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Accidents Vasculaires CérébrauxAccidents Vasculaires Cérébraux

lors de la Grossesse et du Postpartumlors de la Grossesse et du Postpartum

Thomas RITZENTHALERDES Neurologie / DESC 2° annéeLyon

DESC Réanimation Médicale09.02.11 - Grenoble

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IntroductionIntroduction

AVC chez la femme enceinte :

= 12% de la mortalité maternelle

Risque pendant la grossesse & le post-partum (6 semaines)

Plus fréquent que dans la population de même âge

Plus grave

Contexte :

AVC du sujet jeune

+ grossesse / post-partum

Treadwell, Post Med J 2008

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Femmes jeunes

AIC :

5.1

HIP :

5.2

TVC :

NA

HSA :

3

Total :

10.7 /100 000

Davies, JNNP 2007

Pettiti, Stroke 1997

ÉpidémiologieÉpidémiologie :

Incidence :

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Cantu-Brito, Eur J Neurol 2010

Kittner, NEJM 1996

Période de survenue :

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AVC

AIC38%

Accidents Hémorragiques

TVC23%

HIP21%

HSA18%

Cantu-Brito, Eur J Neurol 2010Jaigobin, Stroke 2000

Pré Eclampsie 36% 9.6% 55%

Malfo. vasculaire 17.5%

Source CE 15%

SAPL 14% 7%

Etiologie non trouvée

31% 10%

Facteurs de risques :

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James, Obstet Gynecol 2005

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PhysiopathologiePhysiopathologie

Treadwell, Post Med J 2008

+ Modifications hémodynamiques :modification TA, augmentation vol sanguin & VES

+ Pathologies spécifiques de la grossesse

Normalisation 3° mois PP

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ÉtiologiesÉtiologies

Étiologies non spécifiques :Athérome, Maladies des petites artèresCardiopathies emboligènesMalformations vasculaires : Anévrysmes, MAV, Cavernome

Étiologies du sujet jeune :Facteurs de risques : Tabac, Migraine avec aura, Drogues, …Dissection des artères cervicalesFOP/ASIA

Ferro, Lancet Neurol 2010

Étiologies spécifiques :Pré-Eclampsie / Eclampsie Angiopathie du post-partumChoriocarcinome Cardiopathie du post-partumEmbolie amniotique, gazeuse

Mas, J Neurol 1998Helms, CNS Spectrum 2005

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Pré-Eclamapsie / Eclampsie :Pré-Eclamapsie / Eclampsie :

Epidémio : 2-10% des grossesses / 25-45% des AVC de la grossesse

Steegers, Lancet 2010

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Tableaux cliniques :Durant la grossesse & le PP (30 jours)Isolé ou associé à un HELLP / CIVD

Complications : * HIP :* AIC :* PRES :

Diagnostic :Intérêt de l’IRM +++

Prise en charge :Dépend du termeSeul traitement de la pré-éclampsie = délivranceTraitement anti-HTA : Nicardipine, LabetalolTraitement / prévention éclampsie : MgSO4

Steegers, Lancet 2010

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F, 30 aJ2 PPCéphalées, HLH

J0

J10

Finocchi, Arch Gynecol Obst 2005

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Nakagawa, Arch Neurol 2008

F, 35 aJ14 PPCéphalées, Tbl de vigilance

5 mois PP

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Angiopathie du post-partum := Sd de vasoconstriction cérébrale réversible

Clinique :

Céphalées en coup de tonnerre récurrentes

Complications : AIC, HIP, HSA, PRES

Treadwell, Post Med J 2008Ducros, Bain 2007

Causes :

Dérivés de l’ergot de seigle

Agonistes dopaminergiques

IRS

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Diagnostic :

Angiographie : constrictions / dilatations segmentaires multifocales

réversible en 12 semaines

DTC : VM ACM > 80 cm /s

PL : possible hyperlymphocytose, hyperprotéinorachie

Prise en charge :

Suppression de la cause…

Limitation de la vasoconstriction : Nimodipine

Traitement symptomatique

Treadwell, Post Med J 2008Ducros, Bain 2007

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Fletcher, Neurocrit Care 2010

F, 28 aJ4 PPCéphalées

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Intrication PRES / PPA

Fletcher, Neurocrit Care 2010

F, 20 a.CéphaléesÉclampsie

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Singhal, NEJM 2009

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Cardiomyopathie du péri-partum:

