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Médicaments de l’hémostaseMédicaments de l’hémostase

Réginald RIWERPharmacien Centre Hospitalier Carcassonne

19 octobre 2015

PLAN1. Rappels sur Hémostase et Coagulation

2. Généralités

2

3. Différents traitements anticoagulants

4. Antiagrégants plaquettaires

5. Fibrinolyse

1. Rappels sur Hémostase et Coagulation

Rester liquidepour circuler

Devenir solidesi lésion vasculaire

3

SANG


Facteursprocoagulants

Thrombose, embolie

4

Hémorragie


� Phénomène physiologique complexe, en cascade, faisant intervenir denombreuses protéines plasmatiques (facteurs de la coagulation) et aboutissant à laformation d’un caillot afin d’arrêter l’hémorragie.

� Intérêts de la coagulation :� Prévenir les saignements spontanés,� Prévenir les saignements spontanés,� Arrêter les hémorragies en cas de lésions vasculaires.

� Phénomènes intervenant dans l’hémostase et la coagulation :� la vasoconstriction va diminuer le calibre du vaisseau lésé,� l' hémostase primaire = adhésion des plaquettes au vaisseau lésé et entre

elles (agrégation plaquettaire),� l' hémostase secondaire = correspond à la coagulation,� le caillot attire et stimule la croissance de fibroblastes et de cellules de

muscle lisse au sein de la paroi vasculaire et entame le processus deréparation qui résultera finalement en la dissolution du caillot (fibrinolyse).

5

Hémostase

primaire

•Vasoconstriction

immédiate

Hémostasesecondaire

•Activation des facteurs

de la coagulation

Fibrinolyse

•Activation

minutes

ANTI-AGREGANTS PLAQUETTAIRES ANTICOAGULANTS

immédiate

•Adhésion plaquettaire

secondes

•Agrégation plaquettaire

minutes

de la coagulation

•Formation de fibrine

minutes

•Lyse du caillot

heures

Endothélium vasculairePlaquettes : glycoprotéinesFacteurs plasmatiques :

facteur Willebrand, fibrinogène

Facteurs plasmatiquesPlaquettes : membranes

Hémostase

Hémostase primaire Coagulation

Caillot fibrino-plaquettaire

Clou plaquettaire Caillot de fibrine

Hémostase primaire

• Vasoconstriction

• Adhésion des plaquettes au sous-

3 étapes

• Adhésion des plaquettes au sous-endothélium

• Agrégation des plaquettes entre elles

Vasoconstriction

Adhésion des plaquettes au niveau de la brêche vasculaire

Agrégation des plaquettes Thrombus fibrino-plaquettaire

ENDOTHELIUM VASCULAIRE

* Surface : naturellement antithrombotique

Cellules endothéliales

* Sous-endothélium : thrombogène

Composé de collagène et de protéines adhésivescomme la fibronectine

BRECHE VASCULAIRE

Récepteur du FvW

Plaquette

Récepteur du FgPlaquette : Plaquette : durée de vie 10j durée de vie 10j pas de noyaupas de noyau

Collagène

Facteur von Willebrand

ADPADP, TxA2TxA2

FTFT

Plaquette

BRECHE VASCULAIRE

Récepteur du FvW

Récepteur du Fg

Collagène

vWF

ADHESION PLAQUETTAIRE

Récepteur du Fg

Collagène

PlaquetteChangement de forme

vWF Récepteur du FvW

Fibrinogène

AGREGATION PLAQUETTAIRE

Récepteur du Fg

Plaquette

vWF

Collagène

Plaquette activée

TXA2TXA2

ADP

Récepteur du FvW

GPIIbGPIIb--IIIaIIIaFibrinogèneCa2+

ADPADP PF3TxA2TxA2GPIbGPIb

F. WillebrandF. Willebrand

Les différentes étapes de l’hémostase primaire

AGREGATION

Endothélium

Sous-endothéliumSECRETIONADHESION

P2YP2Y1212P2YP2Y11

GGP IIbIIIaGP IIbIIIa

ADPADP

ThrombineThrombine TxA2TxA2Fibrinogène, Fibrinogène, FvWFvW

PARPAR--11PARPAR--44 TPTPαα

TPTPββPLPL

GP GP IbIb

Facteur von WillebrandFacteur von Willebrand

collagènecollagène

GP IaIIaGP IaIIa

CollagèneCollagène

↓AMPc↑Ca++

ADPADP,serotonine , PF3, FvW, FvW, Fg, Fg, Ca++,…Ca++,…

TPTPββPLPL

AAAA

TxA2TxA2

PLA2

ProstacyclineProstacycline

↑ AMPc↓ Ca++

COXCOX

PDEPDE


20

VOIE DU FACTEUR TISSULAIREVOIE DU CONTACT

FT, FVIIaFXII, FXI, FIX / FVIII

FX /FV

Thrombine

Fibrinogène Fibrine

1. Rappels sur Hémostase et Coagulation� Exploration de l’hémostase primaire:

� Temps de saignement� Numération des plaquettes� Dosage du facteur de von Willebrand

� Exploration de l’hémostase secondaire:� Temps de céphaline activé (TCA)� Taux de prothrombine (TP), Temps de Quick, INR

22

� Temps de thrombine� Dosage des facteurs de coagulation

� Pathologies de l’hémostase primaire:o Thrombocytopénieo Thrombopathieo Maladie de von Willebrand

� Pathologies de l’hémostase secondaire:o Hémophilieso Déficit en vitamine Ko Insuffisance hépato-cellulaireo Anticorps anti-facteurs


� Lorsque la cicatrisation est terminée, le caillot se désagrège par fibrinolyse (dégradation de la fibrine). Les cellules endothéliales intactes libèrent le tPA (activateur tissulaire du plasminogène) qui va activer la voie de la fibrinolyse.

tPA

23

tPA

Plasminogène Plasmine

Résidus de fibrineFibrine

Facteurs Facteurs inhibant inhibant la coagulationla coagulation

Hémostase primaire

Coagulation plasmatiqueFibrinolyse

Plaquettes + Facteurs de la Coagulation

Inhibiteurs physiologiques de la coagulation

Activateurs du plasminogène

Inhibiteurs physiologiques de la fibrinolyse

L’Hémostase: processus localisé et rapide, en équilibre physiologique entre processus coagulant et fibrinolyse, régulés eux-même par des inhibiteurs et des activateurs

Inhibiteurs physiologiques de la coagulation

Ce processus nécessite la coopération entre:

-la paroi des vaisseaux sanguins

-les protéines plasmatiques, facteurs de la coagulation et de la fibrinolyse

-les cellules sanguines, en particulier les plaquettes

PLAN1. Rappels sur Hémostase et Coagulation

2. Généralités


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4. Antiagrégants plaquettaires

