OCCLUSIONS INTESTINALES AIGUËS

INTRODUCTION

L’occlusion intestinale aiguë (OIA) est un syndrome définit par l’arrêt du transit intestinal normal.

C’est une Urgence abdominale car elle engage souvent le pronostic

BUTS

1) reconnaître un syndrome occlusif =diagnostic positif

2) Préciser son mécanisme dont dépendra le degré d’urgence: mécanique ou fonctionnelle

3) préciser son siège et son étiologie pour envisager le traitement

PHYSIOPATHOLOGIE

Occlusion du tube

Stase liquidienne et gazeuse

Distension du tube pullulation bactérienne

Augmentation de la pression intraluminale translocation

compression veineuse dans la paroi risque infectieux

hypersécrétion réactionnelle ischémie pariétale

3ème secteur

HYPOVOLEMIE-HYDRATATION SOUFFRANCE DIGESTIVE

PERFORATION

-Au niveau du grêle, les sécrétions physiologiques (gastrique et bilio-pancréatique) sont

abondantes et les échanges avec la circulation sont importants

-A l’opposé au niveau du colon, la réabsorption est pratiquement terminée

- Les répercutions sur l’organisme du phénomène occlusif sont d’autant plus précoces et

importantes que l’obstacle est plus haut situé sur le tube digestif

l’occlusion entraîne:

• Distension par accumulation de liquides et de gaz:

- augmentation de la pression intra-luminale

- création d’un 3ème secteur avec troubles hydroélectrolytiques (Na, Cl, K) et hypovolémie

• Pullulation microbienne avec translocation bactérienne (sanguine et intra-péritonéale)

• Blocage vasculaire en cas de strangulation

• Altération des plexus nerveux = atonie intestinale

•Les complications générales sont:

- le choc hypovolémique et plus tard

- le choc toxi-infectieux

- l’ hémorragie digestive (ulcère de stress ou Mallory-Weiss)

•Les complications locales sont:

- la nécrose

- la perforation (au pied de l’anse ou diastatique au niveau du coecum)

PHYSIOPATHOLOGIE

2 types d’occlusion :par obstruction ,par strangulation.

Occlusion par obstruction:

- début progressif

- distension progressive par accumulation de liquides

- altération des plexus nerveux de la paroi

- pullulation microbienne

Occlusion par strangulation:

- début brutal

- blocage vasculaire au pied de l’anse

- distension intestinale précoce

- pullulation microbienne

CLINIQUE

LE SYNDROME OCCLUSIF

Définition Clinique :

→Arrêt des gaz et des selles

•Conséquences immédiates CARRE DE L’OCCLUSION

- Douleur

- Vomissement

- Distension Abdominale

•Conséquences plus tardives

- Déshydratation: Soif / sécheresse des muqueuses/ oligurie / pli cutané

- Sepsis

- Choc hypovolémique/septique Distension Abdominale

•L’arrêt des matières et des gaz en est la manifestation objective

•L’arrêt des gaz aura souvent précédé l’arrêt des matières

•L’arrêt des matières est parfois masqué par la vidange du bout intestinal sous jacent (occlusion

haute)

→LA DOULEUR ABDOMINALE

•Elle est constante: continue ou intermittente à type de coliques abdominales

•Début brutal ou progressif.

•Son siège initial doit être recherché.

•D’intensité variable, allant de l’état de mal suraigu, atroce (perforation) à une simple gêne.

•Son évolution est spasmodique, aboutissant à un endolorissement diffus, par distension

intestinale majeure.

→LES VOMISSEMENTS

•C’est un signe précoce, dont il faut faire préciser : répétés et fréquents.

•L’évolution: les vomissements sont d’abord alimentaires, puis bilieux enfin fécaloïdes.

•Répétés , fréquents et précoces dans les OI du grêle.

•Tardifs dans les OI coliques.

•Ils sont parfois remplacés par l’état de mal nauséeux qui a une grande valeur dans les occlusions

basses.

