PRISE EN CHARGE DE LOBESITE Dr. FEKI Mnif Mouna

Service endocrinologie sfax 17 Mai 2014

Pandmie (315 106 habitants ) Priorit de sant publique (OMS 1998) Gravit : Multiplicit et interactions des co-morbidits Enfants , adolescents et adultes Mal tre physique , psychique et socialINTRODUCTION

PROBLEME DE SANTE PUBLIQUE FREQUENCE : Vritable explosion pidmique OMS

GRAVITE : Multiplicit et interactions des co-morbidits

COUT : 5-10 % du budget de la sant dans les pays dvelopps

Des pays les moins avancs aux pays les plus dvelopps la surcharge pondrale est en progression

2003Enqute De Dr. Said HAJEM : 2003 N =7253 cas Prvalence de surcharge: 24,5%Prvalence dobsit: 14,2%

Graph1

8.72.819801980

11.23.619851985

134.219901990

17.44.817.44.8

2003200320.97.1

1980

1985

1990

1995

Femme

Homme

Evolution de la prvalence de l'obsit en Tunisie

Sheet1

19801985199019952003

Femme870.0%1120.0%1300.0%1740.0%

Homme280.0%360.0%420.0%480.0%

1740.0%2090.0%

480.0%710.0%

Obsit = Augmentation de la masse grasse > 1/3 Dfinition et mthodes dvaluation Indice de masse corporelle (IMC)= Indice de QUETELET

Normal : 18 IMC < 25 Kg/m2Surcharge pondrale : 25 IMC < 30 Kg/m2Obsit : IMC 30 Kg/m2

P (kg)T2(m2)

Kg/m2

Evaluation de la corpulence par lIMCSurcharge pondraleObsit modreObsit svreObsit morbide

Rpartition Tissu adipeuxCirconfrence de la taille Rpartition androde T. T 102 cm (homme) 88 cm (femme)

Obsit androdeObsit gynoideObsit mixteDiffrents Types dobsit Complications diffrentes selon type dobsit

USa36.955.146.0Spainb 30.537.834.7Italyc 24.037.031.5UKd29.026.027.5Francee 26.3Netherlandsf14.821.118.2Germanyg 20.020.520.3Tunisie sousse96* 49.7 30.1 36Prvalence leve de lobsit abdominale aFord et al 2003; bAlvarez-Leon et al 2003; cOECI 2004; dRuston et al 2004; eObepi 2003; fVisscher & Seidell 2004; gLiese et al 2001 hommes (%)femmes (%)Total (%)TT: >102 cm chez lhomme ou >88 cm chez la femme *RTH >0,9au niveau mondial

Composition corporelle: 1/3 de masse grasseMasse maigreOrganes, muscles ,os,sang

Masse hydrique Stockage dEnrgieDpense dEnrgie

quilibreDsquilibreDpense nergtiqueapport nergtique

F. psychologiques OBESITEF. endocriniens AlimentSdentarit Etiopathogenie de lobsitF.GnetiquesEnvironnement Mdicament

Obsit - Histoire naturellePhase de constitution : Interaction Gnes/EnvironnementE SE = SPoidsObsit ConstitueMaladie chronique du tissu adipeux

Symptme socital lorigine lobsit se transforme en une maladie chronique et partiellement irrversible du tissu adipeux

Complications mdicales de lobsitMaladies pulmonairesapne du sommeil: 40% 70% des patients avec SAS ont un IMC 30

Foie gras non-alcooliqueStatose, statohpatite, cirrhoseMaladie coronarienne Risque de coronaropathie X 2 Anomalies gyncologiquesMenstruations anormales (f), infertilit (f), syndrome des ovaires polykystiques (f), dficience andrognique partielle (h)Maladies de la vsicule biliaireRisque de lithiase vsiculaire symptomatique X par 2 chez femmes obses X par 7 SI IMC 45kg/m2

CancerSein, utrus, col de lutrus, clon, oesophage, pancrasRein, prostatePhlbite, Ostoarthritestase veineuseHypertension intracrnienne idiopathique Accident crbrovasculairePancratite svreProblmes psychologiquesDpression, faible estime de soi, troubles du sommeil Diabte Parmi les diabtiques , 46% ont une obsit Dyslipidmie Hypertension Risque x 5,6 (20 45 ans)

PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE DE LOBESE

SPECTRUM OF OBESITY MANAGEMENT

Objectifs pondraux raisonnables , adapts aux situations individuelles et progressifs : *Arrt de la prise pondrale *Rduction de 5 10 % du poids initial et maintien long terme : bnfices rels pour la sant *Rduction >20 % (respect de lquilibre nutritionnel, somatique, psychologique et social) Plusieurs acteurs et diffrentes approches thrapeutiques complmentaires.

