sements et l’accréditation des médecins exerçant des activités à risque. L’approche française est différente des autres pays qui ont travaillé sur le sujet. La mesure de la qualité des soins repose sur le paradigme développé en 1988 se caractérisant par la combinaison de la caractéristique de l’établissement, le processus de soins et les résultats. Par exemple aux Etats Unis, plusieurs travaux sur la mesure de la qualité ont concerné la chirurgie cardiaque. Les bases de données constituent un outil essentiel pour la mesure de la qualité. En France la société de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire s’est dotée d’une base de données depuis de nombreuses années. Cette base de données nationale de-vrait permettre de mesurer la qualité des soins en chirurgie thoracique des différents centres français à partir d’indicateurs cliniquement pertinent. Pour mener à bien la mesure de la qualité des différents établissements, deux élé-ments sont à prendre en compte : l’incertitude et les caractéristiques des patients pris en charge dans un établissement. L’incertitude de la mesure se définit par la varia-tion entre les établissements liée au hasard seulement. Prenons comme exemple un taux de décès de 10%, le nombre de décès attendu est de 2 pour un service de 20 patients. Cependant par le pur hasard nous pouvons observer 0 ou 6 décès au sein de cette même structure de petite taille. Cet exemple montre que l’incertitude est dépen-dante du nombre de patients traités dans la structure. L’augmentation du nombre de patients réduit l’importance de l’incertitude. Ignorer l’incertitude est responsable d’une surestimation des différences observées entre les établissements. Les caracté-ristiques des patients pris en charge sont bien souvent différentes d’un établissement à un autre responsable des différences observées au niveau des indicateurs mesurés.


70

Les modèles pronostiques prennent en compte les caractéristiques des patients ou « case-mix » qui sont susceptibles d’influencer la mesure du critère de qualité. Pour la comparaison des établissements il est recommandé d’utiliser des méthodes d’ajuste-ment réalisées à partir d’un modèle pronostique validé. Au final, après avoir pris en compte l’incertitude et les caractéristiques des patients, les différences observées entre les établissements peuvent être dues aux biais d’en-registrement ou à des facteurs de confusion non pris en compte ou à la vraie diffé-rence de qualité des soins. Pour cela différentes méthodes existent pour mesurer la variabilité entre les établissements. ObjectifsA la suite de cette mise au point, la base de données nationale Epithor va être utilisée pour mesurer la qualité des soins en chirurgie pulmonaire des centres français de chirurgie thoracique. La base de données permet de prendre en compte les caracté-ristiques des patients et des indicateurs de résultats. En revanche la base de données ne permet pas d’apporter des informations précises sur les structures par exemple nombre de lits et sur la mise en place des recommandations au sein de chacun des services. L’estimation de la qualité des soins sera globale sans pouvoir distinguer ce qui appartient à la structure et au processus liés aux soins. Pour chacun des indicateurs de qualité, nous allons utiliser la démarche suivante :

• La prise en compte des caractéristiques des patients à l’aide d’un modèle pro-nostique.

• L’estimation de l’hétérogénéité des centres • La relation entre l’indicateur et la qualité des soins• La description des centres situés au-delà du seuil de conformité de l’indicateur.• L’évolution au cours du temps de l’indicateur pour les centres situés au-delà du

seuil de conformité. La méthodologie

1. Les indicateurs de qualité• La mortalité hospitalière est définie comme « tout décès survenant dans les

30 jours après la résection pulmonaire ou au cours de la même hospitalisation ».• Les fuites aériennes prolongées sont définies comme « tout bullage nécessi-

tant le maintien du drain thoracique au-delà du 7ème jour après une résection pulmonaire ».

• Les fistules bronchiques.


71

• L’atélectasie est définie comme « tout encombrement ou obstruction d’un lobe ou d’un poumon nécessitant une ou plusieurs fibroaspirations en postopéra-toire ».

• Les complications respiratoires majeures comprennent au moins l’une des complications suivantes : atélectasie, pneumopathie, SDRA, ventilation > 2jours, sepsis, choc, défaillance multiviscérale.