→LE METEORISME

Inspection: il faut noter son siège

- localisé (central ou non)

- diffus (en cadre), avec ondulations péristaltiques (visibles chez le sujet maigre et déclenchées par

une chiquenaude)

Palpation: l’abdomen est

- distendu, souple, élastique

- pas de contracture (+++), mais une douleur avec défense localisée qui signe la souffrance

intestinale

Percussion:

- le tympanisme (+++): accumulation des gaz en amont de l’obstacle

Auscultation:

- doit rechercher des bruits hydro-aériques

Mais l’examen ne retrouve pas toujours de ballonnement évident car:

•Il existe des occlusions hautes à ventre plat

•Il existe des météorismes diffus et discrets

•Et parfois une contracture dans les cas très évolués (perforation)

devant ce tableau clinique…

•L’interrogatoire: portera sur les ATCD et le transit habituel

•L’examen doit rechercher: (+++)

- une cicatrice de laparotomie et

- inspecter les orifices herniaires

•Le TR et TV:

- vérifie l’absence de matières dans l’ampoule rectale

- peut parfois déceler un fécalome ou une tumeur

•L’examen se termine par:

- le retentissement du syndrome occlusif, son degré de déshydratation

SIGNES DE GRAVITE CLINIQUE

•Tachycardie : Déshydratation, sepsis, intensitéde la douleur…

• Fièvre : sepsis (déshydratation…)

• Signes d’irritation péritonéale (Cf)

• Signe de choc (hypovolémique, septique…):

- Marbrures (↓ perfu périphérique)

- Hypotension (malgré tachycardie)

- Trouble de la conscience (↓ perfu cérébrale)

- Oligo-anurie… (↓ perfu rénale )

•Le degré de déshydratation:

Compartiment vasculaire:,- pouls, TA, diurèse

Compartiment interstitiel: - pli cutanée

Compartiment intra-cellulaire: - soif, langue saburrale, fièvre

LA RADIOLOGIE

→ASP

Face debout +

Face couché +

Centré sur les coupoles

Diagnostic positif:

- N.H.A

- Absence d’air dans rectum

Les critères de réussite de l ’ASP doivent être respectés au maximum pour permettre la meilleure

analyse possible des clichés :

-voir en haut lescoupoles diaphragmatiques

-en bas la symphyse pubienne

- pénétration suffisante pour voir la projection des différents organes

abdominaux et pelviens ( reins, foie,rate, psoas essentiellement )

•Le diagnostic se fait sur la lecture des clichés de l’abdomen sans préparation

Systématique:

- face debout, couché, centré sur les coupoles

- si la position debout est impossible: couché de profil et décubitus latéral de face

Résultats:

- l’image caractéristique est faite de bulles gazeuses, avec un niveau hydro-aérique horizontal,

multiples et séparées

L’analyse des clichés permet de savoir si l’obstacle porte sur le grêle ou le colon +++

•ASP debout de face, montre la présence de niveaux hydro-aériques:

- grêle: centraux, plus larges que hauts, absence de

gaz dans le colon

- colon: périphériques, plus hauts que larges

•ASP de face couché, permet de préciser au mieux quel est l’intestin distendu:

- grêle: plissement pariétal circonférentiel fin

- colon: haustrations plus ou moins espacées, non circonférentielles, avec entre deux haustrations,

des images de bosselures à concavité interne

N.H.A du GRELE N.H.A du COLON

-centraux - périphériques

-nombreux - peux nombreux

-plus larges que hauts - plus hauts que larges

-peux volumineux -volumineux

-valves conniventes - haustrations coliques

fines et continues épaisses et interrompues

→ÉCHOGRAPHIE

- Peu ou pas de place.

- Gênée par l’air et la distension abdominale

→SCANNER (TDM)

SCANNER INJECTÉ : -Examen de référence +++.

-Aide incontestée au diagnostic positif et étiologique.

-Disponible.

-Réalisation rapide (Nouvelle génération).

-Mais nécessité l’opacification à l’iode pour être plus performant.

