ENDOSCOPIE DIGESTIVEet Gestion des Patients

sous Anti-Agrégants Plaquettaires

ENDOSCOPIE DIGESTIVEet Gestion des Patients

sous Anti-Agrégants Plaquettaires

Arthur Laquière, Hôpital Privé Saint-Joseph, Marseille

Arthur Laquière, Hôpital Privé Saint-Joseph, Marseille

Gestion des AAPLes Recommandations en cours

Gestion des AAPLes Recommandations en cours

• AAP et Endoscopie Digestive :– SFED : Endoscopy 2006 ;38:632-38– Japanese Guidelines : Digestive Endoscopy 2007;19:161-66– British Guidelines : Gut 2008 ; 57:1322-29– ASGE : GIE 2009 ;70 :1060-70

• Consensus Formalisé d’Experts 2010 :– Partenariat HAS - pilotage SFED en collaboration avec SFC,

SFAR, GEHT (endoscopie : 102 références)

AAP classiques : Aspirine et Clopidogrel

• Aspirine :– Dose AAP = 75 à 150 mg – Action irréversible directe anti-Cox1 (TXA2)– Récupération fonction Pq en 3 à 5 jours

• Clopidogrel (Plavix) – Dose entretien 75 mg / jour – dose de charge 600 mg : 1 prise– Pro-drogue activée par cyt P2C19*2 – Récupération fonction Pq en 5 à 7 jours

Les Nouveaux AAP• Prasugrel (EFFIENT)

- Dose : 10 mg / jour (charge : 60 mg)- Action irréversible > clopidogrel- Récupération fonction Pq en 7 à 10 jours- Risque saignement majoré de 30% ?• Ticagrelor : Action réversible +++ - En cours d’AMM- Dose 90 mg X 2 / jour- Récupération rapide fonction Pq en 2 à 3 jours

Utilisation en BI-THERAPIE avec AspirineUtilisation en BI-THERAPIE avec Aspirine

Les médicaments inefficaces

• HBPM- Aucune action préventive = donc pas de relais• Cébutid (flurbiprofène 50 mg):• Aucune preuve de l’efficacité

• autres AINS - effets cardio-vasculaires délétères- Idem pour aspirine à forte dose (action anti-Cox2)

• Ticlid (Ticlopidine) - Efficace mais trop d’effets secondaires

Intérêt du bilan d’hémostase sous AAP

• Pas de test biologique disponible en routine pour évaluer l’inhibition plaquettaire (PRI, PFA 100, ..)

• Pas de tests permettant d’évaluer le sur-risque hémorragique lié à la prise de AAP ++

• Intérêt limité du bilan de coagulation hors Plaquettes, Temps de Quick

• Interrogatoire ciblé : recherche saignements anormaux ou hérédité (fiche SFAR-GEHT à venir)

Evaluation du risque thrombotique

• HAUT RISQUE Thrombotique :– Stent posé < 4 à 6 sem = Bi-thérapie AAP – Stent Actif < 6 à 12 mois

• Facteurs de risque associés– Age, Diabète, Ins.Rénale, Néoplasie évolutive – Stents multiples ou Antcd de thrombose de stent ++– « Métaboliseur lent » (mutation CyP2C19*2)

• Gurbel . J Am Coll Cardiol. 2010 May

* Faible Risque + Facteurs de risque = Haut Risque* Faible Risque + Facteurs de risque = Haut Risque

Evaluation du risque hémorragique

Risque Hémorragique des biopsies endoscopiques sous AAP

Risque Hémorragique des biopsies endoscopiques sous AAP

• Aspirine ou clopidogrel ne sont pas considérés comme facteurs de risque (prasugrel : pas de données)

• Les patients sous Bi-AAP : les biopsies sont également possibles.

• Facteurs favorisants : aucun n’est réellement reconnu• Avis d’experts : limiter le nombre de biopsies si Bi-AAP,

troubles de la coagulation associés ou HTPortale

Endoscopies diagnostiques et AAP : Ne pas différer la réalisation des biopsies Endoscopies diagnostiques et AAP : Ne pas différer la réalisation des biopsies

Yao M. (NIH survey) Gastrointest Endosc 2009;69:906-10.