Rduction pondrale de 10 %(Rapport des experts cossais)*Diminution de 10 mmHg de la PAS 20 mmHg de la PAD*Rduction de la glycmie jeun de 50 % *Rduction : du cholestrol total de 10 % des triglycrides de 30 % du LDL-cholestrol de 15 %*Augmentation du HDL-cholestrol de 8 %

Changement du lifestyle:FINNISH DIABETES PREVENETION STUDY GROUPTuomilehto J et al. N Engl J Med 2001;344:1343-1350.InterventionControlRisque de diabte reduit de 58%Aprs 4 ans 11%23%(615 CI)(1729 CI)% with Diabetes

Graph1

0.11

0.23

Sheet1

0.110.120

0.230.05-0.1

Obsit viscraleVisceralAdipose TissueActivit physique Dittique Moins de 10% de poids

Risque de thrombose Marqueurs inflammation AltrFonction endothlialeAmlior

AltrProfile LipidiqueAmliorTriglyceridesHDL cholesterol

Altr Insulin SensitivityAmliorInsulinmieGlycmie

Relation entre modifications du poids et facteurs de risque cardiovasculairesWilson et al Arch Intern Med 1999 159 110 - 114

OBJECTIFS II

*Traitement des troubles du comportement alimentaire *Traitement des complications * Qualit de vie et confort psychologique

MOYENS THERAPEUTIQUESDittiqueActivit physiquePsychothrapiePharmacothrapieChirurgie bariartrique

MOYENS THERAPEUTIQUESDittiqueActivit physiquePsychothrapiePharmacothrapieChirurgie bariartrique

DIETETIQUE HYGIENE ALIMENTAIRE On ne se dbarrasse pas dune habitude en la flanquant par la fentre ; il faut la faire descendre lescalier marche par marche

Mark Twain

LipidesGlucidesProtinesApportsACTIVITE PHYSIQUEDpensesquilibrequilibre nergtiques=60%10%30%ADS

HYGIENE ALIMENTAIREPRLIMINAIRES *Motivation du sujet *Dmarche longue *Perte de poids progressive

HYGIENE ALIMENTAIRE *Personnalise *Conditionne par le bilan nutritionnel spontan *Ngocie avec le patient en respectant ses gots, sa libert de choix, ses habitudes *Prservant le plaisir procur par les aliments et la convivialit des repasPilier de la prise en charge de lobse

ENQUETE ALIMENTAIRE *Pralable indispensable toute prescription dittique *Support aux conseils dittiques personnaliss *Une estimation des apports quantitatifs et qualitatifs Habitudes, gots, prfrences, vcu familial Rythmes, horaires, lieux des repas, mode de cuisson

MESURES QUANTITATIVES Restriction calorique * Module par la ration calorique spontane

*Rduction du 1/3ou du 1/4 des apports spontans

*Pas de rgimes trs restrictifs : Mal supports Rapidement abandonns Sources frquentes de carences nutritionnelles

Apport minimum recommand : 1200 Kcal par jour*Urgence la rduction pondrale (intervention chirurgicale)*Courte dure : ne dpassant pas 4 8 semaines *Supplmentation minrale et vitaminique

MESURES QUALITATIVES Rythme alimentaire rgulier Trois repas principaux et 2 3 collations Rpartition quilibre des principaux nutriments

8% AGS10% AGPS15% AGPS

*Valeur nutritionnelle*Densit calorique*Facilit de stockage Choix des alimentsRduction des aliments riches en lipides Forte densit nergtiqueFaible pouvoir satitogneThermogense post prandiale rduite

Privilgier les aliments glucidiques index glycmique bas Pouvoir de rassasiement lev Freinent le grignotage Faible capacit de stockage

