COURS IFSI – 1 er année Les Anticoagulants et Anti- agrégants plaquettaires.

COURS IFSI – 1er année

Les Anticoagulants et Anti-agrégants plaquettaires

Plan

L’hémostaseLes héparinesAutres anticoagulants injectablesLes anticoagulants orauxLes anti-agrégants plaquettaires

L’hémostase

Lors de la lésion d’un vaisseau, plusieurs schémas se mettent en route afin de stopper l’hémorragie Hémostase primaire : Phase mettant en jeu les

plaquettes Hémostase secondaire : Phase mettant en jeu

des facteurs de la coagulation (protéines). Certains de ces facteurs ont une synthèse hépatique mettant en jeu la vitamine K.

Les héparines

Il existe deux types d’héparines : Les héparines non fractionnées Les héparines de bas poids moléculaires

(HBPM)Molécules accélérant l’action de

l’antithrombine II (inhibiteur de la coagulation) et inhibant des facteurs de la coagulation.

Héparines

Contres indications : Antécédents de thrombopénie (diminution

des plaquettes) ou allergie à l’héparine Manifestations ou tendances

hémorragiques Injections IM, ponction, injections intra-

articulaires, intra-artérielles, infiltrations.

Interactions médicamenteuses : Antiagrégants plaquettaires à haute dose. AINS, Corticoïdes.

Héparines

Effets indésirables : Risque hémorragique Thrombopénies tardives : risque de

thrombopénie induite par l’héparine (TIH). Arrêt définitif de l’héparine, relais par un autre coagulant.

Thrombopénies précoces (transitoire) Hématome au point d’injection pour les

héparines utilisées en SCEn cas de surdosage :

Protamine : antidote

Plus rares avec HBPM

Héparines non fractionnées

Héparine sodique : Voie IV uniquement (Perf ou bolus) HEPARINE CHOAY® 25000 ou 5000 UI HEPARINE SODIQUE® 2500 ou 25000 UI

Héparinate de calcium : Voie SC uniquement CALCIPARINE ® 5000, 7500, 12500, 20000 et 25000 UI Permet un éventuel relais après l’héparine sodique.

Indications : Traitement curatif (et prévention surtout dans les cas

d’insuffisance rénale) de la maladie veineuse trhomboembolique

Phase aiguë de l’infarctus du myocarde et oblitérations artérielles aiguës des membres

AVC (accident vasculaire cérébral) par embolie d’origine cardiaque

Etats de défibrination formellement attribués à une CIVD Prévention de la coagulation dans les circuits de circulation

extracorporelle et d'épuration extrarénale

Héparines non fractionnées

Suivi : Surveillance biologique Numération plaquettaire avant début de

traitement. En début de traitement : 4 à 6h après début

de traitement, contrôle du TCA ou contrôle de l’activité Xa (héparinémie)

Pendant le traitement : TCA ou héparinémie quotidienne Numération plaquettaire 2 / semaine

(recherche de thrombopénie)

HBPM

Fragments d’héparine inhibant davantage le facteur Xa que la thrombine IIa.

Diminution du risque hémorragique et de thrombopénie, action prolongée et surveillance biologique limitée

Indications : Traitement préventif et curatif de la maladie

thromboembolique Angor instable et infarctus du myocarde en phase

aiguë Hémodialyse rénale en prévention de la

coagulation dans le circuit extra-corporel

HBPM

Les produits existants : Enoxaparine : LOVENOX®

Daltéparine : FRAGMINE ® Tinzaparine : INNOHEP ®

Nadroparine : FRAXIPARINE ®

HBPM

Modalité d’administration : Principalement injection SC Injection dans les lignes artérielles de dialyse

Suivi : Surveillance biologique Evaluation de la fonction rénale avant le début du traitement. Traitement curatif :

Numération plaquettaire avant le traitement puis 2 fois par semaine.