-Syndrome jonctionnel +++.

-Occlusion du colon (cause).

-Doute sur le mécanisme [mécanique , fonctionnel (absence du ∑d jonctionnel)].

-Doute sur le diagnostic : multi-opérés, carcinose.

-Occlusion fébrile (masse, abcès, sigmoïdite, vésicule)

-Grêle atypique : niveaux, retentissement paroi,cause)

•Fait le diagnostique positif et étiologique:

- N.H.A / absence d’air dans le rectum

- Syndrome de « Jonction intestin plat – intestindilaté »

•Fait le diagnostique de gravité:

- Diamètre du caecum > 10 cm (risque de perforation)

- Épanchement intra – abdominal (souffrance du tube)

- Pneumatose pariétale, aéroportie( ischémie - infarctus)

- Pneumopéritoine = perforation

Diagnostic de mécanisme

Il faut savoir distinguer: les occlusions par strangulation, des occlusions par obstruction et savoir

localiser l’obstacle sur le grêle ou sur le colon

QUEL TYPE D’OCCLUSION?

Syndrome occlusif Syndrome occlusif

Occlusion fonctionnelle Occlusion mécanique

Iléus paralytique ou réactionnel

-Météorisme silencieux Strangulation obstruction

- Douleur modérée - douleur intense -doleur modérée

- Vomissements rares spasmodique au -météorisme avec

- Début progressif debut bruits hydro-aerique

- Météorisme silencieux -météorisme silencieux - Urgence : perforation

- Douleur modérée - Urgence absolue= diastatique d’amont

- Vomissements rares risque ischemie/necrose (caecum>10cm)

→Occlusion Fonctionnelles

Clinique :

– Occlusion sans obstacle

– Douleurs peu importantes

– Arrêt incomplet des M.G.

OU

– Arrêt complet transitoire des M.G.

– Météorisme diffus, sans péristaltisme, silence à l’auscultation

RADIO

– Images H.A. sur le grêle et le colon

– Bulles peu volumineuses

– Niveaux liquides peu ou pas, siège variable

CAUSES : chirurgicales ou médicales

→Occlusions mécaniques

A. Occlusion par obstruction: Urgence + CANCER COLIQUE+++

B .Occlusion par strangulation: Urgence +++ Occlusion + risque denécrose intestinale→ gangrène !

=perforation, péritonite

•Occlusion par strangulation:

- début brutal

- douleur intense, spasmodique au début

- choc précoce

- météorisme asymétrique, silencieux, immobile +++

- URGENCE ABSOLUE (risque de nécrose intestinale)

•Occlusion par obstruction:

- début progressif

- douleur modérée

- vomissements tardifs

- météorisme diffus, avec bruits hydro-aériques

- choc très rare

- URGENCE

DIAGNOSTIC DE SIEGE

Occlusion haute:

- vomissements précoces

- arrêt du transit tardif

Occlusion basse:

- vomissements tardifs

- arrêt du transit précoce

→LOCALISATION de L’OCCLUSION

GRELE

- Vomissements précoces

- Arrêt des matières et des gaz

- tardif (vidange du segment d’aval)

- Météorisme modéré, voir ventre plat

COLON

- Vomissements tardifs

- Arrêt des matières et des gaz (AMG)

- précoce

- Abdomen très météorisé, distendu

Diagnostic étiologique

la recherche de la cause du syndrome occlusif nécessite dans certains le recours à l’échographie, le

scanner, la colonoscopie ou le lavement opaque.

→Occlusions du grêle par strangulation:

–Bride postopératoire ou spontanée.

– Hernie externe / éventration étranglée.

– Invagination intestinale.

–Volvulus du grêle.

– Hernies internes fossettes congénitales.