2. L’analysePour chacun des indicateurs, nous avons pris en compte les caractéristiques des patients en utilisant un modèle logistique. L’incertitude des différents centres a été estimée par la variance grâce à ce modèle logistique. Pour l’hétérogénéité entre les centres, un modèle logistique hiérarchique a été utilisé pour l’estimation de la variance entre les établissements et la relation de chaque indicateur avec la qualité des soins. Pour décrire les centres par rapport à la référence nationale, la méthode du « funnel plot » a été utilisée. Elle comprend deux étapes : 1) La construction d’un intervalle de confiance à 95% et à 98% autour de la fréquence de la survenue des événements d’un des indicateurs selon le nombre de résections pulmonaires. 2) la construction d’un intervalle de confiance à 95% et à 98% autour du ratio du nombre observé sur le nombre attendu d’événements d’un des indicateurs selon le nombre atten-dus d’événements. Le nombre attendu d’événements est estimé à partir du modèle pronostique (modèle logistique). L’intervalle à 95% est considéré comme une alerte. L’intervalle de confiance à 98% est la limite à partir de laquelle le centre s’écarte signi-ficativement de la référence nationale.Pour observer l’évolution au cours du temps de l’indicateur pour les centres situés au-delà du seuil de conformité, nous avons utilisé la méthode graphique du « CUSUM AJUSTE ». Pour la construction des graphiques, les limites ont été calculées à partir des probabilités acceptables et inacceptables de l’indicateur. Ces probabilités ont été estimées à partir de la base de données Epithor. L’ajustement a été réalisé grâce aux modèles pronostiques (modèle logistique). 1. Les données EpithorDe la base de données, ont été extraits 54 913 patients ayant eu une résection pulmo-naire entre le 1er janvier 2005 et le 31 décembre 2012. Les établissements participant à cette analyse sont au nombre de 103 (58 établissements privés, 16 établissements publics non universitaires et 29 établissements publics universitaires). Les variations des caractéristiques des patients et des interventions pratiquées sont rapportées dans le tableau 1. Des centres prennent en charge des patients plus fra-


72

giles en termes de VEMS, de score ASA ou de comorbidités associées par exemple. Le type de résection pulmonaire varie de manière importante d’un centre à l’autre. Enfin des centres possèdent une activité de cancérologie prépondérante (tableau 1).

2. La mortalité hospitalière

a. L’ajustement Les taux de décès sont estimés selon le type de résections pulmonaires (tableau 2). Le modèle pronostique a inclus 13 variables (l’âge, le sexe, l’indice de masse cor-porelle, VEMS, le score ASA, le score OMS, le nombre de comorbidités, la patholo-gie pulmonaire, le type de résections pulmonaires, la voie d’abord, l’extension de la

Tableau 1. Variations des caractéristiques des patients et du type d’intervention chirurgicale pratiquée selon les centres

Moyenne généraleValeur extrêmes des

moyennes des centres(Minimum – Maximum)

Age (ans) 60 50 - 73

Homme (%) 68 55 – 82

Indice de Masse Corporelle (kg/m2) 25 21 - 31

score ASA 2 1 – 3

score OMS 1 0 – 2

score de dyspnée 1 0 - 2

VEMS (%) 77 50 - 96

Nombre de comorbidités 2 0 – 3

Cancer du poumon (%) 77 50 - 92

lobectomies (%) 50 17 - 75

pneumonectomies (%) 9 0 - 23

Vidéo-thoracoscopie (%) 20 3 - 66

Résection élargie (%) 5 0 - 34

Bronchoplastie (%) 1.5 0 - 7

Chimiothérapie néo-adjuvante (%) 10 0 - 25

Nombre de patients par centre 1292 11 - 2888


73

résection à d’autres organes intrathoraciques, la réalisation d’une bronchoplastie et la chimiothérapie néoadjuvante). Ce modèle pronostique possède une bonne valeur prédictive avec une aire sous la courbe de 0.82 avec un intervalle de confiance à 95% allant de 0.81 à 0.83.

b. L’hétérogénéité des centres La variation de la mortalité hospitalière entre les centres est importante, elle va de 0 à 17% (tableau 3). L’incertitude des différents centre est importante elle va de 0.09 à 1.15 (tableau 3). Ces différences s’expliquent par les effectifs des centres qui vont de 11 à 2888 (tableau 1). Les patients dans certains centres possèdent deux fois plus de chance de décéder en postopératoire (OR=2) par rapport à la moyenne nationale. A contrario, la mortalité de certains centres est réduite de 51% par rapport à la moyenne nationale (OR=0.49) (tableau 3). Les caractéristiques des patients expliquent dans 8% des cas les différences observées de la mortalité entre les centres. Enfin dans 63% des cas la différence observée pour la mortalité entre les centres n’est pas due au hasard mais à la qualité des soins.