Recommandations HAS 2010

• Les endoscopies diagnostiques ou exploratoires (EOGD, coloscopie, recto-sigmoidoscopie, duodéno-jéjunoscopie ) et échoendoscopies diagnostiques doivent être réalisées sans arrêter le traitement AAP (mono ou bithérapie) Grade C

• La réalisation de biopsies superficielles au cours d’une endoscopie diagnostique est possible sous aspirine seul ou associé au clopidogrel. Grade CElle n’est pas recommandée sous prasugrel en l’absence de données . Avis d’experts

Risque Hémorragique de la Polypectomie colique sous aspririne

Risque Hémorragique de la Polypectomie colique sous aspirine

Risque Hémorragique de la Polypectomie colique sous aspirine

• L’aspirine n’est pas un facteur de risque• Les facteurs de risque:- Le facteur de risque omni-présent : la taille > 1 cm

( fiabilité ?)- Localisation colon Droit- Forme sessile vs pédiculé- Facteurs liés au terrain : âge, diabète, insuffisance

rénale, dialyse.

Risque Hémorragique de la Polypectomie sous Clopidogrel

Risque Hémorragique de la Polypectomie sous Clopidogrel

• Très peu d’études ( 1 publi et 1 abs ..) *:• L’utilisation concomitante de clopidogrel et d’aspirine ( OR=3,7, IC (95%)

1,6-8,5) et le nombre de polype réséqué ( OR =1.3; 95% CI(95%) 1.2-1.4 ) augmentaient le risque d’HPP. Le traitement par clopidogrel (p=0,13) ou aspirine (p=0,2) seul, n’augmentait pas le risque d’HPP

• Envisager un Switch Aspirine pour les patients sous clopidogrel en monothérapie

• En pratique, la polypectomie est déconseillée sous clopidogrel ou prasugrel

Singh GIE 2010

Recommandations HAS 2010

Polypectomie et technique de résection endoscopique• La polypectomie est possible pour les patients sous

aspirine, si la taille du polype (tête) < 1cm, Grade B• Il est recommandé d’arrêter le traitement par

clopidogrel ou prasugrel pour réaliser une polypectomie. Grade C.

• Il est recommandé d’arrêter tout traitement antiagrégant pour effectuer une ampullectomie, une mucosectomie ou une dissection sous muqueuse Avis d’expert.

Risque Hémorragique de la sphinctérotomie endoscopique

Risque Hémorragique de la sphinctérotomie endoscopique

• Aspirine n’est pas considéré comme un facteur de risque• Facteurs favorisants : cirrhose, diverticule et SE pour calculs• La macro-dilatation calculs est déconseillée sous aspirine • Influence du volume d’actes (n SE / an)

Etudes patients % hémorrgrave

ImpactAspirine

Facteurs de risque

Hussain2005

1200 3,3 %NS clopidogrel

Hui 2002

2059 8,3% NS NC

Freeman1996

2347 2% NS anticoagulants

Nelson1994

189 5,3% NS anticoagulants

Recommandation HAS 2010

• La sphinctérotomie endoscopique est possible pour les patients traités par aspirine, en l’absence de troubles de la coagulation préalables . Grade B

• Il est recommandé d’arrêter le traitement par clopidogrel ou prasugrel pour effectuer une sphinctérotomie endoscopique ou une sphinctéroclasie. Avis d’expert

• La sphinctéroclasie endoscopique pour extraction de gros calcul (macro-dilatation) sous aspirine ou autres AAP n’est pas recommandée.

Risque Hémorragique de l’échoendoscopie-ponction sous AAP

Risque Hémorragique de l’échoendoscopie-ponction sous AAP

• Aspirine n’est pas considéré comme un facteur de risque• Facteurs favorisants : lésion kystique , hypertension

portale• Risque majoré (pas d’études : avis d’experts) si

utilisation des aiguilles 19 G vs 22G-25G• EE-Ponction est déconseillée sous Clopidogrel ou

Prasugrel.