5. Fibrinolyse

� L'article R. 4311-5Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage :4° Aide à la prise des médicaments présentés sous forme non injectable ;5° Vérification de leur prise ;6° Surveillance de leurs effets et éducation du patientSurveillance de leurs effets et éducation du patient6° Surveillance de leurs effets et éducation du patientSurveillance de leurs effets et éducation du patient19° Recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de l'état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance : température, pulsations, TA…23° Prévention non médicamenteuse des thromboses veineuses 31° Surveillance de scarifications, injections et perfusions mentionnées aux articles R. 4311-7 et R. 4311-9 ;

� Article R. 4312-29

L'infirmier ou l'infirmière applique et respecte la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur…Il vérifie et respecte la date de péremption et le mode d'emploi des produits ou matériels qu'il utilise.Il doit demander au médecin prescripteur un complément d'information chaque fois qu'il complément d'information chaque fois qu'il le juge utile, notamment s'il estime être insuffisamment éclairé.L'infirmier ou l'infirmière communique au médecin prescripteur toute information en sa possession susceptible de concourir à l'établissement du diagnostic ou de permettre une meilleure adaptation du traitement en fonction de l'état de santé du patient et de son évolution…

� Il est de la responsabilité de l'I.D.E.de dépister les signes d'apparition des effets secondaires des médicaments de l'hémostase d'autant que pour les éléments signifiant l'efficacité du traitement, ils sont signifiant l'efficacité du traitement, ils sont essentiellement biologiques

� D'autre part, il appartient à l'I.D.E., au médecin et au pharmacien de mettre en place une démarche éducative auprès du patient afin de développer son autonomie dans le cadre de sa thérapeutique.

2. Généralités sur les traitements anticoagulants:

� Bilan minimum avant instauration d’un traitement anticoagulant:o Rechercher les contre-indicationso Réaliser une NFSo Réaliser une exploration sommaire de l’hémostase

� TP (taux de prothrombine) ou TQ (temps de Quick)� TCA (temps de céphaline activée)

� TP, TQ et l’INR = tests de laboratoire utilisés pour explorer la voie extrinsèque de la coagulation impliquant les facteurs de coagulation suivants : facteurs I (fibrinogène), II, V,

30

coagulation impliquant les facteurs de coagulation suivants : facteurs I (fibrinogène), II, V, VII et X. Un TP normal est compris entre 70 à 100 % et un Le temps de Quick normal se situe entre 12 et 15 s.

� TCA = test de la coagulation sanguine permettant de mesurer le temps de coagulation d'un plasma sanguin recalcifié en présence de céphaline (substitut plaquettaire) et d'un activateur particulaire (silice, kaolin, acide ellagique...). Il explore la voie intrinsèque de la coagulation (facteurs VIII, IX, XI, XII), la prékallicréine, le kininogène de haut poids moléculaire et dans une moindre mesure le fibrinogène et les facteurs II, V et X. Le TCA normal varie entre 25 et 39 secondes suivant le réactif utilisé. Le ratio du TCA doit être inférieur à 1,2 (valeur cible = 1).

VOIE DU FACTEUR TISSULAIREou voie « extrinsèque »

VOIE DU CONTACTou intrinsèque

FT, FVIIaFXII, FXI, FIX / FVIII

FX /FV

Temps de Quick (TQ)Temps de Céphaline Activée (TCA)

Thrombine

Fibrinogène Fibrine

PLAN

1. Rappels sur Hémostase et Coagulation2. Généralités 3. Différents traitements anticoagulants

a. Coagulation

32

a. Coagulationb. Héparinesc. Inhibiteurs sélectifs du facteur Xad. Inhibiteurs directs de la thrombinee. AVK

4. Antiagrégants plaquettaires5. Fibrinolyse

3.a. Coagulation :

Troubles de la coagulation :� dus à des déficits en 1 ou plusieurs facteurs (hémophile)� médicaments issus du plasma ou du génie génétique� facteurs procoagulants et anticoagulants

33

3.a. Coagulation :FACTEURS PROCOAGULANTS MEDICAMENT

Facteur I, Fibrinogène humain CLOTTAFACT*

Facteur VII FACTEUR VII LFB

Facteur VII activé NOVOSEVEN*

Facteur VIII(antihémophilique A)(Moroctocog alfa)

FACTANE*KOGENATE* HÉLIXATE* RECOMBINATE*OCTONATE* REFACTO* ADVATE*

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OCTONATE* REFACTO* ADVATE*

Facteur VIII + Facteur von Willebrand

WILSTART*

Facteur von Willebrand WILFACTIN*

Facteur IX (antihémophilique B)(Nonacog alfa)

BETAFACT* ,OCTAFIX* MONONINE* BENEFIX*

Facteur XI (plasma thromboplastin antécédent)

HÉMOLEVEN*

3.a. Coagulation :

Traitement des surdosages par AVK:� association de facteurs II, VII IX, X (PPSB) � KASKADIL, KANOKAD

FACTEURS PROCOAGULANTS

35

� KASKADIL, KANOKAD� utilisation en milieu hospitalier

FACTEURS ANTICOAGULANTS

Réduction du risque de thromboses en cas de déficits constitutionnels ou acquis.

� Antithrombine III ACLOTINE* (P) 500 UI, 1000 UI

PLAN1. Rappels sur Hémostase et Coagulation2. Généralités 3. Différents traitements anticoagulants

a. Coagulation

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a. Coagulationb. Héparinesc. Inhibiteurs sélectifs du facteur Xad. Inhibiteurs directs de la thrombinee. Vitamine K et AVK


3.b. Héparines :Mécanisme : fixation sur l’antithrombine III ce qui augmente l’action inhibitrice sur la thrombine et le facteur Xa.

Structure chimique:� héparine = polysaccharide dans poumon et intestin� rôle physiologique non déterminé� HBPM utilisés en thérapeutique = glucosaminoglycanes préparés

à partir de tissus animaux (bœuf, porc)2 types d’héparine:

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2 types d’héparine:� Héparines non fractionnées

� Héparine sodique => standard par voie IV� Héparine calcique (CALCIPARINE®)

� Héparines de Bas Poids Moléculaires: HBPM� Enoxaparine sodique LOVENOX®� Daltéparine sodique FRAGMINE®� Tinzaparine sodique INNOHEP®� Nadroparine calcique FRAXIPARINE® FRAXODI®� Danaparoïde ORGARAN®

Potentialise l’action Potentialise l’action de l’ATIIIde l’ATIII

3. Différents traitements anticoagulants3.b. Héparines

� Risque hémorragique� TIH = thrombopénies induites à l’héparine de type 1

� Avant le 5ème jour (= précoces)� Interaction directe héparine-plaquette� Modérées (PQ > 100 000/mm3)� Spontanément résolutives

Effets indésirables :

39

� Spontanément résolutives� N’imposant pas l’arrêt de l’héparinothérapie

� TIH de type 2 (immuno-allergique) :� Elle est tardive (entre le 6ème et le 25ème jour)� Thromboses artérielles ou veineuses fréquentes� Chute importante des PQ (+ de 40%)� Arrêt impératif de l’héparine sans réintroduction ultérieure� Mise en route d’un traitement par AVK per os si thrombose ou

prescription d’héparinoïde de synthèse (ORGARAN®)� Réalisation d’un bilan biologique avec test d’agrégation

plaquettaire (recherche Ac anti-PQ dépendants de l’héparine)

3. Différents traitements anticoagulants3.b. Héparines

� Risque d’hématome local (lors des injections SC quand PQ< 50 000/mm3)

� Surdosage :

Effets indésirables :

40

� Surdosage :administrer 1 mg de protamine (antidote) en IV lente pour 100 UI d’héparine

Indications :

� Héparines non fractionnées :

� Traitement curatif (héparine sodique et calcique) : TVP ou EP constituées à la phase aiguë IDM avec ou sans onde Q et angor instable à la phase aiguë Embolies artérielles extra-cérébrales Certains cas de coagulopathies (sodique)

� Traitement préventif (héparine sodique) : Prévention des accidents thrombo-emboliques artériels en cas de :

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Prévention des accidents thrombo-emboliques artériels en cas de :� Cardiopathie emboligène,� De thérapeutique endovasculaire,� De chirurgie vasculaire artérielle.