1. Bride

-C’est une occlusion par strangulation .Il peut s’agir d’une incarcération du grêle dans une bride

post-opératoire ou d’un volvulus plus ou moins complet du grêle autour de son axe

mésentérique

-météorisme +/- important IMMOBILE +++ et silencieux à l’auscultation

-Si l’occlusion est très haute (1ère anse) est réalisé le tableau d’occlusion haute à ventre plat

(vomissements très importants)

-Intervention: section de brides +/- résection de grêle

2. LES HERNIES ET EVENTRATIONS ETRANGLEES

Grande fréquence justifie l’examen systématique des orifices herniaires devant toute occlusion

intestinale aigue (+++)

Il peut s’agir d’une hernie inguinale ou crurale, plus rarement ombilicale

Le diagnostic est porté devant une tuméfaction:

- douloureuse, avec un maximum au collet

- non impulsive à la toux

- irréductible

L’examen retrouve météorisme et douleur diffuse

L’ASP: niveaux hydro-aériques sur le grêle Intervention chirurgicale en urgence

3.L’ INVAGINATION INTESTINALE AIGUE

C’est la pénétration d’un segment intestinal dans le segment situé en aval (intussuseption)

Peut survenir à tout âge:

- (+++) chez le nourrisson et l’enfant, l’occlusion est spontanée : le lavement baryté est souvent

désinvaginant +++

- chez l’adulte, elle est provoquée (tumeur, diverticule de Meckel): résection chirurgicale souvent

nécessaire 3 formes anatomiques:

- invagination iléo-colique (+++)

- invagination iléo-iléale

- invagination colo-colique

•Urgence médico-chirurgicale

4.Volvulus du colon pelvien (anse sigmoïde longue et non fixée, le météorisme est asymétrique).

Le diagnostic à l’ASP est caractéristique.

5. Volvulus du caecum.(signes d’occlusion du grêle)

6.LE VOLVULUS DU SIGMOÏDE

C’est la torsion de l’anse sigmoïde autour de son pédicule mésocolique: complication du

dolicho-colon

Examen: tableau d’occlusion basse:

- volumineux météorisme asymétrique de la fosse iliaque gauche à l’hypochondre droit (+++)

ASP: distension sigmoïdienne majeure

Lavement aux hydrosolubles: en cas de doute

- image typique d’arrêt effilé en « bec d’oiseau » au niveau de la charnière recto-sigmoïdienne.

clinique: - OIA par strangulation.

- maître symptôme= météorisme abdominal asymétrique (BAYER).

- Oblique: FID >>> HCG.

-Immobile.

-Percussion: résonance métallique.

Triade de VON WAHL: résistance élastique + tympanisme + immobilité rigoureuse.

→Occlusions du grêle par obstruction :

─Sténose d’origine inflammatoire ( Crohn ou postradique)

– Iléus Biliaire (aérobilie +++)

– Bézoard

– Tumeurs du grêle bénigne ou maligne.

– Hématome.

– Carcinose péritonéale ou masse tumorale de voisinage

1. L’ ILEUS BILIAIRE

C’est la migration d’un volumineux calcul dans le grêle, venu des voies biliaires, au travers d’une

fistule bilio-digestive, où il se bloque.

Cause rare d’occlusion, par obstruction, survenant volontiers chez le sujet âgé, le tableau clinique

associe:

- Un long passé de cholécystite:

- Un épisode de fistulisation récent:

- avec méléna (10 jours)

- Des signes d’occlusion haute:

évoluant par paroxysmes, contemporains des épisodes de blocage du calcul

se termine au niveau de l’iléon terminal

NE PAS OUBLIER…

-Les tumeurs du grêle: rares.

-Le bézoard: corps étranger. (végétal: phytobézoard).