Contrôle de l’activité anti-Xa seulement dans certains cas (Insuffisance rénale modérée, Patient en surpoids, en cas d’hémorragie inexpliquée)

Traitement préventif : Numération plaquettaire avant le traitement puis 2 fois par

semaine. Pas de nécessité du contrôle anti-Xa.

Danaparoïde - ORGARAN®

Molécule apparentée aux héparines mais n’ayant pas le risque de TIH.

Indications : Traitement curatif et préventif de la maladie

thromboembolique en cas de TIH ou en cas d’antécédents de TIH.

Injection en SC ou en IV avec des bolus

Contre indications : Hypersensibilité au danaparoïde et aux sulfites. Même chose que héparines

Danaparoïde - ORGARAN®

Interactions médicamenteuses : Anti-agrégants plaquettaires. AINS, Corticoïdes.

Effets indésirables : Risque hémorragique Hématome au point d’injection car injection SC (Ne pas

injecter en IM)Surveillance biologique :

Faire un test d’agrégation plaquettaire avant ou le plus tôt possible après le début du traitement.

Surveillance plaquettaire quotidienne Pas de surveillance de l’activité anti-Xa, excepté patient en

surcharge pondérale et insuffisants rénaux

Fondaparinux - ARIXTRA®

Molécule ayant uniquement une activité anti-Xa.Pas d’action sur la thrombine

Indications : Mêmes indications que les HBPM exceptée pour

l’hémodialyse Peut être utilisée dans les antécédents de TIH supérieurs à

100 jours Injection SC ou IV

Contre indications : Hypersensibilités Saignement évolutif Endocardite bactérienne aiguë Insuffisance rénale sévère (Clairance créatinine < 30

ml/min)

Fondaparinux - ARIXTRA®

Interactions médicamenteuses : Idem Héparines

Effets indésirables : Saignement, anémie, thrombocytopénie, purpura,

bilan hépatique modifié. Réaction au point d’injection en SC

Surveillance biologique : Pas de surveillance particulière

Huridines recombinantes

Molécules synthétiques proches de l’huridine produites par les sangsues

Spécialités : Désirudine : REVASC® Bivalirudine : ANGIOX® Lépirudine : REFLUDAN®

Indications : Désirudine : Prévention des TVP Bivalirudine : Intervention coronaire percutanée Lépirudine : Traitement curatif de la maladie

thromboembolique chez les patients atteints de TIHContre indications :

Grossesse et allaitement Produits très allergisants, ne pas utiliser chez les patients

ayant une hypersensibilité aux huridines. Précaution +++ chez les patients ayant déjà bénéficié d’un traitement par hirudines ou par des sangsues

Cf. héparines

Huridines recombinantes

Interactions médicamenteuses : Cf. Héparines

Effets indésirables : Chocs anaphylactiques et autres réactions allergiques Hémorragies Anémie Fièvre

Soins infirmiers et surveillance biologique : Soins infirmiers :

Désirudine : injection SC en changeant le site à chaque injection

Bivaluridine et Lépuridine : Bolus IV puis perfusion IV Surveillance biologique : Surveillance de la TCA au moins

une fois par jour

Les AVK

Médicaments inhibant les facteurs decoagulation dépendant de la vitamine K

Spécialités : Warfarine : COUMADINE® Acénocoumarol : SINTROM® et

MINISINTROM® Fluindione : PREVISCAN®

Les AVK

Indications : Traitement curatif et préventif de la maladie

thromboembolique en relais des anticoagulants injectables

Infarctus du myocarde : prévention des complications thromboemboliques des infarctus du myocarde compliqués en relais de l'héparine et prévention de la récidive d'infarctus du myocarde, en cas d'intolérance à l’aspirine

Cardiopathies emboligènes : prothèses valvulaires, valvulopathies, fibrillation auriculaire

Posologie : Une prise par jour, de préférence le soir. Ceci permet

d’interpréter au mieux les résultats de la prise de sang du matin

Les AVK

Suivi biologique : Bilan préalable : NFS, créatininémie, bilan

hépatique, TCA, TP, dosage protéine C, groupage sanguin

Surveillance biologique : INR à effectuer 24-48h après le début du

traitement, puis tous les 2 j jusqu’à stabilisation, 1 fois par semaine sur 15 j puis 1 fois par mois.