Prévention de la coagulation dans les circuits de CEC et d’épuration extra-rénale.

� Traitement préventif (héparine calcique) : En milieu chirurgical Chez les patients alités présentant une affection médicale aiguë (ex :

insu cardiaque) avec IR sévère en alternative aux HBPM

3. Différents traitements anticoagulants3.b. Héparines :

Posologies et surveillance :


� Héparine sodique:

Délai et durée d’action : délai -> qques minutes, durée -> 3 heures

42

Posologies : bolus de 50 à 80UI/kg en IVD puis perfusion IV en seringue électrique de 12 à 18UI/kg/h en fonction des indications en curatif. Peu utilisée en préventif.

Surveillance : 1er prélèvement 6h après l’instauration du traitement puis toutes les 4-6h après chaque modification de posologie + surveillance du taux de PQ.

Objectif du traitement : TCA entre 50 et 70sec ou 1,5 à 2,5 fois le témoin et héparinémie 0,3 à 0,7UI/mL.


Posologies et surveillance :


� CALCIPARINE®

Délai et durée d’action : délai -> 1 à 2 heures, durée -> 8 à 12 heures

43

Posologies :En curatif -> 2 à 3 inj SC/j, 500UI/kg/j (3 inj si vol>1,2mL)En préventif -> 2 à 3 inj SC/j, 150UI/kg/j

Surveillance : 1er prélèvement 4 ou 6h après l’instauration du traitement si 3 ou 2 inj/j,seulement en curatif + surveillance du taux de PQ.

Objectif du traitement : TCA entre 50 et 70sec ou 1,5 à 2,5 fois le témoin.


Indications :

� Héparines fractionnées : HBPM

� Traitement curatif: � TVP constituées à la phase aiguë� EP constituées à la phase aiguë� IDM sans onde Q et angor instable à la phase aiguë� IDM aigu avec décalage du segment ST et traitement

44

� IDM aigu avec décalage du segment ST et traitement thrombolytique

� Traitement préventif:� Prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse :

- en chirurgie- en médecine (patient alité)- chez les patients atteints de cancers

� Prévention de la coagulation dans les circuits de CEC et d’épuration extra-rénale.

Posologies des HBPM en traitement curatif :


45

AAS= aspirine

Posologies des HBPM en traitement préventif :


46


� Principe du traitement et surveillance des HBPM en traitement curatif :� 1 (innohep® et fraxodi®) ou 2 (lovenox®, fraxiparine®,

fragmine®) injections SC/j� Mesure de l’activité anti-Xa 3-4h après la 3ème injection

(objectif : 0,5-1UI/mL)� Durée du traitement : 10 jours maximum puis si possible,

relais par les AVK.

47

relais par les AVK.

� Principe du traitement et surveillance des HBPM en traitement préventif :� 1 injection SC/j� Doses à adapter au risque� Pas de surveillance du TCA et de l’activité anti-Xa� Pas d’adaptation posologique� Surveillance des PQ 2 fois/semaine� Durée du traitement selon le risque

3. Différents traitements anticoagulants3.b. Héparines :� danaparoïde = ORGARAN ® :

� Seule HBPM indiquée en cas d’ATCD de TIH� Traitement préventif des manifestations thromboemboliques : en SC

� < 90kg : 750UI 2 ou 3 fois/j (3 fois si TIH sans thrombose)� > 90kg : 1250UI 2 ou 3 fois/j (3 fois si TIH sans thrombose)� En préopératoire, la dernière injection doit être effectuée 1 à 4h

avant l’intervention

48

avant l’intervention� Le traitement préventif sera poursuivi après l’intervention

pendant 7 à 10j ou jusqu’à ce que le risque thromboembolique ait diminué.

� Traitement curatif des manifestations thromboemboliques :� 2500UI en bolus IV puis 2000UI 2 fois/j en SC� Adapter la posologie en fonction du dosage de l’activité anti-Xa

(objectif : 0,4 à 0,8 UI anti-Xa/mL) si IR ou surpoids ou cachexie

� Traitement de 5 à 7 jours


� Contention élastique associée au traitement anticoagulant

Conseils aux patients :

49

� Surveillance biologique +++ (taux de PQ, TCA, act anti-Xa)

� Éviter l’automédication (aspirine, AINS)

� Avertir le médecin en cas de saignements inhabituels (épistaxis, gingivorragies…)


a. Coagulation

50



Inhibiteur sélectif Inhibiteur sélectif du Xadu Xa

3. Différents traitements anticoagulants3.c. Inhibiteurs sélectifs du facteur Xa:

� Molécule de synthèse représentant la plus petite séquence polysaccharidique de l’héparine capable d’inhiber sélectivement le facteur Xa en se liant uniquement à l’antithrombine n’inhibant pas la thrombine.

� Indications en traitement préventif :�Evénements thromboemboliques veineux :

� fondaparinux ARIXTRA®

52

�Evénements thromboemboliques veineux :� en chirurgie orthopédique majeure du membre inférieur,� en chirurgie abdominale chez des patients à haut risque

(cancers),� Chez les patients alités pour une affection médicale aiguë et

jugés à haut risque

� Traitement curatif des TVP aiguës et des EP aiguës

� Syndrome coronarien aigu non ST+ à risque intermédiaire ou faible


� Posologies :

� Traitement préventif : en SC, 2,5mg/j

� Traitement curatif :en SC

� fondaparinux ARIXTRA®

53

� Traitement curatif :en SC< 50kg : 5mg/j> 50kg : 7,5mg/j> 100kg : 10mg/j

� Syndrome coronarien aigu : en SC, 2,5mg/j


rivaroxaban XARELTO®apixaban ELIQUIS®

NouveauxAntiCoAgulants

Oraux

54

apixaban ELIQUIS®

(+pradaxa qui est un inhibiteur de la thrombine)

Oraux= NACO


� rivaroxaban XARELTO®

� Pharmacodynamie:Inhibiteur direct, compétitif, réversible et spécifique du facteur Xa sans effet inhibiteur direct sur la thrombine. Il provoque un allongement du TQ et du TCA.

