THROMBOPENIES GENETIQUES · Profil évolutif de la numération plaquettaire Examens de 2ème...
Transcript of THROMBOPENIES GENETIQUES · Profil évolutif de la numération plaquettaire Examens de 2ème...
-
THROMBOPENIES GENETIQUES
DE LA CLINIQUE AUX ACTUALITÉS GÉNÉTIQUES
H Boutroux, MD Tabone, H Lapillonne, R Favier, G LevergerServices d’hématologie clinique et biologique
-
PLAN
Généralités sur les thrombopénies de l’enfant
Orientation devant une thrombopénie
Classification des thrombopénies génétiques
Cas clinique
-
GENERALITES
Définition: plaquettes
-
PROBLEMATIQUEQuand remettre en cause le diagnostic de PTI chronique?
Eliminer une myélodysplasie, une hypoplasie médullaire ou une thrombopénie génétique+++
ATYPIE CLINIQUE ATYPIE BIOLOGIQUE
- ATCD familiaux onco-hématologiques- Dysmorphie, malformation/dysfonction
d’organes- Contexte de déficit immunitaire- Terrain auto-immun- Atteinte cutanée, des phanères- Sd hémorragique sévère++ évoquant une
thrombopathie associée- Absence / faible réponse au traitement
de PTI
NFS et frottis sanguin+++
- Atteinte d’une autre lignée- Anomalie du volume plaquettaire
(VPM=10 fl)- Anomalie de la morphologie des
plaquettes ou des autres cellules sanguines (inclusions intra-leucocytaires)
- Cellules anormales, schizocytes
-
PROBLEMATIQUE (2)PTI « atypique » = évoquer une thrombopénie constitutionnelle génétique
Diagnostic difficile car:
- Rare +++
- Spectre diagnostique large
Pronostic évolutif hétérogène
Question du conseil génétique
Balduini et al. Platelets 2016
-
ORIENTATION CLINICO-BIOLOGIQUE Caractère isolé ou syndromique de la thrombopénie
Profil évolutif de la numération plaquettaire
Examens de 2ème intention: Fonctions plaquettaires, cytométrie de flux, durée de vie plaquettaire (Indium), dosage TPO, recherches génétiques (gènes ciblés / CGH array/ NGS)
BILAN INITIAL THROMBOPENIE ATYPIQUE
- NFS et frottis de l’enfant ET des parents+++
- Bilan d’hémostase (TP, TCA, Fib et PDF) et F Willebrand Ag
et activité CIV? Maladie de Willebrand 2B
- Test MAIPA : auto Ac anti-plaquette sériques ou fixés
- Discuter un myélogramme+++
-
Frottis sanguin normal
-
Thrombopénie ISOLEE Thrombopénie SYNDROMIQUE
Micro-plaquettes -Thrombopénie liée à l’X (WAS)
- Sd de Wiskott-Aldrich (WAS)
Normo-plaquettes
-Amégacaryocytose congénitale (cMPL)-Thrombopénie familiale autosomique dominante liée au chr 10 (MASTL, ACBD5)-Thrombopénie familiale avec prédisposition aux leucémie (AML1) *-Thrombopénie ANKRD26
- Thrombopénie avec absence de radius (RBM8A)
- Sd oculo-oto-radial (SALL4)- Amégacaryocytose avec synostose
radio-ulnaire (HOXA11)
Macro-plaquettes -Sd de Bernard-Soulier (GP Ib/IX)*-Sd des plaquettes grises* (NBEAL2)-Pseudo Willebrand plaquettaire (GPIb)-Thrombopénie avec dysérythropoïèse (GATA1)- Thrombopénie TUBB1- Thrombopénie ACTN1
- Sd MYH9- Di George (del 22q11)- Sd Paris Trousseau (Fli1)- Sistostérolémie- Filaminopathie
* = Thrombopathie associée
-
Thrombopénie microcytaire
Sd de Wiskott-Aldrich (WAS)
- Garçon (lié à l’X)
- Eczéma
- Déficit immunitaire
- Thrombopénie centrale +/- PTI
Thrombopénie liée à l’X (WAS)
-
Thrombopénie normocytaire
Syndromique= malformations osseuses++
- Thrombopénie avec absence de radius
