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30/10/2015

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Infections sexuellement Infections sexuellement transmissiblestransmissibles

IFSI, 2IFSI, 2èmeème année, oct 2015année, oct 2015

GénéralitésGénéralitésD’après l’OMS : 250 millions de cas d’IST par an dans le monde

Dans les pays industrialisés, les facteurs de risques sont :. Sexe féminin. Précocité du 1er rapport sexuel. Les 2 premières décennies de vie sexuelle. Multiplicité des partenaires sexuels. Un antécédent de maladie sexuellement transmissible. L’infection VIH. Niveau socio-économique faible

Les plus fréquentes sont :. La gonococcie. La syphilis. Les chlamydioses. L’herpes génital . La trichomonose. Les papillomaviroses. VIH

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GénéralitésGénéralités

Les signes évocateurs :

. Infection génitale basses ou hautes

. Diffusion extragénital de l’agent infectieux

. La porte d’entrée- génitale- mais aussi anale et buccale

. Expression clinique générale. HIV. Hépatite C, B. Syphilis


Démarche diagnostic dépend des signes ou syndromes présentés :

7 algorithmes décisionnels :. Écoulement uréthral. Ulcération génitale. Adénopathie inguinale. Gros testicule. Leucorrhées. Douleur pelvienne. Conjonctivite néonatale

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Traitements

. Traitement anti-infectieux adapté à - la présentation de l’IST- le micro-organisme- l’algorithme

. Ne JAMAIS oublier :- règles d’hygiène- contrôle de la guérison- dépistage des autres IST associées- dépistage du ou des partenaires


Prévention des IST

. ABC (Abstinence, Be faithful, use Condoms)

. Certaines vaccinations : anti-HPV, anti-HBV

. Dépistage précoce des sujets infectés et des partenaires

. Une prise en charge correct des IST diminue la transmission du VIH(transmission sexuelle)

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La gonococcieLa gonococcie


Neisseria gonorrhoeae : bactérie Gram -, diplocoque

Plus fréquente chez l’homme

Incubation : 2 à 7 jours

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Chez l’homme :. Urétrite antérieure aiguë. Ecoulement purulent (jaune-verdâtre). Brûlures mictionnelles (« chaude pisse »)

Peut se voir :. Prostatite. Orchi-épididymite. Anorectite (2/3 asymptomatique)

(risque d’abcès périanaux). Oropharyngite (80% asymptomatique)


Chez la femme :. Asymptomatique dans 70%. Cervicite

= aspect inflammatoire du col avec du pus à l’orifice. Urétrite (idem). Salpingite aiguë

Même localisation extra-génitale que l’homme. Oropharyngée. Ano-rectale

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La gonococcieLa gonococcieManifestations dans les 2 sexes :

. Gonococcies disséminéesFièvreArthralgie, monoarthrite, ténosynoviteCutanée : pustules entourées d’un halo inflammatoire

(essentiellement des extrémités)

. Gonoccocie ophtalmiqueConjonctiviteKératitePanophtalmie voire cécité

. Nouveau nélors de l’accouchement

. Ophtalmie (prophylaxie par collyre anti-septique)

. Dissémination. Autres

Méningites, endocardites, myocardites, périhépatites


Diagnostic biologique :

. 1ère miction du matin

. Ou écouvillonage endo-urétral

. Ou ecouvillonage sécrétions cervicales

. Voire pharynx, anus,…

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La syphilis

La syphilis

Tréponème de l’ordre des spirochètes

3 espèces de tréponème pathogène de l’homme :. Treponema pallidum (variété S) = syphilis vénérienn eTréponzma pallidum (variété M) = syphilis non vénérienne = Béjel

. Treponema pertenue = pian

. Treponema carateum = pinta

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La syphilis

Transmission vénérienne dans 95%ou : . Transfusionnelle

. Congénitale (2ème moitié de la grossesse)

Elle évolue :. Périodes subaiguës (Iaire, IIaire, IIIaire, neurologique). Et de périodes asymptomatique (syphilis latente)

La syphilisSyphilis primaire :

. Incubation : 3 sem (10 à 90 jours)

. Chancre = ulcération superficiel, indolore, propre, roséeà base induréeunique dans la majeure partie des cas

Cicatrisation en 3 à 5 semainesPersistance de l’induration et de l’ADP satellite

Bien sûr :Homme : gland, sillon balanopréputial (« en feuillet de livre »)

méat, prépuce, fourreau,….