55

� Contre-indications :hypersensibilité,saignement évolutif cliniquement significatif ou risque de saignement grave (Hie cérébrale < 6 mois),atteinte hépatique associée à une coagulopathie et à un risque de saignement clinique significatif

� rivaroxaban XARELTO®

� Posologies et indications en fonction du dosage:

Indications Posologie Durée

2,5mg2,5mgPas en Pas en FranceFrance

Prévention secondaire des Prévention secondaire des événements événements athérothrombotiquesathérothrombotiques après après SCASCA

2,5 mg x 2/jour + 2,5 mg x 2/jour + AAS + AAS + clopidogrelclopidogrelou ou ticlopidineticlopidine

Jusqu’à rapport Jusqu’à rapport Bénéfice/Risque Bénéfice/Risque défavorabledéfavorable

10 mgPrévention ETEV après chirurgie hanche ou genou

10 mg/jour(1ère prise 6 à 10 h après opération)

Hanche 5 semGenou 2 sem

56

15 mget20 mg

Prévention des AVC et embolies systémiques (patients avec FA NV) avec facteur de risque

20 mg/jourJusqu’à rapport Bénéfice/Risque défavorable

Traitement des TVP et EP et prévention des récidives

Phase aigüe:15 mg x 2/jour

J1 à J21

Prévention:20 mg/jour

> J21jusqu’à rapport Bénéfice/Risque défavorable


� apixaban ELIQUIS®

� Pharmacodynamie:Inhibiteur direct, compétitif, réversible et spécifique du facteur Xa sans effet inhibiteur direct sur la thrombine. Il provoque un allongement du TQ et du TCA.

57

� Contre-indications :hypersensibilité,saignement évolutif cliniquement significatif ou risque de saignement grave (Hie cérébrale < 6 mois),atteinte hépatique associée à une coagulopathie et à un risque de saignement clinique significatifLésion ou affection présentant un risque significatif d'hémorragie majeureTraitement concomitant avec d'autres anticoagulants


� apixaban ELIQUIS®� Posologies et indications en fonction du dosage:


2,5 mgPrévention ETEV après chirurgie hanche ou genou

2,5 mgx2/jour(1ère prise 12 à 24 h après opération)

Hanche 32 à 38 jGenou 10 à 14 j

Prévention des AVC et des

58

2,5 mget 5mg

Prévention des AVC et des embolies chez les patients atteints de FA(NV) avec facteur de risque (AVC,>75ans, AIT, diabète, HTA, I♥)

5 mg x 2 /jourJusqu’à rapport Bénéfice/Risque défavorable

Traitement des TVP et EP et prévention des récidives

Traitement : 10mg x 2/ jour 7j puis 5mg x 2/jourPrévention : 2,5mg x 2/jour

Traitement variable (3-6 mois)


� edoxaban LIXIANA®

� Avis favorable de l’Agence Européenne (2015)

59

� Prochainement sur le marché …


a. Coagulation

60



Inhibiteur direct deInhibiteur direct dela thrombinela thrombinela thrombinela thrombine

� Thrombine permet transformation fibrinogène en fibrine� Inhibition possible� Mesure de l’activité anticoagulante par « Temps de

Céphaline Activé » ou TCAlépirudine REFLUDAN (inj) arrêt en 2012

65 acides aminés. Prévention MTE chez malades thrombopéniques de type II à l’héparine.

3. Différents traitements anticoagulants3.d. Inhibiteurs directs de la thrombine :

62

l’héparine.Risque hémorragique et allergique

désirudine REVASC(inj) arrêt 2010

Prévention des TVP après chirurgie orthopédique

Bivalirudine ANGIOX (inj)

20 aa. Uniquement pour patient subissant intervention coronaire percutanée.

Argatroban ARGANOVA (inj)

Dérivé de la L-arginine. Indication : Anticoagulation si TIH de type 2. Alternative à l’Orgaran.

3.d. Inhibiteurs directs de la thrombine :

� Antagoniste direct non peptidique: dabigatran PRADAXA®


� Pharmacodynamie:Inhibiteur direct puissant, compétitif et réversible de la thrombine. La thrombine (sérine protéase) permettant la conversion du fibrinogène en fibrine lors de la cascade de la coagulation, son inhibition empêche la formation de caillot .

� Contre-indications :

63

� Contre-indications :ClCr < 30mL/minHypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipientsSaignement évolutif cliniquement significatifLésion ou maladie à risque significatif de saignement majeurTraitement concomitant avec tout autre anticoagulant Insuffisance hépatique ou maladie du foie susceptible d'avoir un impact sur la survieTraitement concomitant avec le kétoconazole administré par voie systémique, la ciclosporine, l'itraconazole, le tacrolimus et la dronédarone Porteurs de prothèses valvulaires cardiaques

3.d. Inhibiteurs directs de la thrombine :

� Antagoniste direct non peptidique: dabigatran PRADAXA®



75 mget

Prévention ETEV après chirurgie

220 mg/jour en 1 prise(1ère prise 1 à 4 h après opération) Hanche 28 à

35 jMédicaments (amiodarone, quinidine

64

110 mg hanche ou genou Genou 10 jMédicaments (amiodarone, quinidinevérapamil) ou patients > 75 ans

75 mg x 2 en 1 prise

110 mget150 mg

*Prévention des AVC et des embolies chez patients atteints de FA NV avec facteur de risque (AVC,>75ans, AIT, diabète, HTA, I♥)*Traitement des TVP et EP et prévention des récidives

150 mg x 2 /jour après 5 j de traitement par voie IV

Jusqu’à rapport Bénéfice/Risque défavorableMédicaments (vérapamil) ou patients

> 75 ans / à envisager si ClCr 30-50ml/min

110 mg x 2 /jour


NACO : médicaments sous étroite surveillance

65

PLAN1. Rappels sur Hémostase et Coagulation2. Généralités3. Différents traitements anticoagulants

a. Coagulationb. Héparines

66

b. Héparinesc. Inhibiteurs sélectifs du facteur Xad. Inhibiteurs directs de la thrombinee. Vitamine K et AVK


Facteurs Vit K Facteurs Vit K dépendantdépendant

Vitamine K :

Définition:Vitamine K(« Koagulation » en allemand)

3. Différents traitements anticoagulants3.e. Vitamine K et AVK

68

Vitamine K(« Koagulation » en allemand)Ensembles de composés de structures et propriétés communesvitamine K1 = phytoménadione => médicament

Rôle biologique:Modification chimique (carboxylation) de protéines impliquées dans la coagulation

Vitamine K :

Pharmacocinétique:�Vitamine K provient de l’alimentation et de la


69

�Vitamine K provient de l’alimentation et de la synthèse par la flore microbienne intestinale

�Besoins= 50 à 100 µg par jour (adulte)�Lipophile: besoin de sels biliaires pour l’absorption

digestive.

