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Greffe et Assistances* Cardiaques :

évaluation du Ventricule Droit et des RVP

Professeur Nicolas Lamblin Service Urgences et Soins Intensifs de Cardiologie – CHRU Lille

Inserm UMR 1167 – Institut Pasteur de Lille

Congrès de Monaco

(*, longue durée)

Introduction

Dans l’insuffisance cardiaque avancée encore plus, décider d’une chirurgie « lourde » est toujours une balance entre :

− Le risque de ne pas opérer (de récuser) un patient à haut risque de décès et qui en aurait tiré un bénéfice prolongé

− Le risque d’opérer un patient qui ne sortira pas de réanimation et/ou de l’hôpital (avec perte du greffon quand il s’agit d’une transplantation) ⇒ question sous-entendue : quel taux « de perte » est-on prêt à accepter (notion de patient « précieux »)

Classification de l’IC avancée

Classification INTERMACS

Stenvenson L et al. J Heart Lung Transplant 2009; 28: 535

Acute

Chronic, ambulatory

La transplantation cardiaque reste le traitement de référence pour l’IC avancée

Courbes de survie par périodes (registre ISHLT) :

Stehlik J L et al. J Heart Lung Transplant 2012; 31: 1056

Estimation survie sous traitement médical

Différentes situations cliniques et types d’assistances cardiaques mécaniques (ACM)

Situation Contexte Système

Pont à la décision (« pont au pont »)

État de choc non stabilisé médicalement avec

défaillance d’organe(s)

ECLS (ECMO, Impella®, etc…)

Pont à candidature Contre-ind. +/- temporaire à la greffe (défaillance organe,

néoplasie)

LVAD (BiVAD)

Pont à la récupération

Étiologies à récupération possible ou probable (myocardites, CMD)

ECLS (ECMO) LVAD

Pont à la greffe Attente greffon chez patients haut risque de décès

LVAD (BiVAD)

Destination CI formelle et définitive à la greffe LVAD (CARMAT ?)

VD et circulation pulmonaire : « le maillon faible »

Impact de la dysfonction VD dans l’IC Chronique (série monocentrique prospective, IC ambulatoire, N=527)

de Groote P et al. Eur Heart J 2012; 33: 2672

Valeur pronostique de la FEVD mesurée par méthode isotopique :

LVEDP LAP

pression veineuse

pulm.


Hypertension pulmonaire

(HTP)

Résistances Vasculaires Pulmonaires (RVP)

Défaillance ventriculaire

droite aigue du greffon

LVEDP LAP

pression veineuse

pulm.


Pression et Résistances Vasc. Pulmonaires (RVP) : le cathétérisme cardiaque reste indispensable*

(Class I, level of evidence C)

*, Mehra MR et al. J Heart Lung Transplant 2006; 25: 1024 et updated Mehra MR et al. J Heart Lung Transplant 2016

Résistances Vasc. Pulm.

RVP=(mPAP-PCWP) CO

Gradient Trans-Pulm. = PAPm-PAPO

Gradient Diastolique PAPd-PAPO

Hemodynamic data: an ambulatory patient…

RAP = 17 mmHg Cardiac output = 2.69 l/min (index à 1.52 l/min/m²) SvO2 = 44% PVR = 9.7 WU (773 dynes/sec/cm-5)

50

100

50

25

AP 93/36 (57)

Hemodynamic data: an ambulatory patient…

RAP = 17 mmHg Cardiac output = 2.69 l/min (index à 1.52 l/min/m²) SvO2 = 44% PVR = 9.7 WU (773 dynes/sec/cm-5)

CAP 31/45 (31)

PAPO ≈ IC

PAP reflète le remodelage vasculaire

pulmonaire ou « vasculopathie » ?

50

100

50

25

PAPO 31/45 (31)

AP 93/36 (57)

Tampakakis E et al. J Am Coll Cardiol HF 2015; 3: 9

Valeur pronostique des différents gradients dans l’insuffisance cardiaque systolique

(DPG = gradient diastolique, TPG = gradient transpulmonaire)

*, DPG = Diastolic pressure gradient, base des dernières recommandations ESC de l’hypertension pulmonaire

*

Résistances Vasc. Pulmonaires (RVP) et transplantation cardiaque

*, Mehra MR et al. J Heart Lung Transplant 2006; 25: 1024

Protocole : − si PAPs > 50 mmHg avec : → soit GTP > 15 mmHg

→ soit RVP > 3 UW ⇒1) test de vasodilatation en aigu (en gardant PAS > 85 mmHg)

− si échec ⇒ hospitalisation avec 24 à 48 heures de traitement par diurétiques, inotropes et/ou vasodilatateurs

Recommandations : doivent être considérées comme contre indication

− RVP > 5 UW ou GTP > 15 à 20 mmHg

− PAPs > 60 mmHg avec 1 des 2 conditions

Estimation non invasive des Résistances Vasc. Pulmonaires (RVP)

Haddad F et al. J Am Soc Echocardiogr 2009; 22: 523

N=51 patients avec HTAP (sans shunt) ; RVPi estimées par sPAP / (HRxTVIRVOT)

Quand les RVP sont « fixées » intérêt d’un traitement médical spécifique ?

