Maladies systémiques et pathologies pulmonaires:

démarche diagnostique chez l’enfant

Brigitte Bader-Meunier

Alice Hadchouel-Duvergé

8ème journée Respirare 9 janvier 2017

• Rares chez l’enfant – Révélatrices (rares)

– En cours d’évolution d’une pathologie connue

• Connectivites

Vascularites

Maladies auto-inflammatoires

• Parfois grande urgence thérapeutique

Atteinte pulmonaire et connectivites (hors SSc exceptionnelle)

Dermatomyosite

• La plus fréquente des myosites inflammatoires de l’enfant (rare)

• Déficit musculaire proximal

+ atteinte cutanée

• Pneumopathie interstitielle: Dyspnée: 7-43%.

• AC anti-MDA5

Lupus systémique

• Atteintes pulmonaires chez l’enfant: 7-70%!

• Atteinte pleurale

• Pneumopathie lupique aigue,

• pneumopathie interstitielle chronique

• « Syndrome des poumons rétractés » (« shrinking lung syndrome »),

• HTAP

• Hémorragie pulmonaire

Comment rechercher une connectivite devant une PI « isolée »?

Les clés du diagnostic

• Examen clinique – Fièvre: INCONSTANTE

– La peau ++: mains, face, muqueuses

– Examen articulaire, musculaire

– TA, courbe croissance

• Biologie – Syndrome inflammatoire

– Recherche d’une atteinte rénale

– Les auto-anticorps +

• Examen clinique

– La peau ++: mains, face, muqueuses

– Examen articulaire, musculaire

• Biologie

– Syndrome inflammatoire

– Recherche d’une atteinte rénale: créat, protéinurie

– Les auto-anticorps +: laboratoire de référence

• Dermatomyosite

– associés aux myosites (16% isolé): RNP, SCL70, SSa, SSb, PMScl70, Ku..

– Spécifiques des myosites (63%):

Aide à la classification des DM

Anti-NXP2, Mi2, Tif1g, MDA5

• LES

– FAN

– Anti-DNA

– Anti SSA, SSb, Sm, RNP

Manifestations cliniques Fréquence

Signes généraux Fièvre Perte de poids

+++ +++ +++

Manifestations ORL Sinusite Epistaxis Ulcérations orales ou nasales Otites séreuses/surdité de transmission Ensellure nasale Sténose sous-glottique

+++ ++ ++ ++ ++ + +

Atteinte pulmonaire Hémorragie alvéolaire Nodule pulmonaire Infiltrat non hémorragique Epanchement pleural Embolie pulmonaire

+++ ++ ++ + + +

Atteinte rénale Protéinurie glomérulaire/hématurie Elévation de la créatinine Hypertension artérielle

+++ +++ ++ +

Atteinte oculaire Sclérite Conjonctivite Tumeur orbitaire

+++ +++ ++ +

Atteinte articulaire +++

Atteinte cutanée Purpura infiltré Urticaire Panniculite

++ ++ + +

Pathologie thromboembolique veineuse ++

Atteinte neurologique +

Manifestations cliniques de la granulomatose avec polyangéite (Wegener) en pédiatrie

Hémorragie alvéolaire fébrile

sans cause évidente =

ANCA dans la journée ++

Atteintes pleuro-pulmonaires des syndromes auto-inflammatoires

Autoinflammatory diseases are a distinct group of rheumatic diseases that are characterized by either periodic or chronic systemic inflammation, often manifesting with unexplained fevers, and with little or no involvement of T cells and B cells

Aksentijevich, 2015

Quand suspecter une MAI ?

Fièvre récurrente

– Présence d’au mois 3 épisodes fébriles inexpliqués > 1 jour,

avec syndrome inflammatoire

– De durée spontanément limitée

– Intervalle libre clinique et biologique entre les épisodes

– Infection exclue

– Amylose

Fièvre continue/

Syndrome inflammatoire isolé permanent/récurrent

- Antécédents familiaux

- Début précoce

- Causes connues exclues (infections)

La FMF :

les crises

Ethnie

Age de début

Crises stéréotypées

Durée : 12h-3j

Fièvre

frissons

dl abdominales

at articulaire

dl thoraciques: pleurésie

unilatérale

dl testiculaires

signes cutanés :

3 types :

oedèmes

« érysipèle »

purpura

FMF TRAPS

Transmission AR +/- AD

Ethnie Séfarade

Turc

Arménien

Arabe

Trigger stress, menstruation -

Age de début < 20 Y < 20 Y

Duration 1-4 D 1-20 D

Abdominal pain +++ ++

Arthritis ++ (monoarthr.) ++

Thorax Unilat.Pleuritis ++douleur thoracique,pleurésie unilat

cutaneous+ (pseudoerysipela) ++(pseudoerysypèle)

Other signs Péricarditis Péricardite

Scrotitis Oedème Periorbitaire

Myalgies localisées

Orientation diagnostique: 6 points-clé

Quand suspecter une MAI ?