Utilisation thérapeutique de la vitamine K= Troubles hémorragiques liés à une déficience chez:

�Nouveaux-nés par défaut d’absorption ou de synthèse;

�Femme enceinte traitée par un médicament inducteur


70

�Femme enceinte traitée par un médicament inducteur enzymatique (15 jours avant accouchement);

�En cas de troubles hépatiques sévères (insuffisance hépatique sévère, ictère par rétention)

�En cas de surdosage en AVK ou intoxication par raticides à base d’AVK

� VitamineK1 ROCHE: solution buvable 0,2 et 10 mg

Découverte:


ANTI-VITAMINE K ou AVK

71

USA, Canada vers 1930: observation d’hémorragies dans des troupeaux de bétail

=> trèfle doux = mélilot=> composé responsable: bishydrocycoumarine=> activité AVK

Médicaments disponibles:dci Spécialités Délai

d’actionDurée

D’action

warfarine COUMADINE 2 et 5 mg 36 à 72 h 3 à 5 j



72

warfarine COUMADINE 2 et 5 mg 36 à 72 h 3 à 5 j

acénocoumarolSINTRON 4 mgMINI-SINTRON 1mg

24 à 48 h 2 à 3 j

fluindione PREVISCAN 20 mg 36 à 72 h 3 à 4 j

Traitement à prendre de préférence le soir pour que la dose puisse être modifiée sans délai dans la journée, si nécessaire.

Pharmacocinétiques et interactionsBonne absorption digestive

� 90 à 97 % de fixation protéique : déplacement de leur site de fixation par aspirine haute dose, AINS, certains diurétiques

� Métabolisme hépatique important par CYP450.# Les inducteurs enzymatiques (rifampicine,


73

# Les inducteurs enzymatiques (rifampicine, phénobarbital,méprobamate) diminue les effets des AVK

� Modification de l’apport en vitamine K: # Diminution par manque de sels biliaires ou

antibiotiques supprimant la synthèse par bactéries saprohytes.

# Augmentation par certains aliments (choux, crudités…)

Indications larges +++ : � MTEV : Traitement et prévention des TVP, EP en relais de

l’héparine� Prévention complication thromboemboliques en rapport avec



74

� Prévention complication thromboemboliques en rapport avec des troubles du rythme auriculaire : FA, prothèses valvulaires, certaines valvulopathies mitrales

� Prévention complication thromboembolique après IDM compliqués en relais des héparines

Posologie :� 1/j le soir de préférence � à adapter en fonction des résultats biologiques !

Effets indésirables:� liés à l’action anticoagulante:

# épistaxis, saignements mineurs, ecchymoses sont possibles et peuvent être signes précurseurs d’hémorragies graves



75

d’hémorragies graves# Les chocs, les interventions chirurgicales, les

extractions dentaires nécessitent la plus grande prudence chez les malades traités par AVK.

# Prise AVK + aspirine = RISQUE MAJEUR mais dans certaines indications < BENEFICE

Effets indésirables:� liés aux AVK :

# réaction de type allergique, troubles sanguins observés avec fluindione PREVISCAN



76

observés avec fluindione PREVISCAN# dans ce cas, arrêt immédiat.

Contre–indications:� absolue = grossesse :

# AVK traversent barrière placentaire# tératogènes en début grossesse et risque

hémorragique pour l’enfant en fin de grossesse.

Surveillance :

� principal critère de surveillance =

Expression du test sous forme de Rapport International Normalisé (RNI) ou International Normalized Ratio (INR)

TEMPS DE QUICK ou TAUX DE PROTHROMBINE



77

Normalisé (RNI) ou International Normalized Ratio (INR)

INR =Temps de Quick patient

Temps de Quick référence

INR = meilleur rapport efficacité/tolérance

Surveillance biologique d’un traitement par AVK�Prélèvement : tube citraté

� Tube prélevé en second si prélèvement multiple,� Acheminement au laboratoire en moins de 2 heures,

� Le rythme des contrôles:� Bilan d’hémostase pré-thérapeutique : pour dépister un trouble de la coagulation qui pourrait contre-indiquer le traitement,� Phase d’équilibration : INR mesuré tous les 2-3 jours afin d’adapter la

3. Différents traitements anticoagulantsANTI-VITAMINE K ou AVK

� Phase d’équilibration : INR mesuré tous les 2-3 jours afin d’adapter la posologie (durée minimum d’équilibration du traitement par AVK = 1 semaine)� 1er mois de traitement : INR mesuré toutes les semaines,� 2ème mois de traitement : INR mesuré toutes les 2 semaines,� Traitement équilibré : INR mesuré tous les mois,� Contrôle de l’INR 3 jours après l’introduction ou la suppression d’un médicament.

78

Surveillance :

� principal critère de surveillance = INR� Premier dosage après 24 à 48 heures selon le produit.� Dosage tous les 2 jours jusqu'à stabilisation à deux contrôles

successifs, puis 1 fois par semaine pendant 15 jours, puis 1 fois par mois.


79

INR = 1 normal (sans traitement par AVK).

2<INR<3 dans la plupart des indications au traitement sous AVK.

3<INR<4,5en cas d'embolies systémiques récidivantes, prothèses valvulaires mécaniques, après infarctus du myocarde compliqué

INR>5 risque hémorragique important

3. Vitamine K et AVK :3. Différents traitements anticoagulants3.e. Vitamine K et AVK

�Interactions médicamenteuses et alimentaires des AVK

Les médicaments susceptibles d’interagir avec les AVK et donc de modifier l’INR sont très nombreux.

-> toujours contrôler l’INR 3-4 jours après l’ajout, la modification de posologie ou la suppression d’un médicament.

80

L’automédication est dangereuse (ex : aspirine, AINS) :toujours demander un avis médical avant de prendre un médicament même dans des situations très banales (rhume, douleur, rhumatisme, infections : fièvre, grippe, angine).


�Interactions médicamenteuses et alimentaires des AVK

Il faut être attentif à l’apparition de signes évocateurs d’un surdosage :� signe banal : gingivorragie, épistaxis, hémorragie conjonctivale,

hématome, règles inhabituellement abondantes,� signe plus inquiétant : hématurie, rectorragie ou méléna, hématémèse,

hémoptysie, saignement persistant,� signe trompeur : fatigue, dyspnée, pâleur, céphalées ne cédant pas au

81

� signe trompeur : fatigue, dyspnée, pâleur, céphalées ne cédant pas au traitement antalgique habituel, malaise inexpliqué.

Alimentation :Aucun aliment n’est interdit. L’apport du régime alimentaire en vitamine K

doit être régulier et sans excès. Les aliments les plus riches en vitamine K sont : les brocolis, le chou, le chou-fleur, les épinards, la laitue.


�Accidents hémorragiques des AVK

� Epidémiologie :� Environ 900 000 personnes traitées par AVK (donnée

AFSSAPS 2009),� accidents hémorragiques mortels -> 0,25 à 0,8% par an,� hémorragies graves -> 1,1 à 4,9% par an.

82

� hémorragies graves -> 1,1 à 4,9% par an.