Cacahutes

Glucosesodas, fritescornflakesSaccharose, P.T cuitesSemoule, Riz blanc croissant, banane, masPtisserie, pizzaPtes, haricot blanc, petit beurreChocolat, petits pois, lait, yaourtpommesoranges Lentilles, fructose, orge perl, pain intgral, pain dorgesoja10%-20%40%50%-60%70-80%80-90%Pain, miel, carottes cuites100%

Apport suffisant en fibres alimentaires : 30 g/

Principales sources : crales, lgumineuses, lgumes frais et fruitsVertus multiples :Amliore le profil glucidique et lipidique de lobseProprits antioxydantes.Effet favorable sur la rduction pondrale

ANTI-OXYDANTS NATURELSRduction de la peroxydation des LDL Protection contre les radicaux libres oxygnsOligo-lments Slnium : viande, poissons, lait, crales compltesmanganse : vgtaux, thzinc : viandes, poissons, volailles, crales compltesVitamine E et C olagineux, lgumes, fruits carotne et carotnodes : lgumes et fruits jaunes Flavonoides (polyphnols vgtaux) vin rouge, thAlliacs (allicine) ail, oignon, poireauSources alimentaires

Rduction de la densit nergtique

Augmentent le volume des aliments Effet favorable sur la rduction pondraleTrs faible valeur nergtiqueMasticationimportantePouvoir Satitognelev

BOISSONS *Restriction hydrique injustifie et dconseille 1,5 2 l/j *Eau, Infusions, Tisanes non sucres *Proscription des boissons gazeuses

REGIMES ABERRANTS, ANARCHIQUES !Rgimes dissocisCure dun seul alimentSoupe de choux, vinaigre de pommeDangereux !!

Carences nutritionnelles svres Effet phmre sur la rduction pondrale

PRODUITS DIETETIQUES Abstention souhaitable Onreux Riches en graisses (chocolat, chamia light) Composition souvent imprcise Fausse scurit et abus

PRUDENCE !!

EDULCORANTS : UTILES OU DANGEREUX ? Edulcorants de synthse ou Intenses Saccharine Acesulfate de potassium Aspartam

Utiles ? Observance du rgime Confort psychologiqueDangereux ? Pas deffet dltre cardiaque Prudence : femme enceinte et allaitante

MOYENS THERAPEUTIQUESDittiqueActivit physiquePsychothrapiePharmacothrapieChirurgie bariartrique

ACTIVITE PHYSIQUECouple la dittique et adapte au got, disponibilit du patientActivits la carte Programme dactivit physique structur : marche, natation, cyclismeRductions des activits sdentaires

ACTIVITE PHYSIQUE IIBnfices multiplesMajore lefficacit de la dittiqueAdiposit viscrale Augmente la masse musculaire et sa capacit fonctionnelleAmliore le profil glucidique, lipidique ettensionnelAugmente les capacits cardio-respiratoiresDrivatif aux proccupations du patient

MOYENS THERAPEUTIQUESDittiqueActivit physiquePsychothrapiePharmacothrapieChirurgie bariartrique

PSYCHOTHERAPIE Je ne te demande pas quelle est ta race, ta nationalit ou ta religion, mais quelle est ta souffrance .

Soutien indniable dans le vcu et le quotidien des obses Thrapie comportementale en groupe ou en famille=> rducation du comportement alimentaire. Thrapie congnitive (positiver, relativiser) Relaxation.

MOYENS THERAPEUTIQUESDittiqueActivit physiquePsychothrapiePharmacothrapieChirurgie bariartrique

PHARMACOTHERAPIE ?Option controverseEchec de la combinaison dittique activit physiqueEfficacit limite : reprise pondrale larrt du traitementEffets secondaires parfois dangereuxPrescription et surveillance mdicale strictesAmphtaninesHormones thyrodiennesDiurtique et laxatifsdexfenfluramineDangereux Dpendance Masse maigre Dpltion Hydrosode et K+ HTAP

PHARMACOTHERAPIE II NOUVEAUX MEDICAMENTS

ORLISTAT XENICAL

Inhibition selective des lipases gastrointestinales Rduction de 30 % labsorption des lipides alimentaires Essais cliniques multiples : 120 mg en 3 prises (1-3 ans) Rduction pondrale (6 - 12 %), Amlioration des paramtres lipidiques ( LDL-C, HDL-C) Amlioration de la tolrance glucidique (XENDOS STUDY)

Inhibiteurs de l glucosidase Glucor efficacit discute Sibutramine : Sibutral : srotoninergique et 1 adrnergique : satit, prise alimentaire.