INR doit être compris entre 2 et 4,5 selon l’indication.

Les AVK

Suivi biologique : Relais Héparine-AVK :

En cas de nécessité d’un traitement prolongé d’anticoagulant, il est préféré un traitement per os.

En raison du temps de latence précédant le plein effet de l'antivitamine K utilisé, l'héparine doit être maintenue à dose équivalente pendant toute la durée nécessaire pour que l'INR soit dans la zone thérapeutique souhaitable de l'indication lors de deux contrôles successifs.

Renforcer alors la surveillance clinique et biologique (temps de Quick exprimé en INR) pour contrôler l'effet des AVK.

Les AVK

Contre indication : Grossesse et allaitement Hypersensibilités au produit Syndromes hémorragiques et lésions susceptibles

de saigner. Insuffisance hépatique ou rénale sévères

Effets indésirables : Risque hémorragique +++ en cas de surdosage.

Traitement par PPSB (KANOKAD®) associé à la vitamine K1 en injectable

Les AVK

Interactions médicamenteuses ++++ : Médicaments à marge thérapeutique étroite présentant des

interactions plus ou moins importantes avec de multiples médicaments et aliments.

Interactions de risque hémorragique par addition des effets déjà rencontrés avec les héparines

Interactions ayant pour conséquence une diminution d’effet de l’AVK avec un risque de thrombose : Diminution par les inducteurs enzymatiques : par exemple les

antiépileptiques, millepertuis Diminution de l’absorption digestive de l’AVK : colestyramine, sucralfate

(espacer les prises de 2h)

Interactions ayant pour conséquence un risque accrue d’hémorragie : Alcool Inhibiteurs enzymatiques : Macrolides, allopurinol, amiodarone,

antidépresseurs IRS, Antifongiques azolés…..

Recommandations : Limiter l’apport de vit K (épinards, tomates,

avocats, carottes, fenouil, brocolis, laitue, et toutes les variétés de choux)

Ne pas faire d ’IM ++ Risque hémorragique si extractions

dentaires Carnet de suivi des INR + carte de

« patient sous AVK » Proscrire les sports à risque: boxe, rugby,

etc. Réévaluer régulièrement l’indication,

notamment chez les sujets âgés

Les AVK

XARELTO® - rivaroxaban

Nouvel anticoagulant oralinhibiteur du facteur Xa

Indication : Prévention des thromboses veineuses après prothèse

de hanche ou de genou Posologie : une prise par jour

Contre indication : Insuffisance hépatique

Surveillance biologique non nécessaire

Les anti-agrégants plaquettaires

Acide acétylsalicylique ou acétylsalicylate de lysine(aspirine) à faible dose. KARDEGIC® Indications :

Prévention secondaire (y compris lors des situations d'urgence) après un premier accident ischémique myocardique ou cérébral lié à l'athérosclérose :réduction de la mortalité et de la morbidité de cause cardiovasculaire et réduction de l'occlusion des greffons après pontage aortocoronaire.

Posologie : 75 à 300 mg par jour Médicament indispensable dans les affections

dans lesquels ils sont indiqués. Ne pas arrêter le traitement.


Clopidogrel (PLAVIX®), prasugrel (EFIENT®)Indication :

prévention des événements liés à l'athérothrombose chez les patients souffrant d'un infarctus du myocarde, d'un accident vasculaire cérébral ischémique, d'une artériopathie oblitérante des membres inférieurs établie ou d'un syndrome coronaire aigu.

Contre indication : Hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients. Insuffisance hépatique sévère. Lésion hémorragique évolutive (ulcère gastroduodénal ou une

hémorragie intracrânienne)Posologie :

Un comprimé à 75 mg par jour au cours en dehors des repas Un comprimé à 300 mg en une prise = dose de charge dans le

syndrome coronaire aiguë.