� Survenue des accidents hémorragiques� Traumatisme� Saignement d’une lésion méconnue (ulcère, fibrome,

anévrisme)� Surdosage (risque hémorragique +++ quand INR > 5)

� Contre-indications des AVK


� Surdosage en AVK : conduite à tenir

INR < 5 Pas de saignement, pas dechirurgie prévue

Supprimer la prochaine prise puis réduire les dosesultérieures

INR entre 5 et 9

Pas de saignementSaignement mineurChirurgie semi-urgente(délai > 12h)

Supprimer les 2 prochaines prises puis réduire les doses ultérieures. INR quotidien.Supprimer la prochaine prise et administrer de la vitamine K1 (1 à 2mg per os). INR quotidien.Arrêt des AVK. Administrer de la vitamine K1 (2 à 4mg per os ou 1 à 2mg IV lente). INR 6h après.

83

per os ou 1 à 2mg IV lente). INR 6h après.Renouveler la vitamine K1 si besoin.

INR > 9 Pas de saignement ousaignement mineur

Arrêt des AVK. Administrer de la vitamine K1 (3 à 5mg per os ou 2 à 4mg IV lente). INR 6h après.Renouveler la vitamine K1 si besoin. Reprendre l’AVK à dose moindre quand l’INR sera revenu dans la zone thérapeutique

Quelque soitl’INR

Saignement majeur ouchirurgie urgente (délai < 12h)

Arrêt des AVK. Administrer de la vitamine K1(10mg IV lente). INR 6h après. Renouveler lavitamine K1 si nécessaire toutes les 6-12h. Selonla gravité, administrer KANOKAD® et/ou plasmafrais congelé.

• Si vous oubliez un comprimé, ne pas prendre double dose le lendemain, continuer la dose prescrite.

• Ne jamais modifier le traitement. • Signaler les saignements et hématomes au médecins. • Ne pas prendre de pansements gastriques, laxatifs ou barbituriques sans

avis médical (baisse de l'efficacité du traitement) • Ne pas prendre d'aspirine, de corticoïdes, d'anti-ulcéreux (Tagamet®),


CONSEILS AUX PATIENTS :

84

• Ne pas prendre d'aspirine, de corticoïdes, d'anti-ulcéreux (Tagamet®), d'antibiotiques sans avis médical (augmentation possible des effets du traitement)

• Prévenir tout professionnel de santé de la prise de ces médicaments. • Ne pas faire d'intramusculaire. • Prendre le traitement tous les jours à la même heure.• Le TP et l'INR doivent être fait tous les mois au même laboratoire.• Avoir toujours des médicaments d'avance.• Il doit savoir réaliser un pansement compressif.• Il doit porter sur lui une carte indiquant qu'il est sous anticoagulants.


MESSAGE A TRANSMETTRE AUX PATIENTS :

Le bon usage des AVK dépend également du patient qui doit connaitre :� La raison pour laquelle ce médicament lui a été prescrit, � Son INR cible, � Les principes d’équilibre du traitement,� Les risques hémorragiques (surdosage) et thrombotiques (sous-

dosage) liés au traitement,

85

dosage) liés au traitement,� Les signes annonciateurs d’un surdosage.

Intérêt +++ du carnet de suivi :

Contre indications :Contre indications :� Acide acétylsalicylique, pour des doses anti-inflammatoires d'acide acétylsalicylique (>= 1 g par

prise et/ou >= 3 g par jour) ou pour des doses antalgiques ou antipyrétiques (>= 500 mg par prise et/ou < 3 g par jour) et en cas d'antécédent d'ulcère gastroduodénal

� AINS pyrazolés (phénylbutazone ; pour toutes les formes de phénylbutazone, y compris locales)� Miconazole (voie générale et gel buccal) � Millepertuis

Interactions des anticoagulants oraux 1-AVK

Interactions médicamenteuses +++ : Interactions médicamenteuses +++ : Les médicaments susceptibles d'interagir avec les AVK sont très nombreux. Si un autre traitement doit être débuté, modifié ou supprimé, il est nécessaire d'effectuer un contrôle de l'INR 3 à 4 jours après chaque modification.

Voir RCP pour plus de détail.Interactions alimentation : Interactions alimentation :

Privilégier une alimentation variée.

�Le cumul d’effet (+)

�La potentialisation des effets (x)

Interactions ?Interactions ?

�L’inhibition des effets (-)

Index thérapeutique

Toxicité => SaignementsConcentration plasmatique

Notion de pharmacocinétique

D

M

E

Augmentation de l’absorption ou diminution de la métabolisation

Inefficacité => TVP, EP…

Temps

A

D E

Diminution de l’absorptionou augmentation de la métabolisation

Exemples Xarelto® Rivaroxaban et Eliquis® apixaban

Pradaxa®Dabigatran

Medicaments ↑ risque saignement

*Acide acetylsalicylique

En cas d’antécédent d’ulcère gastro-duodénal et :*à doses anti-inflammatoires (> 1g par prise et/ou > 3 g/jour)*à des doses antalgiques ou antipyrétiques (> 500 mg par prise et/ou >3 g/jour). Contre indiqué*A doses antalgiques ou antipyrétiques en l'absence d’antécédent d’ulcère gastro-duodénal*A doses antiagrégantes (de 50 à 375 mg par jour) et en cas d’antécédent d’ulcère gastro-duodénal. Nécessité d'un

Cumul d’effetstoxiques

Légende

2-NACO

duodénal. Nécessité d'un contrôle le cas échéant, en particulier du temps de saignement.A doses antiagrégantes (de 50 à 375 mg par jour) en l’absence d’antécédent d’ulcère gastro-duodenal

*AINS *Antiagregantplaquettaire* Autres anticoagulants*Thrombolytiques* Sprycel® Dasatinib* Glucocorticoïdes(sauf hydrocortisone entraitement substitutif)

* Phénylbutazone. Contre indiquéPrudence ↑ risque saignement par addition d’effet

Contre Indiqué

Déconseillée

A prendre en compte

Légende

Médicament inactif

Inhibiteur

Médicament actif

Inducteur

Médicament Metabolisation

Médicamantinactif

CYP450

Tube Digestif Circulation générale

Principe de la métabolisation

Médicament inactif

inactif« Prodrogue »

Médicament actif Médicamen

t actifMédicament

actif

Médicament

actif

1er passage hépatique

InducteurInhibiteur


Pradaxa®Dabigatran

Inhibiteurs fort CYP3A4 et P-gp

*Azolés :ketoconazole, itraconazole, voriconazole, posaconazole.*Inhibiteurs protéase (VIH) :ritonavir…

Non recommandée

*ELLAONE®UlipristalPosaconazole non recommandé

*Ketoconazole en voie systémique *Itraconazole Contre indiqué

Inhibiteurs fort de P-gp

* Antiarythmiques

Dronédarone à éviterLégende

Inhibiteurs

de P-gp Antiarythmiques: amiodarone, dronedarone, quinidine, verapamil

Risque ↑activité du dabigatranSurveillance étroite (test de coagulation a faire)+diminution de dose lorsque indiqué en orthopedieet pour le verapamil.