ETUDE STORM (2000) Rduction pondrale de 5 % 6 mois chez 94 % des patients.NOUVEAUX MEDICAMENTS II

PHARMACOTHERAPIE III MEDICAMENTS DU FUTURLEPTINE : Rsultats prometteurs (Exprimentationanimale)Essais cliniques en cours : efficacit prouve mais limite aux dficits gntiques en Leptine.GLP1 : Rduction de la prise alimentaire et de la thermogense post prandialeAXOKINE : diminue la leptino-rsistance CLA (acide linolique congugu) : diminue la MG viscrale

CONSEILS STABILISATION POIDSPerte poids initialeAtteinte du poids dsir par le patient Activit physique rgulire Prise alimentaire rgulire ++ petit djeuner Contrle comportement alimentaire motivation ++ perte poids Support socialSavoir faire face aux stress Stabilit psychologique K. el fag obesity reviews 2005 6 67 -85

Eat toLive!CONCLUSION

CHIRURGIE BARIATRIQUE II INDICATONS-CONTRINDICATIONS Ultime recours Limite aux obsits morbides : IMC 40 kg/mg ou IMC 35 kg /m+co-morbidits svres Echec dune prise en charge synthtique et multidisciplinaire (1 an) Indications bien peses : valuation des risques et bnfices Respect des contre indications (ge, dficit intellectuel, dpression svre, troubles du comportement alimentaire, pathologie grave volutive) Bilan propratoire exhaustif : clinique, nutritionnel, psychiatrique, risque anesthsique Equipe exprimente Suivi et surveillance post opratoire Efficacit prouve sur la rduction pondrale (20-30 kg) durable (2 ans) SWEEDESH OBESITY STUDY (SOS)

Chirurgie plastique : LipectomieLiposussionBallonet intragastrique Technique non invasive (rduction du volume gastrique).Solution transitoire (6 mois)Rsultats intressants sur la rduction pondrale (10-12 kg)Indique en cas durgence la rduction pondrale (interventions chirurgicales programmes).

Capitale, conditionne lefficacite des prescriptions dittiquesInteractive : groupes homognes Acquisition dun savoir, dun savoir faire et changements de comportementsLEDUCATION NUTRITIONNELLE

Messages simplifis, pertinents, cibls Equilibres alimentaires Densit et valeurs nergtiques des aliments Equivalences alimentaires Modes de cuisson sainsDmonstrations pratiques : confections avec participation active du patient de menus personnaliss, quilibrs, varis

Eat toLive!

1990 2000 2010 2020

30%

20%

10%

0%

Evolution de la prvalence de lobsit en France

OBESITE EN FONCTION DU MILIEU Enqute Nationale de Nutrition 1996-97 P < 0,001

Etude Obepi 2012

Prvalence de l obsit en fonction du sexe

Chinn Susann BMJ 2001 1984 1994Anglais / 4-12 ans

surpoids G 5,4 % 9 % F9,3 %13,5 %

Obsit G 0,6 % 1,7 % F0,6 % 2,1 %

Prvalence de lobsit chez ladolescent

En France Obsit adolescents: 1980 1996 chez les filles 6.4% 14.8% chez les garons 3.6% 10.7% En Tunisie Enqute nationale / 7 19 ans 1985 1996Surpoidset Obsit 6,3 % G 5, 1% F 9,5%

Tunisie Gaha R Arch Pd 2002Rgion du centre 1998 - 1999 1600 lves 13 -16ans

surpoids G 5,1 % F 9,2 %

Obsit G 2, 8 % F 3,7 %

OBESITE EN FONCTION DU MILIEU Enqute Nationale de Nutrition 1996-97 P < 0,001

1990-2006 : Explosion du surpoids et dobsit chez les enfantsTendances passes et futures des taux de surpoids et d'obsit chez les enfants gs de 3-17 ans en FranceSource: Analyse de lOCDE(organisation de coopration de dveloppement conomique) partir des donnes de lenqute franaise Sant et Protection Sociale 1992-2006