de Groote P et al. Arch Cardiovasc Dis 2015; 108: 375

KT initial, RVP de base

KT contrôle, RVP de base

Quand les RVP sont « fixées » intérêt du Sildenafil en pré-transplantation


Quand les RVP sont « fixées » intérêt du Sildenafil en pré-transplantation


KT initial, RVP de base

KT contrôle, RVP de base

Aout 06 Base

Aout 06 Dobu 20G

POD 14

PAPs PAPd

60 19

38 14

PAPm 39 23

PAPO 22 6

GTP (PAPm-PAPO) 17 17

DC (l/min)

IC (l/min/m²)

3.55 1.70

4.89

RAP (dynes)

RAP (UW)

383 4.8

278 3.5

Quand les RVP sont « fixées » : intérêt d’une décharge VG prolongée / LVAD


Aout 06 Base

Aout 06 Dobu 20G

Avril 07 Base

Avril 07 Dobu 20G

Avril 07 Dobu 40G

POD 14 16

PAPs PAPd

60 19

38 14

95 33

85

59 22

PAPm 39 23 56 33

PAPO 22 6 28 24 19

GTP (PAPm-PAPO) 17 17 28 14

DC (l/min)

IC (l/min/m²)

3.55 1.70

4.89

3.43 1.7

5.57

7.43

RAP (dynes)

RAP (UW)

383 4.8

278 3.5

653 8.2

359

205

Aout 06 Base

Aout 06 Dobu 20G

Avril 07 Base

Avril 07 Dobu 20G

Avril 07 Dobu 40G

Fév 2008 HM-II +

POD 14 16 1

PAPs PAPd

60 19

38 14

95 33

85

59 22

20 6

PAPm 39 23 56 33 12

PAPO 22 6 28 24 19 10

GTP (PAPm-PAPO) 17 17 28 14 2

DC (l/min)

IC (l/min/m²)

3.55 1.70

4.89

3.43 1.7

5.57

7.43 3.61 1.9

RVP (dynes)

RVP (UW)

383 4.8

278 3.5

653 8.2

359

205 44 0.5


Défaillance Ventriculaire

droite


Incidence et impact de l’insuffisance cardiaque droite aigue après LVAD

• Très variable d’une série à l’autre et de la définition: 9-44%

• Étude « Heart Mate II » :

• Actuellement, incidence = 10 à 15%

• Risque de mortalité précoce en cas de défaillance VD > 50%

(extrait de Slaughter M et al. New Engl J Med 2009)

Assistance cardiaque monogauche : comment évaluer la fonction VD ?

• Clinique : ascite

• Biologie : urée, bilirubine totale

• Imagerie : − Remodelage cavités droites (taille VD, OD) − Importance de la fuite tricuspide − « FEVD » en échographie : fraction raccourcissement VD, 3D − FEVG isotopique − FEVD en IRM cardiaque − Éléments partiels : TEI-VD, TAPSE, Onde S dti à l’anneau tricuspide − Déformation (strain VD)

• Hémodynamique (POD, index travail du VD ou RVSW Index)

• Approche multiparamétrique et scores (pour survie ou IVD)

Assistance cardiaque monogauche : comment évaluer la fonction VD ?

• Clinique : ascite

• Biologie : urée, bilirubine totale

• Imagerie : − Remodelage cavités droites (taille VD, OD) − Importance de la fuite tricuspide − « FEVD » en échographie : fraction raccourcissement VD, 3D − FEVG isotopique − FEVD en IRM cardiaque − Éléments partiels : TEI-VD, TAPSE, Onde S dti à l’anneau tricuspide − Déformation (strain VD)

• Hémodynamique (POD, index travail du VD ou RVSW index)

• Approche multiparamétrique et scores (pour survie ou IVD)

Impact du « remodelage » du ventricule droit sur la survie après LVAD

Kukucka M et al. J Heart Lung Transplant 2012; 31: 967

Diamètre de l’anneau tricuspide (TV Annulus) et rapport des diamètres VD/VG (R/L ratio) mesurés en ETO

Evaluation en échographie transthoracique du ventricule droit avant LVAD

Dandel M et al. Circulation 2013; 128[suppl1]: S14

Principales variables échographiques de prédiction de la dysfonction ventricule droit après LVAD

Dandel M et al. Circulation 2013; 128[suppl1]: S14

Bon candidat LVAD : • VD non dilaté (R/L ratio < 0.7)

non remodelé (S/L ratio < 0.6) • FEVD ≥ 50% • IT ≤ 2 • gradient VD/OD > 35 mmHg • SDTI à l’anneau > 9 cm/sec

Mauvais candidat LVAD : • VD très remodelé (S/L ratio > 0.6) • et/ou IT > 2

• Si IT ≤ 2 :

- FEVD < 30% - SDTI à l’anneau < 8 cm/sec - RVSWi < 400 (?)

En résumé : sélection échographique des patients pour LVAD ou BiVAD

« grey zone »

Schéma général prise en charge des patients

IC Chronique avancée ICA - INTERMACS 3

Projet = Tx Projet = ACM (destination)

Age physio. Comorbidités Observance Addiction



normales ou basses (< 3 UW)

> 5 UW GTP > 15 mmHg

TRANSPLANTATION


RVP ?


Sildenafil



normales ou basses (< 3 UW)

> 5 UW GTP > 15 mmHg

TRANSPLANTATION Assistance monogauche

Assistance biventriculaire

Bonne Mauvaise


RVP ? Fonction VD ?


« zone grise »

Sildenafil ECMO

Conclusion

• L’étude de la faisabilité (« prédire » l’absence de complication) d’une transplantation cardiaque ou d’une assistance cardiaque mécanique de longue durée, est :

− compliquée

− du cas par cas

− garde toujours une part d’incertitude…

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