* Immunosuppresseur : Ciclosporine, tacrolimus

Contre indiqué

Contre Indiqué

Déconseillée

A prendre en compte

Légende


Pradaxa®Dabigatran

ISRS / IRSNA ↑ risque saignement

Inducteurs de CYP3A4 et de P-gp

* Rifampicine* Anticonvulsivants: Phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital * Millepertuis…

Prudence ↓ activité de l’anticoagulant

Inhibiteurs faible CYP3A4 et P-gp

* Clarithromycine* Erythromycine* Fluconazole

Ne semble pas avoir de retentissement clinique

Clarithromycine Surveillance étroite

Légende

Autres…Autres…

clinique

Antiacides et ranitidine

* Oméprazole - ↓

biodisponibilité (pas l’effet thérapeutique)

Substrat du CYP3A4

*Midazolam*Simvastatine

- Augmente légèrement la concentration de simvastatine donc potentiellement d’autres

Substrat P-gp *Digoxine - -

Substrat P-gp et CYP3A4

*Atorvastatine -

Contre Indiqué

Déconseillée

A prendre en compte

Légende

�Nouveaux anticoagulants :� ► Interactions médicamenteuses communes :� - AINS : tous (ibuprofène, naproxène, diclofénac,…) y compris les

inhibiteurs sélectifs de� la COX-2 (célécoxib, étoricoxib, parécoxib…)� - Aspirine : quelle que soit l’indication et la dose� - Agents antiplaquettaires : clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, …� - Agents antiplaquettaires : clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, …� - Anticonvulsivants inducteurs : carbamazépine, phénytoïne, phénobarbital� - Antibactériens : rifampicine, clarithromycine� - Plante : millepertuis (Hypericum perforatum ou St John’s Wort)� - Antifongiques azolés : kétoconazole, itraconazole, posaconazole,

voriconazole� - Inhibiteurs de protéases : ritonavir, …� ► Interactions médicamenteuses spécifiques au dabigat ran :� - Antiarythmiques : amiodarone, dronédarone, quinidine, vérapamil� - Médicaments de la transplantation : ciclosporine, tacrolimus


a. Coagulation

94



P2YP2Y1212P2YP2Y11


ADPADP



TPTPββPLPL

GP IbGP Ib



GP IaIIaGP IaIIa


↓AMPc↑Ca++


TPTPββPLPL

AAAA

TxA2TxA2

PLA2


↑ AMPc↓ Ca++

COXCOX

PDEPDE

� Médicaments modifiant le temps plaquettaire :

� aspirine� ticlodipine

4. Antiagrégants plaquettaires:

96

� ticlodipine� clopidogrel, prasugrel, ticagrelor� dipyridamole� antagonistes de la glycoprotéine IIb/IIIa

P2YP2Y1212P2YP2Y11


ADPADP



TPTPββPLPL

AASAINS

GP IbGP Ib



GP IaIIaGP IaIIa


↓AMPc↑Ca++


TPTPββPLPL

AAAA

TxA2TxA2

PLA2


↑ AMPc↓ Ca++

COXCOX

-

PDEPDE

4.1. Aspirine :� Indications:Le seul recommandé en prévention primaire (si risque cardio-vasculaire fatal > 5% - table SCORE)Prevention secondaire après un premier accident ischémique myocardique ou cérébral lié à l'athérosclérose Antiagrégant plaquettaire de 1ère intention réduisant :


98

Antiagrégant plaquettaire de 1ère intention réduisant :La mortalité et morbidité de cause cardiovasculaire :� Angor� après IDM� lors d'angioplastie coronaire transluminale � après accident ischémique cérébral

Réduction de l'occlusion des greffons après pontage aortocoronaire� Posologie entre 50 et 325 mg/jour en 1 prise : ASPEGIC, KARDEGIC, � Effets indésirables: réactions allergiques (2/1000), troubles digestifs, saignements 98

P2YP2Y1212P2YP2Y11


ADPADP



TPTPββPLPL

Ticlopidine

-

GP IbGP Ib



GP IaIIaGP IaIIa


↓AMPc↑Ca++


TPTPββPLPL

AAAA

TxA2TxA2

PLA2


↑ AMPc↓ Ca++

COXCOX

PDEPDE

4. Antiagrégants plaquettaires:4.2. ticlopidine TICLID® :

� Indications:Prévention des accidents ischémiques majeurs, en particulier coronariens, chez les patients présentant une artériopathie des membres inférieurs au stade de claudication.Prévention des complications thrombotiques artérielles (AVC, IDM, mort de cause vasculaire) après un 1er AVC lié à l’athérosclérose.Prévention de la thrombose subaiguë sur stent (endoprothèse coronaire), prévention et correction des troubles plaquettaires induits par l’hémodialyse.

�Posologie : 250 mg 2 fois /jour au cours des repas

100

�Posologie : 250 mg 2 fois /jour au cours des repas

� Effets indésirables: toxicité hématologique (leucopénie, thrombopénie, anémie, aplasie médullaire) -> arrêt immédiat du traitement, troubles digestifs (diarrhées, vomissement), hémorragie

�Précautions d’emploi :Surveillance de l’hémogramme tous les 15 jours pendant les 3 premiers moisSi survenue d’une hémorragie -> arrêter le traitement et rechercher uneagranulocytoseIntervention chirurgicale -> arrêter le traitement 10 jours avantAdministration au cours du repas pour diminuer les troubles digestifs

P2YP2Y1212P2YP2Y11


ADPADP



TPTPββPLPL

Irreversible : clopidogrel, prasugrelRéversible : ticagrelor-

GP IbGP Ib



GP IaIIaGP IaIIa


↓AMPc↑Ca++


TPTPββPLPL

AAAA

TxA2TxA2

PLA2


↑ AMPc↓ Ca++

COXCOX

PDEPDE


4.3. clopidogrel PLAVIX ® prasugrel EFIENT ® ticagrelorBRILIQUE ® :

� Indications prévention des événements liés à l'athérothrombose :

En prévention secondaireEn prévention secondaire , l’inhibition plaquettaire est recommandée , l’inhibition plaquettaire est recommandée ::--en monothérapie par 75en monothérapie par 75--325 mg/j d’aspirine (325 mg/j d’aspirine (clopidogrelclopidogrel en cas de en cas de

102

--en monothérapie par 75en monothérapie par 75--325 mg/j d’aspirine (325 mg/j d’aspirine (clopidogrelclopidogrel en cas de en cas de contrecontre--indication à l’aspirine) après AVC ou AIT ou en cas de maladie indication à l’aspirine) après AVC ou AIT ou en cas de maladie coronarienne stable (y compris après pontage) ou d’AOMI coronarienne stable (y compris après pontage) ou d’AOMI symptomatique symptomatique

--en bithérapie (aspirine 75en bithérapie (aspirine 75--160 mg/j + 160 mg/j + clopidogrelclopidogrel), après infarctus du ), après infarctus du myocarde (avec ou sans pose de myocarde (avec ou sans pose de stentstent) ou pose d’un ) ou pose d’un stentstent hors hors contexte d’IDM ;contexte d’IDM ;

