Occlusions intestinales

Dr Bréhima BENGALY/Pr Drissa TRAORE

Objectifs Pédagogiques§ citer les quatre signes cliniques du syndrome

d’occlusion intestinale aigue chez l’adulte § énumérer 3 signes physiques de l’occlusion intestinale

aigue chez l’adulte § donner le principal signe radiologique à l’ASP débout

de face de l’occlusion intestinale aigue chez l’adulte§ déterminer 4 caractéristiques des niveaux hydro-

aériques à l’ASP débout de face permettant de différencier l’occlusion du grêle et du colon

§ citer 2 causes d’occlusion intestinale chez le nourrisson

§ citer 2 causes d’occlusion intestinale chez l’adulte

Plan qGénéralités :

qSignes :

qDiagnostic :

qTraitement :

qRésumé

qConclusion

GENERALITES

Définition§ arrêt permanent et complet du transit

intestinal au niveau d’un segment du tube digestif situé entre l’angle duodéno-jéjunal et l’anus.

§ provoqué par obstacle mécanique ou fonctionnel. • occlusions organiques,• occlusions fonctionnelles • occlusions mixtes.

Intérêt§ Urgence chirurgicale fréquente§ Diagnostic positif clinique, parfois difficile

(polymorphisme clinique)§ Diagnostic étiologique nécessite apport

imagerie médicale§ Pronostic fonction: • de l’étiologie

• de la précocité de la prise en charge

Rappels anatomophysio§ Intestin= organe creux,

dynamique, § 2 segments principaux: • grêle: 6,50 m, centrale et

mobile• gros intestin: 1,50m,

périphérique avec segments fixes et mobiles

§ Fonction: • péristaltisme• absorption

Causes§ occlusions mécaniques par obstruction : • tumeurs, corps étrangers, fécalomes, parasitoses, • imperforation anale, • autres malformations

§ occlusions mécaniques par strangulation : • brides et adhérences,• hernies étranglées, • volvulus, • invagination

§ occlusion fonctionnelles : • processus infectieux ,inflammatoire,• mégacôlon congénital, maladie de Hirschsprung, • médicaments (neuroleptiques),• troubles ioniques (hypokaliémie, hyponatrémie)

Etiopathogenie§ 2 grands mécanismes conduisent à l’occlusion:

Øobstacle mécanique: Obturation lumière digestive :obstacle endoluminal, pariétal ,compression extrinsèqueobstruction lumière et vascularisation intestinales : striction serrée intestin brides postopératoires, torsion anse, étranglement,

Øobstacle fonctionnelle: Inflammation séreuse colique néphrétique, hématomes rétro-péritonéaux. trouble ionique (hypokaliémie, hypocalcémie)

§ forme mixte: association des 2 mécanismes

Physiopathologie

Blocage transit par arrêt matières gaz et liquides

Accumulation des matières, gaz et liquides dans la lumière intestinale

Distension intestinale

Hyper péristaltisme

Pullulation Augmentation pression intestin

Gene respiratoire Douleurs abdominales

Vomissements

Stase veineuse et lymphatique

3ème secteur

Hypo volémie

Déshydratation, hypotension, oligurie

SIGNES:occlusion organique non compliquée de l’adulte

Circonstances de découverte

§ 4 signes cardinaux :• douleur,

• Vomissements,

• arrêt des matières et des gaz,

• ballonnement abdominal

Signes fonctionnels§ douleurs abdominales :• mode de début, • siège, • type,• intensité, • mode évolutif,

§ vomissements : • mode installation, • nature• fréquence

§ arrêt des matières et des gaz :• matières, vidange de intestin sous-jacent à obstacle• gaz, plus fiable

Signes généraux§ État général conservé au début(obstruction), § Température est normale,§ Signes retentissement de l’occlusion : • déshydratation (pli cutané persistant, soif,

sécheresse muqueuse buccale, confusion• hypo volémie (hypotension artérielle),• tachycardie • oligurie,

§ Signes de nécrose intestinale : • fièvre • tachycardie.

Signes physiques(1)§ Inspection :• distension abdominale, préciser caractéristiques• ondulations péristaltiques (signe de lutte)• cicatrice abdominale faisant suspecter une bride

§ palpations : • abdomen tendu mais souple et élastique • douleur ou défense localisée(souffrance )• tuméfaction douloureuse et irréductible au

niveau d’un orifice herniaire§ Percussion : • sonorité importante (tympanisme)• parfois matité des flancs (épanchement)

Signes physiques(2)§ Inspection :• augmentation des bruits hydro-aériques• silence abdominal (nécrose )

§ Touchers pelviens• vacuité ampoule rectale,• masse intra rectale (fécalome, tumeur )• absence de douleur

§ NB : 3 manœuvres à ne pas oublier: • cicatrice abdominale de laparotomie, • orifices herniaires inguinaux• touchers pelviens

Signes radiologiques§ ASP: images de niveaux hydro-aériques : • occlusion du grêle : nombreux, centraux, plus larges que

hauts, bords fins,• occlusion du colon: moins nombreux, périphériques, plus

hauts que larges ,bords épais § Échographie abdominale en défaut, indiquée dans

invagination. § TDM abdominale injectée: • diagnostic occlusion (dilatation, zone striction , stase

stercorale)• diagnostic cause • Appréciation état anse

§ Lavement aux produits hydrosolubles: peu utilisé.