Prvalence de lobsit infantile en Tunisie depuis 1997 (enfants de 5 19 ans)INN 1995,cachera6-12 ans EPMCV2005,cacheraB,Slama 2006,cacheraEtude nationale2007,cachera0-19 ansB,Mami 2007,cachera6-12 ans

Graph1

0.053

0.093

0.075

0.07

0.22

0.26

0.147

0.207

0.207

2004, cachera5-6 ans

Srie 1

14,7%

20,33%

Feuil1

Srie 1Colonne1Colonne2

19975.30%

20049.30%

20057.50%

20067%

200722%

200726%

200815%

200821%

201120.70%

AMPLEUR DU PROBLEME EN TUNISIE Un adolescent sur quatre, g de 15 19 ans, souffre actuellement de surcharge pondrale

Facteurs favorisant lobsit

Contrle de la prise alimentaireLeptine InsulineGhreline CCKPYYJ Marx Science 2003

rle central de lhypothalamusVOIE ANABOLIQUEAgRP/ NPY system

VOIE CATABOLIQUEneurones POMCAPPETITPRISE ALIMENTAIRE Leptine InsulineGhreline CCKPYYJ Marx Science 2003

MC4RMSH OBESITE Ghreline CORTInsulineLeptine Leibozitw SF and al peptides 2004neurones POMCMelanocortin system

Dsquilibre entre les centres de commande de prise alimentaire

AgRP/ NPY system

Barnardr RJ et al; J Appl Physiol 2005

Prvalence de lobsit abdominale dans le mondeFemme/hommeRf: B.Balkau et coll. NAASO. Octobre 2005. abstract(IDEA = tude transversale internationale dont lobjectif tait de mesurer la prvalence de lOA en consultation de MG de ville dans 63 pays chez plus de 175 000 patients entre juin et juillet 2005)

Evolution de la Prvalence de lobsite en France tude Obepi

Evolution de la Prvalence de lobsite aux USA

23,2%19,4%13,4%22,1%18,2%33,1%32,4%33,1%Prvalence de lobsit selon les rgions Gradient Nord /Sud Est/ Ouest

Prvalence de la surcharge pondrale / obsit en fonction du sexe et de lge40%28%19%500 millions de personnes dans le monde - environ 205 millions d'hommes et presque 300 millions de femmes

Tomodensitomtrie

Coupe L4 - L5

Tissu Adipeux Sous Cutan (TAS)

Tissu Adipeux Viscral (TAV) Inconvnients:cot ,irradiation

Tour de taille mesur en position debout et en expiration douce mi-hauteur entre rebord costal infrieur et crte iliaque

Rpartition Tissu adipeux

Effet du contenu en eau et en graisses sur la densit nergtique Rolts et Bell Med Clin North Ame 2000 84 401

La densit nergtique des rgimes influence la perte de poids court terme Rolts et Bell Med Clin North Ame 2000 84 401

FAIBLE ACTIVITE PHYSIQUE (A.P)Cohortes dadolescentes amricaines 1200 noires 1166 blanches

valuation de A.P de loisirs entre 9-10 ans et 16-17 ans Noires Blanches * Diminution 100 % 64 % P < 0,01 * Arrt total > 50 % 31 % * Surpoids + + + +

Kimm. Sys NEJM 2002; 347 : 709

Toute action thrapeutique doit se fonder sur une valuation clinique approfondie afin dorienter au mieux objectifs et stratgies Il est donc ncessaire de mettre en uvre une panoplie complexe dactions prventives et thrapeutiques rendant ncessaire la mise en jeu dune srie dcteurs diffrents agissent en troite concentration de faon cohrente

Mesures prventives et thrapeutiques

TRANSITION ECONOMIQUE Dveloppement socio-conomique Richesse surconsommation disponibilit alimentaire Alimentation hors mnage

Sdentarit : Voiture par mnage Paraboles 9,5 % 1984 INS 15,7 % 1994 2 % 17,2 % 1999 21 % 2004 46,8 %

RGIMES PAUVRES EN LIPIDES OU EN GLUCIDES

Rgimes pauvres en glucides : Atkins Apport en glucides 60g/j20g/jRgimes riches en protines et en lipidesApport calorique non contrl ad libitum Rgimes pauvres en lipidesApport en lipides 20-30% de lapport calorique global