-- en bithérapie aspirine + en bithérapie aspirine + prasugrelprasugrel ou aspirine + ou aspirine + ticagrelorticagrelor dans les dans les suites d’un syndrome coronarien aigu (pour le suites d’un syndrome coronarien aigu (pour le prasugrelprasugrel uniquement uniquement patients traités par ICP)patients traités par ICP)


4.3. clopidogrel PLAVIX ® prasugrel EFIENT ® ticagrelor BRILIQUE ® :

� Posologies

Prasugrel Ticagrelor Clopidogrel

Une dose de charge de 60 mg suivie d’une dose

103

mg suivie d’une dose d’entretien de 10 mg x1/j pendant une durée de 12 mois+ AAS de 75 à 325mg>75 ans déconseillé mais si bénéfice risque positif : dose d'entretien de 5mg après charge de 60mg<60kg dose de charge de 60mg puis entretien de 5mg

Dose de charge unique de 180 mg (deux comprimés de 90 mg) puis poursuivi à la dose de 90 mg deux fois par jour pendant max 12 mois+ AAS de 75 à 150mgpas de modif s si > 75 ans ou < 60kg

Dose de charge de 300 mg puis 75 mg x1/j en association à l'AAS recommandé jusqu'à 12 mois

P2YP2Y1212P2YP2Y11


ADPADP



TPTPββPLPL

GP IbGP Ib



GP IaIIaGP IaIIa


↓AMPc↑Ca++


TPTPββPLPL

AAAA

TxA2TxA2

PLA2


↑ AMPc↓ Ca++

COXCOX

PDEPDE

Dipyridamole

-


4.4. dipyridamole CLERIDIUM® PERSANTINE® :

� Indications:Prévention des accidents thromboemboliques systémiques en association auxanticoagulants oraux chez les patients porteurs de prothèses valvulaires.Prévention de l’AVC après un AVC ischémique transitoire ou constitué lié àl’athérosclérose, datant de moins de 3 mois, association avec l’aspirine.

105

�Posologie : instauration progressive jusqu’à 300 mg en 2-3 prises par jour

� Effets indésirables:nausées, vomissements, diarrhées, céphalées, vertiges

�Précautions d’emploi :l’instauration progressive du traitement et le fractionnement desprises permettent de diminuer les effets indésirables (surtout les céphalées)

P2YP2Y1212P2YP2Y11


ADPADP



TPTPββPLPL

Abciximab

-

GP IbGP Ib



GP IaIIaGP IaIIa


↓AMPc↑Ca++


TPTPββPLPL

AAAA

TxA2TxA2

PLA2


↑ AMPc↓ Ca++

COXCOX

PDEPDE

AbciximabEptifibatideTirofiban

4. Antiagrégants plaquettaires:4.5. Antagonistes des récepteurs GP IIb/IIIa

� abciximab REOPRO® - inhibiteur irreversible de l’agrégation� eptifibatide INTEGRILIN ® - reversible� tirofiban AGRASTAT® - reversible

� Indications:abciximab REOPRO ® : ICP + Angor instable refractaireeptifibatide INTEGRILIN ® + tirofiban AGRASTAT® : prévention de l’IDM précoce chez les patients souffrants de SCA ou d’IDM sans onde Q

107

� Modalités d’administration : Utilisation en bolus et en perfusion IV Temps de retour à une coagulation normale après arrêt de ces produits :6-8h

� Précautions d’emploi : traitement nécessitant une surveillance médicale spécialisée et un

environnement diagnostique et thérapeutique approprié en raison du risque hémorragique

prévention des hémorragies gastro-intestinales par administration préalable d’antiacides ou d’antihistaminiques H2 et d’antiémétisants pour éviter tout vomissement

réaliser un bilan préalable : NFS, temps de coagulation activé, TP, TCA, ECG surveillance : TCA, surveillance clinique, NFS, ECG,

P2YP2Y1212P2YP2Y11


ADPADP



TPTPββPLPL

AASAINS

Ticlopidine

-

Irreversible : clopidogrel, prasugrelRéversible : ticagrelor-

Abciximab

-

GP IbGP Ib



GP IaIIaGP IaIIa


↓AMPc↑Ca++


TPTPββPLPL

AAAA

TxA2TxA2

PLA2


↑ AMPc↓ Ca++

COXCOX

-

GC

-

PDEPDE

Dipyridamole

-

AbciximabEptifibatideTirofiban


a. Coagulation

109




� Lorsque la cicatrisation est terminée, le caillot se désagrège par fibrinolyse (dégradation de la fibrine). Les cellules endothéliales intactes libèrent le tPA (activateur tissulaire du plasminogène) qui va activer la voie de la fibrinolyse.

tPA

110

tPA

Plasminogène Plasmine

Résidus de fibrineFibrine

5. Fibrinolyse

Définition :

Dissolution des caillots intravasculaires par la plasmine

111

Médicaments fibrinolytiques:

Médicaments qui accélèrent la dissolution des caillots intravasculaires.Administrés le plus tôt possibleAssociés à l’aspirine et l’héparine sans être mélangés

5. Fibrinolyse

Altéplase ACTILYSE :

Activateur tissulaire du plasminogèneTraitement phase aigüe de l’infarctus du myocardeTraitement formes graves d’embolie pulmonaireTraitement des accidents vasculaires cérébraux ischémique

112

Traitement des accidents vasculaires cérébraux ischémique en phase aigüe

Ténectéplase METALYSE :

Activateur tissulaire du plasminogèneBolus IVUtilisée en urgence par les SAMU Traitement phase aigüe de l’infarctus du myocarde

5. Fibrinolyse

Urokinase ACTOSOLV :

Protéase d’origine humaineUtilisée pour les thromboses sur cathéterTraitement des embolies pulmonairesTraitement des maladies thromboemboliques

113

Traitement des maladies thromboemboliques

Abréviations � ADP : Adénosine diphosphate� AIT : Accident ischémique transitoire� AOMI : Arthériopathie oblitérante des membres inférieurs� AT : Antithrombine� AVC : Accident vasculaire cérébral� CEC : Circulation extra corporelle (pendant une chirurgie cardiaque)� EP : Embolie pulmonaire� ETEV : Evénement thromboembolique veineux� FA NV : fibrillation atriale non valvulaire� HTA : Hypertension artérielle� I♥ : Insuffisance cardiaque� ICP : Intervention coronaire percutanée� ICP : Intervention coronaire percutanée� IDM : Infarctus du myocarde� IR : Insuffisance rénale� ISRS : Inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine � ISRSNA : inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine et de la noradrenaline� KHPM : Kininogène de haut poids moléculaire� PCa : Protéine C activé (facteur inhibiteur de la coagulation)� PK : Prékallicréine� PQ : Plaquettes� PS : Protéine S (facteur inhibiteur de la coagulation)� SCA : Syndrome coronarien aigue� TFPI : Tissue Factor Pathway Inhibitor� TVP : Thrombose veineuse profonde

Médicaments de l’hémostase - ch-carcassonne.fr · Rappels sur Hémostase et Coagulation 2....

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