Interactions médicamenteuses : Précaution avec les autres anti-agrégants plaquettaires et

anticoagulants Précaution avec les AINS qui peuvent provoquer des

lésions gastroduodénalesEffets indésirables :

Hémorragies (surtout prasugrel) Troubles digestifs : douleur abdominale, dyspepsie,

diarrhée, nausée Céphalées, sensation ébrieuses, vertiges

Précautions d’emploi : Intervention chirurgicales, ponctions, biopsies : arrêter le

traitement une semaine avant l’intervention si l’effet anti-agrégant n’est pas souhaité.


Dipyridamole (PERSANTINE®, CLERIDIUM®)Indication : prévention des accidents

trhomboembolique chez les patients porteurs de prothèses valvulaires en association avec AVK

Effets indésirables : Céphalées. Pour minimiser les effets indésirables l’administration

se fait par doses progressives jusqu’à 300 mg par jour en 2 à 3 prises.

Existe en association avec l’aspirine mais à dose fixe dans la spécialité ASASANTINE LP ®

Association possible avec anticoagulants et aspirine


Ticlopidine (TICLID®)Indication :

Idem ClopidogrelContre indication :

Lésions organiques susceptibles de saigner Antécédents de manifestations allergiques à la ticlopidine,

ou à l'un des composants de ce médicament. Antécédents de troubles hématologiques (leucopénie,

thrombopénie ou agranulocytose).Posologies :

250 mg x 2 par jour en comprimés au cours des repas pour diminuer les troubles digestifs

Les antiaggrégants plaquettaires

Effets indésirables : nécessitant l’arrêt du traitement Toxicité hématologique +++++ : leucopénie, thrombopénie,

anémie, agranulocytose, aplasie médullaire Troubles digestifs : diarrhée parfois graves Hémorragies Troubles hépatiques

Interactions médicamenteuses : AINS, AVK, Héparines Théophylline, Ciclosporine, Phénytoïne

Précaution d’emploi : Intervention chirurgicales, ponctions, biopsies : arrêter le

traitement 10 j avant l’intervention si l’effet anti-agrégant n’est pas souhaité.

Surveillance de l’hémogramme tous les 15 jours pendant 3 premiers mois en raison du risque d’agranulocytose


Les antagonistes des récepteurs GP IIb/IIIa Spécialités :

Abciximab (REOPRO®) Eptifibatide (INTEGRILLIN®) Tirofiban (AGRASTAT®)

Indications : Prévention des complications cardiaques ischémiques chez les

patients qui font l'objet d'une intervention coronarienne percutanée (angioplastie à ballonnet, athérectomie et pose d'un stent)

Réduction à court terme du risque d'infarctus du myocarde chez les patients souffrant d'angor instable réfractaire au traitement médical conventionnel, chez lesquels une intervention coronarienne percutanée est programmée.

Administration : Médicaments administrés en IV avec un bolus suivi d’une perfusion de 12 à 72 h.

Interactions médicamenteuses : Majoration du risque hémorragique avec les anticoagulants et anti-

agrégants


Contre indication : présence d'une hémorragie interne, antécédent d'accident

vasculaire cérébral au cours des deux années précédentes, chirurgie ou traumatisme intracrânien ou intrarachidien récent (moins de deux mois) ou chirurgie majeure récente (moins de deux mois), thrombocytopénie préexistante

tumeur intracrânienne, malformation artérioveineuse ou anévrisme, anomalie connue de la coagulation ou hypertension sévère non contrôlée, vascularite, rétinopathie hypertensive.

Effets indésirables : Hémorragies mineures le plus souvent. Arrêt du traitement si apparition d’une thrombopénie sévère,

d’hémorragies importantes non contrôlées ou de réactions allergiques.

Hypotension, nausées, vomissements, bradycardie, fièvre, douleurs thoraciques

Précautions : Prémédication : antiulcéreux pour prévenir le risque d’hémorragie

gastro-intestinale Surveillance biologique (TCA, NFS, ECG) avant et dans les

premières heures du traitement et surveillance médicale spécialisée

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