Stratégie de prise en charge en matière de dénutrition...

“ Stratégie de prise en charge en matière de dénutrition protéino énergétique

chez le sujet âgé”

Objectif du travail

•  Elaborer des recommandations, à la demande de la Direction Générale de la Santé, dans le cadre du PNNS

•  Dépistage et prise en charge de la dénutrition chez les personnes ≥ 70 ans

•  Professionnels concernés : tous ceux amenés à prendre en charge une personne âgée dénutrie ou à risque de dénutrition –  Médecins généralistes, gériatres, médecins

coordonnateurs d’EHPAD, autres médecins spécialistes, infirmiers, diététiciens…

Méthode de travail •  HAS nomme un Comité d’organisation

– Représentants des sociétés savantes, associations de professionnels ou d’usagers…(n = 11)

– Définit • Thème de travail • Questions à traiter • Population de patients • Cibles professionnelles

Méthode de travail •  HAS nomme un Groupe de travail (n = 18)

–  Chef de projet de l’HAS (C. Revel-Delhom) –  Président (Pr X. Hébuterne) –  Chargé de projet (Dr A. Raynaud-Simon) –  Groupe multidisciplinaire et multiprofessionnel

•  Elaboration –  Argumentaire

•  Analyse critique et synthèse de la littérature médicale (159 pages, 371 références)

–  1ère version des Recommandations (25 pages) –  Fiche de synthèse (4 pages)

Méthode de travail •  HAS nomme un Groupe de lecture (n= 39)

•  Le Groupe de travail propose une version finale des recommandations

•  Validation par le collège de la HAS

•  Mise en ligne juin 2007

Plan •  Quelles sont les personnes âgées et/ou les situations à

risque de dénutrition ? •  Quels sont les outils de dépistage et de diagnostic de

la dénutrition chez la personne âgée ? Comment faire le diagnostic de dénutrition sévère ?

•  Stratégie de prise en charge nutritionnelle •  Modalités pratiques de la prise en charge

nutritionnelle •  Situations particulières

–  Alzheimer, escarres, troubles de la déglutition, convalescence, dépression

•  Quels sont les éléments de coordination entre les différents intervenants et les différents lieux d’intervention ?

•  Pathologies chroniques

•  Cancer

•  Insuffisance d ’organe sévère •  cardiaque, respiratoire, hépatique, rénale

•  Maldigestion ou malbsorption

•  Pathologie inflammatoire ou infectieuse

chronique...

Dénutrition du sujet âgé Facteurs de risque

•  Psycho socio environnementaux •  Isolement social, deuil, difficultés financières, maltraitance,

hospitalisation, entrée en institution…

•  Troubles bucco dentaires •  Troubles de la mastication, appareillage mal adapté,

sécheresse de la bouche, candidose oropharyngée, dysgueusie,

•  Troubles de la déglutition •  Pathologie ORL, neurodégénérative ou vasculaire


•  Troubles psychiatriques •  Syndromes dépressifs •  Troubles du comportement

•  Syndromes démentiels •  Maladie d’Alzheimer ou autre démences

•  Troubles neurologiques •  Syndromes confusionnels •  Troubles de la vigilance •  Syndrome parkinsonien


•  Médicaments •  Polymédication •  Médicaments entraînant une sécheresse de la bouche,

dysgueusie, troubles digestifs, anorexie, somnolence •  Corticoïdes au long cours

•  Toute affection aiguë ou décompensation d’une pathologie chronique •  Douleur •  Infection •  Fracture avec impotence fonctionnelle •  Intervention chirurgicale •  Constipation sévère •  Escarres


•  Dépendance pour les actes de la vie courante •  Dépendance pour l ’alimentation •  Baisse de la mobilité

•  Régimes restrictifs •  Sans sel •  Amaigrissant •  Diabétique •  Hypocholestérolémiant •  Sans résidu au long cours


Dépistage de la dénutrition

•  Il repose sur : –  la recherche de situations à risque de

dénutrition –  l’estimation de l’appétit et/ou des apports

alimentaires –  la mesure du poids –  l’évaluation de la perte de poids par rapport

au poids antérieur – et le calcul de l’indice de masse corporelle

•  Ce dépistage peut être formalisé par Mini Nutritional Assessment (MNA)