2. LES TUMEURS DU GRELE:

- la clinique est dominée par le syndrome de Koenig:

. Douleur localisée, survenant par crises

. Augmentant rapidement d’intensité

. Disparaissant avec des bruits hydro-aériques

. Répétés et de fréquence croissante

3.LE BEZOARD:

- L’occlusion est due à l’accumulation de fibresvégétales (débris alimentaires),ce que l’on rencontre

volontiers après hypothyroïdie, vagotomie )

4. Sténoses néoplasiques +++ (lavements +/-endoscopie) et actuellement le scanner.

5. Fécalome palpable au TR.

6. Sténose aprés diverticulite.

7. Sténose post-radique ou post-ischémique.

8. Compression extrinsèque par une tumeur pelvienne.

9.OCCLUSION SURCANCER COLIQUE

C’est la plus fréquente des occlusions du sujet âgé

•Volontiers révélatrice de la maladie

•Dans 80% des cas ‘il s’agit du colon gauche et plus particulièrement

- du sigmoïde qui est la zone la plus étroite

- ou de l’angle gauche qui est la zone la plus cachée

•C’est l’installation progressive d’une occlusion basse par obstruction avec:

- rectorragies ou méléna

- météorisme volumineux, en cadre

- une complication à redouter: perforation diastatique du coecum (douleur et défense FID)

•Examens complémentaires:

- ASP: niveaux hydro-aériques de type colique avec distension colique parfois majeure

- lavement aux hydrosolubles: montre une sténose serrée excentrée avec disparition du liseré

muqueux de sécurité

10.OCCLUSION SUR SIGMOÏDITE

Rare car ne représente que 4% des complications de la sigmoïdite diverticulaire

C’est le tableau d’une occlusion colique gauche par obstruction

- plus ou moins fébrile (+++)

- avec empâtement douloureux de la fosse iliaque gauche

Lavement aux hydrosolubles: (+++)

- rétrécissement étendu du sigmoïde (+1O cm)

- centré, sans altération de la muqueuse, se raccordant progressivement avec le colon sain

TDM abdomino-pelvien:(+++)

- retrouve la sténose, et la dilatation colique d’amont

La colonoscopie:

- après avoir éliminer une perforation

- ne peut pas toujours franchir la sténose et confirme l’absence de lésion muqueuse

→LES OCCLUSIONS FONCTIONNELLES

Elles s’accompagnent d’une autre pathologie qui est en général au premier plan (+++)

Le péristaltisme s’arrête:

1. lors d’un épisode douloureux intra ou rétropéritonéal: colique hépatique ou néphrétique

2. au contact d’un foyer infectieux: appendicite, péritonite, salpingite, sigmoïdite

3. au contact d’un foyer inflammatoire: pancréatite

4. au contact d’épanchements sanguins intra ou

rétro-péritonéal: GEU, traumatismes…

5. sur des tissus irradiés: grêle radique

6. en post-opératoire: pendant 48H

Les occlusions fébriles :

– Appendicite

– Sigmoïdite

– Cholécystite

– Abcès péri-néoplasiques

– Maladies inflammatoires digestives (Crohn)

Irritation péritonéale:

Pancréatite aigue

Colique néphrétique

Hématome

Fracture du rachis

médicale : diabète hypothy,hyperpara saturnisme.

médicamenteuse : opiacés, antiparkinsonniens

CONDUITE A TENIR

- Hospitalisation en milieu chirurgical

- Arrêt de l’alimentation orale et bilan biologique

- Sonde gastrique et sonde vésicale

- Rééquilibration hydro-électrolytique et traitement du choc éventuel

- Le traitement étiologique chirurgical ne sera envisagé qu’après amélioration del’état

général: faciès, signes de déshydratation, choc (hypovolémique ou toxi-infectieux),

température.

TRAITEMENT

•Le traitement de l’occlusion aiguë mécanique est presque toujours chirurgical.

•Parfois endoscopique (coloscopie courte et mise en place d’une sonde en cas de volvulus,

prothèse colique si cancer chez un patient non opérable).

•Rarement radiologique (lavement IIA du nourrisson,stent).

•Nécessité d’une équipe de réanimation médicochirurgicale.

•Le temps du traitement médical préalable comprend :

– Aspiration gastrique +++ ( Aspect – quantité – fonctionnalité): -

Permet la vacuité gastrique.

- Supprime les vomissements.

- Diminue le risque d’inhalation.