Femme : grandes lèvres (et oedème éléphantiasique)petites lèvres, col utérin, rarement vaginal

Mais aussi : amygdale, langue, anus, rectum

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La syphilis

Syphilis primaire :

. S’y associe toujours une ADP inguinale (pour les formes génitales)uni ou bilatéralefroide et indolore

soit un ganglion uniqueSoit un paquet ggl où une ADP domine les autres (préfet de l’aine)

La syphilis

Syphilis secondaire :Phase de dissémination septicémique

6 sem après le chancre (2 mois après le contage)

Eruption cutanée = « grande simulatrice », non obligatoire

1ère floraison : roséole (macule <10mm, non prurigineux, torse)disparaît en 1 ou 2 mois, parfois fugacesans cicatrice, sauf parfois à la base du cou (collier de Vénus)

2ème floraison : Syphilides (papules squameuses, rouge cuivrée)Paumes et plantes, troncTrès contagieuses qd elles sont ulcéréesdurée : jusqu’à 6 mois et récidives fréquentes

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La syphilisSyphilis secondaire :

Phase de dissémination septicémique6 sem après le chancre (2 mois après le contage)

Les plaques muqueuses :. Lésions érythémateuses très contagieuses

Muqueuse buccale ou génitalePoussées successives

L’alopécieClassiquement en clairière

Autres :Polyadénopathies superficielles ++++ (signe du beau père)Fébricule, arthralgie, hépatites, méningite, etc,etc , etc,…..

La syphilisSyphilis tertiaire : même après 30 ans après la primo infection

Manifestations viscérales (peau, cœur, poumon, neuro,..)

Lésions granulomateuses évoquant une hypersensibilité retardée(non contagieux)

Comportent :. « Gommes » : induration de 2 à 3 cm

siège : tous les organes

. Syphilis cardiovasculaire :Aortite : avec ou sans insuffisance cardiaque

avec ou sans anévrisme crosse aortique

. Neurosyphilis (mais peut exister à tous les stades de syphilis)Méningite, trouble de la mémoire, démence,…« Tabès » Signe d’Argyll RobertsonParfois totalement asymptomatique

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La syphilisSyphilis tertiaire :

« Tabès » : atteinte syphilitique du cordon postérieur de la moelle épinière. Douleur membre inférieur. Aréflexie ostéo-tendineuse. Trouble de la proprioception. Ataxie locomotrice

Thèse d’un certain Sir Arthur Conan Doyle….

. Signe d’Argyll Robertson. Myosis permanent. Aréflexie pupillaire à la lumière. Conservation du réflexe de l’accommodation et divergence

La syphilis

Sérologie de la syphilis :

TPHA –VDRL

TPHA -VDRL -

TPHA +VDRL +

TPHA +VDRL -

Pas de syphilis

Syphilis maladie

Cicatrice syphilitique = guérison

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Les Les ChlamydiosesChlamydioses

Les Les chlamydioseschlamydioses

Bactéries à parasitisme intracellulaire :Les pathogènes pour l’homme sont :

. C. Psittaci (ornithose… pneumonie)

. C. Pneumoniae (pneumonie)

. C. Trachomatis : responsable d’IST

C. TrachomatisPlusieurs « serovars »

. A à C

. D à K

. L1 à L3

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Serovar D à K :