Dépistage de la dénutrition •  Particulièrement recommandé : peser les PA

–  En ville •  À chaque consultation médicale

–  En institution •  à l’entrée puis au moins 1x/mois

–  A l’hôpital: à l’entrée puis •  au moins 1x/semaine en court séjour •  tous les 15 jours en soins de suite et

réadaptation •  1x/mois en soins de longue durée

–  Il est recommandé de noter le poids dans le dossier et d’établir une courbe de poids

Diagnostic de la dénutrition

•  Un ou plusieurs des critères suivants : –  Perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10% en 6 mois –  IMC ≤ 21 –  Albuminémie < 35 g/l –  MNA-global < 17

•  Dénutrition sévère : un ou plusieurs des critères suivants : –  Perte de poids ≥ 10 % en 1 mois ou ≥ 15 % en 6 mois –  IMC < 18 –  Albuminémie < 30 g/L

Stratégie de prise en charge nutritionnelle

•  Corriger les facteurs de risque identifiés –  Aide technique ou humaine pour l’alimentation –  Soins bucco dentaires –  Réévaluation de la pertinence des médicaments

ou régimes –  Prise en charge des pathologies sous-jacentes…

•  Définir un objectif nutritionnel –  30 à 40 kcal/kg/jour –  1,2 à 1,5 g de protéines/kg/jour

•  Choisir un mode de prise en charge nutritionnelle

–  Orale •  Conseils nutritionnels •  Alimentation enrichie •  Compléments nutritionnels oraux

–  Entérale

–  Parentérale, réservée aux 3 situations suivantes •  Malabsorptions sévères anatomiques ou fonctionnelles •  Occlusions intestinales aiguës ou chroniques •  Échec d’une nutrition entérale bien conduite



Normal Dénutrition Dénutrition sévère

Normaux surveillance Conseils diététiques Alimentation enrichie Réévaluation à 1 mois

Conseils diététiques Alimentation enrichie + CNO Réévaluation à 15 j

⇓ > ½ apports habituels

Conseils diététiques Alimentation enrichie Réévaluation à 1 mois

Conseils diététiques Alimentation enrichie + CNO Réévaluation à 15 j Si échec CNO

Conseils diététiques Alimentation enrichie + CNO Réévaluation à 1 sem Si échec NE

⇓ ⇓⇓ < ½ apports habituels

Conseils diététiques Alimentation enrichie + CNO Réévaluation à 1 sem Si échec CNO

Alimentation enrichie + CNO Réévaluation à 1 sem Si échec NE

Conseils diététiques Alimentation enrichie et NE d’emblée Réévaluation à 1 sem

Statut nutritionnel

App

orts

alim

enta

ires

spon

tané

s

Médicaments adjuvants •  Alpha-cetoglutarate d’ornithine

–  Doit être accompagnée d’un apport protéino-énergétique suffisant

–  Utilisation isolée n’est pas recommandée –  Si cette molécule est prescrite, il n’est pas utile de

la prescrire au-delà de 6 semaines

•  Acetate de megestrol –  Non recommandé

•  Hormone de croissance –  Non recommandée

Micronutriments

•  Calcium et vitamine D

•  Autres – Non recommandé : supplémenter

systématiquement les personnes âgées en micronutriments au-delà des apports nutritionnels conseillés, en dehors de la correction de carences

Limites de la prise en charge nutritionnelle en fin de vie

•  Objectif nutritionnel : plaisir et confort

•  Recommandé : soins de bouche, soulagement des symptômes qui altèrent le plaisir de manger

•  Non recommandé : renutrition par voie entérale et parentérale

•  Expliquer la décision à l’entourage et à l’équipe soignante

Modalités pratiques de la prise en charge nutritionnelle

•  Orale –  Conseils nutritionnels

•  Rappeler les repères du PNNS •  ⇑ fréquence des repas •  Eviter jeûne > 12 heures •  Privilégier aliments riches en énergie et protéines •  Adapter alimentation aux goûts, adapter texture •  Aide technique et/ou humaine •  Proposer repas dans environnement agréable

–  Enrichissement de l’alimentation •  Poudre de lait, lait concentré sucré, fromage râpé,

crème fraîche… poudre de protéines industrielles…


•  Orale –  Compléments nutritionnels oraux

•  Favoriser les produits hyperénergétiques (≥1,5 kcal/ ml ou g) et/ou hyperprotidiques (≥ 7g/100 mL ou g ou ≥ 20 % des AET)

