Systèmes antigéniques plaquettaires et thrombopénies

néonatales immunes

Cécile KAPLAN, INTS, Paris

Ckaplan@ints.fr

Les alloanticorps anti-plaquettaires

• Immunisation d’un sujet sain contre des alloantigènes qu’il ne possède pas

Grossesse, transfusion.• Les épitopes reconnus sont les

alloantigènes plaquettaires, systèmes HPA (Human Platelet Antigen)

Principaux systèmes alloantigéniques

Systèmes Antigènes Polymorphismes/Localisation

HPA-1 HPA-1aHPA-1b

Leu/Pro33/GPIIIa

HPA-2 HPA-2aHPA-2b

Thr/Met145

/GPIbαHPA-3 HPA-3a

HPA-3bIle/Ser843/GPIIb

HPA-4 HPA-4aHPA-4b

Arg/Gln143/GPIIIa

HPA-5 HPA-5aHPA-5b

Glu/Lys505/GPIa

Glycoprotéines plaquettairesIIb-IIIa

MAIPA

• Technique immunoenzymatique avec capture des complexes antigène-anticorps par des anticorps monoclonaux de souris

• Monoclonal Antibody Immobilizing Platelet Antigen (Kiefel, Blood 70:1722-1726, 1987)

Plaquette

Antigènes

Incubation :- Sérum - Ac monoclonal (Souris)

Lavages / Lyse (NP 40)

Immobilisation complexe- anti-IgG de souris- plaque ELISA

Lavages

Incubation : anti-IgG Humaine + péroxidase

Révélation coloréeLecture DO

MAIPA: avantages et inconvénients

• Méthode rapide, sensible et reproductible• Permet l’analyse d’un mélange d’anticorps• Attention aux faux négatifs• Attention aux faux positifs

– MAIPA 2 temps– Adsorption des Ac anti-souris

Groupage Plaquettaire

• Phénotypage: MAIPA• Génotypage: PCR-SSP, PCR-RFLP….

Thrombopénie fœtale/ néonatale alloimmune

Thrombopénie fœtale/néonatale alloimmune

• Equivalent plaquettaire de la MHNN• Alloimmunisation materno-fœtale contre les

alloantigènes spécifiquement plaquettaires (HPA)

• Fréquence chez les Caucasiens 1/800 à 1/1000 naissances

Affection transitoire et passive du nouveau-né mais dont le

risque majeur est l’hémorragie intracrânienne (HIC)

Thrombopénie fœtale/néonatale alloimmune

Diagnostic est très important

Nouveau-né

Grossessessuivantes

Prise en charge spécifique

Barrière placentaire

YYYYDès 14 semaines de gestation

La destruction des plaquettes fœtales conduit à la thrombopénie d’intensité variable

Alloanticorps maternels spécifiquement antiplaquettaires (IgG)

Antigène plaquettaire HPA hérité du père

Thrombopénies foetales• Dès 17 s. grossesse, numération

plaquettaire 245+65.109/L.• Les antigènes plaquettaires

fœtaux exprimés dès 16-18 s. • Atteinte fœtale dès avant 18 s. • La plus sévère des thrombopénies

fœtales, thrombopénie fœtale sévère >60% des cas

0

10

20

30

40

50

60

70% de foetus

Numération plaquettaire

Thrombopénies foetales

Alloimmunisation

PTAI maternel

ThrombopéniesgestationnellesInfections

AnomalieschromosomiquesAlloimmunisation 68 8 24

PTAI maternel 16,6 38,8 44,4

Thrombopénies gestationnelles 20 20 60

Infections 17,1 21,4 61,4

Anomalies chromosomiques 2,3 27,9 70

0-50 50-00 100-150

• 1er enfant souvent atteint• HIC quelque soit Ag en cause• Se majore pdt gestation• Traitement prénatal possible

Etudes rétrospectives

• Données compilées de la littérature: – # 7-10% hémorragies intracrâniennes (HIC)

• Plusieurs cas publiés HIC avant 20 s.de gestation, certaines familles semblant plus à risque.

• Quand le terme de l’HIC est connu, 80% en anténatal, 41% avant 30 s. de gestation

• HPA-3a: 24% HIC• Risque plus faible pour HPA-5b: 8% HIC• Mortalité # 16% des cas de TNN HPA-1a

Signes d’appel• Modifications cliniques:

– Activité fœtale– Rythme cardiaque fœtal

• Anomalies à l’échographie fœtale: HIC– Hydrocéphalie, ventriculomégalie,

porencéphalie• Thrombopénie lors PSF• Anasarque• Fausses couches à répétition ?

Thrombopénie néonatale alloimmune

• Thrombopénie expressive: pétéchies, purpura, hémorragies viscérales plus rares, HIC.