– RÉANIMATION: +++pour obtenir un remplissage correcte. (compensation de l’aspiration):

– Corriger les perturbations volumiques, hydro-électrolytiques, acido-basiques.

– Ce temps est d’autant plus court que la vitalité de l’intestin est menacée

→ Le traitement chirurgical doit toujours:

1. Lever l’obstacle.

2. Enlever les segments nécrosés ou douteux.

3. Rétablir la continuité dans un second temps (presque toujours pour le colon) ou pendant

l’intervention si les conditions locales et/ou générales le permettent.

A- OCCLUSIONSDU GRÊLE :

1. OCC.SUR BRIDE:

* si qqs adhérences = section.

* si adhérences diffuses = adhésiolyse.

* 2 procédés:

- plicature mésentérique selon CHILDS et PHILIPS = fixe les anses en « pile d’assiettes » par des

points en U transmés entériques.

contenir les anses dans une position satisfaisante pendant le temps où se forment les adhérences,

grâce à une sonde flexible intraluminale descendue jusqu’à l’iléon terminal.

* TRT per-coelioscopique des brides: si qqs adhérences.

2. HERNIE INTERNE: réduction.

3. VOLVULUS: détorsion.

4. Quand l’anse siège d’un rétrécissement ou d’une Tm ou quand l’anse étranglée ou le volvulus

présentent des lésions de sphacèle irréversible = résection + rétablissement immédiat de la

continuité.

5. ILÉUS BILIAIRE:

- entérotomie à 10cm en amont de l’obstacle.

- extraction du calcul.

- exploration de tout le grêle.

- selon l’état du grêle :suture transversale de l’entérotomie ou résection anastomose.

- le trt de la lithiase avec la fistule se fait dans le même tps si abord facile et mde en bon

état. dans le cas contraire:intervention différée.

6.HÉMATOMES INTRA-MURAUX DU GRÊLE: TRT médical.

B- OCC. DU COLON:

1-KC du colon droit:

* Hémi-colectomie droite avec anastomose iléotransverse.

* CID: - envahissement urétéral droit(relative).

- envahissement de la VCI.

- envahissement du bloc duodénopancréatique(absolue) >>> dérivation interne iléo-transverse

2- KC du colon gauche: Plusieurs méthodes:

* Hartmann: colostomie terminale temporaire + fermeture du segment d’aval et rétablissement de

la continuité après au moins 12 semaines(Rectum).

* Colectomie segmentaire(haute ou basse) avec lavage et préparation du colon d’amont autorisant

l’anastomose colo-colique ou colorectale immédiate en un seul temps.

* vaporisation au laser YAG + colectomie secondaire sur un colon préparé

Cancer du colon sigmoïde en occlusion :

Colostomie de proche amont (laissantla tumeur en place)

-Cancer du colon

-sigmoïde en occlusion

-Intervention de Hartmann

3- VOLVULUS:

* colon pelvien:

- Rectosigmoidoscopie + MEP d’une sonde rectale >>> détorsion dans 83% des cas.

- Avantage: Éviter une chirurgie.

- Risque: - Méconnaissance d’un colon ischémique.

-Perforation instrumentale.

- Inconvénient: récidive dans 40% des cas.

- CHIRURGIE: détorsion avec résection:

- Risque opératoire: +++

Colon droit:

- si coecum viable: détorsion + coecopexie.

- si nécrose: anastomose iléo colique en 1

temps ou iléostomie avec colostomie.

Colon transverse:

- détorsion avec ou sans colopexie.

- TRT définitif = résection du colon

transverse.

Angle gauche: détorsion chirurgicale.

4- SIGMOÏDITE: Colectomie sigmoidienne +anastomose colorectale.

5- SYNDROME D’OGILVIE: colo aspiration.

6- MALADIE DE CROHN:

* jamais TRT chirurgical d’emblée sauf si perforation.

* TRT médical = ATB,CTC,alimentation parentérale.

* si intervention:

- dérivation externe.

- si résection: elle doit être limitée aux lésions macroscopiques(économique).