Tableau 2. Les taux de mortalité hospitalière selon le type de résections pulmonaires

Résections pulmonaires Mortalité Taux (%)

Wedge (n=18 241) 248 1.4

Segmentectomie (n=2 672) 44 1.6

Lobectomie (n=27 335) 717 2.6

Bilobectomie (n= 1 812) 97 5.35

Pneumonectomie (n= 4 853) 382 7.9

Total (n= 54 913) 1 488 2.7

Tableau 3. L’hétérogénéité des centres pour la mortalité hospitalière

Mortalité hospitalière (%) 3 (0 – 17)

Incertitude des centres (variance intra-centre) 0.21 (0.09 – 1.15)

Variabilité entre les centres (variance entre les centres) 0.36

Hétérogénéité des centres (intervalle de confiance 95% de l’odds ratio) 0.49 - 2


74

c. Les lobectomiesSeulement 3 centres ont un taux de décès se situant au-delà des limites par rapport à la référence nationale (figure 1). La mortalité de ces 3 centres diminue ou se maintient en deçà des limites au cours du temps (figure 2). Cette évolution est nette pour deux centres à partir de 2009 et à partir de 2011 pour le troisième (figure 2). Figure 1. La mortalité hospitalière après lobectomie « Funnel plot »

Figure 2. Evolution des trois centres avec un taux de décès supérieur à la moyenne nationale « CUSUM AJUSTE »


75

d. Les pneumonectomiesCinq centres ont un taux de décès se situant au-delà des limites par rapport à la réfé-rence nationale (figure 3). La mortalité diminue ou se maintient en deçà des limites au cours du temps pour 3 centres (figure 4). Cette évolution est nette pour deux centres à partir de 2011 (figure 4). En revanche les deux autres centres ont une mortalité qui continue d’augmenter au cours du temps (figure 4).

Figure 3. La mortalité hospitalière après pneumonectomie « Funnel plot »

Figure 4. Evolution des centres avec un taux de décès supérieur à la moyenne nationale « CUSUM AJUSTE »


76

3. Les fuites aériennes prolongées

a. L’ajustement Les taux des fuites aériennes sont estimés selon le type de résections pulmonaires (tableau 4). Le score prédictif (IPAL) a été utilisé comprenant les variables suivantes : le sexe, l’indice de masse corporelle, le score de dyspnée, la présence d’une symphyse pleurale, le type de résection pulmonaire (wedge, lobectomie ou segmentectomie, bilobectomie, reséction de bulles et réduction de volume pulmonaire), la localisation de la résection (lobe supérieur).

b. L’hétérogénéité des centres La variation du taux de fuites aériennes prolongées entre les centres est importante, elle va de 0 à 23% (tableau 5). L’incertitude des différents centres est importante elle va de 0.07 à 1.18 (tableau 5). Ces différences s’expliquent par les effectifs des centres allant de 11 à 2888 (tableau 1). Les patients dans certains centres possèdent 1.7 fois plus de chance d’avoir un bullage prolongé (OR=1.7) par rapport à la moyenne nationale. A contrario, le bullage prolongé de certains centres est réduit de 43% par rapport à la moyenne nationale (OR=0.57) (tableau 5). Les caractéristiques des pa-tients expliquent dans 13% des cas les différences observées des fuites aériennes prolongées entre les centres. Enfin dans 66% des cas la différence observée pour les fuites aériennes prolongées entre les centres n’est pas due au hasard mais à la qualité des soins.

Tableau 4. Les fuites aériennes prolongées selon le type de résections pulmonaires

Résections pulmonairesFuites aériennes

(n=1 628)Taux (%)

Wedge (n=18 241) 682 3.7

Segmentectomie (n=2 672) 182 6.8

Lobectomie (n=27 335) 2 202 8

Bilobectomie (n= 1 812) 186 10

Total (n=50 060) 3 252 6.5


77

c. La description des centres par rapport à la référence nationale Treize centres ont un taux de fuites aériennes se situant au-delà des limites de la réfé-rence nationale (figure 5). Pour la construction des graphiques du « CUSUM », nous avons utilisé comme probabilité acceptable : 0.06 et comme probabilité inacceptable : 0.14. Six centres ont eu une évolution favorable du bullage prolongé (figure 6), notam-ment à partir de 2011. A l’opposé, 7 centres n’ont pas diminué de manière significative leur taux de fuites aériennes prolongées au cours du temps (figure 7).