• Peut être non diagnostiquée– Parfois silencieuse– plus rarement retardée dans son apparition

• Risques– Mortalité, morbidité

• HIC décès (10%), séquelles neurologiques (20%)

Eléments de diagnostic clinique

• Mère “normale”• Pas de thrombopénie familiale héréditaire• Parfois antécédents de thrombopénie chez

les enfants précédents• Pas de prise médicamenteuse• Chez le nouveau-né, pas d’éléments en

faveur d’infection, malformation, anomalie chromosomique

Mais attention aux associations dont PTAI et alloimmunisation

Quand explorer ?• Toute thrombopénie néonatale inexpliquée

et si <50.109/L • Si enfant thrombopénique avec antécédents

familiaux• Si enfant avec thrombopénie majorée par

rapport à l’étiologie• Si suspicion HIC in utero ou mort fœtale • Si fausses couches à répétition? • Découverte fortuite d’une thrombopénie

fœtale lors ponction de sang fœtal (PSF)

Diagnostic biologique de l’alloimmunisation materno-foetale

• Thrombopénie fœtale ou néonatale:– Mise en évidence d’un alloanticorps

maternel spécifiquement antiplaquettaire (exclusion anti-HLA, anti A ou B immuns)(MAIPA-test)

– Alloantigène (HPA) correspondant mis en évidence chez le père, absent chez la mère génotypage

– Alloantigène hérité par l’enfant

Prélèvements nécessaires

• Mère: 15ml EDTA + 5ml tube sec• Père: 15ml EDTA• Nouveau-né: 1ml EDTA• Cellules amniotiques, ADN fœtal circulant

Difficultés

• Hétérogénéité des anticorps• Incompatibilité antigénique sans anticorps • Antigènes rares ou privés• Exclusion de paternité

Ces difficultés ne doivent jamais retarder la mise en place du traitement

Solutions?• Elargir les techniques

– Nécessité d’un panel d’anticorps monoclonaux

– Séquençage• Retester à distance de l’accouchement

Le diagnostic ne sera affirmé que par la mise en évidence de l’alloanticorps maternel et l’antigène correspondant chez l’enfant

Conduite à tenir: suspicion de thrombopénie fœtale

Alloimmunisation confirmée

Alloimmunisation confirmée En cas de négativité des testsnumération plaquettaire du nouveau-né.

En cas de thrombopénie néonatalerefaire les tests et génotypage plaquettaire de l'enfant

Si la grossesse se poursuitrestester 1 fois tous les 2 mois

Si thrombopénie foetalerefaire les tests et génotypage

plaquettaire foetal

Si interruption de grossessenumération plaquettaire foetale

Incompatibilité antigéniquesans anticorps maternel décelable

Recherche d'alloimmunisation materno-foetale

Traitement du nouveau-né (1)Si arguments cliniques forts ne pas attendre les résultats du laboratoire surtout si hémorragie ou thrombopénie <30.109/L

• Transfusion de plaquettes compatibles soit maternelles (lavées et irradiées) soit de donneurs phénotypés,

• Plaquettes non phénotypées mais avec IgG i.v.• IgG i.v ne doivent pas être un substitut à la Tfs

Traitement du nouveau-né (2)

• Si thrombopénie > 30.109/L, surveillance étroite

• IgG i.v?

Prise en charge des grossesses à risque• Récurrence est la règle• Aggravation de l’atteinte• Traitement possible

– Difficultés: statut fœtal (PSF?), meilleur protocole

– Traitement maternel IgG i.v.+ stéroides– Transfusions in utero en cas d’échec

thérapeutique• Pas de dépistage systématique• 1ère grossesse (sœur…): surveillance de

l’apparition des anticorps

Problèmes en suspens

YYYY Immunisation maternelle

Passage transplacentaire des anticorps

Action des anticorps

Barrière placentaire

Immunisation maternelle

• Terrain immunogénétique– Anti-HPA-1a: DRB3*0101– Anti-HPA5b: HLA-DR– Autres antigènes

• Autres facteurs

• Apparition des anticorps– Dès 6 semaines de gestation, – plus souvent 16-20 semaines

Action des alloanticorps maternels (1)

• Thrombopénie variable– 26% des fœtus

incompatibles de mères immunisées non thrombopéniques

– Rôle de l’épitope antigénique?

– Action sur mégacaryocytopoïèse ?

YYYY

Action des alloanticorps maternels (2)

• Prédiction des HIC

– Action des anticorps sur les cellules endothéliales ?

– Titration des anticorpsmaternels ?

Titration anticorps maternels/plaquettes fœtales

Antécédents d’alloimmunisation

0

50

100

150

200

0 250 500 750 1000 1250 1500 1750 2000 2250

< 28

> 28

<250 >250 P

<50 6 15 0.0021

>50 9 1

<250 >250 P

<50 2 8 0.0152

>50 7 1

G. Bertrand et al, INTS, 2005

Conclusion

• Histoire mieux connue mais:– diagnostic parfois ignoré– difficultés du laboratoire

• Prise en charge possible des grossesses à risque– protocole optimal à définir

• Dépistage possible– mais critères prédictifs d’atteinte fœtale à

trouver* et protocole thérapeutique à proposer en absence d’antécédents

* Titration anticorps maternel