•  Au moins 400 kcal et/ou 30 g protéines supplémentaires

•  En plus et non à la place des repas +++ ou en collation

•  Prescription initiale pour un durée d’un mois maximum

•  Réévaluation +++


•  Entérale –  En cas d’échec de la PEC orale –  En première intention

•  Troubles sévères de la déglutition •  Dénutrition sévère avec apports alimentaires ⇓⇓⇓

–  Débutée au cours d’une hospitalisation •  Éventuellement poursuivie à domicile

–  Prescription initiale 14 jours par service hospitalier –  Première prescription de suivi pour 3 mois par service

hospitalier –  Prescriptions de suivi ultérieures par Médecin Traitant – Réévaluation annuelle par service hospitalier

Situation particulière : Maladie d’Alzheimer

•  Recommandé –  proposer une PEC nutritionnelle orale à toutes les

personnes âgées atteintes de la maladie d’Alzheimer qui présentent une perte de poids

–  adapter cette prise en charge nutritionnelle aux éventuels troubles du comportement alimentaire, troubles praxiques, ou troubles de la déglutition

•  En cas de maladie d’Alzheimer légère ou modérée, en cas de perte de poids brutale, il est recommandé de proposer une PEC nutritionnelle orale. Si échec, la nutrition entérale peut être proposée

•  Non recommandé : proposer une nutrition entérale en cas de maladie d’Alzheimer sévère

Situation particulière : escarres

•  Recommandé : proposer une prise en charge nutritionnelle aux personnes âgées à risque d’escarre (grade B)

•  Si risque d’escarre ou escarre constituées, envisager –  Alimentation orale

•  Conseils nutritionnels •  Enrichissement de l’alimentation •  CNO

–  Si insuffisant : nutrition entérale

•  Non recommandé : supplémenter en micronutriments au-delà des ANC en dehors de la correction de carences établies

Situation particulière : troubles de la déglutition

•  Recommandé : –  prise en charge multidisciplinaire avec PEC de la

pathologie causale, conseils diététiques et rééducation

–  maintenir une alimentation orale, même minime, si risque d’inhalation faible

–  ne pas proposer systématiquement une alimentation mixée (pas de régime type)

–  nutrition entérale •  si modifications de texture insuffisantes pour éviter les

complications respiratoires ou couvrir les besoins nutritionnels

•  Par gastrostome si les troubles de la déglutition persistent au-delà de 2 semaines

Situation particulière : Convalescence

•  Recommandé : – évaluer la perte pondérale après un

épisode médical ou chirurgical aigu – débuter une PEC nutritionnelle en cas de

perte de poids – en cas de fracture du col du fémur,

prescrire de façon transitoire, des compléments nutritionnels oraux (grade B)

Situation particulière : dépression

•  Recommandé – Mesurer régulièrement le poids lors des

consultations chez les malades atteints de dépression

– Mener un interrogatoire simple pour rechercher une ⇓ ingesta

– En cas de dénutrition ou de ⇓ ingesta, débuter la prise en charge nutritionnelle

Eléments de coordination •  Les médecins sont responsables du dépistage et de la

prise en charge de la dénutrition. Ceci doit être fait en collaboration avec les soignants et l’entourage

•  A domicile –  Aides

•  Aides-ménagères, auxilliaires de vie, portage des repas… –  Structures

•  Réseaux de soin, réseaux gérontologiques •  Centres communaux d’action sociale •  Centres locaux d’information et de liaison •  Service sociaux

–  Aides financières : APA, aide sociale, caisses de retraites… –  Il est recommandé que les soignants bénéficient d’une

formation simple sur la dénutrition –  En cas de NEAD, les prestataires ont une mission de formation

et de surveillance

Eléments de coordination

•  En institution –  Recommandé : la direction de l’établissement et les

soignants, encadrés par le médecin coordinateur, portent une attention toute particulière au dépistage de la dénutrition

•  Evaluation gérontologique à l’entrée •  Mesure mensuelle du poids

–  La PEC nutritionnelle est multidisciplinaire, supervisée par le médecin coordonateur

•  A l’hôpital –  Les CLAN –  Recommandée : création d’UTN

Conclusions

•  Ces recommandations représentent une aide au dépistage et à la prise en charge de la dénutrition chez les personnes âgées

•  Elles sont basées majoritairement sur un consensus d’experts

•  Perspectives : développement d’outils pour l’évaluation des pratiques professionnelles

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