Évolution§ Régression : rare,§ Complications :• nécrose puis perforation intestinale( péritonite)• perforation diastasique(péritonite)

§ troubles physiologiques: • insuffisance rénale aiguë, • troubles hydro-électrolytiques, • choc hypovolémique

FORMES CLINIQUES

Forme selon le mécanisme § Fonctionnelles: infection, medic., incomplet§ Mécanique par obstruction:• début est progressif• douleurs moins intenses, • vomissements • état de choc tardif, • péristaltisme longtemps conservé,

§ Mécanique par strangulation:• début brutal avec des • douleurs intenses et localisées, • typiquement spasmodiques, • état de choc rapide

Forme selon le siègesignes Occlusions

hautes(grêle)Occlusion basses(colon)

début souvent brutal souvent insidieuxdouleur crampes+++++ ++vomissements précoces et abondants Tardifs et inconstantsAMG tardifs et incomplets précocesmétéorisme +/- important ou absent constant et importantpéristaltisme fréquent, important rare, faible ou absentNHA plus larges que hauts,

centraux, multiples, bords fins

plus hauts que larges, périphériques, peu nombreux, bords épais

Forme selon l’âge § Nouveau né: imperforation anale; mégacôlon; atrésie

intestinale, § Nourrisson: invagination intestinale aigue, volvulus

du grêle, § Enfant : invagination, appendicite occlusive, occlusion

par diverticule de Meckel§ Adulte • volvulus du colon pelvien, du grêle, du cœcum, • hernie interne,• brides et adhérences, • sténoses néoplasiques, • corps étranger alimentaire,

§ Sujet âgé: cancer colique, volvulus du sigmoïde

DIAGNOSTIC

Diagnostic positif§ syndrome de 4 signes cardinaux:• douleurs abdominales, • vomissements, • arrêt des matières et des gaz • et de météorisme abdominal.

§ ASP ou TDM montrant les niveaux hydro-aeriques ± cause

Diagnostic différentiel§ Affections médicales: torsion viscérale, GEU

rompue, cholécystite aigue lithiasique, sigmoïdite, appendicite mésocoeliaque du vieillard, infarctus entéro-mésentérique, pancréatite aigue

§ Affections chirurgicales:colique néphrétique, colique hépatique, crise d’ulcère gastroduodenal, hyperalgique, médicaments, hypokaliémie, infarctus du myocarde chez le diabétique, affection pleuro pulmonaire:

Diagnostic de gravité§ Signes cliniques de gravité : • fièvre (strangulation) ; • soif, sécheresse de la bouche, pli cutané persistant,

tachycardie, hypotension, oligurie,• défense abdominale et le cri de Douglas;

§ Signes radiologiques de gravité : • pneumopéritoine • non rehaussement paroi intestinale, pneumatose

§ Signes biologiques de gravité: • augmentation urée sanguine, créatinine• baisse des ions (hypokaliémie, hypo chlorémie,

hyponatrémie)• hyperleucocytose• polyglobulie et/ou élévation hématocrite

Diagnostic étiologique§ occlusions du grêle:• adhérences et brides post-opératoires,• étranglement herniaire,• obstruction intrinsèque(corps étranger= bezoard),• invagination intestinale,

§ occlusions du colon:• volvulus du colon pelvien,• tumeurs colorectales,

TRAITEMENT

But§ rétablir le transit intestinal en supprimant la

cause de l’occlusion

§ traiter les complications éventuelles.

Moyens§ Médicaux: • antalgiques• antibiotiques• Solutés cristalloïdes, colloïdes, sang

§ Chirurgicaux: • âge, état général du malade, • siège, • cause • mécanisme de l’occlusion.

Méthodes§ Médicales: • voie veineuse, sonde nasogastrique, urinaire• Perfusion de cristalloïdes, de colloïdes ou sang

§ Chirurgicales: • laparotomie d’urgence• détorsion, résection de bride, desinvagination,

résection ± rétablissement immédiat• Résection tumorale, dérivation externe, interne

Indications§ Réanimation :

• toute occlusion

§ Traitement médicamenteux :

• occlusions fonctionnelles

§ Geste:

• en fonction de l’étiologie

Surveillance§ Paramètres :• température, pression artérielle, pouls, FR, diurèse, drains• gaz du sang, • Abdomen et plaie opératoire• stomies, • reprise du transit intestinal, • douleur.

§ objectif :déceler et de traiter :• infections broncho-pulmonaires, urinaires, paroi • complications cardiaques et thromboemboliques • complications digestives.

Résultats§ Mortalité • comprise entre 3 et 5 % ( strangulation ).• supérieur à 15% (nécrose intestinale.

§ Fonction de: • étiologie, • qualité et délai de prise en charge.

Résumé§ Arrêt progression du contenu intestinal • par obstacle mécanique • ou par faillite de l’activité musculaire intestinale.

§ Traduction clinique:• douleur abdominale,• les vomissements, • arrêt des matières et des gaz • météorisme abdominal.

§ Traduction radiologique (ASP ou TDM): • image de niveau hydro-aerique

§ mode de révélation pathologique sous-jacente§ urgence thérapeutique, adaptation traitement• à la gravité évaluée par des critères cliniques et

Conclusion§ Urgence médico-chirurgicale§ Étiologies diverses § Examen clinique important: • poser le diagnostic• Suspecter étiologie

§ imagerie • confirmation diagnostique, • orientation topographique, étiologique et

thérapeutique.

Merci