Figure 5. Les fuites aériennes prolongées après résection pulmonaire « Funnel plot »

Tableau 5. L’hétérogénéité des centres pour les fuites aériennes prolongées

Fuites aériennes prolongées (%) 6.5 (0 – 23)



Hétérogénéité des centres (intervalle de confiance 95% de l’odds ratio) 0.57 – 1.74


78

Figure 6. Evolution favorable de 6 centres avec un taux de fuites aériennes pro-longées supérieur à la moyenne nationale « CUSUM AJUSTE »

Figure 7. Evolution non favorable de 7 centres avec un taux de fuites aériennes prolongées supérieur à la moyenne nationale « CUSUM AJUSTE »

4. Les atélectasies

a. L’ajustement Les taux des atélectasies sont estimés selon le type de résections pulmonaires (ta-bleau 6). Le modèle pronostique a inclus 14 variables (l’âge, le sexe, l’indice de masse


79

corporelle, VEMS, le score ASA, le score OMS, le score de dyspnée, le nombre de comorbidités, la pathologie pulmonaire, le type de résections pulmonaires, la voie d’abord, l’extension de la résection à d’autres organes intrathoraciques, la réalisa-tion d’une bronchoplastie et la pneumolyse). Ce modèle pronostique possède une valeur prédictive correcte avec une aire sous la courbe de 0.77 avec un intervalle de confiance à 95% allant de 0.76 à 0.78.

b. L’hétérogénéité des centres La variation du taux d’atélectasie entre les centres est importante, elle va de 0 à 17% (tableau 7). L’incertitude des différents centres est importante elle va de 0.09 à 1.24 (tableau 7). Ces différences s’expliquent par les effectifs des centres allant de 11 à 2888 (tableau 1). Les patients dans certains centres possèdent 1.8 fois plus de chance d’avoir une atélectasie (OR=1.8) par rapport à la moyenne nationale. A contrario, la survenue d’une atélectasie dans certains centres est réduite de 46% par rapport à la moyenne nationale (OR=0.54) (tableau 7). Les caractéristiques des patients expliquent dans 5% des cas les différences observées des atélectasies entre les centres. Enfin dans 66% des cas la différence observée pour les atélectasies entre les centres n’est pas due au hasard mais à la qualité des soins.

Tableau 6. Les atélectasies selon le type de résections pulmonaires

Résections pulmonaires Atélectasies Taux (%)

Wedge (n=18 241) 201 1

Segmentectomie (n=2 672) 92 3

Lobectomie (n=27 335) 1 935 7


Pneumonectomie (n= 4 853) 93 2

Total (n=54 913) 2 527 4.6

Tableau 7. L’hétérogénéité des centres pour les atélectasies

Atélectasie (%) 4.6 (0 – 17)





80

c. La description des centres par rapport à la référence nationale Douze centres ont un taux d’atélectasies se situant significativement au-delà de la limite de la référence nationale (figure 8). Pour la construction des graphiques du « CUSUM », nous avons utilisé comme probabilité acceptable : 0.04 et comme probabi-lité inacceptable : 0.06. Huit centres ont eu une évolution favorable de la complication atélectasie au cours du temps (figure 9). Quatre centres n’ont pas d’amélioration signi-ficative de la complication au cours du temps (figure 10). Figure 8. Les atélectasies après résection pulmonaire « Funnel plot »

Figure 9. Evolution favorable de 8 centres avec un taux d’atélectasie supérieur à la moyenne nationale « CUSUM AJUSTE »


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Figure 10. Evolution non favorable de 4 centres avec un taux d’atélectasie supé-rieur à la moyenne nationale « CUSUM AJUSTE »

5. Les fistules

a. L’ajustement Les taux des fistules sont estimés selon le type de résections pulmonaires (tableau 8). Le modèle pronostique a inclus 9 variables (le sexe, l’indice de masse corporelle, le score de dyspnée, le nombre de comorbidités, le type de résections pulmonaires, le coté de la résection, la réalisation d’une bronchoplastie et les interventions réalisées en urgence). Ce modèle pronostique possède une bonne valeur prédictive avec une aire sous la courbe de 0.81 avec un intervalle de confiance à 95% allant de 0.78 à 0.82.

Tableau 8. Les taux de fistule selon le type de résections pulmonaires

Résections pulmonaires Fistules Taux (%)

Lobectomie (n=27 335) 139 0.5



Total (n=34 000) 318 0.9


82

b. L’hétérogénéité des centres La variation du taux de fistules entre les centres est importante, elle va de 0 à 7% (tableau 9). L’incertitude des centres est globalement importante puisque la médiane de la variance intra-centre est estimée à 0.86 avec des extrêmes allant de 0.38 à 1.52 (tableau 9). Les patients dans certains centres possèdent 2 fois plus de chance de faire une fistule (OR=2) par rapport à la moyenne nationale. A contrario, la survenue d’une fistule dans certains centres est réduite de 51% par rapport à la moyenne natio-nale (OR=0.49) (tableau 9). Les caractéristiques des patients expliquent dans 10% des cas les différences observées entre les centres. Seulement dans 29.5% des cas la différence observée pour les fistules entre les centres n’est pas due au hasard mais à la qualité des soins.

c. La description des centres par rapport à la référence nationale Un seul centre possède un taux de fistule se situant significativement au-delà de la limite par rapport à la référence nationale (figure 11). A partir de 2009, la survenue d’une fistule diminue significativement pour se maintenir en deçà des limites (figure 12).