- Kien-Fong Ch. Gastrointest Endosc 2006;63:808-13- Varadarajulu Gastrointest Endosc 2004; 631-35- Affi A. Gastrointest Endosc 2001, 53 :221-25

Recommandation HAS 2010

• Échoendoscopie avec ponction de masse solide- L’échoendoscopie avec ponction de masse solide, à l’aiguille 22

G, est possible sous aspirine, si le patient ne présente pas de trouble de la coagulation au préalable. Grade C

- Il est recommandé d’arrêter le traitement par clopidogrel ou prasugrel. Avis d’expert

• Échoendoscopie avec ponction lésion kystique- Pour l’échoendoscopie avec ponction de lésion kystique, Il est

recommandé d’arrêter le traitement antiagrégant.- L’utilisation d’aiguille de gros calibre (19G) est déconseillée de

même que les procédures de drainage de collections ou pseudo-kystes sous AAP. Avis d’expert

Risque Hémorragique de la dilatation endoscopique et prothèses sous AAP Risque Hémorragique de la dilatation endoscopique et prothèses sous AAP

• Aspirine n’est pas considéré comme un facteur de risque• Facteurs favorisants : sténose bénigne œsophage ,

maladie de Crohn ++• Pas de sur-risque pour la pose de prothèses digestives• Dilatations et prothèses sont déconseillées sous

Clopidogrel ou Prasugrel

- Raimondi R. Hepatogastroenterol. 2008 ;55 :1342-8.- Repici (ESGE stent multicenter study) Gastrointest Endosc. 2007; 66:920-27- Saunders G. Endoscopy 2004; 36 : 1001-07

Recommandation HAS 2010• Dilatation endoscopique des sténoses digestives : - Il est possible de continuer le traitement par aspirine. Avis

d’experts- Il est recommandé d’arrêter le traitement par clopidogrel ou

Prasugrel. Avis d’experts• Prothèses digestives :- Il est possible de maintenir le traitement par aspirine. Avis

d’experts- Il est recommandé d’arrêter le traitement par clopidogrel ou

prasugrel. Avis d’experts- Il est possible d’effectuer une gastrostomie per endoscopique chez

des patients sous aspirine.

Classification des actes en fonction du risque hémorragique sous AAP (1)

Actes à Faible Risque

Technique endoscopique Aspirine clopidogrel Prasugrel

FOGD ou Coloscopie +/- biopsie

OUI OUI ??

Polypectomie colique < 1cm OUI NON NON

Echoendoscopie sans ponction OUI OUI OUI

Dilatation sténose bénigne ou maligne

OUI NON NON

Prothèse digestive OUI NON NON

CPRE sans Sphincterotomie OUI OUI OUI

EUS ponction masse solide OUI NON NON

Classification des actes en fonction du risque hémorragique sous AAP (2)

Actes à Risque Elevé

Technique endoscopique Aspirine clopidogrel Prasugrel

Polypectomie colique (>1cm)NON *

NON NON

MucosectomieNON

NON NON

CPRE + SphinctérotomieOUI NON NON

SphinctéroclasieNON NON NON

EUS ponction lésion kystiqueNON NON NON

Dissection sous muqueuse NON NON NON

GastrostomieOUI NON NON

* Etude SFED « OPERA » : résection des gros polypes sous aspirine

Modalités d’arrêt et de reprise des AAP Modalités d’arrêt et de reprise des AAP

Reprendre le traitement le plus tôt possible et au plus tard 24 à 48 h après le geste si procédure hémorragiqueReprendre le traitement le plus tôt possible et au plus tard 24 à 48 h après le geste si procédure hémorragique

Traitement Arrêt envisagé Délai entre arrêt et geste

Aspirine Aspirine 3 à 5 jours

Clopidogrel Clopidogrel 5 jours

Clopidogrel “Switch” Aspirine 10 jours

Aspirine + clopidogrel Clopidogrel 5 jours

Aspirine + prasugrel Prasugrel  7 jours

Ticagrelor Ticagrelor 3 jours ?

HR

Principes de précautions en cas de Haut risque thrombotique

• Bithérapie : ASA + Clopidogrel ou ASA + Prasugrel• Confirmer l’indication de l’endoscopie ++• En dehors de l’urgence : différer• Ne jamais arrêter le traitement !!

– Faire l’endoscopie diagnostique sous Bi-AAP• La plupart des endoscopies programmées sont

réalisables sous aspirine (après arrêt clopi ou prasugrel)

ConclusionConclusion

• Bien évaluer le patient (risque thrombotique)• Ne pas modifier le traitement sans avis cardiologique (Haut risque)• Bien valider l’indication d’une endoscopie non urgente.• Réaliser la coloscopie sous ASA et le plus souvent la polypectomie• Informer le Patient ++ (bénéfice/risque)• Surveillance adaptée en fonction du traitement