Perte de poids 6 mois des tudes randomises avec rgime pauvre en glucides VS pauvre en lipides J-P Thissen Louvain Med 124 ,2005

Weight Loss ( Kg)Difference

(Kg)Study N Low -FatLow carb Samaha (2003)132-1.9-5.83.9Brehm(2003)42-3.9-8.54.6Foster(2003)63-5.3-9.64.3Yancy(2004)120-6.5-125.5

La diffrence de perte de poids nest plus significative 1 anAmlioration des Triglycrides et du HDL cholestrol Sous rgime pauvre en glucides Amlioration de linsulinosensibilitLDL , cholestrol total et TA non modifisTaux dabandon des rgimes est la mmeJ-P Thissen Louvain Med 124 ,2005

DIETES HYPERPROTIDIQUES VERY, LOW CALORIC DIET (VLCD)

*Substituts protiques des repas *Indiques dans les obsits massives ou compliques *Urgence la rduction pondrale (intervention orthopdique ou cardio-vasculaire).

*Initiation dune perte de poids avec rintroduction progressive selon un programme quilibr*Milieu hospitalier*Courte dure : 4 semaines DIETES HYPERPROTIDIQUES VERY, LOW CALORIC DIET (VLCD)

La VLCD ne produit pas de perte de poids plus importante a long terme

Rolts et Bell Med Clin North Ame 2000 84 401

Effets des rgimes hyper protine ad libitum VS rgime pauvre en graisse sur la perte pondrale

*AVC Complications cardiovasculaires *I. CORONAIREAvec la svrit de lobsit , rpartition abdominale , prsence des autres F RCVXRisque de coronaropathie X 2

OBSIT ET AVC

*3 fois plus frquente chez lobse*Excs pondral risque HTA x 5,6 (20 45 ans) risque HTA x 2 (45 75 ans)*Rpartition du tissu adipeux (abdominal)+++ *+ dure obsit ++*HTA

*I.CARDIAQUE2 fois plus frquente chez obse, homme ++ *MALADIE THROMBOEMBOLIQUE

Complications respiratoires *Apne du sommeil :40% 70% des patients avec SAS ont UN IMC 30Echelle dEpworth *Hypoventilation alvolaire Hypoxmie

Complications mtaboliques*Diabte de type2Risque de 90X chez femmes OB au-delde la classe 2 Risque de 40X chez Hommes OB au-delde la classe 2 dure , svrit et rpartition abdominale

Parmi les diabtiques , 46% ont une obsit

*Dyslipidmie

NCEP ATP III 2001

3CRITRES Obsite Abdominale TT>102cm/ 88cm TG1,50 g/L HDL-C < 0,40 g/L/ 0,50 g/L

Tension arterielle 130 / 85 mm HgGlycmie jeun1,10 g/L

Complications gastro hpatobiliaires* Reflux gastro oesophagienRisque X de 1,94 chez obses , 1,78 sophagite et 2,78 adnocarcinome oesophagien * Lithiase vsiculaireRisque de lithiase vsiculaire symptomatique X par 2 chez femmes obses X par 7 SI IMC 45kg/m2+++ si amaigrissement rapide

* Statose hpatique 60% des obses et 90% des obses morbidesRisque de 2-3 davoir des transaminases et de 15 davoir un aspect chographique *Complications articulaires Gonarthrose et lombalgie* Cancers Femme:utrus, col utrus,seins,vsicule biliaire Homme:colon,prostate

*Complications dermatologiques Mycose ,Difficult de cicatrisation lymphoedeme* Complications gonadiques * Complications rnales *Complications psychologiques et sociales

MOYEN ORIENT ARABIE SAOUDITE ET KOUATITE ET AMERIQUE DU NORD *LESEN 2008 DERNIERES EPIDEMIOLOGIQUES RESCENCENT 23% OBESES EN TUNISIE **TT 94 CM ET 80 CM ****Obesity is a chronic disease requiring long term managementObesity is now recognised as a chronic disease that requires long-term medical management to achieve sustained weight loss and decrease associated morbidity and mortality. The primary objectives of obesity management are: Promotion of at least 5% weight loss, which is sufficient to confer a health benefit Prevention or minimisation of regain of the lost weight Prevention or improvement of comorbid conditions Improvement in quality of life.