- Sd oculo-oto-radial
- Amégacaryocytose avec synostose radio-ulnaire
Isolée
- Amégacaryocytose congénitale
- Avec risque de leucémie:
Mutation ANKRD26
Mutation AML1
-1ere année de vie+++-Anomalie du R de la TPO-Absence de lignée plaquettaire-Aplasie médullaire-Allogreffe de MO+++
-
Thrombopénie macrocytaire
Syndromique
- Sd MYH9+++
- Sd de Di GeorgeThrombopénie chronique dans 10 à 25% des cas
- Sd Paris Trousseau
Isolée- Sd des plaquettes grises- Sd de Bernard Soulier- Dysérythopoiese GATA1 - Thrombopénie ACTN1- Thrombopénie TUBB1
-Ex Sd de May-Heglin, Fetchner, Ebstein, Sebastian-Anomalie de la myosine plaquettaire MYH9-Inclusions intra GB: pseudo-corps de Döhle-Atteintes extra-hématologiques synchrones ou métachrones : rénales et ophtalmologiques
-
La liste des anomalies génétiques s’allonge, avec les avancées des techniques de diagnostic génétique…
-
CAS CLINIQUE
-
Louise, née le 19/04/94ATCD personnels:
-Née à terme (40SA) PN=3300g
-Croissance staturo-pondérale normale
-Développement psycho-moteur normal
-Pas d’ATCD notable
ATCD familiaux:
-Parents non consanguins, origine caucasienne
-2 frères en bonne santé
-Thrombopénie chronique paternelle non étiquetée
-
Histoire de la maladieA l’âge de 7 ans:
-Apparition d’un syndrome hémorragique à type d’ecchymoses
-Examen clinique normal par ailleurs
-NFS: Hb=13,9g/dl GB=7700/mm3 plq=80000/mm3 VPM=9,9 fl
Diagnostic de PTI
Une cure d’Ig IV (1g/kg/j à J1) : remontée des plaquettes à 140 000/mm3 à J3
Evolution vers PTI chronique:
Plaquettes= 90000 à 100000/mm3
-
Arguments contre le PTI
ATCD paternel de thrombopénie
Sd hémorragique clinique modéré, non justifié par le nombre de plaquettes
Efficacité partielle et transitoire des Ig IV
Evoquer une thrombopénie constitutionnelle+++++
-
Evolution clinique
Suivi régulier en hématologie : pas de récidive hémorragique, plaquettes 80000 à 100000/mm3
A l’âge de 12 ans:
-Episode abdominal aigu adénolymphite mésentérique
-Normalisation de la numération plaquettaire (167000/mm3)
A l’âge de 17 ans:
-Thrombopénie persistante 70000 à 85000/mm3
-Hyperménorrhée contraception OP
-
Explorations hématologiquesThrombopénie paternelle à 70000/mm3, VPM=10fl
Fonctions plaquettaires normales
Myélogramme non réalisé
CMF : Diminution de l’expression GPIa
MAIPA: négatif
TPO : 8N
Explorations génétiques:
- AML1 : absence de mutation
- MYH 9 : absence de mutation
- Ankyrine 26 : mutation hétérozygote de la région 5’UTR (118 C>A)
-
Thrombopénie ANKRD26Description récente (2011)
Thrombopénie modérée à VPM normal
Transmission autosomique dominante
Potentiel hémorragique modéré
Absence d’atteinte extra-hématologique
Elévation majeure du taux de TPO
Correction au cours d’une infection
Faible expression de GPIa
Probable augmentation du risque d’hémopathie maligne
Diagnostic moléculaire réalisé à Trousseau
-
TAKE HOME MESSAGES
Toute thrombopénie de l’enfant n’est pas un PTI
Rechercher les ATYPIES+++ remettre en cause le diagnostic
S’orienter au sein des thrombopénies constitutionnelles avec volume plaquettaire et caractère isolé/syndromique
Spectre diagnostic en évolution constante
Description récente de nouvelles anomalies génétiques
Encore 40% des cas non étiquetés recherche d’avenir