Fièvre récurrente

– Présence d’au mois 3 épisodes fébriles inexpliqués > 1 jour,

avec syndrome inflammatoire

– De durée spontanément limitée

– Intervalle libre clinique et biologique entre les épisodes

– Infection exclue

– Amylose

Fièvre continue/

Syndrome inflammatoire isolé permanent/récurrent

- Antécédents familiaux

- Début précoce

- Causes connues exclues (infections)

• 4 ans

• Fièvre récurrente

• Pneumopathie interstitielle sévère

• Syndrome inflammatoire, FAN, FR

• Corticodépendance

• Echec MMF, Rituximab

III

I

II

1 2 3 4

2 3 4 5 6 7

2 1

1

V155M

Interferonopathies

PATHOLOHIES RARES MONOGENIQUES:

Les interferonopatrhies de type 1

Lupus systémique Dermatomyosite

Sclérodermie systémique

Physiopathologie Traitements ciblés

Nom Gène Transmission Phénotype

Syndrome d’Aicardi

Goutières

(SAG)

TREX1

RNASEH2A / B / C

SAMHD1

ADAR1

IFIH1

AR > AD

AR

AR

AR > AD

AD

Encéphalopathie, spasticité

Calcifications cérébrales

Lupus Chiblain (TREX, SAMHD1)

Ulcérations cutanées

AI lupique voire LS

Fièvre récurrente

Moya-moya (SAMDH1), nécrose

striatale bilatérale (ADAR1)

Spondyloenchondrodysplasie

(SPENCD)

ACP5 AR Dysplasie osseuse , Petite taille

Calcifications cérébrales, Spasticité

AI lupique, LS, Myosite,

Cytopénie AI

Déficit immunitaire

STING-associated

vasculopathy with onset in

infancy (SAVI)

STING AD Lupus / Polyarthrite

Pneumopathie interstitielle+

Ulcérations cutanées

Déficit immunitaire

Déficit en C1q C1q AR Lupus systémique

Déficit immunitaire

Déficit en DNA1L3 DNA1L3

AR Lupus sytémique (GN, ANCA)

Vascularite Mac Duffie

Déficit en ISG15 ISG15 AR Calcifications NGC

Epilepsie

Déficit immunitaire

(Mycobactéries)

« LUPUS MONOGENIQUE

• Ulcérations cutanées: vascularite/vasculopathie

• Fièvre continue/accès

• Polyarthrite

• Lupus-like » • Syndrome inflammatoire • FAN, anti-DNA, APL, FR

Pneumopathie interstitielle/ Fibrose Alévolite macrophagique

Quand suspecter une interferonopathie de type 1 ?

• Histoire familiale

• Début précoce

• Association à

– Petite taille inexpliquée

– Spasticité, calcifications noyaux gris entraux

– Ulcérations cutanées, engelure

– Déficit immunitaire

yanickcrow@mac.com signature IF a Étude génétique

Quand et comment détecter une atteinte respiratoire chez un patient atteint de

connectivite (hors SSc) ? • Pas de recommandations générales

• Dépistage surtout important dans la dermatomyosite

• Au diagnostic:

– Anamnèse : toux sèche, dyspnée d’effort

– Examen physique : SaO2, hippocratisme digital, anomalies auscultatoires

– Explorations systématiques : TDM thoracique, EFR avec DLCO et test de marche

– Selon la clinique et les premiers résultats : épreuve d’effort, oxymétrie nocturne

Quand et comment détecter une atteinte respiratoire chez un patient atteint de

connectivite ? • Au cours du suivi :

– Dépistage régulier des signes et symptômes respiratoires lors des consultations

– En cas d’atteinte documentée initiale: TDM, EFR avec DLCO et test de marche à 6 mois (voire 3 mois en cas d’atteinte sévère)

– En l’absence d’atteinte initiale : EFR au moins annuelles, TDM à réaliser en cas d’anomalie clinique ou fonctionnelle