***Benefit of treating the metabolic syndromeThe benefits were highly signficant, as after 4 years the risk of diabetes mellitus was reduced by 58%. This suggests that lifestyle change can reduce risk for CHD, as diabetics are assumed to have as high a risk for coronary events as nondiabetics with CHD.

Reference:Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H, Ilanne-Parikka P, Keinanen-Kiukaanniemi S, Laakso M, Louheranta A, Rastas M, Salminen V, Uusitupa M. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344:1343-1350.

*Weight Gain: Subcutaneous Adipose TissueIn summary, there is a need to better understand the specific contribution of the proliferation of subcutaneous adipose tissue as one of the potentially key factors explaining the beneficial effects of peroxisome proliferator-activated receptor- (PPAR-) agonists on the cardiometabolic risk profile of patients with type 2 diabetes and the metabolic syndrome. However, data with PPAR- agonists provide additional evidence that subcutaneous fat accumulation is not as much of a health hazard as visceral fat accumulation.*********************There was a time when man ate to live.Today it seems as if we would rather live to eat.

****There was a time when man ate to live.Today it seems as if we would rather live to eat.

**Les taux dobsit sont relativement faibles chez les enfants aussi, et ils nont pas augment durant les 20 dernires annes. Les perspectives pour lobsit infantile sont moins sombres en France que dans la plupart des pays de lOCDE. Cependant les projections de lOCDE montrent bien un risque daugmentation du nombre denfants en surpoids, les taux dobsit infantile eux resteraient en-dessous de 10% durant les 10 prochaines annes.

*La prvalence du SP *semble en progression depuislanne 2000. Phnomne de transition pidmiologique et le changement du style de vie de lenfant tunisienQuelle est la situation en Tunisie ? (alimentation, activit physique, activits de loisirs). Pas de donnes nationales rcentes concernant laprvalence de lobsit infantile. Enqutes rgionales (ne refltent pas toutes les rgions du pays). Les donnes de lenqute nationale de nutrition ralise en 1997 par lInstitut National de Nutrition ont montr que: la prvalence de la surcharge pondrale chez les enfants de 6 9 ans est de 1,8% pour les garons et 1,2% pour les filles . Les rsultats de lenqute ralise par lInstitut National de la Sant Publique en 2002 dans la rgion de lAriana auprs de 3148 coliers gs de 6 10 ans a montr une prvalence de lobsit de 5%En 2004, une enqute ralise par BEDOUI dans la rgion de Tunis a montr que la prvalence de la surcharge pondrale chez 576 coliers de 6 12 ans est de 7,4% pour les garons et 9,8% pour les filles.

En 2005, lquipe du Laboratoire de recherche Epidmiologie et Prvention des Maladies Cardiovasculaires en Tunisie a ralis une enqute sur lobsit auprs de 3199 enfants dge scolaire dans la rgion de lAriana: la prvalence de lobsit est de 7,4% 8,6% chez les garons 6,1% chez les filles. En 2006, lenqute organise par lINSP,lINNTA, DRS de Ben Arous auprs de 2600 lves gs de 6 10 ans et touchant un chantillon reprsentatif des coles de toutes les dlgations de la rgion La prvalence de surplus de poids: chez les garons: 5,7% chez les filles : 8,7% La prvalence de lobsit: chez les garons : 8,1% chez les filles : 7,7% Ben Slema et coll.,2007

*Un adolescent(e) sur quatre, g de 15 19 ans, souffre actuellement de surcharge pondrale (surpoids ou obsit). Les prvalences sont similaires dans les deux sexes. Les rgions ctires sont les plus touches par ce flau.*********ATP III: the metabolic syndromeThe NCEP ATP III guidelines define 5 components of the metabolic syndrome; at least 3 of the 5 criteria are required for the diagnosis of the metabolic syndrome. Note that the NCEP metabolic syndrome has different criteria for triglycerides and high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C), unlike the WHO definition, which lists high triglycerides and/or low HDL-C as a single factor. Almost all individuals in North America who have the metabolic syndrome have a high waist circumference as one of the criteria. Note also that the NCEP definition of the metabolic syndrome is more liberal than the NCEP major risk factors for blood pressure (140/90 mm Hg) and HDL-C (