Figure 11. Les fistules après résection pulmonaire « Funnel plot »

Tableau 9. L’hétérogénéité des centres pour les atélectasies

Fistules (%) 0.9 (0 – 7)



Hétérogénéité des centres (intervalle de confiance 95% de l’odds ratio) 0.49 – 2


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Figure 12. Evolution du centre avec un taux de fistule supérieur à la moyenne nationale « CUSUM AJUSTE »

6. Les complications respiratoires majeures

a. L’ajustement Les taux de complications respiratoires majeures sont estimés selon le type de résec-tions pulmonaires (tableau 10). Le modèle pronostique a inclus 15 variables (l’âge, le sexe, le score ASA, le score OMS, le score de dyspnée, VEMS, l’indice de masse cor-porelle, le nombre de comorbidités, le type de résections pulmonaires, la voie d’abord, l’extension de la résection à d’autres organes intrathoraciques, la réalisation d’une bronchoplastie, la pneumolyse, les interventions réalisées en urgence et la chimiothé-

Tableau 10. Les taux de complications respiratoires majeures selon le type de résections pulmonaires

Résections pulmonaires Atélectasies Taux (%)

Wedge (n=18 221) 640 3.5

Segmentectomie (n=2 668) 241 9

Lobectomie (n=27 292) 3 821 14

Bilobectomie (n= 1 805) 371 20.5


Total (n=54 831) 5 640 10.3


84

rapie pré-opératoire). Ce modèle pronostique possède une valeur prédictive correcte avec une aire sous la courbe de 0.75 avec un intervalle de confiance à 95% allant de 0.74 à 0.76.

b. L’hétérogénéité des centres La variation du taux de complications respiratoires entre les centres est importante, elle va de 1 à 22.5% (tableau 11). L’incertitude va de 0.05 à 1.2 selon les effectifs des différents centres (tableau 11). Les patients dans certains centres possèdent 1.5 fois plus de chance de faire une complication respiratoire majeure (OR=1.5) par rap-port à la moyenne nationale. A contrario, la survenue d’une complication respiratoire majeure dans certains centres est réduite de 35% par rapport à la moyenne nationale (OR=0.65) (tableau 11). Les caractéristiques des patients expliquent dans 8% des cas les différences observées entre les centres. Dans 72% des cas la différence obser-vée pour les complications respiratoires majeures entre les centres n’est pas due au hasard mais à la qualité des soins.

c. La description des centres par rapport à la référence nationale Dix centres possèdent un taux de complications respiratoires se situant significati-vement au-delà de la limite de la référence nationale (figure 13). Pour la construction des graphiques du « CUSUM », nous avons utilisé comme probabilité acceptable : 0.1 et comme probabilité inacceptable : 0.15. Quatre centres ont plutôt une évolution favorable au cours du temps (figure 14). En revanche les 6 autres centres ont une évo-lution défavorable au cours du temps pour les complications respiratoires majeures (figure 15).

Tableau 11. L’hétérogénéité des centres pour les complications respiratoires majeures

Les complications respiratoires majeures (%) 10.3 (1 – 22.5)





85

Figure 13. Les complications respiratoires majeures après résection pulmonaire « Funnel plot »

Figure 14. Evolution favorable du taux de complications respiratoires majeures de 4 centres « CUSUM AJUSTE »


86

Figure 15. Evolution défavorable du taux de complications respiratoires majeures de 6 centres « CUSUM AJUSTE »

7. Conclusion• Cette étude montre que la majorité des équipes françaises de chirurgie thoracique ont une pratique de qualité et conforme à la référence nationale. Les quelques centres se situant au delà des limites, ont pu mettre en place des actions d’amélioration au cours de ces dernières années comme le montrent les méthodes graphiques du « CUSUM ».• Il existe cependant une grande hétérogénéité des caractéristiques des patients et des pratiques chirurgicales entre les centres.• Enfin les indicateurs utilisés mesurent correctement la qualité des soins sauf la survenue d’une fistule qui est finalement un événement rare.

Réalisation : à la ligneOuvrage imprimé en mai 2014 sur les presses

de l’imprimerie de Compiègne - France

ONZIÈME RAPPORT - sfctcv.net · 2012-2013 p. 25 Epicard Complications ... Cardiaques / Nb : 370...

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