Définition :Défaillance cardiaque secondaire à une dysfonction systolique

du VG (cardiopathie dilatée)Apparait entre le dernier mois de grossesse et le 5° mois du PPSans antécédent cardiaque / sans autre étiologie

Diagnostic :ECG : normalBNP : élevésETT / ETO : dilatation VG, thrombus VG

Complications :AIC cardioembolique : 5%

Sliwa, Eur J Heart Fail 2010Treadwell, Post Med J 2008

Davies, JNNP 2007

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Embolie paradoxale :

FOP : 27% de la population

Risque augmenté pendant la grossesse :- Hypercoagulabilité- Augmentation pression intra-abdominale- Risque d’embolie amniotique, de choriocarcinome

Treadwell, Post Med J 2008Helms, CNS Spectrum 2005

Prise en charge :Non codifiée : AAP, AC, Fermeture percutanée

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Anévrysme intracrânien :

Pas d’augmentation du risque de rupture lors de la grossesse / PPTiel, Stroke 2009

Prise en charge :* Anévrysme rompu :

Intérêt de la prise en charge de l’anévrysme rompu=> Réduction de la mortalité maternelle et fœtale

Dias, Neurosurg 1990

* Anévrysme non rompu : ?

Treadwell, Post Med J 2008

Responsable de 85% des HSADavie, JNNP 2007

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Malformation artério-veineuse :

Risque de rupture pendant la grossesse : 3.5%Pas d’augmentation de risque

Davie, JNNP 2007

Prise en charge :* MAV rompues :

Pas d’intérêt à la prise en charge en urgence

* MAV non rompue :Traitement « à froid », à distance de la grossesse

Davie, JNNP 2007Dias, Neurosurg 1990

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DiagnosticDiagnostic

TDM cérébrale :Dose : 50 mrad (Pas de risque fœtal si exposition < 500 mrad)Iode : risque d’hypothyroïdie néonatale (après 12 SA)

Angiographie :Dose : 10 mrad

IRM cérébrale :Pas d’effet sur le fœtusCI au Gadolinium (passage BHP)

Treadwell, Post Med J 2008

Imagerie :

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Diagnostic étiologique :

Bilan standardImagerie parenchymateuse et vasculaire (intra- / extra-cranienne)Recherche de cardiopathie emboligène (ECG, ETT)Bilan des FRCV

Bilan AVC du sujet jeuneETO, Holter ECGBilan immunologiqueBilan infectieux (VIH, Mal de Lyme)Recherche de thrombophilieRecherche de toxiquePL

Recommandation SFNV 2008

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Prise en chargePrise en charge

Traitement à la phase aigue :

rtPA IV / IA : Pas de passage de la BHP, pas d’effet tératogèneSeulement des cases reports

Bénéfice maternel vs Risque fœtal ?

Place de la thrombectomie ?

De Keyser, Stroke 2007Treadwell, Post Med J 2008

Conin, Ann N Y Acc Sci 2008

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Traitement anti-thrombotique :

Aspirine :Tératogène au 1° trimestre (possible à 60 mg /j ?)Pas de CI à T2 et T3 si < 150 mg /jPas de CI au cours de l’allaitement

Clopidogrel :Pas assez de donnée

HNF / HBPM :Pas de passage de la BHP / Non tératogène

Anti-coagulants :Passent la BHP / Embryopathie (> 6° SA) => CIDérivés coumariniques possibles au cours de l’allaitement

Le CRAT (www.lecrat.org)Conin, Ann NY Acc Sci 2008

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Traitement chirurgical :Craniectomie décompressive :

TVC grave

Ebke, Neurocrit Care 2010

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Pronostic :Pronostic :

Pronostic maternel :

Cantu-Brito, Eur J Neurol 2010

Faible risque de récurrence (grossesse et hors grossesse)Lamy, Neurology 2000

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Pronostic fœtal :

Interruption de grossesse lors de l’AVC : 47%Cantu-Brito, Eur J Neurol 2010

Prématurité : 35 %Mortalité fœtal : 13 %

Sharshar, Stroke 1995

Pas de consensus concernant la prise en charge fœtalePas d’argument pour une césarienne systématique

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Conclusion :Conclusion :

Période à risque = Péri- + Postpartum

Etiologies = celles du sujet jeune + Préeclampsie

Diagnostic = IRM : positif + pronostic

Prise en charge = celle de tout AVC