Responsable d’urétrite, vulvovaginite, cerviciteResponsable de la majorité des IST

Complications :. Femme stérilité. Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis (femme). Rectites et rectocolites (homosexuel ++). Epididymites


Serovar D à K :

Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis

Péritonite localiséePéri-hépatite (inflammation de la capsule de Glisson)

Symptomatologie : ressemble à une cholécystite

Diagnostic coelioscopique (« corde de violon)

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Les Les chlamydioseschlamydiosesSerovar L1 à L3:

Lymphogranulomatose vénérienne = LVG= maladie de Nicolas-Favre

Lésion primaire : papule indolore, non indurée +- érosivesiège génital ++ (mais aussi pharynx, rectum..)

2 à 6 sem après : ADP inguinales unilatérale (2/3cas) indurées,

inflammatoires, fixées+- fistulisation à la peau

Signes généraux (Frissons, fièvre, courbatures)

Guérison complète après plusieurs mois d’évolution

Rares complications (méningo-encéphalite, kératite, érythème noueux…)


Diagnostic :

Frottis de l’endocol, urètre, sperme,….

PCR : sur frottis ou 1er jet urinaire

Sérologies : peu d’intérêt

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Les Les trichomonosestrichomonoses

Les Les trichomonosestrichomonoses

Tichomonas vaginalis : protozoaire flagellé

Incubation de 4 jours à 1 mois :

Femme : asymptomatique 20%leucorrhées nauséabondes, +- purulentes+- urétrite+- dyspareunie

Homme : majoritairement asymptomatique

Diagnostic :examen direct des leucorrhées (test à la potasse)culture (résultat en 3 à 7 jours) : référencePCR non proposé en routine

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PapillomavirosesPapillomaviroses


HPV : papillomavirus humain

Virus à ADN infectant les kératinocytes> 100 typesCertains oncogène (col utérin, canal anal)

Transmission :. Direct ou indirect via le sol. Verticale mère-enfant. Transmission sexuelle +++

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PapillomavirosesPapillomavirosesFormes cutanées = verrues

. Communes : papules rugueuses au doigt

. Plantaires : hyperkératosiques

. Planes

. Épidermodysplasie verruciforme de Lutz et Lewandowski(infection cutanée persistante +- cancérigène)

Formes muqueuses. Condylomes acuminés = crêtes de coq. Papillomatose laryngé (nourrisson). Hyperplasie épithéliale et focale (ethnie d’Amérique latine)

Formes tumorales = états dysplasiques et carcinome in situValidées pour le col utérin et le canal analNon prouvées au pénis, vulve, périnée, muqueuse buccale


Diagnostic :. Histologie +++

. Mais la clinique est suffisante au diagnostic

. Biopsie réalisée si :. Clinique persistante malgré traitement. Doute sur cancérisation

. La recherche de l’HPV n’est pas faite en pratique

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Les traitementsLes traitements

Les traitementsLes traitementsQuelle que soit la nature de l’IST :

. Rechercher HIV, HBV, HCV, Syphilis

. Toujours traiter une chlamydiose(IST la plus fréquente et souvent associée)

Gono : Ceftriaxone 250mg M en une injection

Chlamydiae :. Si IST simple : azithromycine 1g en1 fois. Si complication : doxycycline 200mg/j 14 à 21 jours

Syphilis : Extencilline : 1 inj IM par sem (1 à 3 sem fonction stade et clinique)Neurosyphilis : Ceftriaxone ou Péni G à forte dose ++++

Trichomonose : métronidazole 2g en 1 fois

HPV : cryothérapie, crème, chirugie….. chimiothérapie

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PréventionPrévention

PRESERVATIF

Vaccination HPV : Fille âgée de 14 ansFemme 15 à 23 ans sans rapport sexuel antérieurJeunes femmes ayant une activité sexuelle < 1anMais ne prive pas l’utilisation du préservatif ++++

Vaccination HBV :Population à risque

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